Tài liệu Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành so sánh với chụp động mạch vành cản quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH SO SÁNH VỚI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH SO SÁNH VỚI CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành : NỘI - TIM MẠCH Mã số : 62.72.20.25 Người hướng dẫn khoa học : GS.TSKH.NGUYỄN MẠNH PHAN TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố NGUYỄN THƯỢNG NGHĨA DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1: Phân đoạn theo giải phẫu hệ ĐMV 8 Bảng 1.2: Khả năng mắc bệnh mạch vành dựa vào triệu chứng cơ năng, tuổi và 21 giới tính Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trong y văn 26 theo một số nghiên cứu Bảng 1.4: Độ nhạy, độ chuyên của xạ hình tim gắng sức SPECT trong chẩn 29 đoán bệnh mạch vành Bảng 1.5: Độ nhạy, độ chuyên của siêu âm tim gắng sức trong chẩn đoán bệnh 30 mạch vành Bảng 1.6: Phân đoạn động mạch vành / MSCT 42 Bảng 3.7: Đặc điểm dân số nghiên cứu phân loại theo triệu chứng lâm sàng 63 Bảng 3.8: Phân bố dân số theo tuổi, giới tính 64 Bảng 3.9: Phân bố đặc điểm đau ngực theo nhóm tuổi 64 Bảng 3.10: Mối liên quan giữa giới tính và bệnh mạch vành 65 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và bệnh mạch vành 66 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa triệu chứng đau ngực và bệnh mạch vành 67 Bảng 3.13: Mối liên quan giữa thuốc lá và bệnh mạch vành 68 Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đái tháo đường và bệnh mạch vành 69 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa rối loạn lipid và bệnh mạch vành 69 Bảng 3.16: Mối liên quan giữa quá cân và bệnh mạch vành 70 Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và bệnh mạch vành 70 Bảng 3.18: Giá trị chẩn đoán các yếu tố nguy cơ tim mạch 71 Bảng 3.19: Bảng liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ và bệnh mạch vành 72 Bảng 3.20: Bảng liên quan giữa dấu hiệu bất thường điện tâm đồ điển hình và 73 bệnh mạch vành Bảng 3.21: Giá trị chẩn đoán các tiêu chuẩn điện tâm đồ /  bệnh mạch vành 74 Bảng 3.22: Kết quả điện tâm đồ gắng sức 75 Bảng 3.23: Mối liên quan giữa điện tâm đồ gắng sức và bệnh mạch vành 76 Bảng 3.24: Bảng kết quả giá trị chẩn đoán của điện tâm đồ gắng sức 76 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa rối loạn vận động vùng và bệnh mạch vành 77 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa rối loạn chức năng tâm trương thất trái và bệnh 78 mạch vành Bảng 3.27: Giá trị chẩn đoán siêu âm tim/ chẩn đoán bệnh mạch vành 79 Bảng 3.28: Tóm tắt phân tích đa biến về giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của 80 các biện pháp chẩn đoán kinh điển Bảng 3.29: Giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành của các biến trong các mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển 82 Bảng 3.30: Giá trị chẩn đoán của mô hình lâm sàng: Đau thắt ngực điển hình 83 Bảng 3.31: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC 83 Bảng 3.32: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC+ ĐTĐ điển hình 84 Bảng 3.33: Giá trị chẩn đoán của mô hình kết hợp LS+ YTNC+ ĐTĐ điển 85 hình+ SAT Bảng 3.34: Phân tích hồi qui đa biến về giá trị chẩn đoán bệnh mạch vành/ các 85 mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển Bảng 3.35: Đặc điểm dân số nghiên cứu giai đoạn 2 87 Bảng 3.36: Đặc điểm tổn thương ĐMV trong dân số nghiên cứu giai đoạn 2 88 Bảng 3.37: Ảnh hưởng phái tính trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64 89 Bảng 3.38: Ảnh hưởng tuổi tác trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64 90 Bảng 3.39: Ảnh hưởng của ĐTN trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64 91 Bảng 3.40: Ảnh hưởng điểm số vôi hóa trên giá trị chẩn đoán của MSCT 64 92 Bảng 3.41: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo đoạn, mức độ hẹp ≥50% 94 Bảng 3.42: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo nhánh ĐMV, mức độ 95 hẹp ≥ 50% Bảng 3.43: Giá trị chẩn đoán MSCT 64, phân tích theo bệnh nhân, mức độ hẹp 96 ≥ 50% Bảng 4.44: Giá trị chẩn đoán của MSCT 4-16 nhát cắt, so sánh với chụp ĐMV cản quang trong một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài 115 Baûng 4.45: Giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt, so sánh với chụp ĐMV 117 cản quang trong một số nghiên cứu gần đây Baûng 4.46: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64, phân tích theo bệnh nhân 118 Bảng 4.47: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64, phân tích theo nhánh 122 ĐMV Bảng 4.48: So sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt, phân tích theo 127 đoạn ĐMV Bảng 4.49: Tóm tắt so sánh giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt – phân tích theo đoạn, theo nhánh ĐMV, theo bệnh nhân 128 DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Nội dung Trang Hình 1.1: Hệ động mạch vành 9 Hình 1.2: Động mạch liên thất trước (LAD) 9 Hình 1.3: Động mạch mũ (LCx) 10 Hình 1.4 : Động mạch vành phải (RCA) 12 Hình 1.5: Hình động mạch vành ưu thế (Coronary Artery Dominance) 13 Hình 1.6: Các yếu tố ảnh hưởng lên cung và cầu oxy cơ tim (sơ đồ) 16 Hình 1.7: Điện thế và cường độ đầu đèn sẽ ảnh hưởng tới tín hiệu sau khi quét qua BN chất lượng hình ảnh 32 Hình 1.8: Ghi hình và tái tạo hình ảnh đồng bộ điện tâm đồ, thường ở khoảng 60 -70% RR 34 Hình 1.9: Quá trình thu nhận dữ liệu 34 Hình 1.10: Đầu đèn thu nhận tín hiệu 34 Hình 1.11: CT chùm tia điện tử (EBCT) 36 Hình 1.12: CT quy ước & CT xoắn ốc 36 Hình 1.13: CT xoắn ốc đơn nhát cắt và đa nhát cắt 37 Hình 1.14: MSCT xoắn ốc đa nhát cắt, xoay quanh BN 37 Hình 1.15: Ví dụ: Quá trình số hóa trái sầu riêng. 38 Hình 1.16: Ma trận 512 × 512 với các điểm ảnh(pixel) và khối điểm ảnh (voxel) 38 Hình 1.17: Nguồn dữ liệu là hình ảnh theo hệ trục, dựng hình theo hệ trục 39 x-y-z. Hình 1.18: Hình ảnh MSCT của trái tim theo hệ trục (hình ảnh cơ bản) 40 Hình 1.19: Dựng hình đa bình diện trái tim (MPR) 40 Hình 1.20: Dựng hình động mạch vành với cản quang (MIP) 40 Hình 1.21: Kyõ thuaät döïng hình khi ñoäng maïch vaønh ngaám thuoác caûn quang toái ña (MIP) 41 Hình 1.22: Dựng hình động mạch vành trong không gian 3 chiều 41 Hình 1.23: Dựng hình hệ động mạch vành trong không gian 3 chiều 42 Hình 1.24: Hình ảnh MSCT động mạch vành phải 43 Hình 1.25: So sánh với chụp động mạch vành cản quang 43 Hình 1.26: Hình ảnh MSCT của tổn thương hẹp nặng LAD 44 Hình 1.27: So sánh với chụp động mạch vành cản quang 44 Hình 1.28: Hình ảnh giả do vôi hoá nặng động mạch vành 45 Hình 1.29: Hình ảnh giả do dây máy tạo nhịp 45 Hình 1.30: Hình ảnh giả do nhịp tim không đều 45 Hình 1.31: Hình ảnh giả do hô hấp trong quá trình làm MSCT 46 Hình 1.32: Hình ảnh giả do hô hấp trong lúc chụp MSCT Hình1.33: Tầm quan trọng của chụp ĐMV ở tối thiểu 2 tư thế vuông góc 46 48 Tư thế A Hẹp 75% Tư thế B  Hẹp 10 % Hình1.34: Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía đầu (LAO 50 - 600 cranial 15 - 300) 48 Hình1.35: Tư thế chếch trước trái, nghiêng về phía chân (LAO 40-600 caudal 15-300 ) 48 Hình 1.36: Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía chân (RAO 15-300 caudal 15-300) 49 Hình1.37: Tư thế chếch trước phải, nghiêng về phía đầu (RAO 100 cranial 400) 49 Hình 1.38: Các tư thế chụp ĐMV phải 49 Hình2.39: Chụp cắt lớp Tomogram 57 Hình 2.40: Thuốc cản quang bắt đầu xuất hiện ở ĐMC lên 58 Hình 2.41: Thuốc cản quang đầy trong động mạch chủ lên (12-16 sec) 58 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung AG Âm tính giả (FN: false negative) AHA Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American heart association) AT Âm tính thật (TN: true negative) BMI Chỉ số khối cơ thể (body mass index) BN Bệnh nhân CAUDAL Chếch về hướng chân CĐTN Cơn đau thắt ngực CRANIAL Chếch về hướng đầu cs. Cộng sự CX Chênh xuống DG Dương tính giả (FP: false positive) Dist. Đoạn xa (distal) DT Dương tính thật (TP: true positive) ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động vạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ ĐTĐGS Điện tâm đồ gắng sức ĐTN Đau thắt ngực EBCT Chụp cắt lớp điện toán chùm tia điện tử (electron beam computed tomogram ) GTTĐA Giá trị tiên đoán âm (NPV: negative predicted value) GTTĐD Giá trị tiên đoán dương (PPV: predicted positive value) LAD Động mạch liên thất trước ( left anterior descending) LAO Chếch trước trái ( left anterior oblige) LCx Động mạch mũ (left circumflex) Mid. Đoạn giữa (middle) MSCT Chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt (multislice spiral computerized tomogram) NMCT Nhồi máu cơ tim PDA Động mạch liên thất sau (posterior descending artery) PLA Động mạch quặt ngược thất (posterior lateral artery ) Prox. Đoạn gần (proximal ) RAO Chếch trước phải (right anterior oblige) RCA Động mạch vành phải (right coronary artery ) RLCNTTTTr. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái RLLP Rối loạn lipid máu RLVĐ Rối loạn vận động SAT Siêu âm tim TMCB Thiếu máu cục bộ TSGĐ Tiền sử gia đình MỤC LỤC Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Bệnh mạch vành 4 1.1.1 Khái niệm 4 1.1.2 Tầm quan trọng bệnh mạch vành trong dân số chung 6 1.1.3 Các thuật ngữ bệnh mạch vành 7 1.2 Giải phẫu và tuần hoàn hệ động mạch vành 8 1.2.1 Thuật ngữ giải phẫu ĐMV 8 1.2.2 Động mạch vành trái (LCA) 9 1.2.3 Động mạch vành phải (RCA) 11 1.2.4 Động mạch vành ưu thế (Coronary Artery Dominance) 12 1.2.5 Bất thường bẩm sinh động mạch vành 13 1.3. Sinh lý bệnh học của bệnh mạch vành 1.3.1 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim 14 15 1.3.2 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim 17 1.3.3 Cơ chế của cơn đau thắt ngực 17 1.4 Các dạng bệnh mạch vành mạn tính 17 1.4.1 Cơn đau thắt ngực điển hình 17 1.4.2 Cơn đau thắt ngực biến thái hay CĐTN Prinzmetal 18 1.4.3 Thiếu máu cơ tim im lặng 18 1.5 Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn bệnh mạch vành mạn tính 19 1.5.1 Cơn đau thắt ngực 19 1.5.2 Điện tâm đồ 21 1.5.3 Siêu âm tim nghỉ tĩnh 22 1.5.4 Điện tâm đồ gắng sức 24 1.5.5 Nghiệm pháp gắng sức bằng chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm tim gắng 26 sức hoặc xạ hình tim gắng sức 1.6 Chụp cắt lớp điện toán 64 nhát cắt (MSCT 64) trong chẩn đoán bệnh mạch 31 vành 1.6.1 Khái niệm chung 31 1.6.2 Một số khái niệm cơ bản trong MSCT động mạch vành 32 1.6.3 Kỹ thuật chụp MSCT động mạch vành 34 1.6.4 Kỹ thuật quét hình (scan) trong MSCT động mạch vành 36 1.6.5 Kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh (Image post processing) 37 1.6.6 Phân tích các kỹ thuật hậu xử lý hình ảnh 39 1.6.7 Phân tích chất lượng hình ảnh MSCT động mạch vành 43 1.7 Chụp động mạch vành chọn lọc cản quang 46 1.7.1 Một số nguyên lý chung khi chụp ĐMV chọn lọc với thuốc cản quang 47 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50 2.1 Đối tượng nghiên cứu 50 2.2 Phương pháp nghiên cứu và cách thức tiến hành 53 2.2.1 Đánh giá và phân loại lâm sàng cơn đau thắt ngực 53 2.2.2 Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên ĐTĐ nghỉ tĩnh 53 2.2.3 Các dấu hiệu chẩn đoán bệnh mạch vành trên siêu âm tim nghỉ tĩnh 54 2.2.4 Điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) 54 2.2.5 Kỹ thuật chụp động mạch vành chọn lọc cản quang 55 2.2.6 Kỹ thuật thực hiện MSCT động mạch vành 55 2.2.7 Lý do không thực hiện một số phương pháp chẩn đoán hiện đại khác- 59 Siêu âm tim gắng sức hoặc xạ hình tưới máu cơ tim hoặc chụp cộng hưởng từ tim mạch MRI 2.3 Phân tích số liệu và xử lý thống kê 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1 Giai đoạn 1: So sánh các biện pháp chẩn đoán kinh điển với chụp ĐMV 63 3.2 Giai đoạn 2: So sánh biện pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại MSCT ĐMV 87 64 nhát cắt với chụp ĐMV CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 97 4.1 Giá trị chẩn đoán của các biện pháp chẩn đoán không xâm lấn kinh điển 97 4.1.1 Giá trị chẩn đoán của yếu tố lâm sàng cơn đau thắt ngực 4.1.2 Giá trị của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong chẩn đoán bệnh mạch vành 97 99 4.1.3 Giá trị chẩn đoán của các dấu hiệu điện tâm đồ trong chẩn đoán 103 bệnh mạch vành 4.1.4 Giá trị của điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh mạch vành 105 4.1.5 Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh mạch vành 109 4.1.6 Giá trị của các mô hình kết hợp các biện pháp chẩn đoán kinh điển 111 4.2 Khả năng tiên đoán chính xác của những biện pháp chẩn đoán không xâm 113 lấn kinh điển và các mô hình kết hợp 4.3 Giá trị chẩn đoán chính xác của MSCT 64 nhát cắt động mạch vành 115 4.3.1 Phân tích theo cấp độ bệnh nhân 118 4.3.2 Phân tích theo cấp độ nhánh động mạch vành 122 4.3.3 Phân tích theo cấp độ đoạn động mạch vành 124 4.3.4 Tóm tắt 128 4.4 Hạn chế của nghiên cứu 131 KẾT LUẬN 134 KIẾN NGHỊ 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là bệnh của các động mạch nuôi tim, còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB), suy động mạch vành, hay vắn tắt hơn là suy mạch vành. Biểu hiện thường gặp của bệnh mạch vành mạn tính là cơn đau thắt ngực, chiếm khoảng 50% các trường hợp bệnh mạch vành có biểu hiện lâm sàng. Thuật ngữ “cơn đau thắt ngực” được William Herberden là người đầu tiên mô tả từ hơn 220 năm nay [2],[3],[68],[80]. Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển, có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển và Việt Nam chúng ta trong giai đoạn hiện nay. Tần suất bệnh mạch vành trong dân số chung khó ước lượng được chính xác. Tại Hoa Kỳ, con số này được suy ra từ số lượng bệnh nhân NMCT cấp nhập viện hằng năm vì 50% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tiền sử cơn đau thắt ngực ổn định trước đó [48],[49],[80]. Dựa trên 2 nghiên cứu dịch tễ học của Olmsted County, Minesota và Framingham, Massachussetts, đều có kết luận thống nhất là tỉ lệ BN cơn đau thắt ngực ổn định bị nhồi máu cơ tim cấp hằng năm từ 3% - 3,5% [25],[32],[33],[80]. Dựa vào cách tính này, số lượng BN bệnh mạch vành mạn tính tại Hoa Kỳ gần đây khoảng 13.200.000 người trên dân số 300 triệu người [49].Tương tự, tại châu Âu hằng năm có tới 600000 BN tử vong do bệnh mạch vành, ước tính tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành trong dân số từ 3.5- 4.1% (Nguồn: www.who.org 2001). Tại Việt Nam, số bệnh nhân có thể ít hơn nhưng với dân số 86 triệu dân (khoảng ¼ dân số Hoa Kỳ), cũng phải có đến hàng triệu BN bị bệnh mạch vành. Theo thống kê của Viện Tim Mạch quốc gia, tỉ lệ bệnh mạch vành năm 1991 là 3%, tăng lên 6,05% năm 1996 và 9,5% năm 1999[17]. Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành chiếm từ 11% -36% [15],[16]. Theo nghiên cứu của Trần Đỗ Trinh tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ 1980 -1990 có 108 trường hợp tử vong do nhồi máu cơ tim cấp (tỉ lệ tử vong của nhồi máu cơ tim là 11%) [11]. Theo thống kê của Lê Thị Thanh Thái và cs. tại BV Chợ Rẫy từ 1991-1998 có 335 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp tử vong với tỉ lệ tử vong là 21% [13]. Theo thống kê của Võ Quảng và cs. tại BV Thống Nhất Tp. HCM từ năm 1986 -1996 có 149 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong với tỉ lệ 2 tử vong là 18,6% [10]. Như vậy, bệnh mạch vành là một bệnh nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh tật cao không chỉ các nước tiên tiến mà cả ở nước ta trong giai đoạn hiện nay. Theo khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa của Hội Tim mạch Việt Nam, từ các cuộc thăm dò sơ bộ cho thấy hầu hết các bệnh nhân bệnh mạch vành ở Việt Nam đều được đánh giá, theo dõi và điều trị trong cộng đồng với nhiều biện pháp chẩn đoán khác nhau. Và có khá nhiều sự khác biệt trong thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành ở các tuyến khác nhau và ngay cả giữa các thầy thuốc với nhau, nên dẫn đến hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành không đạt kết quả tối ưu [17]. Đa số các thầy thuốc chỉ áp dụng các kết quả nghiên cứu của nước ngoài hoặc trong Y văn để áp dụng trong chẩn đoán bệnh mạch vành, chứ chưa thấy được giá trị của từng biện pháp chẩn đoán trên người bệnh Việt Nam, chưa có mô hình chẩn đoán riêng biệt có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Bên cạnh đó, với sự bùng nổ về thông tin, xuất hiện ngày càng nhiều các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới như: siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (thảm lăn hoặc xe đạp lực kế); siêu âm tim gắng sức với thuốc như: dipyridamol, dobutamin (dobutamin stress echocardiography); xạ hình tưới máu cơ tim; chụp cắt lớp điện toán đa nhát cắt động mạch vành (MSCT) và MRI tim mạch khiến người thầy thuốc bối rối trong việc chọn lựa phương pháp chẩn đoán phù hợp hoặc thậm chí có thể lạm dụng quá mức các kỹ thuật cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành [5],[17],[24],[30],[49],[71],[74],[75]. Từ năm 2005, thế giới đã nghiên cứu về MSCT 64 nhát cắt ĐMV và thấy giá trị chẩn đoán cao của biện pháp chẩn đoán này nhưng giá trị của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành vẫn chưa được nghiên cứu nhiều tại Việt Nam [71],[75]. Do vậy, yêu cầu cấp thiết đặt ra là cần nghiên cứu và xác định giá trị của các biện pháp chẩn đoán kinh điển cũng như các biện pháp chẩn đoán hiện đại, so sánh với chụp ĐMV cản quang được xem là tiêu chuẩn “vàng” trên người bệnh Việt Nam. Từ đó, chúng ta có thể khuyến cáo áp dụng các mô hình chẩn đoán bệnh mạch vành kết hợp giữa kinh điển và hiện đại một cách khoa học, hợp lý, an toàn, với độ chính xác cao, phù hợp với tình hình kinh tế của đất nước ta hiện nay. 3 Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trên, mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết các vấn đề sau: 1. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các biện pháp chẩn đoán kinh điển: lâm sàng (LS): cơn đau thắt ngực, yếu tố nguy cơ tim mạch (YTNC), điện tâm đồ nghỉ tĩnh (ĐTĐ), điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS), và siêu âm tim (SAT). So sánh với chụp ĐMV cản quang. 2. Xác định độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm của các mô hình kết hợp các biện pháp kinh điển chẩn đoán bệnh mạch vành: (1) LS, (2) LS+YTNC, (3) LS+YTNC+ĐTĐ, (4) LS+YTNC+ĐTĐ+SAT, (5) LS+YTNC+ĐTĐ + SAT+ĐTĐGS. 3. Xác định giá trị chẩn đoán của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đoán bệnh mạch vành; So sánh với chụp ĐMV cản quang. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH MẠCH VÀNH 1.1.1- Khái niệm : Bệnh mạch vành (coronary heart disease) đang trở thành một gánh nặng cho sức khỏe cộng đồng ở nước ta cũng như các nước trong khu vực ASEAN hiện nay nên đại hội tim mạch các quốc gia ASEAN lần thứ VIII tại Việt Nam đã lấy khẩu hiệu: “Chung tay làm giảm gánh nặng bệnh tim mạch ở các nước Đông Nam Á”. Bệnh mạch vành tiến triển dẫn đến hậu quả thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh tim thiếu máu cục bộ), có thể là mạn tính (bệnh mạch vành mạn tính) hoặc cấp tính (hội chứng vành cấp). Biểu hiện lâm sàng thường gặp của bệnh mạch vành là cơn đau thắt ngực (angina pectoris). Trên lâm sàng, bệnh mạch vành mạn tính có thể biểu hiện dưới một trong 3 dạng: cơn đau thắt ngực ổn định; cơn đau thắt ngực biến thái hay còn gọi cơn đau thắt ngực Prinzmetal và thiếu máu cơ tim yên lặng [2],[3],[110]. Cơn đau thắt ngực Prinzmetal ít gặp và khó chẩn đoán hơn. Thiếu máu cơ tim yên lặng (không có cơn đau thắt ngực) là một thể riêng biệt, có thể chẩn đoán được bằng cận lâm sàng như nghiệm pháp gắng sức hoặc nhật ký ĐTĐ 24 giờ (Holter ECG). Hội chứng vành cấp bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh hoặc nhồi máu cơ tim cấp ST chênh .  Hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndrome): Thuật ngữ “hội chứng vành cấp” được sử dụng rộng rãi từ năm 1994 để chỉ các bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực cấp tính và trầm trọng. Nhưng đây là một thực thể bệnh lý diễn tiến nhanh, liên tục, bao gồm 3 hội chứng chính:  Nhồi máu cơ tim ST chênh lên.  Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên .  Cơn đau thắt ngực không ổn định. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ khu trú vấn đề ở bệnh mạch vành mạn tính. 5 Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh mạch vành là do mảng xơ vữa làm hẹp lòng ĐMV hoặc tắc nghẽn ĐMV chiếm hơn 90% các trường hợp bệnh mạch vành [2],[16]. Các nguyên nhân tắc nghẽn không do xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ thấp dưới 10%, bao gồm các nguyên nhân như sau: dị tật bẩm sinh ĐMV, nghẽn ĐMV do thuyên tắc (cục máu, khí, mảnh sùi), cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging), viêm ĐMV do bệnh hệ thống (bệnh Kawasaki, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ,…), tổn thương ĐMV do xạ trị [25],[68]. Bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm, tiến triển dần dần và dẫn đến hậu quả là giảm dòng máu tới vùng cơ tim, gây thiếu máu cục bộ một vùng cơ tim. Quá trình xơ vữa động mạch đầu tiên là những dãi xơ mỡ (fatty streak) bám vào thành động mạch vành hoặc các động mạch khác từ lứa tuổi thanh niên 20 -30 tuổi, đã được chứng minh qua tử thiết động mạch vành của các binh lính chết trận. Quá trình xơ vữa động mạch sẽ tiếp tục tiến triển theo quá trình phức tạp như sau: 1.Rối loạn chức năng lớp nội mạc động mạch (endothelial dysfunction) thường do các yếu tố sau: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường. Điều này cho phép các thành phần khác nhau trong máu có thể thâm nhập vào lớp nội mạc nhưng chưa gây tổn thương lớp nội mạc. 2.Quá trình thâm nhiễm của các tế bào bạch cầu, đại thực bào và các phân tử lipid vào lớp nội mạc động mạch. 3.Quá trình viêm xảy ra, các đại thực bào ăn các phân tử lipid LDL tạo thành các tế bào bọt giàu lipid. Các tế bào bọt tích tụ lại và tiến triển phồng to lên thành các dãi xơ mỡ (fatty streak) trên thành động mạch. Quá trình xơ vữa động mạch có thể đảo ngược ở giai đoạn này nếu nồng độ LDL cholesterol trong máu giảm, HDL cholesterol trong máu tăng và chức năng lớp nội mạc được tái phục hồi. 4.Quá trình tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn động mạch từ lớp trung mạc (medial layer) vào lớp nội mạc và bao phủ các tổn thương xơ vữa tạo thành lớp vỏ xơ. Đây là một tổn thương phức tạp và bất khả hồi. Quá trình tăng sinh mạch máu động mạch đi kèm.