Tài liệu điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với độc tố botulinum týp a phối hợp tập phục hồi chức năng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* TRƢƠNG TẤN TRUNG ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ BẠI NÃO VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.VÕ THÀNH PHỤNG 2. TS. NGUYỄN THẾ LUYẾN Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trƣơng Tấn Trung MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu học và chức năng cơ ở chi dƣới ................................................ 3 1.2. Bại não ..................................................................................................... 10 1.3. Các thể co cứng cơ ở bại não................................................................... 15 1.4. Cơ chế gây co cứng cơ ............................................................................ 15 1.5. Sinh lý bệnh co cứng cơ: ......................................................................... 16 1.6. Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơron vận động trên thể bn. .............. 17 1.7. Chẩn đoán ................................................................................................ 18 1.8. Điều trị ..................................................................................................... 19 1.9. Các điều trị hiệu quả đã đƣợc chứng minh .............................................. 36 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 42 2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 42 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu .............................................................................. 42 2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 42 2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................... 43 2.5. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 65 2.6. Thu thập và phân tích xử lý số liệu ......................................................... 68 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu............................................................ 69 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 70 3.1. Đặc điểm tổng quát .................................................................................. 70 3.2. Xác định vị trí và liều tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ ....................... 91 3.3. Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN ................. 98 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 102 4.1. Đặc điểm tổng quát ................................................................................ 102 4.2. Tần suất và sự tƣơng quan giữa mức độ co cứng cơ với giới tính, tuổi, cân năng lúc sinh, nguyên nhân bại não ......................................... 102 4.3. Xác định vị trí và liều tiêm .................................................................... 106 4.4. So sánh các tiêu chí lâm sàng trƣớc và sau điều trị ............................... 115 4.5. Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng ............................................. 127 KẾT LUẬN.................................................................................................. 136 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng đối chiếu hội chứng co cứng cơ - Chƣơng trình phục hồi chức năng huấn luyện các bài tập tại nhà - Bệnh án minh họa - Bệnh án nghiên cứu - Danh sách bệnh nhân - Chấp thuận của Hội đồng y đức - Giấy phép lƣu hành sản phẩm DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt Tiếng Anh Viết tắt Bại não Cerebral Palsy (CP) BN Cận lâm sàng Para-Clinic CLS Cân nặng lúc sinh Birth weigth CNLS Chất dẫn truyền GABA Gama Amino-Butyric Acid GABA Chụp X quang cắt lớp điện toán Computer Tomographie Scanner CT Scan Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm Mỹ US Food and Drug Administration FDA Cộng hƣởng từ Magnetic Resonance Imaging MRI Điểm vận động đi vào Motor enters points MEP Điểm vận động cuối trong cơ finally in the muscle motor points IME Đo điện cơ Electro-myographie EMG Đo điện não Electro-Encephagraphie EEG Độc tố Botulinum Botulinum toxin BoNT Độc tố Botulinum týp A Botulinum toxin type A BoNT-A Đơn vị Unit UI Phân loại chức năng vận động chung Gross Motor FunctionClassification GMFCS Khối lƣợng điện cơ động học Quantitative Electromyographic QEK Lâm sàng Kinesiology LS Nguyên nhân Clinic NN Phản ứng đa động Cause Clo Phục hồi chức năng Clonus PHCN Tác dụng phụ Rehabilitation TDP Thần kinh trung ƣơng Central neuvous system TKTW Thang điểm Ashworth cải tiến Modified Ashworth Scale MAS Thang điểm đo lƣờng mục tiêu đạt đƣợc Goal Attainment Scale GAS Thang điểm Tardieu cải tiến Modified Tardieu Scale MTS Trƣờng hợp Case TH Vật lý trị liệu Physiotherapy VLTL DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Bại não Cerebral palsy Cơ bán gân Semitendinosus Cơ bán màng Semimembranosus Cơ bụng chân Gastrocneminus Cơ bụng chân ngoài Gastrocneminus lateralis Cơ bụng chân trong Gastrocneminus medialis Cơ căng mạc đùi Tensor fasciae latae Cơ chậu Iliacus Cơ chày sau Tibialis posterior Cơ chày trƣớc Tibialis anterior Cơ dạng ngón chân cái Abductor hallucis Cơ dép Solus Cơ gân gan bàn chân Plantaris tendon Cơ gập ngón chân cái dài Flexor hallucis longus Cơ gập ngón chân cái ngắn Flexor hallucis brevis Cơ gập ngón chân Flexor digitorium brevis Cơ gập ngón dài Flexor digitorium longus Cơ khép dài Addutor longgus Cơ khép lớn Addutor magnus Cơ khép ngắn Addutor brevis Cơ chân ngỗng ngoài Hamstrings lateralis Cơ chân ngỗng trong Hamstrings medialis Cơ lƣợc Pectineus Cơ mác dài Peroneus longus Cơ mác ngắn Peroneus brevis Cơ may Sartorius Cơ mông lớn Gluteus maximus Cơ rộng ngoài Vastus lateralis Cơ rộng trong Vastus medialis Cơ thẳng đùi Rectus femoris Cơ thắt lƣng chậu Iliopsoas Cơ thon Gracilis Gân gót Achilles tendon Hệ thống phân loại chức năng Gross Motor Function Classification vận động chung System Tầm vận động Dynamic rang Co rút động Dynamic contracture Golgi gân cơ Organ neurotendinous DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Công cụ lƣợng giá và mức độ đau .................................................... 26 Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo lâm sàng ...................................... 27 Bảng 1.3. Tầm vận động sinh lý bình thƣờng của các khớp ............................. 27 Bảng 2.1. Liều tiêm ở trẻ BN cho “Tật bàn chân ngựa” ................................... 50 Bảng 2.2. Các liều và vị trí sử dụng tham khảo ................................................ 50 Bảng 2.3. So sánh chức năng vận động giữa các nhóm liều điều trị................. 59 Bảng 2.4. Tổng hợp các biến số trong nghiên cứu ............................................ 65 Bảng 2.5. Hệ thống phân loại chức năng vận động chung ................................ 67 Bảng 2.6. Tầm vận động và co rút động, mức kẹt R1, R2 và (R1 - R2). .............. 67 Bảng 2.7. Đánh giá theo thang điểm Ashworth cải tiến. ................................... 68 Bảng 3.1. Dữ liệu thống kê bệnh nhi theo địa phƣơng...................................... 70 Bảng 3.2. Tần suất và tỉ lệ theo giới tính ........................................................... 71 Bảng 3.3. So sánh trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) của nam và nữ. ........... 72 Bảng 3.4. So sánh thang điểm Ashworth của nam và nữ. ................................. 72 Bảng 3.5. So sánh thang đo GMFCS của nam và nữ. ....................................... 72 Bảng 3.6. So sánh thang đo GMFCS của các nhóm tuổi .................................. 73 Bảng 3.7. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả 2 bên ở các nhóm tuổi. ...... 73 Bảng 3.8. So sánh thang điểm Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm tuổi. ........... 73 Bảng 3.9. So sánh trung bình mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi. ....... 74 Bảng 3.10. Cân nặng lúc sinh và tần suất bệnh ................................................. 74 Bảng 3.11. So sánh hiệu số góc kẹt cả 2 bên giữa các nhóm CNLS ................. 75 Bảng 3.12. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm CNLS. .. 75 Bảng 3.13. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS. .......................... 75 Bảng 3.14. So sánh tần suất giữa các nhóm nguyên nhân bại não. ................... 76 Bảng 3.15. Trung bình hiệu số góc kẹt cả 2 bên ở các nhóm nguyên nhân. ..... 77 Bảng 3.16. So sánh Ashworth cả 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân. .............. 77 Bảng 3.17. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 78 Bảng 3.18. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên trái trƣớc khi điều trị ........................ 78 Bảng 3.19. Hiệu số góc kẹt (R1 - R2) bên phải trƣớc điều trị ............................ 79 Bảng 3.20. Mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth (bên trái) ........................ 79 Bảng 3.21. Tần suất mức độ bệnh theo thang điểm Ashworth bên phải........... 80 Bảng 3.22. Tần suất mức độ bệnh theo thang đo GMFCS ................................ 80 Bảng 3.23. Hiệu số góc kẹt cả 2 bên trƣớc và sau tiêm 2 tuần.......................... 81 Bảng 3.24. Mức thang Ashworth cả hai bên trƣớc và sau tiêm BoNT 2 tuần. . 81 Bảng 3.25. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A 2 tuần ................................................................................................. 82 Bảng 3.26. Trung bình hiệu số góc kẹt cả hai bên trƣớc và sau điều trị. .......... 82 Bảng 3.27. Trung bình mức thang điểm Ashworth trƣớc và sau điều trị. ......... 83 Bảng 3.28. So sánh mức thang đo GMFCS trƣớc và sau tiêm BoNT-A. ......... 85 Bảng 3.29. So sánh hiệu số góc kẹt (R1 - R2) cả hai bên giữa nam và nữ. ........ 85 Bảng 3.30. So sánh mức thang điểm Ashworth cả hai bên giữa nam và nữ. .... 86 Bảng 3.31. So sánh mức thang đo GMFCS nam và nữ..................................... 86 Bảng 3.32. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm tuổi .................. 86 Bảng 3.33. So sánh thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm tuổi ....... 87 Bảng 3.34. So sánh mức thang đo GMFCS của các nhóm tuổi ........................ 87 Bảng 3.35. So sánh hiệu số góc kẹt cả hai bên giữa các nhóm CNLS. ............. 88 Bảng 3.36. Thang điểm Ashworth 2 bên ở các nhóm cân nặng lúc sinh. ......... 88 Bảng 3.37. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm CNLS ........................... 89 Bảng 3.38. Hiệu số góc kẹt 2 bên giữa các nhóm nguyên nhân........................ 89 Bảng 3.39. Thang điểm Ashworth cả hai bên giữa các nhóm nguyên nhân. .... 90 Bảng 3.40. So sánh thang đo GMFCS giữa các nhóm nguyên nhân bại não.... 90 Bảng 3.41. Trung bình hiệu số góc kẹt giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A. 92 Bảng 3.42. So sánh thang điểm Ashworth ở các nhóm liều tiêm BoNT-A. ..... 93 Bảng 3.43. So sánh GMFCS giữa các nhóm liều sau tiêm BoNT-A ................ 95 Bảng 3.44. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp cổ chân ............................................... 96 Bảng 3.45. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp gối ...................................................... 97 Bảng 3.46. Hiệu số góc kẹt R1-R2 khớp háng ................................................... 97 Bảng 3.47. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc nghỉ ngơi. ............ 98 Bảng 3.48. Tính chất Đau trƣớc và sau điều trị 6 tháng lúc vận động. ............. 98 Bảng 3.49. Dữ liệu thống kê tên cơ cần điều trị. ............................................... 99 Bảng 3.50. Dữ liệu thống kê nghiên cứu theo nhóm tiêm nhắc lại. ................ 100 Bảng 3.51. Tác dụng phụ có thể có sau 2 tuần tiêm BoNT-A. ....................... 101 Bảng 4.1. So sánh sự tƣơng quan về tần suất nam và nữ giữa các tác giả. ..... 103 Bảng 4.2. Số vị trí và liều đã sử dụng trong điều trị bại não ........................... 113 Bảng 4.3. So sanh kết quả mong muốn đạt đƣợc với các tác giả khác ........... 135 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1. Tần suất bại não theo nhóm nguyên nhân..................................... 76 Biểu đồ 3.2. Trung bình hiệu số góc kẹt (R1 - R2) tại các thời điểm điều trị..... 83 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ so sánh thang điểm Ashworth tại các thời điểm điều trị. 84 Biểu đồ 3.4. Trung bình thang đo GMFCS trƣớc và sau điều trị. ..................... 84 Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhi với các liều tiêm BoNT-A................................ 91 Biểu đồ 3.6. Trung bình (R1 –R2) bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. ...... 91 Biểu đồ 3.7. Trung bình (R1 - R2) bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A...... 92 Biểu đồ 3.8. Trung bình Ashworth bên trái của các liều sau tiêm BoNT-A. .... 94 Biểu đồ 3.9. Trung bình (Ashworth) bên phải của các liều sau tiêm BoNT-A. 94 Biểu đồ 3.10. Trung bình GMFCS của các liều sau tiêm BoNT-A điều trị. ..... 95 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ phần trăm phân loại kết quả sau điều trị. ......................... 100 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong. ........................... 3 Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi. ................................................................ 4 Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi. ............................................................................... 5 Hình 1.4. Bề mặt ngoài và mặt trƣớc cẳng chân. ................................................ 6 Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân. .................................................................. 7 Hình 1.6. Giải phẫu bề mặt ngoài và cơ mặt sau cẳng chân. .............................. 8 Hình 1.7. Giải phẫu mặt sau cẳng chân - cơ bụng chân và cơ dép...................... 9 Hình 1.8. Giải phẫu mặt cắt ngang cẳng chân ................................................... 10 Hình 1.9. Hình minh họa sinh lý bệnh co cứng cơ ............................................ 16 Hình 1.11. Công cụ lƣợng giá và mức độ đau. .................................................. 26 Hình 1.12. Đĩa xúc xích ..................................................................................... 29 Hình 1.13. Vi khuẩn Clostridium botulinum. .................................................... 30 Hình 1.14. Sơ đồ minh họa cấu trúc của độc tố thần kinh clostridium (BoNT) .............................................................................................. 31 Hình 1.15. Sự gắn kết, đi vào tế bào và di chuyển của BoNT. ......................... 32 Hình 1.16. Các đƣờng dẫn truyền thần kinh- cơ trong co cứng cơ. .................. 40 Hình 2.1. Khám đo góc kẹt R1 và R2 vùng cổ chân (co cứng cơ bụng chân). .. 44 Hình 2.2. Bàn chân nhón gót và lật trong nhìn bên và sau................................ 46 Hình 2.3. Vật liệu và dụng cụ. ........................................................................... 48 Hình 2.3. Vị trí cơ 4 đầu đùi ở vùng mặt trƣớc đùi. .......................................... 53 Hình 2.4. Vị trí giải phẫu bề mặt ngoài cơ khép đùi 2 bên - đo góc kẹt cổ chân ............................................................................................... 54 Hình 2.5. Vị trí nhóm cơ hamstrings đùi ở vùng mặt sau đùi (P). ................... 55 Hình 2.6. Vị trí nhóm cơ bụng chân ở mặt sau vùng cẳng chân (P). ................ 55 Hình 2.7. Vị trí tiêm vào cơ bụng chân và cơ dép chân (T) .............................. 56 Hình 2.8. Vị trí tiêm vào cơ chày sau mặt trong vùng cẳng chân (T) ............... 57 Hình 2.9. Bàn chân đi chạm đất, còn nhón gót nhẹ, mũi chân quét đất ............ 59 Hình 2.10. Các bài hƣớng dẫn tập dạng háng cho co cứng nhóm cơ khép đùi. 60 Hình 2.11. Các bài tập cổ chân – cơ bụng chân ............................................... 60 Hình 2.12. Các bài tập cho co cứng cơ Hamstrings và co cứng vùng gối ........ 60 Hình 2.13. Các bài tập cổ chân và gối (cơ bụng chân và cơ Hamstrings) ........ 61 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Co cứng cơ là tình trạng bất thƣờng về trƣơng lực cơ, thƣờng theo sau tổn thƣơng của hệ thần kinh trung ƣơng. Đặc điểm là trƣơng lực cơ tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại não [23], [85]. Co cứng cơ gây ra tình trạng co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tƣ thế bất thƣờng của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tƣ thế biến dạng làm ảnh hƣởng nhiều đến chức năng vận động và chất lƣợng sống của ngƣời bệnh, các biến chứng về thần kinh – cơ: đau, co thắt cơ, bán trật khớp. Co cứng cơ chia ba nhóm: co cứng cơ hai chi dƣới, nửa ngƣời và tứ chi [2], [4], [13], [34]. Năm 1968, bác sĩ Alan Scott (Mỹ) nghiên cứu thực nghiệm độc tố Botulinum A trên con khỉ, năm 1973 đã ứng dụng độc tố này trên con ngƣời. Năm 1979 Cơ quan kiểm định Thuốc và Thực phẩm của Mỹ cho phép sử dụng độc tố Botulinum A trong điều trị lé mắt, vì tính an toàn của thuốc đã đƣợc chứng minh [55]. Nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng độc tố Botulinum A và báo cáo sử dụng điều trị các trƣờng hợp co cứng cơ ở ngƣời lớn và cả trẻ em [113]. Co cứng cơ là một thể lâm sàng phổ biến gây tàn tật cho trẻ bị bại não. Điều trị co cứng cơ bằng độc tố Botulinum A ở trẻ bại não đƣợc báo cáo lần đầu tiên vào năm 1993. Độc tố Botulinum gây ra sự yếu cơ khu trú có kiểm soát cùng với giảm sự co cứng cơ. Giải thích về mặt nhân văn thì khó khăn vì thiếu những đánh giá đáng tin cậy tình trạng co cứng cơ và những thách thức về đánh giá các thay đổi có ý nghĩa về chức năng ở trẻ khuyết tật [34]. 2 Trƣớc đây, điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phƣơng pháp nhƣ điều trị nội khoa bằng thuốc dãn cơ toàn thân đƣờng uống hoặc tiêm tủy sống. Tập vật lý trị liệu bằng cách kéo dãn nhóm cơ co cứng. Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc hay phẫu thuật chỉnh hình, hoặc điều trị phối hợp. Các phƣơng pháp này nhằm mục đích giảm đau, chống co cứng cơ và cải thiện chức năng vận động, về lâu dài giúp ngăn ngừa các biến dạng và phát triển cơ - xƣơng tốt hơn [41]. Tuy nhiên, thuốc điều trị nội khoa có tác dụng dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, phải sử dụng thuốc mỗi ngày và liên tục trong thời gian dài. Bất tiện trong điều trị vật lý trị liệu là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và tập liên tục trong thời gian dài (ngày tập một đến hai lần do lƣợng bệnh đông) nhƣng đạt hiệu quả không cao. Điều trị phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc đƣợc chỉ định đối với các co cứng cơ tứ chi nặng và cuộc mổ ở vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng [19]. Ở Việt nam, chƣa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về điều trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Từ thực tế trên, chúng tôi chọn phƣơng pháp tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng để điều trị cho trẻ bại não bị co cứng ở cơ chi dƣới. Để đánh giá mức độ đáp ứng nhƣ thế nào? kết quả điều trị ra sao? Tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng của trẻ bị co cứng cơ chi dƣới do bại não. 2. Xác định vị trí và liều tiêm độc tố Botulinum A điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não. 3. Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng. 3 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÀ CHỨC NĂNG CƠ Ở CHI DƢỚI 1.1.1. Giải phẫu và chức năng các cơ vùng đùi có liên quan đến co cứng cơ ở chi dƣới do bại não: Hình 1.1. Giải phẫu bề mặt vùng đùi và cơ mặt trƣớc - trong. “Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1]. - Cơ vùng đùi trƣớc và trong: gồm hai nhóm cơ, nhóm trong ngăn mạc trƣớc và nhóm trong ngăn mạc trong. Các cơ trong ngăn mạc trƣớc gồm: cơ may, cơ tứ đầu đùi và phần tận cùng của hai cơ từ thành bụng sau đi xuống là cơ thắt lƣng - chậu. Cơ may, cơ thắt lƣng - chậu và đầu thẳng đùi của cơ tứ đầu đùi có chức năng gấp đùi. Cơ may và cơ tứ đầu đùi còn đi qua khớp gối nên còn có chức năng duỗi cẳng chân. Các cơ trong ngăn mạc trong gồm: cơ lƣợc, cơ khép dài, cơ khép ngắn, cơ khép lớn và cơ thon (đều đi chếch từ xƣơng mu đến 4 xƣơng đùi, trừ cơ thon bám tận vào xƣơng chày) có chung chức năng khép và hơi gấp đùi (hình 1.1) [1]. Hình 1.2. Giải phẫu vùng mặt sau đùi. “Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1]. - Các cơ vùng mông và mặt sau đùi: Cơ lớn nằm nông là cơ mông lớn, cơ mông nhỡ và cơ mông nhỏ có chức năng duỗi - dạng đùi tại khớp háng. Cơ nhỏ nằm sâu nằm sâu là cơ hình lê, cơ sinh đôi trên - dƣới, cơ bịt trong – ngoài và cơ vuông đùi có chức năng dạng và xoay ngoài đùi (hình 1.2) [1]. - Mặt cắt ngang 1/3 giữa vùng đùi: Phẫu tích từ mặt sâu của mạc đùi có ba vách gian cơ tiến sâu tới đƣờng ráp xƣơng đùi. Đó là vách gian cơ đùi ngoài, trong và trƣớc – trong (hay mạc trong cơ may). Các vách gian cơ này chia đùi 5 thành ba ngăn mạc là ngăn trƣớc (ngăn cơ duỗi) chức năng duỗi cẳng chân; ngăn trong (ngăn cơ khép) chức năng khép đùi và ngăn sau (ngăn cơ gấp) có chức năng gấp cẳng chân (hình 1.3) [1]. Hình 1.3. Mặt cắt ngang đùi. A. Phẫu tích; B. Sơ đồ khái quát các ngăn đùi; C. MRI đùi. “Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1]. 1.1.2. Giải phẫu học và chức năng các cơ vùng cẳng chân có liên quan đến co cứng cơ ở chi dƣới do bại não: - Các cơ vùng cẳng chân trƣớc – ngoài và mu chân: Cơ mác dài là cơ nông hơn trong số hai cơ mác. Nguyên ủy: bám chỏm và 2/3 trên mặt sau ngoài xƣơng mác, cơ còn bám cả vào các vách gian cơ cẳng chân trƣớc và sau. Bám 6 tận: gân cơ mác dài chạy vòng sau mắt cá ngoài, ở dƣới hãm cơ mác trên. Tiếp đó, gân chạy dƣới ròng rọc mác của xƣơng gót đi vào rãnh gân cơ mác dài của xƣơng hộp. Cuối cùng, gân chạy chếch qua gan chân tới để bám tận vào nền xƣơng đốt bàn I và xƣơng chêm trong (hình 1.4). Động tác: gấp gan chân và nghiêng ngoài bàn chân; giữ vững các vòm gan chân [1]. Hình 1.4. Bề mặt ngoài và mặt trƣớc cẳng chân. “Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1]. - Mặt sau các xƣơng cẳng chân: Đầu ngoài nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xƣơng đùi, đầu trong là diện khoeo của xƣơng đùi, trên lồi cầu trong. Bám tận gân cơ dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám vào mặt sau xƣơng gót. Động tác: gấp cẳng chân, gấp gan chân, nâng gót lên khi đi. 7 Hình 1.5. Mặt trƣớc - bên cẳng chân. “Nguồn: Anne M.R. Agur-Arthur F. Dalley, 2014” [1]. - Cẳng chân sau (ngăn nông): Nguyên ủy cơ dép là chỏm và ¼ trên mặt sau trƣớc xƣơng mác; đƣờng cơ dép và 1/3 giữa bờ trong xƣơng chày. Bám tận: gân cơ dép và gân cơ gan chân hợp với gân cơ bụng chân thành gân gót bám vào mặt sau xƣơng gót. Khi co cơ, làm động tác gấp gan chân và giữ cẳng chân trên bàn chân - kiễng chân (hình 1.6).