Tài liệu Giá trị chẩn đoán của phương pháp tế bào học chất lỏng trong tràn dịch màng phổi ác tính

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ PHÙ NHẬT THỊNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC CHẤT LỎNG TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ PHÙ NHẬT THỊNH GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA PHƯƠNG PHÁP TẾ BÀO HỌC CHẤT LỎNG TRONG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: NT 62 72 20 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. VŨ HOÀI NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì nghiên cứu nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 30 tháng 10 năm 2020 Tác giả Lê Phù Nhật Thịnh . . MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ............................................................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .............................................................. ii DANH MỤC SƠ ĐỒ ........................................................................................... iii DANH MỤC HÌNH ............................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................v DANH MỤC BẢNG............................................................................................ vi MỞ ĐẦU ................................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................4 1.1. Giải phẫu học màng phổi ............................................................................4 1.2. Định nghĩa và cơ chế gây tràn dịch màng phổi...........................................4 1.3. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi ........................................................6 1.4. Lâm sàng và hình ảnh học của tràn dịch màng phổi...................................6 1.5. Các thủ thuật lấy dịch màng phổi ................................................................8 1.6. Xét nghiệm dịch màng phổi .......................................................................12 1.7. Tràn dịch màng phổi ác tính ......................................................................15 1.8. Các nghiên cứu về phương pháp tế bào học chất lỏng .............................22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............25 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................25 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................25 2.3. Y đức trong nghiên cứu ..............................................................................39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................40 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .....................................................................40 3.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................41 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................43 3.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................................45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................50 4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu .....................................................................50 . . 4.2. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................................51 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng..............................................................................55 4.4. Xét nghiệm giải phẫu bệnh ........................................................................60 KẾT LUẬN ..........................................................................................................66 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ...................................................................................67 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƯỜI PHỤ LỤC 4: GIẤY CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC CỦA ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHỤ LỤC 5: QUYẾT ĐỊNH THÀNH LẬP HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ PHỤ LỤC 6: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1 PHỤ LỤC 7: BẢN NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2 PHỤ LỤC 8: KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN PHỤ LỤC 9: VĂN . GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ HOÀN THÀNH SỬA CHỮA LUẬN . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ và tên Tiếng Việt ADA Adenosine deaminase Acid-fast bacillus AFB Trực khuẩn kháng cồn toan Activated partial thromboplastin time aPTT Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa Body mass index BMI Chỉ số khối cơ thể International normalized ratio INR Tỉ số chuẩn hóa quốc tế LDH Lactate dehydrogenase Mean corpuscular hemoglobin MCH Hemoglobin hồng cầu trung bình Mean corpuscular volume MCV Thể tích hồng cầu trung bình Polymerase Chain Reaction PCR Phản ứng khuếch đại chuỗi bằng enzyme polymerase Platelet PLT Tiểu cầu Prothrombin time PT Thời gian prothrombin Vascular endothelial growth factor VEGF Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu White blood cell WBC Bạch cầu . . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT Liquid-based cytology Tế bào học chất lỏng ThinPrep® Non-gyn Test Tên của một kĩ thuật xét nghiệm tế bào học chất lỏng của Hologic . . iii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Qui trình xử lí bệnh phẩm bằng phương pháp ThinPrep® ....................32 Sơ đồ 2.2: Các bước thực hiện nghiên cứu ...............................................................34 Sơ đồ 4.1: Độ nhạy của từng phương pháp tế bào học và khi phối hợp ...................64 . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự hình thành và dẫn lưu dịch màng phổi ở người bình thường ...............5 Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi hai bên trên X quang ngực thẳng trước sau .............7 Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên siêu âm phổi......................................................8 Hình 1.4: Tư thế của bệnh nhân khi tiến hành chọc dịch màng phổi.........................9 Hình 1.5: Đường đi của động mạch liên sườn trên phim chụp cắt lớp điện toán ....10 Hình 1.6: Cấu tạo kim sinh thiết Abram ..................................................................12 Hình 2.1: Máy ThinPrep® 2000 của Hologic. .........................................................31 . . v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố dân số nghiên cứu theo nhóm tuổi ........................................40 Biểu đồ 3.2: Phân bố dân số nghiên cứu theo giới tính ............................................41 Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí tràn dịch màng phổi của dân số nghiên cứu ..................42 Biểu đồ 3.4: Phân bố tỉ lệ tế bào lympho trong tổng số tế bào có nhân ...................44 Biểu đồ 4.1: Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu giữa các nghiên cứu ..............51 Biểu đồ 4.2: Hemoglobin trung bình của dân số nghiên cứu giữa hai nghiên cứu ..56 Biểu đồ 4.3: Trị số sinh hóa dịch màng phổi giữa hai nghiên cứu ...........................57 Biểu đồ 4.4: Trị số ADA dịch màng phổi trung bình giữa các nghiên cứu ..............58 Biểu đồ 4.5: Tỉ lệ dịch ưu thế tế bào lympho trong tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi so với một số nghiên cứu khác ........................................59 . . vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các cơ chế gây tràn dịch màng phổi trong bệnh lí ác tính ......................15 Bảng 1.2: Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ác tính thường gặp ...............16 Bảng 2.1: Định nghĩa biến số trong nghiên cứu. ......................................................38 Bảng 3.1: Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng hút thuốc lá trong dân số nghiên cứu .............................................................................................................................41 Bảng 3.2: Biểu hiện triệu chứng của dân số nghiên cứu ..........................................42 Bảng 3.3: Dấu hiệu lâm sàng của dân số nghiên cứu ...............................................43 Bảng 3.4: Thống kê mô tả trị số huyết học của dân số nghiên cứu ..........................43 Bảng 3.5: Thống kê mô tả các trị số sinh hóa dịch màng phổi và sinh hóa máu của dân số nghiên cứu ......................................................................................................44 Bảng 3.6: Độ nhạy của các phương pháp tế bào học trong nghiên cứu ...................45 Bảng 3.7: Thống kê kết quả của phương pháp tế bào học chất lỏng và khối tế bào trong nghiên cứu........................................................................................................46 Bảng 3.8: Thống kê kết quả của phương pháp tế bào học chất lỏng và phết lam truyền thống trong nghiên cứu .............................................................................................46 Bảng 3.9: Thống kê kết quả của phương pháp khối tế bào và phết lam truyền thống trong nghiên cứu........................................................................................................47 Bảng 3.10: Độ nhạy của của các phương pháp tế bào học khi phối hợp trong nghiên cứu .............................................................................................................................47 Bảng 3.11: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp tế bào học chất lỏng và khối tế bào so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu .......................48 Bảng 3.12: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp tế bào học chất lỏng và phết lam truyền thống so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu. .....48 Bảng 3.13: Thống kê kết quả giữa phối hợp hai phương pháp phết lam truyền thống và khối tế bào so với khi chỉ dùng một phương pháp trong nghiên cứu ...................49 Bảng 4.1: Tỉ lệ phần trăm biểu hiện triệu chứng giữa các nghiên cứu....................53 Bảng 4.2: Vị trí tràn dịch màng phổi của dân số nghiên cứu giữa các nghiên cứu. .54 Bảng 4.3: Tỉ lệ phần trăm dấu hiệu lâm sàng giữa các nghiên cứu..........................55 Bảng 4.4: Độ nhạy của các phương pháp tế bào học trong nghiên cứu ...................60 Bảng 4.5: Độ nhạy của phương pháp tế bào học chất lỏng trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác .......................................................................60 . . vii Bảng 4.6: Độ nhạy của phương pháp khối tế bào trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác ............................................................................................61 Bảng 4.7: Độ nhạy của phương pháp phết lam truyền thống trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác .......................................................................62 Bảng 4.8: So sánh phương pháp khối tế bào và ThinPrep® trong nghiên cứu của chúng tôi và của Assawasaksakul năm 2017 ............................................................62 Bảng 4.9: So sánh phương pháp khối tế bào và phết lam truyền thống trong nghiên cứu của chúng tôi và của Lê Khắc Bảo năm 2001 ....................................................63 . . 1 MỞ ĐẦU Tràn dịch màng phổi là một hội chứng thường gặp trong thực hành lâm sàng, ảnh hưởng hơn 0,3% dân số mỗi năm [73]. Một số bệnh nhân đi khám vì biểu hiện triệu chứng như khó thở, đau ngực, ho, … Một số bệnh nhân được phát hiện tình cờ tràn dịch màng phổi trên phim chụp X quang ngực khi đi khám vì bệnh lí khác không liên quan hoặc đi khám sức khỏe định kì mà không có bất kì triệu chứng gì. Trong hầu hết các nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi, biến chứng tràn dịch màng phổi thường liên quan đến tiên lượng kém hơn so với không có tràn dịch màng phổi [37]. Do vậy, một bệnh nhân có tràn dịch màng phổi cần được tiến hành chẩn đoán đầy đủ và điều trị tích cực. Các nguyên nhân thường gặp gây tràn dịch màng phổi bao gồm: suy tim, tràn dịch màng phổi ác tính, tràn dịch màng phổi cận viêm phổi và thuyên tắc phổi [62],[72]. Tìm nguyên nhân của tràn dịch màng phổi dựa vào hỏi bệnh sử và tiền căn, khám lâm sàng cũng như chỉ định các xét nghiệm phù hợp, mà trong đó, hầu hết các trường hợp nên được tiến hành chọc dịch màng phổi nếu có thể. Chọc dịch màng phổi và xét nghiệm dịch màng phổi được chỉ định khi mà lượng dịch màng phổi vừa đủ dựa trên đánh giá hình ảnh học để thực hiện thủ thuật một cách an toàn. Xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm quan sát đại thể, sinh hóa, đếm số lượng tế bào, vi sinh và giải phẫu bệnh. Tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi được chỉ định nếu bệnh cảnh lâm sàng và các xét nghiệm khác nghi ngờ tràn dịch màng phổi ác tính. Hiện tại, xét nghiệm tìm tế bào ác tính trong dịch màng phổi, hay còn gọi là tế bào học dịch màng phổi, đã được chỉ định thường qui trong thực hành lâm sàng như là một công cụ quan trọng giúp chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi. Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi bao gồm ba phương pháp chủ yếu là phết lam truyền thống, khối tế bào và tế bào học chất lỏng (liquid-based cytology). Tế bào học chất lỏng ra đời trễ hơn so với phết lam truyền thống và khối tế bào nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp này không thua kém các phương pháp tế bào học . . 2 khác trong việc phát hiện tế bào ác tính trong bệnh phẩm dịch màng phổi nói riêng và bệnh phẩm khác nói chung. Cụ thể, một nghiên cứu tại Hàn Quốc năm 2008 cho thấy phương pháp tế bào học chất lỏng trên bệnh phẩm đàm giúp cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán ung thư phổi bằng cách giảm thiểu kết quả không đạt chuẩn hoặc âm tính giả [24]. Về so sánh giữa các phương pháp tế bào học, cũng trong năm 2008, Saleh và các công sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh phương pháp tế bào học chất lỏng với phương pháp khối tế bào cho bệnh phẩm chọc hút bằng kim nhỏ tổn thương tuyến giáp. Kết quả chỉ ra phương pháp tế bào học chất lỏng cho giá trị chẩn đoán cao hơn với khả năng chẩn đoán là 68% so với 24% của phương pháp khối tế bào [89]. Trên bệnh phẩm dịch màng phổi, một nghiên cứu trong năm 2006 tiến hành so sánh phương pháp tế bào học chất lỏng và phết lam bệnh phẩm quay li tâm cho bệnh phẩm dịch màng phổi và nhiều dịch tiết khác. Nhìn chung, tế bào học chất lỏng được các bác sĩ đánh giá cao hơn vì tăng hiệu quả chẩn đoán, giảm thời gian đọc kết quả và bảo quản bệnh phẩm tốt hơn [34]. Gần đây nhất, tại Thái Lan, Assawasaksakul cùng các cộng sự đã tiến hành so sánh khả năng phát hiện tế bào ác tính trong dịch màng phổi giữa hai phương pháp tế bào học chất lỏng, với bệnh phẩm được xử lí bằng dòng máy ThinPrep® 2000 Processor của Hologic, và phương pháp khối tế bào. Kết quả nghiên cứu này cho thấy tế bào học chất lỏng không thua kém phương pháp khối tế bào trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính [12]. Với các kết quả trên, tế bào học chất lỏng là một phương pháp xét nghiệm tế bào học đáng được mong đợi. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào so sánh phương pháp tế bào học chất lỏng với các phương pháp tế bào học khác trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về giá trị chẩn đoán của phương pháp tế bào học chất lỏng trong tràn dịch màng phổi ác tính và so sánh phương pháp này với các phương pháp tế bào học khác đang được thực hiện thường qui trong thực hành lâm sàng tại nhiều bệnh viện. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát giá trị chẩn đoán của phương pháp tế bào học chất lỏng trong tràn dịch màng phổi ác tính. Mục tiêu cụ thể: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính trong nghiên cứu. (2) Xác định độ nhạy của phương pháp tế bào học chất lỏng trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính. (3) So sánh độ nhạy giữa phương pháp tế bào học chất lỏng với các phương pháp tế bào học khác trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính. (4) So sánh độ nhạy giữa phối hợp nhiều phương pháp tế bào học khác nhau so với khi chỉ dùng một phương pháp đơn thuần trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học màng phổi Màng phổi lúc phôi thai có nguồn gốc từ lớp trung bì [19]. Về cấu tạo giải phẫu, màng phổi bao gồm màng phổi thành, màng phổi tạng và khoang màng phổi nằm giữa lá thành và lá tạng. Lá thành lót mặt trong thành ngực, mặt trên cơ hoành và phía ngoài trung thất. Lá tạng bao phủ lên nhu mô phổi và đi vào tận rãnh liên thùy. Diện tích lá tạng và lá thành bằng nhau, khoảng 1000 cm2 cho mỗi bên [19]. Khoang màng phổi là một khoang ảo, thường chỉ có khoảng dưới 1 mL dịch để bôi trơn, giúp giảm ma sát giữa hai lá màng phổi khi hoạt động hô hấp [73]. Động mạch cung cấp máu cho màng phổi thành là động mạch liên sườn [73], còn lá tạng là động mạch phế quản. Cả hai động mạch đều xuất phát từ tuần hoàn hệ thống. Tĩnh mạch liên sườn đổ vào hệ tĩnh mạch chủ, còn tĩnh mạch phế quản đổ về tĩnh mạch phổi [5]. Lá thành chứa đầu tận cùng cảm giác của dây thần kinh liên sườn và thần kinh hoành. Vùng sườn và vùng cơ hoành ngoại biên của lá thành được chi phối bởi dây thần kinh liên sườn và cảm giác đau liên quan đến vùng ngực kế cận. Vùng cơ hoành trung tâm được chi phối bởi dây thần kinh hoành và đau liên quan đến vùng vai cùng bên. Lá tạng cũng có sợi thần kinh cảm giác, liên quan cảm giác đau và khó thở [19]. Dịch màng phổi được hình thành từ mao mạch của cả màng phổi thành cũng như màng phổi tạng và được dẫn lưu bởi bạch mạch màng phổi thành (xem hình 1.1). Bạch mạch có khả năng hấp thu gấp 20 đến 30 lần so với bình thường [19]. 1.2. Định nghĩa và cơ chế gây tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi. Dịch màng phổi bất thường có thể là dịch thấm, dịch tiết, mủ, dưỡng trấp, máu, thậm chí là nước tiểu hoặc dịch não tủy [1]. Tràn dịch màng phổi có thể tự do hoặc khu trú, ví . . 5 dụ vùng rãnh liên thùy, vùng đỉnh hoặc đáy phổi, tạo ra hình ảnh khá đặc trưng trên phim X quang ngực [1]. Hình 1.1: Sự hình thành và dẫn lưu dịch màng phổi ở người bình thường [19]. Nhìn chung, tràn dịch màng phổi xảy ra khi có sự tăng thành lập dịch màng phổi vượt quá khả năng hấp thu của bạch mạch hoặc bạch mạch giảm hấp thu dịch màng phổi. Nếu dịch thành lập bình thường 12 mL mỗi ngày thì cần hơn một tháng để tràn dịch màng phổi phát hiện được trên phim X quang ngực. Sự tăng thành lập dịch màng phổi có thể từ mao mạch màng phổi thành, từ mô kẽ phổi đi xuyên qua màng phổi tạng, từ các khoang kế cận như phúc mạc thông qua lỗ nhỏ trên cơ hoành, khoang dưới nhện hoặc đường tiết niệu thông qua các đường dò, từ bạch mạch hoặc mạch máu bị vỡ [19]. Cơ chế gây tràn dịch màng phổi gồm (1) tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch máu, (2) giảm áp lực keo trong lòng mạch, (3) tăng tính thấm mạch máu phổi, (4) thoát dịch từ bạch mạch, mạch máu hoặc khoang kế cận, (5) giảm dẫn lưu bạch mạch màng phổi thành và (6) tăng áp lực âm trong khoang màng phổi. Trong tổn thương màng phổi gây tăng tính thấm mạch máu phổi, dịch màng phổi giàu protein [53]. Trong tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng mạch và/hoặc giảm áp lực keo, dịch thường nghèo protein [53]. Nếu dịch thoát ra do vỡ bạch mạch, dịch màng phổi sẽ đục như sữa. . . 6 1.3. Nguyên nhân của tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi được chia làm 2 nhóm nguyên nhân là dịch thấm và dịch tiết. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết chủ yếu dựa trên tiêu chuẩn Light khi biện luận kết quả sinh hóa dịch màng phổi và huyết thanh. Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm gồm suy tim sung huyết, xơ gan báng bụng, hội chứng thận hư, thẩm phân phúc mạc, nước tiểu màng phổi, dò khoang dưới nhện màng phổi, viêm màng ngoài tim. Cơ chế chủ yếu là tăng áp lực thủy tĩnh và giảm áp lực keo trong lòng mạch [53]. Tràn dịch màng phổi cận viêm có hoặc không có biến chứng là nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng phổi dịch tiết. Các nguyên nhân khác gồm lao màng phổi, tràn dịch màng phổi ác tính, thuyên tắc phổi, viêm mạch máu hệ thống hoặc bệnh lí tự miễn, vỡ thực quản, viêm tụy cấp, áp-xe vùng bụng, sau phẫu thuật vùng bụng, do thuốc, hội chứng ure máu cao, … [62] Bốn nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi hàng đầu tại Hoa Kì là suy tim sung huyết, tràn dịch màng phổi cận viêm, tràn dịch màng phổi ác tính và thuyên tắc phổi [62]. Tại Việt Nam, lao màng phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng phổi. Trong hầu hết các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi, biến chứng tràn dịch màng phổi liên quan đến tiên lượng kém hơn so với không có tràn dịch màng phổi [37]. 1.4. Lâm sàng và hình ảnh học của tràn dịch màng phổi Biểu hiện triệu chứng của tràn dịch màng phổi gồm sốt, ho khan, đau ngực kiểu màng phổi và khó thở. Sốt thường do nguyên nhân nhiễm trùng (tràn dịch màng phổi cận viêm, viêm thực quản, áp-xe ổ bụng), bệnh lí tự miễn (viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống), có thể gặp trong tràn dịch màng phổi ác tính [40],[106]. Đau ngực kiểu màng phổi phản ánh tình trạng viêm màng phổi. Ho do dịch màng phổi kích thích màng phổi. Khó thở thường do bất thường cơ học hô hấp: dịch màng phổi gây đè ép cơ hoành và thành ngực. Khi chọc dịch giải áp, triệu chứng khó thở cải . . 7 thiện nhưng thể tích phổi cải thiện ít. Thể tích phổi giảm chỉ bằng 1/3 thể tích dịch màng phổi [19]. Dấu hiệu lâm sàng kinh điển của tràn dịch màng phổi là hội chứng ba giảm: gõ đục, rung thanh giảm, âm phế bào giảm. Chú ý hội chứng ba giảm có thể do nguyên nhân khác như dầy dính màng phổi, u màng phổi, u phổi lớn ngoại biên, đông đặc phổi kèm tắc nghẽn lòng phế quản, xẹp phổi diện rộng do u hoặc dị vật, áp-xe phổi lớn vùng ngoại biên chưa tạo hang [2]. Siêu âm phổi có thể giúp phân biệt các nguyên nhân này. Hình 1.2: Tràn dịch màng phổi hai bên trên X quang ngực thẳng trước sau. X quang ngực là phương tiện hình ảnh học đầu tay để chẩn đoán tràn dịch màng phổi. Lượng dịch màng phổi > 75 mL thì sẽ gây xóa mờ góc sườn hoành sau trên phim X quang ngực đứng chụp nghiêng. Khi lượng dịch > 175 mL thì tràn dịch màng phổi có thể phát hiện trên phim X quang ngực thẳng đứng (xem hình 1.2) [25]. Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực và X quang ngực nằm nghiêng có thể phát hiện lượng dịch chỉ khoảng 5 mL [75]. Siêu âm phổi có độ nhạy và độ chính xác cao để phát hiện và ước lượng thể tích dịch màng phổi (xem hình 1.3). Ngoài ra, siêu âm phổi giúp phát hiện tràn dịch màng phổi khu trú, đánh giá độ quánh của dịch và xác định vị trí . . 8 chọc dò thích hợp [19]. Thực hiện chọc dò cùng lúc với thời điểm siêu âm được chứng minh giúp giảm tần suất tràn khí màng phổi. Hình 1.3: Tràn dịch màng phổi trên siêu âm phổi. Hình A: tràn dịch màng phổi trên siêu âm phổi biểu hiện bằng hình ảnh cản âm trống. Hình B: dấu hiệu đóng khung, là vùng cản âm trống hình 4 cạnh được giới hạn bởi đường màng màng phổi (nằm trên), bóng lưng xương sườn (nằm 2 bên) và đường phổi (nằm dưới). Hình C: dấu hiệu hình sin, đường giới hạn dưới (mũi tên màu trắng) chuyển động theo hình sin tương ứng với đường phổi chuyển động hướng về và đi xa thành ngực theo chu kì hô hấp [28]. 1.5. Các thủ thuật lấy dịch màng phổi 1.5.1. Chọc dịch màng phổi 1.5.1.1. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng Chọc dịch màng phổi được chỉ định cho mọi bệnh nhân có bề dày lớp dịch màng phổi lớn hơn 1 đến 2 cm trên hình ảnh học, trừ khi nghĩ do suy tim sung huyết. Trong suy tim sung huyết, nên chọc dịch màng phổi nếu (1) dịch màng phổi chỉ một bên hoặc ưu thế rõ ràng một bên nếu bị hai bên, (2) bệnh nhân sốt, (3) đau ngực kiểu màng phổi, (4) bóng tim không to, (5) không đáp ứng với điều trị lợi tiểu [19]. Chống chỉ định chọc dịch màng phổi bao gồm: cơ địa chảy máu, thông khí cơ học, viêm da nhiễm trùng. Nếu tiến hành cẩn thận, chọc dịch màng phổi có thể thực hiện an toàn với kim 22 G và nguy cơ chảy máu không tăng lên nếu PT hoặc aPTT thấp hơn 2 lần giá trị bình thường cao hoặc số lượng tiểu cầu < 25.000/µL [14],[74]. Biến chứng của chọc dịch màng phổi gồm tràn khí màng phổi (xảy ra 2-6% trường hợp, trong đó chỉ 50% trường hợp là cần dẫn lưu), tràn máu màng phổi (xảy ra 1% .