Tài liệu điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trƣớc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HUY HOÀN BẢO ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MỎM YÊN TRƢỚC Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. VÕ VĂN NHO Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm .......... Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề U màng não là thương tổn tân sinh, xuất phát từ tế bào màng nhện. Đây là thương tổn lành tính chiếm khoảng 20% các u trong sọ, phát triển chậm và ít xâm lấn vào nhu mô não, vì thế có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật. U màng não cánh bé xương bướm chiếm tỷ lệ 11,9% - 17% các loại u màng não nội sọ. U màng não mỏm yên trước chiếm tỷ lệ gần 50% u màng não cánh bé xương bướm. Khi được phát hiện, u màng não mỏm yên trước đã xâm lấn, bao bọc các cấu trúc quan trọng như động mạch cảnh trong, các dây thần kinh II, III, IV, V, VI, do vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ là vấn đề hết sức khó khăn và phức tạp. Đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: "Điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước" với các mục tiêu sau: - Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của u màng não mỏm yên trước. - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng não mỏm yên trước: kết quả lâm sàng sau phẫu thuật và mức độ lấy u. - Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật. 2. Tính cấp thiết của đề tài - U màng não mỏm yên trước khi được phát hiện thường có kích thước lớn, xâm lấn và bao bọc các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng. Vì vậy việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, bảo tồn mạch máu, chức năng các dây thần kinh sọ vấn đề khó khăn và phức tạp. - Nghiên cứu này sẽ đóng góp trong việc cho việc chẩn đoán sớm, đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật cũng như khảo sát được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cũng như biến chứng của phẫu thuật. 2 - Ngoài ra một trong những mong đợi khác của nghiên cứu là so sánh kết quả nghiên cứu cũng như tỉ lệ các biến chứng với các tác giả khác trên thế giới, từ đó tìm ra được nguyên nhân của sự khác biết đó. 3. Những đóng góp mới của luận án - Nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não mỏm yên trước để chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả loại u này. - Phẫu thuật vi phẫu qua đường mở sọ trán thái dương là đường mổ được lựa chọn và có nhiều ưu điểm đối với u màng não mỏm yên trước. - Tình trạng bệnh nhân trước mổ và phân loại u có liên quan đến kết quả phẫu thuật u màng não mỏm yên trước. Vì vậy, cùng với sự hổ trợ của kính vi phẫu, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với phân loại u sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. Bên cạnh đó xạ phẫu Gamma cũng là phương thức điều trị hổ trợ được lựa chọn trong trường hợp u màng não mỏm yên trước còn lại sau phẫu thuật. 4. Bố cục luận án Luận án có 124 trang, được bố cục thành 4 chương, gồm: Đặt vần về và Mục tiêu nghiên cứu (3 trang), Tổng quan tài liệu (40 trang), Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu (20 trang), Kết quả (20 trang), Bàn luận (38 trang), Kết luận và Kiến nghị (3 trang). Luận án có 31 bảng, 6 biểu đồ, 31 hình, 117 tài liệu tham khảo: 20 Tiếng Việt, 97 tài liệu nước ngoài và 03 phụ lục. Phụ lục danh sách bệnh nhân gồm 69 bệnh nhân (có xác nhận của phòng kế hoạch tổng hợp). Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vài nét về tình hình nghiên cứu u màng não mỏm yên trƣớc 1.1.1. Ngoài nƣớc Năm 1938, Cushing và Eisenhardt lần đầu tiên mô tả u màng não cánh bé xương bướm, tác giả chia u màng não cánh bé xương bướm thành 3 nhóm: (1) sâu, trong hay mỏm yên trước, (2) giữa, (3) ngoài hay thóp bên trước. 3 Năm 1990, Al-Mefty báo cáo 24 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước. Từ mối liên quan giữa u và động mạch cảnh trên hình ảnh học và quan sát trong lúc mổ, tác giả phân loại thành 3 nhóm, trong đó phẫu thuật lấy toàn bộ u 21 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân u nhóm I tử vong. Năm 2006, dựa trên mức độ xâm lấn xoang hang Nakamura chia u màng não mỏm yên trước thành 2 loại. Tác giả nhận thấy rằng, tỷ lệ lấy toàn bộ u không lấn xoang hang là 92,3%, trong khi đó tỷ lệ này là 14,5% đối với những u xâm lấn xoang hang. Năm 2008, Stephen Russell phẫu thuật 35 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước.. Tác giả cho rằng, lựa chọn phương pháp phẫu thuật theo từng phân loại của u đem lại kết quả tốt hơn, giảm tỷ lệ thương tật và tử vong của u loại này. Năm 2009, Bassiouni báo cáo 106 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước, 96% các trường hợp được phẫu thuật qua đường trán thái dương, phân loại u theo của Al-Mefty.Trong nghiên cứu của tác giả, tỷ lệ lấy toàn bộ u 59%. 1.1.2. Trong nƣớc Theo Trần Minh Trí, từ 01/01/2000 – 30/06/2003 có 44 bệnh nhân u màng não cánh xương bướm được phẫu thuật tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 27 (61,4%) bệnh nhân u màng não mỏm yên trước. Có 9/27 bệnh nhân u màng não mỏm yên trước (33,3%) tử vong sau mổ do tổn thương mạch máu, phù não và xuất huyết sau mổ. 1.2. Sơ lƣợc về giải phẫu 1.2.1. Vi giải phẫu vùng mỏm yên trƣớc: 1.2.1.1. Mỏm yên trƣớc: Mỏm yên trước là phần xương hướng trực tiếp ra phía sau của cánh bé xương bướm, kích thước thay đổi khác nhau, khoảng cách từ trái qua phải khoảng 25 milimet, độ dày trung bình 6 milimet (4 – 8 mm). Bờ trong của mỏm yên trước tạo thành thành bên của ống thị giác. Mỏm 4 yên trước là nơi bám của phần trước trong của lều tiểu não và các nếp gấp của màng cứng quanh mỏm yên trước. Có nhiều ống tĩnh mạch bên trong phần đáy của mỏm yên bướm trước, cánh bé xương bướm và thanh chống thị giác, kết nối với tĩnh mạch tủy xương của trần hốc mắt đổ vào xoang hang. 1.2.1.2. Vi giải phẫu vùng xoang hang: Xoang hang là cấu trúc tĩnh mạch nằm ở sàn sọ giữa, được bao quanh bởi các thành của màng cứng, chứa các cấu trúc thần kinh và mạch máu. Xoang hang bao bọc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang và các nhánh của nó, đám rối giao cảm, thần kinh vận nhãn, thần kinh ròng rọc và thần kinh mắt, nhiều tĩnh mạch và các khoảng trống. Xoang hang nhận máu đổ về từ các tĩnh mạch liên xoang hang, xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới, các tĩnh mạch mắt trên và dưới, các tĩnh mạch não giữa sâu và các tĩnh mạch sylvian nông. 1.2.2. Vi giải phẫu mạch máu thần kinh vùng mỏm yên trƣớc 1.2.2.1. Động mạch: Động mạch cảnh trong, các nhánh bên và tận của nó liên quan đến u màng não mỏm yên trước. - Động mạch cảnh trong: đây là một trong hai nguồn cung cấp máu cho não, đi vào sọ qua ống động mạch cảnh sau khi đến xoang tĩnh mạch hang ở trong sọ và chui ra phần ở giữa dưới xoang tĩnh mạch hang đến mỏm yên trước. - Động mạch mắt. - Động mạch thông sau. - Động mạch mạch mạc trước. - Các nhánh xuyên và động mạch yên trên. - Động mạch não trước. - Động mạch não giữa. 1.2.2.2. Thần kinh - Thần kinh thị giác - Thần kinh vận nhãn 5 - Thần kinh ròng rọc - Thần kinh vận nhãn ngoài 1.2.3. Các cấu trúc liên quan 1.2.3.1. Giải phẫu học màng não: màng cứng, màng nhện, màng mềm. 1.2.3.2. Giải phẫu học mạch máu màng não - Sàn sọ trước: từ động mạch sàng trước, động mạch sàng sau và nhánh quặt ngược là các nhánh của động mạch mắt và từ động mạch màng não giữa là nhánh của động mạch hàm. - Sàn sọ giữa: từ động mạch màng não giữa, động mạch màng não phụ, động mạch hầu lên là các nhánh của động mạch hàm. 1.2.3.3. Giải phẫu chức năng của vỏ não vùng sàn sọ giữa: U màng não vùng mỏm yên trước liên quan trực tiếp đến chức năng của hai thùy não: thùy thái dương và thùy trán. - Thùy thái dương: vùng vỏ não thính giác nguyên thủy (vùng 41 thuộc sơ đồ Brodmann), ngoài ra còn có vùng vỏ não thính giác liên quan (vùng 42 thuộc sơ đồ Brodmann). - Thùy trán: vùng vận động nguyên thủy thuộc vùng 4 sơ đồ Brodmann và thuộc hồi trán trước trung tâm. Ngoài ra có vùng vận động phụ (vùng 6 thuộc sơ đồ Brodmann) nằm trước vùng vận động nguyên thủy thuộc hồi trán trên, còn vùng 8 phụ trách về vận động nhãn cầu và thay đổi đồng tử nằm ở phần sau thuộc hồi trán 1.3. Giải phẫu bệnh của u màng não Ngày nay các nhà lâm sàng học đã sử dụng phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2007: U màng não mô học độ I (WHO grade I), U màng não mô học độ II (WHO grade II), U màng não mô học độ III (WHO grade III). 1.4. Sinh lý bệnh của u màng não Tạo ra khuyết xương sọ, tăng sinh xương và xương dày lên, cũng như sự choán chỗ của u. 6 1.5. Triệu chứng lâm sàng U màng não mỏm yên trước cũng như các u trong sọ nói chung có hai loại triệu chứng: Hội chứng tăng áp lực nội sọ và các dấu thần kinh khu trú do u chèn ép gây ra. - Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng chính của tăng áp lực trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây giảm thị lực, động kinh, tâm thần trì trệ và có thể dẫn tới hôn mê - Các dấu chứng thần kinh của u vùng này có thể khởi phát sớm hơn do chèn ép vào các dây thần kinh sọ, đôi khi cũng phát hiện muộn do u phát triển chậm, âm thầm, khi u lớn gây hội chứng tăng áp lực nội sọ: mờ mắt, song thị, phù gai và teo gai thị thứ phát, liệt các dây thần kinh sọ như: III, IV, VI do u chèn ép hay dính vào xoang hang. 1.6. Hình ảnh học của u màng não mỏm yên trƣớc. 1.6.1. X quang sọ qui ƣớc: hiện nay ít xử dụng 1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính: thấy sư dày, tăng sinh xương hoặc bào mòn, hủy xương, u xâm lấn vào xoang sàng, đóng vôi, phù quanh u, xuất huyết trong u. UMN thường bắt thuốc cản quang đậm và đồng nhất (90%), đôi khi có dạng nang hoặc bắt cản quang viền. 1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ: Cộng hưởng từ với chất tương phản Gadolium là phương thức đánh giá trước mổ tốt nhất, mô tả chính xác u và màng cứng liên quan cũng như độ lan rộng vào trong ổ mắt, xoang hang và lều tiểu não. Cộng hưởng từ cũng xác định mối liên quan giữa u và các mạch máu lớn trong sọ và cũng là phương thức theo dõi sau mổ. Vị trí của giao thoa và dây II có thể thấy trên hình ảnh T1-weight, đặc biệt với những u nhỏ hơn 3 cm. Hình ảnh T2-weight tốt nhất để phát hiện mức độ phù não. 1.6.4. Chụp mạch máu não: Chụp mạch máu được sử dụng để làm thuyên tắc mạch máu trước khi phẫu thuật. Ngoài ra chụp mạch máu để phân biệt u màng não mỏm yên trước với túi phình động mạch cảnh trong. 7 1.7. Phân loại u màng não mỏm yên trƣớc - Phân loại của Cushing và Eisenhardt - Phân loại của Nakamura - Phân loại của Jacques Brotchi và Bonnal - Phân loại của Al-Mefty: ngày nay được nhiều tác giả áp dụng. 1.8. Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn. 1.8.1. Đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 1.8.2. Các đƣờng mổ (Phƣơng pháp phẫu thuật) - Đường mổ trán thái dương (Frontal temporal approach) Đường mổ trán thái dương được đa số các phẫu thuật viên áp dụng vì có nhiều ưu điểm: 1. Tiếp cận được sang thương ở vị trí sâu nhưng vẫn phẫu tích dễ dàng. 2. Cho phép vào phẫu trường ở đường xuyên qua khe Sylvien, dưới trán, dưới thái dương. 3. Mở sọ một mảnh tạo thuận lợi cho việc tạo hình lại sọ. 4. Tiếp cận được sát sàn sọ để giảm bớt vén não. 5. Cho phép khống chế được nguồn nuôi u, giảm thiểu sự mất máu. - Đường trán ổ mắt cung gò má (Frontal orbital zygomatic approach) Đường mổ trán ổ mắt cung gò má được một số tác giả áp dụng phẫu thuật u màng não mỏm yên trước. Đường mổ này thích hợp cho các tổn thương lớn quanh, trên yên và sau yên, thương tổn xoang hang hoặc ổ mắt, dọc theo lều tiểu não. 1.8.3. Nguyên tắc phẫu thuật u màng não mỏm yên trước 1. Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ phù hợp. 2. Giảm tưới máu u nếu có thể được. 3. Định vị, bộc lộ sớm dây II, động mạch cảnh trong, tách u khỏi dây II và động mạch cảnh trong. 4. Theo dây thần II và động mạch cảnh trong bóc tách u. 8 5. Lấy u từ bên trong. 6. Bóc tách và đốt các nguồn cấp máu cho u từ xung quanh. 7. Bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận. 8. Lấy u, màng cứng và xương bị thâm nhiễm. 9. Tái tạo và đóng kín màng cứng. 1.7.5. Gây tắc trƣớc phẫu thuật: Làm tắc mạch máu có giá trị khi u lớn, tăng tưới máu và mạch máu khó kiểm soát trong quá trình phẫu thuật. Làm tắc các nhánh nuôi u từ động mạch cảnh trong rất khó vì mức độ nhỏ và gập góc của nó. Làm tắc nguồn nuôi từ động mạch cảnh ngoài giúp làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật ở những u lớn và tăng tưới máu. 1.7.6. Biến chứng phẫu thuật: Máu tụ nội sọ, phù não sau phẫu thuật: do vén não quá mức trong quá trình phẫu thuật, thương tổn mạch máu, thương tổn các dây thần kinh sọ, rò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh. 1.7.7. Xạ phẫu: Xạ phẫu là phương thức điều trị được lựa chọn khi: 1. U tái phát sau khi phẫu thuật lấy u không toàn bộ. 2. Lấy u bán phần để tránh tổn thương thần kinh do phẫu thuật. 3. Bệnh nhân lớn tuổi hoặc có các bệnh nguy cơ kèm theo. 4. Giải phẫu bệnh là dạng không điển hình hoặc ác tính. 1.8. Tái phát u Tỷ lệ tái phát sau mổ u màng não mỏm yên bướm trước sau phẫu thuật từ 54 – 60%. Các tác giả cho rằng, cần phân biệt hai loại tái phát: tái phát thật sự sau khi lấy toàn bộ u và u tiến triển sau khi lấy gần toàn bộ u. Bassiouni theo dõi sau mổ với thời gian trung bình 83 tháng nhận thấy rằng, u tái phát chiếm tỷ lệ 39% và u tiến triển sau mổ là 39%. 1.9. Di căn của u màng não U màng não di căn do sự tổn thương các cấu trúc mạch máu và tế bào u đi theo hệ thống tuần hoàn, ngoài ra tế bào u còn đi theo dịch não 9 tủy. Nói chung tỷ lệ di căn của u màng não rất thấp. Các vị trí di căn hay gặp: phổi (60%), cơ quan ở bụng (34%), thân sống (11%), các xương dài và khung chậu (11%). Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 69 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u màng não mỏm yên trước được phẫu thuật bằng vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2008 đến 31/12/2012. * Tiêu chuẩn chọn lựa: Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước bằng kỹ thuật chụp phim cộng hưởng từ không và có thuốc tương phản từ, bệnh nhân được điều trị bằng vi phẫu thuật lấy u. * Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân được chẩn đoán u màng não mỏm yên trước được điều trị bằng vi phẫu thuật nhưng kết quả giải phẫu bệnh lý không phải là u màng não. * Cỡ mẫu nghiên cứu: Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả vi phẫu thuật trên bệnh nhân u màng não mỏm yên trước. Sử dụng thang điểm Karnofsky để đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước và sau can thiệp vi phẫu thuật, do đó cỡ mẫu được tính theo công thức: N  2C (1  r ) (ES) 2 Trong đó: C = (Zα/2 + Zβ)2: với sai sót α = 0.05, β = 0.20 thì C = 7.85. r là hệ số tương quan giữa hai lần đánh giá, chọn hệ số này là 0,8. ES là hệ số ảnh hưởng chưa được biết. Dựa theo nghiên cứu của Bassiouni (2009), điểm Karnofsky trung bình trước mổ là 82, độ lệch chuẩn 16,7 và điểm trung bình sau mổ là 86. Vậy hệ số ảnh hưởng là: 10 ES = (86 – 82)/16,7 = 0,24 Cỡ mẫu tính được n = [2 x 7,85 x (1 – 0,8)]/(0,24)2 = 55 Với tỷ lệ mất dấu ước tính là 10%, vậy phải chọn tối thiểu là 55/0,9=61 bệnh nhân. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu giả thực nghiệm, so sánh trước và sau điều trị (Beforeand-after study design). Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi tiền cứu các yếu tố về: 2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 2.3.1. Thời gian nghiên cứu: - Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 01/ 01/ 2008 đến 31/ 12/ 2013. - Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2008) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2012) mười hai tháng. 2.3.2. Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. 2.3.3. Công cụ nghiên cứu: - Bảng phân độ cơ lực - Phân độ Kazner (1981) đánh giá mức độ phù quanh u - Phân độ Simpson: đánh giá mức độ lấy u - Phân loại Al-Mefty: phân loại u màng não mỏm yên trước - Chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của WHO theo ấn phẩm "Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư thế giới năm 2005. - Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện. - Bảng thu thập số liệu: gồm bộ câu hỏi đã soạn sẵn để thu thập các biến số nghiên cứu. 11 2.3.4. Phƣơng tiện và trang thiết bị - Máy chụp cắt lớp vi tính Siemens 12 và 64 lát cắt. - Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5 Tesla. - Kính vi phẫu thuật Leica F50, Zeiss OPMI Vario S88. 2.3.5. Phƣơng thức tiến hành Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật Bước 3: Thu thập các dữ liệu hình ảnh học Bước 4: Thực hiện vi phẫu thuật Bước 5: Theo dõi và đánh giá hậu phẫu Bước 6: Theo dõi sau xuất viện 2.3. Lƣu trữ và phân tích số liệu Tiến hành mã hóa dữ liệu theo qui ước cho từng biến số và toàn bộ số liệu thu thập được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0. Kết quả nghiên cứu sẽ được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa. Phân tích thống kê: Thống kê mô tả: - Biến số định tính: tần số, tỷ lệ phần trăm. - Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( X  SD ). Thống kê phân tích: - Dùng phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỷ lệ. - Để khảo sát mối liên quan giữa kích thước khối u và các yếu tố thời gian khởi phát đến khi nhập viện, độ phù quanh u, lượng máu truyền trong phẫu thuật với các biến số định lượng khi có ít nhất một kỳ vọng có giá trị lý thuyết nhỏ hơn 5: dùng phép kiểm chính xác Fisher’s exact. - Để đánh giá mối liên quan của các yếu tố tuổi, kích thước cùa u, phân loại u, tình trạng bệnh nhân trước mổ đến kết quả sau phẫu thuật, 12 là một biến số danh định (tốt, vừa và xấu): sử dụng kiểm định chi bình phương McNemar. - Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05. Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Trong thời gian nghiên cứu có 69 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó có 51 nữ và 18 nam, tỷ lệ nữ/nam là 2,83/1, nữ chiếm đa số trong nhóm nghiên cứu. - Tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi và lớn nhất là 71 tuổi, tuổi trung bình là 49 tuổi với độ lệch chuẩn là 11,9, hai nhóm tuổi tập trung nhiều nhất từ 40-49 và 50-59. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, u màng não mỏm yên trước tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ 59,4%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng - Thời gian khởi bệnh sớm nhất là 1 tháng và lâu nhất là 48 tháng. Thời gian trung bình là 10,7 tháng với độ lệch chuẩn 13,1 tháng.Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện thường dưới 12 tháng (74%). Một số trường hợp có thời gian khởi phát đến lúc nhập viện trên 2 năm (15,9%). - Triệu chứng thường gặp của u màng não mỏm yên trước là đau đầu: 62/69 trường hợp (89,9%) và giảm thị lực: 22/69 trường hợp (31,9%). 11/69 trường hợp (15,9%) động kinh trong bệnh sử và cũng là triệu chứng nhập viện của bệnh nhân. - Triệu chứng nhức đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (62/69 trường hợp) 89,9%. Triệu chứng giảm thị lực (29/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 42%, với 12 trường hợp có phù gai và 8 trường hợp teo gai. Động kinh và rối loạn vận động có tỷ lệ thấp hơn (12/69 trường hợp) chiếm tỷ lệ 17,4%. Các triệu chứng ít gặp hơn như rối loạn ngôn ngữ (5,8%), giảm tri giác (4,3%) và rối loạn tâm thần (4,3%). 13 - 18 bệnh nhân nhập viện với Karnofsky từ 0 - 40 điểm, trong đó có 3 bệnh nhân giảm tri giác, 14 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng (thị lực mắt cùng bên u bóng bàn tay hoặc mù) và 1 bệnh nhân liệt nửa người. Có 15 bệnh nhân nhập viện với Karnofsky từ 80 - 100 điểm, biểu hiện chủ yếu là nhức đầu nhưng có thể làm việc được. 3.3. Chẩn đoán hình ảnh học 3.3.1. Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính - Phần lớn các u màng não tăng đậm độ so với chất xám (83,1%), bắt cản quang khi bơm thuốc (95,4%), phù não quanh u (89,2%). Chỉ có 4/65 (6,2%) trường hợp u có nang và 8/65 trường hợp (12,3%) có vôi hóa. - Tỷ lệ phù quanh u trên chụp cắt lớp vi tính là 89,2%, trong đó phù độ III theo Kazner chiếm tỷ lệ 20%. 3.3.2. Hình ảnh trên phim cộng hƣởng từ - Chúng tôi chọn cách chia kích thước như trên theo tác giả Lee. U có đường kính nhỏ nhất là 3 cm, lớn nhất là 8,5 cm, trung bình là 5,5 cm (1SD = 1 cm). Phần lớn bệnh nhân nhập viện với u có kích thước lớn và khổng lồ, 61/69 (88,4%) trường hợp u có kích thước lớn hơn 4 cm. - Phần lớn các trường hợp đồng (60,9%) hoặc giảm (39,1%) tín hiệu so với chất xám trên T1W. - 64/69 trường hợp (92,8%) tăng tín hiệu đồng nhất sau khi tiêm chất tương phản từ, 60/69 trường hợp (87%) kèm phù não quanh u. - 28/69 trường hợp (34,8%) chèn ép dây thần kinh thị giác và 28/69 trường hợp (40,6%) trường hợp bao bọc động mạch cảnh và các nhánh của nó. 3.4. Điều trị phẫu thuật - Trong 69 bệnh nhân được phẫu thuật thì có 66 bệnh nhân được mổ qua đường mở sọ trán thái dương, chỉ có 3 bệnh nhân được mổ qua 14 đường mở sọ trán ổ mắt cung gò má, trong đó 1 bệnh nhân do u lớn xâm lấn sàn sọ, xoang hang và 2 bệnh nhân u xấm lấn trần và thành bên ổ mắt. - Có 57/69 bệnh nhân (82,6%) được phẫu thuật lấy toàn bộ u, có 12/69 bệnh nhân (17,4%) phẫu thuật lấy gần toàn bộ u, để lại phần u dính vào động mạch cảnh trong. - Có 16 bệnh nhân (23,2%) không truyền máu trong quá trình phẫu thuật và có 3 ca truyền trên 4 đơn vị, trong đó có có 1 ca truyền 7 đơn vị máu. Lượng máu truyền trung bình là 1,77 đơn vị (1SD = 1,49). - Thời gian của cuộc mổ ngắn nhất là 160 phút, dài nhất là 490 phút. Thời gian trung bình của cuộc mổ là 280 phút (1SD = 66,98 phút). 3.5. Phân loại Al – Mefty. Phần lớn các u màng não mỏm yên trước có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu, có thể bóc tách được trong quá trình phẫu thuật 51/69 trường hợp (73,9%). 3.6. Kết quả phẫu thuật 3.6.1. Kết quả phẫu thuật: Sau phẫu thuật, có 56/69 bệnh nhân (81,2%) đạt kết quả tốt. Có 6 bệnh nhân cho kết quả xấu sau mổ do tổn thương động cảnh trong trong quá trình phẫu thuật, trong đó có 5 bệnh nhân tử vong và 1 bệnh nhân liệt nửa người. 3.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 3.6.2.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật: chúng tôi nhận thấy không có mối liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,792). 3.6.2.2. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả sau phẫu thuật Bảng 3.11. Liên quan giữa kích thước u và kết quả sau phẫu thuật Kích thước Tốt Vừa Xấu Tổng cộng < 4cm 7 1 0 8 (11,6%) 4 - < 6 cm 40 4 2 46 (66,7%) 6 cm trở lên 9 2 4 15 (21,7%) Tổng cộng 56 7 6 69 15 Chúng tôi nhận thấy rằng này sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,072). 3.6.2.3. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả sau phẫu thuật: Bảng 3.12. Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả Karnofsky trƣớc mổ Kết quả Tốt Vừa Xấu Tổng cộng (0 – 40) (50 – 70) (80 – 100) 0 – 40 13 3 2 18 (26,1%) 50 – 70 29 4 3 36 (52,2%) 80 – 100 14 0 1 15 (21,7%) Tổng cộng 56 7 6 69 (100%) Chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001). 3.6.2.4. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật Bảng 3.13. Liên quan giữa phân loại u và kết quả Kết quả Phân loại Tốt Vừa Xấu Tổng cộng (0 – 40) (50 – 70) (80 – 100) I 8 1 6 15 (21,7%) II 45 6 0 51 (73,9%) III 3 0 0 3 (4,3%) Tổng cộng 56 7 6 69 (100%) Qua phân tích bảng trên, chúng tôi nhận thấy rằng có mối liên quan rõ rệt giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật (Kiểm định chi bình phương McNemar, p < 0,001). 3.6.2.5. Liên quan giữa thời gian mổ và kết quả sau phẫu thuật Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian phẫu thuật không liên quan đến kết quả sau mổ (Kiểm định chi bình phương McNemar, p = 0,685). 16 3.7. Kết quả giải phẫu bệnh lý: Phần lớn u màng não mỏm yên trước là dạng thượng mô: 58/69 trường hợp (84,1%). Có 2/69 trường hợp (2,9%) là u màng não ác tính. 3.8. Theo dõi sau mổ 3.8.1. Giai đoạn trƣớc khi ra viện: - Rối loạn tri giác: Có 3/69 bệnh nhân vào viện trong tình trạng rối loạn tri giác với Karnofsky: 30- 40, được chống phù não tri giác cải thiện, sau đó được phẫu thuật và kết quả tỉnh táo sau mổ. - Rối loạn vận động: Có 12/69 bệnh nhân yếu nửa người trước mổ, khi ra viện 8 bệnh nhân phục hồi, 3 bệnh nhân không thay đổi và 1 bệnh nhân xấu hơn trước mổ. - Động kinh: có 12/69 bệnh nhân có động kinh trước mổ, sau mổ đến khi ra viện, ghi nhận có 1 bệnh nhân còn động kinh. - Rối loạn tâm thần: có 3 bệnh nhân rối loạn tâm thần kiểu hội chứng thùy trán trước mổ, khi ra viện ghi nhận cả 3 bệnh nhân đều cải thiện rõ. - Giảm thị lực: có 29 bệnh nhân giảm thị lực trước mổ, khi ra viện có 18 bệnh nhân hồi phục, còn 11 bệnh nhân giảm thị lực nghiêm trọng chưa ghi nhận cải thiện. - Lồi mắt: Có 6 bệnh nhân lồi mắt trước mổ do u hủy xương và xâm lấn thành hốc mắt, trong đó có 4 bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau mổ. - Rối loạn vận nhãn: 6/6 bệnh nhân có rối loạn vận nhãn trước mổ không thay đổi tại thời điểm ra viện. - Xuất hiện các triệu chứng mới: trong quá trình bóc tách và lấy u ở gần xoang hang, có 11 bệnh nhân tổn thương dây III sau mổ, trong đó 2 bệnh nhân hồi phục trước khi xuất viện. 3.8.2. Giai đoạn sau khi ra viện: Tất cả bệnh nhân được hẹn tái khám và theo dõi sau phẫu thuật tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và mỗi một năm. Thời gian bắt đầu theo dõi từ bệnh nhân đầu tiên trong nghiên cứu này (tháng 2/2008) và 17 kết thúc theo dõi 12 tháng sau khi bệnh nhân cuối cùng xuất viện (12/2013). Tất cả các bệnh nhân tái khám được đánh giá tình trạng lâm sàng, sự cải thiện các triệu chứng, sự xuất hiện các triệu chứng và tái phát u với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng (thấp nhất là 3 tháng và dài nhất 42 tháng, SD = 2,4 tháng). Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ học 4.1.1. Tỷ lệ về giới Trong các thống kê về u màng não, nữ giới thường chiếm tỷ lệ cao hơn, tỷ lệ nam / nữ từ 1 /1,3 đến 1 / 3. Theo thống kê của Claus, u màng não chiếm khoảng 20% các u trong sọ ở nam và 38% ở nữ, tần suất u màng não trong 100.000 dân là 5,04 ở nữ và 2,46 ở nam. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam / nữ là 1 / 2,8. 4.1.2. Tỷ lệ về tuổi So sánh độ tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi so với tác giả trên thì u màng não mỏm yên trước trong nghiên cứu của chúng tôi thường gặp ở lứa tuổi trẻ hơn. Tuổi của bệnh nhân là một trong những yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật u màng não mỏm yên trước thường kéo dài làm tăng nguy cơ các bệnh lý nội khoa ở những bệnh nhân lớn tuổi. Với một số bệnh nhân lớn tuổi, các bệnh lý nội khoa kèm theo, phẫu thuật lấy u bán phần kèm hoặc xạ phẫu hỗ trợ sau mổ hoặc xạ phẫu đơn thuần là phương pháp điều trị được lựa chọn. 4.2. Đặc điểm lâm sàng 4.2.1. Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập việ Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện có liên quan đến kích thước của u và phần lớn bệnh nhân có kích thước u lớn 18 và khổng lồ (89,4%), một số trường hợp triệu chứng kéo dài trên 2 năm (15,9%). Điều này chứng tỏ rằng u đã phát triển âm thầm trong một thời gian dài, có biểu hiện lâm sàng và bệnh nhân tự điều trị và chịu đựng được, đến khi u phát triển lớn, triệu chứng rầm rộ hơn, không thể tiếp tục công việc và bệnh nhân đến khám và điều trị 4.2.2. Lý do nhập viện Nhức đầu và giảm thị lực là hai triệu chứng khởi phát sớm và chiếm tỷ lệ cao trong loại u này nhưng cũng dễ chẩn đoán nhầm do nghĩ đến các bệnh về xoang hay mắt. Vì vậy, để phát hiện sớm u khi bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng trên, đồng thời với sự phổ cập các phương tiện chẩn đoán hiện nay thì chỉ định chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ cho bệnh nhân trong trường hợp này là điều cần thiết. 4.2.3. Triệu chứng lâm sàng Nhức đầu luôn là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân u màng não mỏm yên trước, của nghiên cứu hiện tại là 89,9%, cũng tương tự như các tác giả khác Nakamura (82,7%), Ringel (88%). Giảm thị lực chiếm tỷ cao ở nghiên cứu này 42%, cũng tương đương với nghiên cứu của Ringel (44,4%) và có thấp hơn Nakamura 60,9% và Tobias (53,9%). Ngoài ra các triệu chứng khác như rối loạn tri giác (4,3%), như rối loạn vận nhãn (8,7%), lồi mắt (8,7%) cũng có tỷ lệ tương tự như các tác giả khác Tobias, Ringel, Nakamura. 4.2.5. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện Tình trạng bệnh nhân u màng não mỏm yên trước lúc nhập viện cũng tương tự như các vị trí khác của u màng não. 4.3. Chẩn đoán hình ảnh học 4.3.1. Giá trị của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh Trong nghiên cứu này với 69 trường hợp u màng não mỏm yên có 65 trường hợp được chẩn đoán ban đầu với chụp cắt lớp điện toán và tất cả 69 trường hợp đều được chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản. Theo chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính có cản quang có thể cho biết