Tài liệu Giá trị của cân bằng dịch dương tính trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC TUYÊN GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƢƠNG TÍNH TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN QUỐC TUYÊN GIÁ TRỊ CỦA CÂN BẰNG DỊCH DƢƠNG TÍNH TRONG TIÊN LƢỢNG BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU MÃ SỐ: CK 62 72 31 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS. LÊ MINH KHÔI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. Nhiễm khuẩn huyết ..............................................................................................4 1.2. Quá tải dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ....................................................10 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................22 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................22 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................22 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................23 2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................27 2.5. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ................................................................29 2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................30 2.7. Y đức ..................................................................................................................31 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................32 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................................32 . . 3.2. Cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ................................................39 3.3. Cân bằng dịch dƣơng và kết cục tử vong ...........................................................49 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................51 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .............................................................52 4.2. Cân bằng dịch ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết ................................................53 4.3. Cân bằng dịch dƣơng và kết cục tử vong ...........................................................68 HẠN CHẾ ................................................................................................................73 KẾT LUẬN ..............................................................................................................74 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Các thang điểm sử dụng trong nghiên cứu Phụ lục 3: Bảng chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Quốc Tuyên . . ii DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIẾT TẮT ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân CB Cân bằng CN Cân nặng HSTC Hồi sức tích cực KTC Khoảng tin cậy NKH Nhiễm khuẩn huyết TPV Tứ phân vị NKQ Nội khí quản . . iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative group Nhóm ADQI AIFR – Adequate Initial Fluid Resuscitation Hồi sức dịch ban đầu đủ ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp tính CLFM – Conservative Late Fluid Management Bù dịch thận trọng giai đoạn muộn CRRT – Continuous Renal Replacement Therapy Lọc máu liên tục CVP – Central Venous Pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm EGDT – Early Goal Directed Therapy Liệu pháp hƣớng mục tiêu sớm HR – Hazard Ratio Tỷ số rủi ro IRRT – Intermittent Renal Replacement Therapy Lọc máu ngắt quãng OR – Odd Ratio Tỷ số khả dĩ PEEP – Positive End Expiratory Pressure Áp lực dƣơng cuối thì thở ra SCC – Surviving Sepsis Campaign Chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết VASST - Vasopressin in Septic Shock Trial Nghiên cứu Vasopressin ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn PaO2 – Partial Pressure of Oxygen Phân áp oxy trong máu động mạch FiO2 – Fraction Inspiration of Oxygen Phân suất oxy hít vào Vt – Tidal Volume Thể tích khí lƣu thông . . iv PPV – Pulse Pressure Variantion Biến đổi áp lực mạch SVV – Stroke Volume Variation Biến đổi thể tích nhát bóp dIVC – Inferior Vena Cava diameter Đƣờng kính tĩnh mạch chủ dƣới dSVC – Superior Vena Cava diameter Đƣờng kính tĩnh mạch chủ trên . . v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các phƣơng pháp tiên đoán đáp ứng bù dịch .............................................6 Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị bệnh nhân NKH theo SSC 2016 ................................8 Bảng 1.3. Các nghiên cứu về cân bằng dịch và kết cục trên bệnh nhân NKH .........11 Bảng 2.1. Biến số định lƣợng ....................................................................................27 Bảng 2.2. Biến số định tính .......................................................................................28 Bảng 3.1. Tác nhân vi sinh trong nhiễm khuẩn huyết...............................................36 Bảng 3.2. So sánh kết cục bệnh nhân sống và tử vong .............................................38 Bảng 3.3. Lƣợng dịch xuất, nhập và cân bằng dịch mỗi ngày ..................................40 Bảng 3.4. Cân bằng dịch trung bình ở bệnh nhân lọc máu và không lọc máu .........41 Bảng 3.5. Tổng lƣợng dịch xuất và nhập trong ba ngày đầu ....................................42 Bảng 3.6. Dịch xuất nhập vào ngày đầu nhập Khoa HSTC ......................................43 Bảng 3.7. Số bệnh nhân đƣợc theo dõi cân bằng dịch trong 7 ngày .........................46 Bảng 3.8. Cân bằng dịch ít nhất một ngày âm tính ...................................................47 Bảng 3.10. Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục tử vong ..............49 Bảng 3.11. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến kết cục tử vong .................50 Bảng 4.1. Cân bằng dịch trung bình trong nghiên cứu của Acheampong ................56 Bảng 4.2. Cân bằng dịch giai đoạn sớm và giai đoạn muộn .....................................60 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu .....................................................32 Biểu đồ 3.2. Cân nặng của bệnh nhân tại thời điểm nhập Khoa HSTC ....................33 Biểu đồ 3.3. CVP của bệnh nhân tại thời điểm nhập Khoa HSTC ...........................33 Biểu đồ 3.4. Nơi chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết .......................................................35 Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán lúc nhập viện ......................................................................35 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ................................................................37 Biểu đồ 3.7. Phƣơng thức lọc máu của bệnh nhân ....................................................38 Biểu đồ 3.8. Cân bằng dịch ở bệnh nhân sống và tử vong ........................................39 Biểu đồ 3.9. Cân bằng dịch vào ngày đầu tiên nhập khoa Khoa HSTC ...................43 Biểu đồ 3.10. Biến đổi cân bằng dịch trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC ................44 Biểu đồ 3.11. Thay đổi dịch xuất, dịch nhập trong 7 ngày tại Khoa HSTC .............45 Biểu đồ 3.12. Cân bằng dịch tích lũy trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC .................45 Biểu đồ 3.13. Cân bằng dịch âm tính ở nhóm bệnh nhân sống và tử vong ..............47 Biểu đồ 3.14. Giá trị CVP trong 7 ngày nằm tại Khoa HSTC ..................................48 Biểu đồ 3.15. Tƣơng quan giữa CVP và cân bằng dịch tích lũy...............................48 Biểu đồ 4.1. Tƣơng quan giữa CVP và cân bằng dịch ..............................................68 . . vii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu theo thời gian ..............................................24 Sơ đồ 2.2. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................26 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Tác hại của quá tải dịch .............................................................................16 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một thử thách toàn cầu với khoảng 20 – 30 triệu ngƣời tử vong mỗi năm trên toàn thế giới [20],[3]. Tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, chiếm khoảng 50% ở bệnh nhân sốc NKH [16]. Chi phí liên quan đến chăm sóc và điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH là một gánh nặng y tế của nhiều quốc gia [3]. Điều trị NKH/sốc NKH vẫn tập trung chính vào bù dịch, sử dụng kháng sinh, kiểm soát ổ nhiễm và sử dụng thuốc vận mạch [18]. Bù dịch hay cụ thể hơn là điều trị cân bằng dịch vẫn còn nhiều tranh cãi, mặc dù tỷ lệ tử vong đƣợc cải thiện rõ rệt với liệu pháp bù dịch [7], [39]. NKH/sốc NKH thƣờng liên quan đến giảm thể tích nội mạch hiệu quả do giảm lƣợng dịch nhập, tăng mất dịch ra ngoài, mất dịch vào khoang thứ ba và dãn mạch. Bù dịch thƣờng là một điều trị cần thiết để tăng cung lƣợng tim và cải thiện tƣới máu mô. Tuy nhiên việc truyền dịch quá tích cực có thể dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong do các biến chứng của quá tải dịch [47],[44],[22],[17],[8],[1]. Vì vậy, hồi sức bù dịch chỉ nên đƣợc thực hiện ở những bệnh nhân còn có đáp ứng với bù dịch. Các phƣơng pháp tiên đoán đáp ứng dịch thƣờng không đƣợc sử dụng trên lâm sàng khi bù dịch cho bệnh nhân [11]. Lý do một phần có thể là do các dấu hiệu đáp ứng dịch không phải dễ để đánh giá và tất cả các kỹ thuật theo dõi huyết động đều có những hạn chế. Để giải quyết vấn đề này, gần đây các khuyến cáo chỉ ra rằng nên tiếp cận bù dịch theo bốn giai đoạn: cứu mạng, tối ƣu hóa, ổn định và xuống thang [46]. Khuyến cáo trên giúp chúng ta biết đƣợc mục tiêu cân bằng dịch nhƣng lại không chỉ rõ lƣợng dịch truyền cần thiết ở từng giai đoạn là bao nhiêu. Ngày càng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc tiếp tục để cân bằng dịch dƣơng sau giai đoạn hồi sức sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH/sốc NKH [47],[7]. Hiện nay, khuyến cáo cũng chƣa chỉ rõ thời điểm phù hợp để chuyển từ cân bằng dịch dƣơng sang cân bằng dịch âm. . . 2 Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại, nghiên cứu về cân bằng dịch ở bệnh nhân NKH/ sốc NKH vẫn còn hạn chế. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Giá trị của cân bằng dịch dƣơng tính trong tiên lƣợng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết tại Khoa Hồi sức tích cực”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định lƣợng cân bằng dịch trung bình mỗi ngày ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết. 2. Đánh giá mối liên quan giữa cân bằng dịch dƣơng theo thời gian và kết cục tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHIỄM KHUẨN HUYẾT 1.1.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ ba đƣợc tổ chức để định nghĩa lại nhiễm khuẩn huyết là sự phối hợp giữa Hiệp hội Hồi sức Tích cực Bắc Mỹ và Hiệp hội HSTC Châu Âu. Đồng thuận quốc tế lần thứ ba về NKH/sốc NKH (SEPSIS – 3) năm 2016 đƣa ra định nghĩa mới về NKH nhƣ sau: “NKH là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan gây ra bởi đáp ứng không đƣợc điều phối của vật chủ với nhiễm trùng” [53]. Một số khía cạnh của định nghĩa NKH đã đƣợc sửa đổi trong định nghĩa mới này cần đƣợc lƣu ý. Bằng việc xác định đặc điểm lâm sàng của NKH là rối loạn chức năng cơ quan, định nghĩa này loại bỏ thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết nặng và chuyển hƣớng tập trung vào hậu quả lâm sàng của NKH là rối loạn chức năng cơ quan. Thêm vào đó, thông qua việc mô tả đáp ứng của vật chủ bị mất điều phối, định nghĩa thừa nhận một nghịch lý rằng cả biểu hiện hoạt hóa và ức chế đáp ứng miễn dịch quá mức đều có thể cùng tồn tại trên một bệnh nhân. Tăng sản xuất NO từ các chất trung gian gây viêm ở bệnh nhân NKH gây ra hiện tƣợng dãn mạch. Nếu tình trạng dãn mạch nặng dẫn đến tụt huyết áp, giảm tƣới máu mô thì đây đƣợc gọi là tình trạng sốc NKH. SEPSIS – 3 định nghĩa “sốc NKH khi bệnh nhân cần phải sử dụng vận mạch để đạt đƣợc huyết áp trung bình lớn hơn hoặc bằng 65 mmHg và lactate máu lớn hơn 2 mmol/L, mặc dù đã bù đủ dịch”. “Mặc dù đã bù đủ dịch” nhƣ trong định nghĩa SEPSIS – 3 trên thực tế rất khó có thể xác định và đƣa vào áp dụng trên lâm sàng. 1.1.2. Hồi sức dịch truyền ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH vẫn còn rất cao khoảng 50% [16]. Tƣơng tự với đa thƣơng, nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực trong một giờ đầu giúp cải thiện tử vong cho bệnh nhân. Bù dịch và ổn định huyết động . . 5 trên bệnh nhân NKH, đặc biệt là bệnh nhân sốc là một điều trị nền tảng, có vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của NKH [50]. Bệnh nhân sốc NKH thƣờng giảm thể tích do nhiều nguyên nhân nhƣ tiêu chảy, nôn ói và nƣớc mất không nhận biết do sốt, mất nƣớc qua hơi thở. Thêm vào đó, nƣớc từ nội mạch có thể dịch chuyển vào khoang ngoại mạch do hậu quả của tăng tính thấm thành mạch. Đo lƣờng trực tiếp lƣợng dịch mất là không khả thi. Albumin máu giảm có thể sử dụng để đo lƣợng protein mất và gợi ý tăng tính thấm thành mạch, nhƣng đây cũng không phải công cụ lâm sàng thƣờng quy [29]. Cô đặc máu có thể là dấu hiệu gián tiếp cho sự tái phân bố dịch. Tuy nhiên, chúng ta không thể biết đƣợc lƣợng dịch tái phân bố là bao nhiêu. Vì vậy, hai vấn đề đang còn tranh cãi của bù dịch trong sốc NKH là cần bù bao nhiêu dịch, làm cách nào để theo dõi hồi sức đủ dịch và cần sử dụng loại dịch nào. Hồi sức dịch truyền một cách phù hợp giúp cải thiện tƣới máu mô, cải thiện tình trạng sốc. Giảm tƣới máu mô do NKH biểu hiện qua rối loạn chức năng cơ quan và tăng lactate máu, có thể kèm theo tụt huyết áp. Khuyến cáo về liệu pháp hƣớng mục tiêu sớm (Early Goal Directed Therapy – EGDT) trong NKH đƣa ra một loạt mục tiêu hồi sức bao gồm áp lực tĩnh mạch trung tâm, độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm, thể tích nƣớc tiểu và huyết áp trung bình [39]. EGDT gây nên nhiều tranh luận vì các nghiên cứu gần đây không cho thấy một sự giảm tỷ lệ tử vong ngoạn mục nhƣ trong nghiên cứu đầu tiên của Rivers và cộng sự. Chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign – SSC) khuyến cáo khởi đầu hồi sức bù dịch với 30 ml/Kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu. Thể tích dịch hồi sức cố định này giúp các bác sĩ lâm sàng khởi đầu nhanh chóng quá trình hồi sức, trong lúc khai thác thông tin bệnh nhân và chờ đợi những phƣơng tiện đánh giá huyết động chính xác hơn. Mặc dù, chƣa có nhiều chứng cứ y văn để ủng hộ lƣợng dịch truyền nhƣ trên, các nghiên cứu can thiệp gần đây đã áp dụng lƣợng dịch này trong giai đoạn đầu của hồi sức [26],[27]. Các bằng chứng từ những nghiên cứu quan sát ban đầu cũng ủng hộ sử dụng lƣợng dịch truyền này. Lƣợng dịch trung bình đƣợc sử dụng trong thử nghiệm PROCESS và ARISE gần 30 ml/Kg, và gần 2 L trong thử . . 6 nghiệm PROMISE. Bảng 1.1. Các phƣơng pháp tiên đoán đáp ứng bù dịch Phƣơng pháp Ngƣỡng cắt Giới hạn PPV/SVV 12% Không thể sử dụng trong trƣờng hợp thở tự nhiên, rối loạn nhịp tim, Vt máy thở thấp Thứ thách tăng Vt 3,5% (PPV) Không thể sử dụng trong thở tự nhiên, rối loạn nhịp tim 2,5% (SVV) Thay đổi dIVC 12% Không thể sử dụng trong thở tự nhiên, Vt thấp Thay đổi dSVC 36% Cần sử dụng doppler qua thực quản, không thể sử dụng trong trƣờng hợp thở tự nhiên, Vt thấp Nâng chân thụ động 10% Cần phải đo cung lƣợng tim Nghiệm pháp ngƣng thở cuối thì thở ra 5% Bệnh nhân phải đặt NKQ, bệnh nhân phải ngƣng thở 15s Nghiệm pháp ngƣng thở cuối thì hít vào 15% Cần NKQ, bệnh nhân phải ngƣng thở 15 giây Nghiệm pháp truyền dịch ít 100mL 6% Cần phải đo cung lƣợng tim Nghiệm pháp truyền dịch 300-500 mL 15% Cần phải đo cung lƣợng tim, khả năng gây quá tái dịch nếu lặp lại nhiều lần Việc sử dụng một thông số CVP để hƣớng dẫn bù dịch từ lâu không còn đƣợc ủng hộ. Khả năng dự đoán đáp ứng bù dịch khi CVP trong giới hạn bình thƣờng (8 – 12 mmHg) rất hạn chế [10]. Điều tƣơng tự cũng xảy ra đối với các thông số tĩnh phản ánh áp lực hay thể tích tim phải và tim trái. Khi bù dịch cho bệnh nhân, ngƣời bác sĩ lâm sàng nên đánh giá các thông số động. Giá trị tiên đoán đáp ứng bù dịch của các thông số động có tính chính xác cao hơn so với thông số tĩnh [12]. Tuy nhiên, các thông số động đánh giá đáp ứng bù dịch không phải lúc nào cũng có thể . . 7 áp dụng, vì đa số các thông số này đòi hỏi một hoặc nhiều điều kiện nhất định nào đó. Trong những trƣờng hợp nhƣ vậy, các nghiệm pháp nhằm tăng tiền tải để đánh giá bệnh nhân có đáp ứng bù dịch hay không thông qua theo dõi sự biến đổi của cung lƣợng tim sẽ đƣợc áp dụng. Những nghiệm pháp này bao gồm: nghiệm pháp truyền dịch nhanh hoặc nghiệm pháp nâng chân thụ động [32]. Để thực hiện đƣợc các nghiệm pháp này, chúng ta cần phải có thiết bị đo thể tích nhát bóp hay cung lƣợng tim một cách chính xác và nhanh chóng sau khi thực hiện các nghiệm pháp làm tăng tiền tải. Để phổ biến những trang thiết bị này tại những nƣớc đang phát triển là một điều vô cùng khó khăn (Bảng 1.1). Trong khi chờ đợi những biện pháp đánh giá đáp ứng dịch có thể triển khai rộng rãi trên lâm sàng, chúng ta cần có một khuyến cáo chung để điều trị bệnh nhân NKH. 1.1.3. Khuyến cáo của chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Hƣớng dẫn lâm sàng trong chiến dịch cứu sống bệnh nhân NKH năm 2016 bao gồm 93 khuyến cáo, trong đó chỉ có 7 khuyến cáo dựa trên mức bằng chứng cao, 28 khuyến cáo dựa trên mức bằng chứng trung bình và 58 khuyến cáo dựa trên mức bằng chứng thấp và rất thấp [52]. Khuyến cáo bù dịch ban đầu là sử dụng lƣợng dịch cố định 30 ml/Kg cho tất cả bệnh nhân sốc NKH. Trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ tuân thủ theo khuyến cáo này của SSC chỉ ở mức thấp [30]. Điều đó cho thấy các hƣớng dẫn của SSC không phải là điều trị chuẩn của các cơ sở. Khuyến cáo của SSC 2016 về điều trị bệnh nhân NKH/sốc NKH bao gồm hồi sức ban đầu, bù dịch, thuốc vận mạch, thở máy và điều trị thay thế thận đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.2. Sự thay đổi quan trọng nhất trong khuyến cáo của SSC 2016 là gộp chung gói hồi sức 3 giờ đầu và 6 giờ đầu thành “gói 1 giờ” với mục tiêu là cần phải điều trị bệnh nhân ngay lập tức. Khuyến cáo phản ánh thực tế lâm sàng khi tiếp cận những bệnh nhân NKH/sốc NKH, thầy thuốc lâm sàng cần xử trí ngay, đặc biệt khi bệnh nhân có tụt huyết áp, thay vì chờ đợi hay kéo dài thời gian hồi sức. Có thể cần hơn 1 giờ để hoàn thành hồi sức, nhƣng bắt đầu hồi sức và điều trị nhƣ định lƣợng nồng độ lactate, cấy máu, truyền dịch, kháng sinh và sử dụng vận mạch ở . . 8 những bệnh bệnh tụt huyết áp đe dọa tính mạng cần phải đƣợc đƣợc thực hiện ngay. Bảng 1.2. Khuyến cáo điều trị bệnh nhân NKH theo SSC 2016 Hồi sức ban đầu ─ NKH/sốc NKH là cấp cứu nội khoa, điều trị và HSTC ngay lập tức. ─ Trong hồi sức giảm tƣới máu do NKH, truyền ít nhất 30ml/Kg dịch tinh thể trong 3 giờ đầu. ─ Bù dịch và sau đó dựa vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động thƣờng xuyên. ─ Đánh giá huyết động chuyên sâu hơn (nhƣ đánh giá chức năng tim) để xác định loại sốc nếu khám lâm sàng không đƣa ra đƣợc chẩn đoán xác định. ─ Ƣu tiên sử dụng các chỉ số động hơn là chỉ số tĩnh để dự đoán đáp ứng bù dịch nếu có thể. ─ Mục tiêu huyết áp trung bình ban đầu 65 mmHg ở bệnh nhân sốc NKH cần sử dụng vận mạch. ─ Đánh giá hiệu quả hồi sức dựa vào sự cải thiện nồng độ lactate máu. Tăng lactate máu ở bệnh nhân NKH đƣợc xem là một chỉ dấu của tình trạng thiếu tƣới máu mô. Bù dịch ─ Đánh giá các thông số huyết động khi bù dịch cho bệnh nhân. ─ Lựa chọn dịch tinh thể cho hồi sức ban đầu ở bệnh nhân NKH/sốc NKH. ─ Sử dụng cả dịch tinh thể đẳng trƣơng và NaCl 0,9% để hồi sức bù dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH. ─ Sử dụng albumin đề hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH khi bệnh nhân đã đƣợc bù một lƣợng lớn dịch tinh thể. ─ Không sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch (HES) để bù dịch ở bệnh nhân NKH/sốc NKH. ─ Nên sử dụng dịch tinh thể hơn là gelatin trong hồi sức ở bệnh nhân NKH/sốc . . 9 NKH. Thuốc vận mạch ─ Norepinephrine là thuốc lựa chọn đầu tiên. ─ Thêm Vasopressin (liều đến 0,03 U/phút) hoặc Epinephrine với Norepinephrine để nâng huyết áp động mạch trung bình đến mức mục tiêu hoặc thêm Vasopressin (liều đến 0,03 U/phút) để giảm liều Norepinephrine. ─ Sử dụng Dopamine là thuốc co mạch thay thế Norepinephrine ở một vài bệnh nhân chọn lọc (ví dụ, bệnh nhân ít có nguy cơ loạn nhịp nhanh hoặc bệnh nhân có nhịp chậm). ─ Không sử dụng Dopamine liều thấp để bảo vệ thận. ─ Sử sụng Dobutamine ở bệnh nhân có bằng chứng tụt huyết áp kéo dài mặc dù đã bù đủ dịch và sử dụng các thuốc vận mạch khác. ─ Những bệnh nhân sử dụng thuốc vận mạch cần đƣợc đặt catheter động mạch theo dõi càng sớm càng tốt nếu điều kiện cho phép. Thở máy ─ Sử dụng Vt là 6 ml/Kg cân nặng lý tƣởng so với 12 ml/Kg ở bệnh nhân có ARDS do NKH. ─ Giữ áp lực bình nguyên dƣới 30 cmH2O ở bệnh nhân có ARDS do NKH. ─ Sử dụng PEEP cao so với PEEP thấp ở bệnh nhân ARDS trung bình đến nặng do NKH. ─ Sử dụng huy động phế nang ở bệnh nhân ARDS nặng do NKH. ─ Sử dụng thông khí nằm sấp ở bệnh nhân ARDS do NKH với tỷ lệ PaO2/FiO2 < 150 mmHg. ─ Không sử dụng thông khí dao động tần số cao ở bệnh nhân ARDS do NKH. ─ Không sử dụng thông khí không xâm lấn ở bệnh nhân ARDS do NKH. ─ Sử dụng thuốc dãn cơ ngắn hơn 48 giờ ở bệnh nhân ARDS do NKH với tỷ lệ PaO2/FiO2 < 150 mmHg. .