Tài liệu Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp điện toán và sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán bản chất u phổi

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ******* TRẦN ĐÌNH PHÚ ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ SINH THIẾT TỨC THÌ QUA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN BẢN CHẤT U PHỔI Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. CHÂU PHÚ THI Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Trần Đình Phú . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT ............................................................................................ i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ......................................... ii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii DANH MỤC HÌNH ....................................................................................................v ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1 Tổng quan về dịch tễ học ung thư phổi ............................................................4 1.2 Giải phẫu phổi .................................................................................................4 1.3 Mô học phổi ....................................................................................................5 1.4 Chẩn đoán u phổi ..............................................................................................6 1.5 Chẩn đoán giải phẫu bệnh u phổi ....................................................................13 1.6 Các phương pháp xác định mô học .................................................................17 1.7 Nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý u phổi ........................20 1.8 Phương pháp phẫu thuật ..................................................................................22 1.9 Sinh thiết tức thì ..............................................................................................22 1.10 Những ý kiến gần đây của các tác giả đối với sinh thiết thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực ..........................................................................................24 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................25 2.2 Phương pháp nghiên cứu.................................................................................25 2.3 Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực Bệnh viện Chợ Rẫy.................................................................................................................26 2.4 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu ................................................................31 2.5 Vấn đề y đức ...................................................................................................37 . . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...........................................................40 3.2 Các đặc điểm hình ảnh học .............................................................................43 3.3 Kết quả sinh thiết tức thì khối u phổi trong phẫu thuật ..................................53 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................58 4.1 Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ......................................................................58 4.2 Các đặc điểm hình thái học của u phổi trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực và liên quan đến ác tính.........................................................................................61 4.3 Khả năng sinh thiết mẫu u bằng PTNSLN ......................................................69 KẾT LUẬN ..............................................................................................................77 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán GPB : Giải phẫu bệnh PQ : Phế quản PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực PTV : Phẫu thuật viên STL : Sinh thiết lạnh STTQ : Sinh thiết thường qui STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực TH : Trường hợp . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ACS : American Cancer Society (Hiệp hội Ung thư Hoa Kì) ASA : American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội Gây mê Hoa Kì) BTS : British Thoracic Society (Hiệp hội Lồng ngực Anh) EBUS : Endobronchial ultrasound (Siêu âm nội soi phế quản) EUS : Endoscopic ultrasound (Nội soi siêu âm) FDG : F-fluorodeoxyglucose HU : Hounsfield MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) NICE : National Institute for Heath and Care Excellence (Viện Y tế và chăm sóc sức khỏe quốc gia) PET : Positron emission tomography (Chụp cắt lớp tán xạ Positron toàn thân) PCR : Polymerase Chain Reaction TBNA : Transbronchial needle aspiration (Sinh thiết kim xuyên phế quản) VDT : Volumetric Evaluation of Doubling Time (Thời gian nhân đôi thể tích khối u) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................31 Bảng 3.1. Kết quả mô học u phổi qua sinh thiết thường qui sau mổ. .......................39 Bảng 3.2. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu ................................................40 Bảng 3.3. Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu........................................................40 Bảng 3.4. Phân bố lí do nhập viện ............................................................................41 Bảng 3.5. Đánh giá việc hút thuốc lá. .......................................................................42 Bảng 3.6. Tiền căn bệnh ung thư ngoài phổi > 5 năm ..............................................42 Bảng 3.7. Hình ảnh u hoặc nốt phổi trên Xquang ngực thường qui .........................43 Bảng 3.8. Các đặc điểm hình thái u phổi trên CCLĐT .............................................44 Bảng 3.9. Phân bố đường kính khối u; tương quan của đường kính và sự lành ác của khối u phổi. ..............................................................................................45 Bảng 3.10. Tương quan đậm độ và sự lành ác của khối u ........................................46 Bảng 3.11. Tương quan đường bờ và sự lành ác của khối u .....................................47 Bảng 3.12 Tương quan sự vôi hóa và sự lành ác của khối u ....................................48 Bảng 3.13. Tương quan dấu co kéo màng phổi và sự lành ác của khối u .................48 Bảng 3.14. Tương quan thùy phổi mang u và sự lành ác của khối u ........................49 Bảng 3.15. Tương quan của u phổi có hình ảnh tạo hang và sự lành ác của khối u .50 Bảng 3.16. Tương quan của hạch trung thất ác tính và sự lành ác của khối u ..........50 Bảng 3.17. Tương quan của hình ảnh u xâm lấn thành ngực và sự lành ác của khối u .................................................................................................................51 Bảng 3.18. Trường hợp theo dõi sự tăng trưởng của u phổi. ....................................52 Bảng 3.19. Đặc điểm quan sát đại thể qua nội soi phế quản.....................................52 Bảng 3.20. Kết quả sinh thiết qua nội soi phế quản ..................................................53 Bảng 3.21. Định dạng khối u trong phẫu thuật .........................................................53 Bảng 3.22. Số lần sinh thiết lạnh...............................................................................54 . . Bảng 3.23. Mẫu sinh thiết lạnh .................................................................................54 Bảng 3.24 So sánh kết quả giải phẫu bệnh giữa sinh thiết lạnh và sinh thiết thường qui sau phẫu thuật ....................................................................................55 Bảng 3.25. Mức độ phù hợp kết quả giải phẫu bệnh và phương pháp lấy mẫu........56 Bảng 3.26. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình phẫu thuật của các bệnh nhân u phổi có kết quả sinh thiết lạnh âm tính giả. .................................57 Bảng 4.1. Phân bố giới tính trong các nghiên cứu về u phổi tại Việt Nam ..............58 Bảng 4.2. Độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu về u phổi. .................................59 Bảng 4.3. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các phương pháp sinh thiết u phổi. ..69 Bảng 4.4. Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của sinh thiết lạnh qua phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Việt Nam và trên thế giới ..................................................71 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các thùy của hai phổi ..................................................................................5 Hình 1.2. U phổi nằm sau động mạch phổi phải bị che khuất trên Xquang ngực thẳng sau trước, và được phát hiện trên Xquang ngực nghiêng. ...............7 Hình 1.3. U phổi có bờ tua gai có khả năng ác tính cao .............................................9 Hình 1.4. U thùy trên phổi phải.................................................................................12 Hình 1.5. Vị trí trocar đối với phẫu thuật nội soi lồng ngực bên phải ......................22 Hình 1.6. Mô bệnh phẩm đang được thực hiện cắt sinh thiết lạnh ...........................23 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo năm 2018 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ung thư phổi là loại ung thư thường gặp nhất với 2.09 triệu trường hợp mắc mới và có số lượng tử vong cao nhất với 1.76 triệu trường hợp tử vong [82]. Ung thư phổi là loại ung thư có diễn tiến lâm sàng âm thầm, thường không có triệu chứng ở giai đoạn sớm. Tầm soát và chẩn đoán bệnh trong giai đoạn sớm sẽ làm tăng kì vọng sống cho bệnh nhân. Theo ACS (American Cancer Society), cần tầm soát ung thư phổi ở những người có nguy cơ cao, từ đó CCLĐT đã được ứng dụng và được ghi nhận có giá trị chính xác trong chẩn đoán sớm các khối u phổi [80]. Từ những năm đầu thập niên 90, đã có nhiều nghiên cứu về CCLĐT và đã đưa ra nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ ác tính của u phổi dựa trên các đặc điểm qua CCLĐT lồng ngực. Những khối u ở phổi sau khi được chẩn đoán xác định trên CCLĐT, tiếp theo sẽ được chẩn đoán giải phẫu bệnh qua các phương pháp như nội soi phế quản, sinh thiết xuyên thành ngực, nội soi trung thất, sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực …Việc lựa chọn phương pháp để lấy mẫu khối u, phụ thuộc vào vị trí, kích thước của u, chẳng hạn như những u phổi nằm ở trung tâm, thường có thể thực hiện sinh thiết lấy mẫu qua nội soi phế quản; hoặc những khối u nằm ngoại biên có thể sinh thiết xuyên thành ngực. Tuy nhiên, sinh thiết qua nội soi phế quản hay sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim thường có kích thước mẫu mô nhỏ và có thể lấy không chính xác thương tổn. Từ đó, kết quả giải phẫu bệnh có thể chưa phù hợp với hình ảnh của khối u trên CCLĐT, vấn đề đặt ra cần có phương pháp lấy mẫu khác để chẩn đoán chính xác bản chất mô học của khối u phổi. Theo phần lớn các phẫu thuật viên trên thế giới cũng như tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lồng ngực có thể tiếp cận trực tiếp với khối u ở phổi, lấy được lượng mô sinh thiết lớn gửi làm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì, quan sát được hạch . . 2 vùng, nốt di căn thành ngực, đồng thời có hướng xử trí tiếp theo trong cùng cuộc phẫu thuật sau khi có kết quả giải phẫu bệnh qua sinh thiết tức thì. Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu ghi nhận giá trị của sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực. Vì vậy câu hỏi được đặt ra là: ”Sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có giá trị thế nào và CCLĐT có mối tương quan gì với bản chất u phổi?” Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp điện toán và sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán bản chất u phổi”, với các mục tiêu sau: . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Khảo sát các đặc điểm trên chụp cắt lớp điện toán lồng ngực và sự tương quan đến nguy cơ ác tính của u phổi. 2. Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của sinh thiết tức thì qua phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán bản chất u phổi. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về dịch tễ học ung thƣ phổi [65] Ung thư phổi là một vấn đề sức khỏe có ý nghĩa sức toàn cầu. Tại Hoa Kỳ vào năm 2015, ước tính có 221.200 trường hợp mắc mới ung thư phổi. Ung thư phổi là nguyên nhân tử vong do ung thư thường gặp nhất ở cả hai giới, chiếm 13% các trường hợp ung thư trên toàn thế giới và 27% các trường hợp tử vong ung thư tại Hoa Kỳ. Số trường hợp tử vong do ung thư phổi đã vượt tổng số tử vong từ ung thư vú, tuyến tiền liệt và ung thư đại trực tràng. Kể từ năm 1987, số lượng phụ nữ tử vong do ung thư phổi bắt đầu nhiều hơn so với ung thư vú. Hiện nay, số lượng tử vong do ung thư phổi ở nam giới đã giảm khoảng 3% mỗi năm và khoảng 2% mỗi năm ở phụ nữ. 1.2 Giải phẫu phổi [1] Phổi là cơ quan chủ yếu của hệ hô hấp, là nơi trao đổi giữa máu và không khí. Hai phổi nằm trong lồng ngực được ngăn cách bởi một khoang trong lồng ngực gọi là trung thất. Mỗi phổi được bọc trong một bao thanh mạc, gồm hai lá gọi là màng phổi. Phổi được cấu tạo do các thành phần qua rốn phổi tỏa nhỏ dần trong phổi. Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, mạch phế quản, các bạch mạch, các sợi thần kinh của đám rối phổi và các mô liên kết xung quanh. Sự phân chia của các thành phần này tạo nên các thùy và phân thùy phổi. Về cơ bản, hai phổi chia ra các thùy và các phân thùy khá giống nhau. Tuy nhiên, phổi trái có sự sáp nhập của một vài phân thùy vào nhau làm cho nó ít hơn so với bên phải một thùy hoặc một phân thùy chỉ về cách gọi chứ thực chất là có đủ và tương đồng như nhau. Bên phải có ba thùy chia ra thành mười phân thùy, bên trái có hai thùy chia ra thành 9 phân thùy. . . 5 Hình 1.1: Các thùy của hai phổi “Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy. The McGraw−Hill Companies,2001” 1.3 Mô học phổi [12] Về mặt mô học, phổi gồm hệ cây phế quản và các phế nang. Từ phế quản gốc các nhánh phế quản tiếp tục phân chia thành các nhánh nhỏ hơn. Tất cả có 25 lần chia đôi, những nhánh cuối cùng và các tiểu phế quản tận nằm ở ngoại vi phổi. Phế quản giữ nhiệm vụ như một ống dẫn không khí, còn phế nang có chức năng trao đổi khí. Phế quản: niêm mạc của phế quản gồm những tế bào giả tầng có lông chuyển xen kẽ với những tế bào đài (là tế bào chế tiết). Dưới cùng là lớp tế bào có tiềm năng biệt hóa rất đa dạng. Lớp dưới niêm mạc có tuyến dịch trong và dịch nhầy. Ngoài cùng là lớp cơ và các vòng sụn. Tiểu phế quản: đường kính dưới 1mm, tế bào niêm mạc có dạng khối vuông, có những tế bào Clara chế tiết chất Surfactant, không có tuyến nhầy, không có lông chuyển. Tiểu phế quản tận cùng: nằm ở ngoại vi phổi, còn được lót bởi niêm mạc, kế tiếp là phế quản hô hấp rồi đến ống phế nang. Tận cùng của mỗi ống phế nang là 4 đến 5 túi phế nang. . . 6 Phế nang: giữa các vách liên phế nang có một hệ thống vi mạch chằng chịt. Thành của phế nang có những tế bào phổi (phế bào) loại I và loại II. + Phế bào 1: là những tế bào của phế nang. + Phế bào 2: nhân to, bào tương có nhiều hạt. Đây là những thực bào, có thể di chuyển trong lòng phế nang. 1.4 Chẩn đoán u phổi 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng [44] Các biểu hiện phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u trong lồng ngực. Ho là triệu chứng chính thường gặp nhất, xuất hiện ở khoảng 75% bệnh nhân. Ho ra máu ảnh hưởng đến 50% -70% bệnh nhân, và có thể là triệu chứng ban đầu. Đau ngực là hiện diện trong 40% bệnh nhân có khối u ngoại vi. Nó có thể được gây ra do sự xâm lấn thành ngực và màng phổi, thường cảm giác khó chịu mơ hồ trên cùng bên với tổn thương. Thở khò khè và thở rít là do một khối u làm hẹp các đường dẫn khí lớn. Khó thở có thể xảy ra trong giai đoạn diễn tiến nặng của bệnh. 1.4.2 Các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh học 1.4.2.1 Xquang lồng ngực qui ước Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh để đánh giá các tổn thương bệnh lý của lồng ngực và trung thất vì độ an toàn, giá rẻ, liều phóng xạ thấp, tiện dụng. Hình ảnh các u trên phim X quang có tính chất gợi ý ung thư phổi đặc biệt khi không có triệu chứng lâm sàng như u ở ngoại vi, hay có triệu chứng lâm sàng khi u ở trung tâm. Tuy vậy, hình ảnh X quang không đủ để đánh giá mức độ lan rộng của khối u cũng như đặc điểm của khối u. [36] [43] Xquang ngực tiêu chuẩn để đánh giá u phổi bao gồm Xquang ngực thẳng sau trước và Xquang ngực bên nghiêng trái của bệnh nhân. Xquang ngực thẳng lý tưởng cho phép đánh giá được các cấu trúc trung tâm (khí quản, carina, cột sống, đĩa đệm..), điều này cho phép đánh giá chính xác hệ thống mạch máu sau tim, do đó giúp phát hiện các nốt sau tim và vòm hoành. . . 7 Trên Xquang ngực có thể đánh giá kích thước, vị trí, đường bờ, mật độ của u hoặc nốt. Tuy nhiên Xquang cũng có những hạn chế trong phát hiện nốt/ u phổi: - Các nốt phổi <1cm dễ bị bỏ sót trên Xquang ngực. - Vị trí cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phát hiện nốt phổi do các nốt phổi có thể bị che khuất bởi các cấu trúc trong lồng ngực bao gồm xương sườn bên trên, vôi hóa sụn sườn, xương đòn, xương bả vai, động mạch chủ, động mạch phổi và bóng tim. Nốt phổi thùy dưới có thể bị che khuất bởi vòm hoành. Nốt phổi ở trung thất dễ bị che khuất bởi tim nhưng có thể phát hiện trên phim nghiêng. Hình 1.2: U phổi nằm sau động mạch phổi phải bị che khuất trên Xquang ngực thẳng sau trước, và được phát hiện trên Xquang ngực nghiêng. (Nguồn Chest Radiology Patterns and Differential Diagnoses. 7th, James C.Reed, 2018) Theo nhiều báo cáo, tỷ lệ bỏ sót tổn thương Xquang ngực trên phát hiện nốt/u phổi dao động từ 20 đến 50%. Vì vậy Xquang ngực không được khuyến cáo là phương tiện tầm soát ung thư phổi, tuy nhiên Xquang ngực vẫn có giá trị gợi ý ở những trường hợp nghi ngờ. [27] . . 8 1.4.2.2 Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang Theo ACS (American Cancer Society), cần tầm soát u phổi bằng chụp cắt lớp điện toán lồng ngực có cản quang liều thấp đối với những bệnh nhân có nguy cơ ung thư phổi cao: bệnh nhân có độ tuổi từ 55 đến 75 tuổi có sức khỏe tốt, và có tiền căn hút thuốc lá 30 gói năm, và hiện tại đang hút thuốc lá và hoặc bỏ thuốc lá trong vòng 15 năm qua. [80] Chụp CCLĐT dùng để xác định các bất thường trên phim X quang và các tổn thương không thấy được trên X quang quy ước. Đây là một phương pháp có thể giúp xếp giai đoạn chính xác trong 70-95% trường hợp và phát hiện tổn thương xâm lấn trung thất, màng phổi, thành ngực, cột sống [52]. CCLĐT cũng đồng thời phát hiện những khối u nhỏ và hạch di căn. Theo phương pháp này thì hạch được gọi là bất thường khi đường kính hạch > 1 cm (với độ nhạy 88% và độ đặc hiệu 89%), và bình thường khi đường kính hạch < 1 cm (độ nhạy: 89%, độ đặc hiệu: 50-86%, độ chính xác: 20-68%). Tuy nhiên xếp giai đoạn hoàn thiện vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, vì không phải các hạch có đường kính trên 1 cm đều là di căn. Theo Antoch G và cộng sự [20] thì có đến 21% trường hợp hạch < 1cm đều là ác tính, trong khi đó có đến 40% hạch > 1cm lại là lành tính. Đặc biệt, hạch có thể tăng sản trong các trường hợp viêm phế quản mãn, dãn phế quản, hoặc viêm phổi do tắc nghẽn (thường thấy trong ung thư phổi), hạch có thể đạt đến kích thước 2-4 cm. Nghiên cứu của Faber [24] thì hạch > 1 cm bị di căn chính xác đến 60-70%, tuy nhiên nếu hạch > 1,5 cm thì di căn đến 85% qua kiểm chứng sau mổ. D’Amico [54] thì hạch > 1 cm khoảng 70% có di căn hạch. Đánh giá tính chất của nốt mờ trên CCLĐT: a) Nốt phổi đơn độc [2] Nốt phổi đơn độc được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt đơn độc ở phổi, có kích thước dưới 3cm, hình tròn hay bầu dục, bao quanh bởi nhu mô phổi, không kèm theo hạch lớn và xẹp phổi. . . 9 Các đặc điểm về mặt hình thái trong phân biệt nốt phổi đơn độc hay ác tính cần dựa vào đậm độ của nốt, đặc tính bờ tổn thương, kích thước, vị trí và sự phát triển của nốt. Hình 1.3. U phổi có bờ tua gai có khả năng ác tính cao (Nguồn Chest Radiology Patterns and Differential Diagnoses. 7th, James C.Reed, 2018) Phân tích dạng đóng vôi giúp gợi ý tổn thương lành tính và ác tính. Các dạng đóng vôi gợi ý lành tính: đồng nhất, lan tỏa, đồng nhất ở trung tâm; “bắp rang”, viền, đồng tâm. Đóng vôi gợi ý ác tính là đóng vôi dạng lấm tấm, lệch tâm, không đều. Các nốt phổi trong di căn từ sarcom xương, sụn có phần đóng vôi, xương khá nhiều. Lưu ý, một số đóng vôi vi thể đôi lúc khó phát hiện trên hình ảnh. Đậm độ mỡ hiện diện trong nốt phổi đơn độc biểu thị hai nguồn gốc bệnh sinh là u mô thừa và viêm phổi do tuổi ngoại sinh. U mô thừa là nguyên nhân thứ ba thường gặp trong nốt phổi đơn độc. Thành phần mỡ trong u là yếu tố chính trong chẩn đoán. U có thể ngấm vôi, bờ nhẵn, rõ. Trong trường hợp hoại tử tạo hang, đánh giá độ dày thành hang, liên quan hang và nhu mô phổi xung quanh có thể gợi ý phân biệt tổn thương lành tính và ác tính. Trong một nghiên cứu, hầu hết các tổn thương có phần dày nhất của thành dưới 1mm đều là lành tính và thành dày trên 15mm có đến 95% là ác tính. . . 10 Các nốt phổi thường có các kiểu đường bờ: không đều, phân múi và tua gai. Đường bờ không đều và tua gai gợi ý nốt phổi ác tính. Các nốt phổi lành tính thường có đường bờ đều nhẵn. Kích thước tổn thương là chỉ điểm cho tính chất ác tính của tổn thương. Về vị trí tổn thương cần lưu ý là các u phổi nguyên phát thường gặp ở thùy trên, bên phải. Di căn phổi thường gặp ở vùng dưới màng phổi và 2/3 tổn thương di căn gặp ở thùy dưới. Đánh giá về tốc độ phát triển của nốt phổi cần lưu ý là thể tích của nốt phổi gấp đôi khi đường kính nốt tăng khoảng 25%. Nốt có thời gian gấp đôi thể tích càng nhanh càng gợi ý ác tính. Thời gian gấp đôi thể tích của nốt phổi gợi ý ác tính khi nằm trong khoảng trên 1 tháng và dưới 2 năm. b) U phổi [10] U phổi là các tổn thương phổi có kích thước trên 3 cm, phân biệt với các nốt phổi đơn độc: phân biệt với các nốt phổi đơn độc vì u phổi thường có khả năng ác tính cao hơn. Thường u phổi ít khi ngấm vôi và có bờ không rõ. Trên CCLĐT đôi khi khó phát hiện u nguyên phát, mà chỉ có thể thấy được những hình ảnh do hậu quả của u phổi chèn ép các đường dẫn khí lớn hoặc phế quản phân thùy. Các hậu quả như vậy thường là viêm phổi tắc nghẽn, xẹp phổi, thay đổi thể tích phổi hay dòng máu chảy và ứ nhầy phế quản. Viêm phổi: Viêm phổi tắc nghẽn chủ yếu do tác động cơ học hoặc cũng có thể là hóa học do tắc nghẽn đường dẫn khí, hoặc cũng có thể do hóa học hoặc nhiễm trùng gây ra viêm phế quản cấp. Xẹp phổi: Xẹp phổi do ung thư phổi thường phân bố theo phân thùy phổi nhưng cũng có thể theo thùy hoặc toàn bộ phổi. Phần lớn các trường hợp, tắc nghẽn có thường toàn bộ do đó khí không qua được và thường không có dấu khí phế quản đồ, đây là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán. Mặc dù phế quản đoạn xa thường giãn và chứa đầy dịch mủ bên trong, đông đặc nhu mô phổi. Tuy nhiên trong một số trường hợp, tắc nghẽn thường không hoàn toàn, cho phép khi đi ra các đoạn xa, có . . 11 thể thấy hình ảnh khí phế quản đồ. Trong vùng xẹp phổi, thường có bóng mờ dạng tam giác, hình ảnh lồi bờ nằm ở đỉnh bóng mờ có thể gợi ý vị trí u phổi. Thay đổi thể tích phổi và máu: Mặc dù sự ứ khí ở đoạn xa do tổn thương trong lòng phế quản gây tắc nghẽn là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán u phổi giai đoạn sớm, dấu hiệu này lại ít biểu hiện. Ở đoạn xa, thường có giảm thể tích nhu mô phổi. Sự giảm thể tích nhu mô phổi này thường kèm theo giảm tưới máu do đó không thấy rõ khác biệt đậm độ nhu mô phổi vùng bình thường và bất thường, khảo sát thì thở ra giúp phát hiện bất thường. Phế quản ứ nhầy: Tùy theo mức độ liên quan của phế quản, bóng mờ phế quản chứa nhầy có thể có dạng đường, phân nhánh theo dạng chữ V,Y. Dày thành phế quản: Dày thành phế quản có thể thấy trên phim với hình ảnh tăng độ dày của thành phần đậm độ mô mềm quanh phế quản, có thể mất một phần hay hoàn toàn đường cong thành phế quản: hoặc hình ảnh bao quanh một phần hay toàn bộ động mạch đi kèm. Lớn rốn phổi: Lớn rốn phổi một bên có thể là biểu hiện hình ảnh X quang sớm của ung thư phổi, hình ảnh này có thể xảy ra khoảng 5-10% các trường hợp. Lớn rốn phổi có thể biểu hiện u phổi phát triển từ các phế quản chính hoặc phế quản thùy phổi, hoặc lớn các hạch rốn phổi hoặc hạch cạnh phế quản phổi do các u phổi nằm gần đó hoặc nằm ở phía ngoại biên di căn vào. Liên quan trung thất: Liên quan trung thất ở bệnh nhân ung thư phổi thường theo hai đường: thường nhất là di căn vào các hạch, hoặc xâm lấn trực tiếp liên tục từ u vào trung thất. Trong phần lớn trường hợp, hoặc xâm lấn trực tiếp liên tục từ u vào trung thất. Trong phần lớn trường hợp, có thể thấy hình ảnh u ở rốn phổi hoặc phổi là nguồn gốc ban đầu. Tuy nhiên, thỉnh thoảng lớn các hạch trung thất là biểu hiện chủ yếu hoặc bất thường duy nhất thấy phim X quang. Liên quan màng phổi: Liên quan màng phổi do ung thư phổi thường gặp và nhiều dạng khác nhau, thường gặp nhất là tràn dịch màng phổi, gặp khoảng 5-15%. Nguyên nhân thường do xâm lấn trực tiếp bởi u hoặc tắc nghẽn đường dẫn lưu bạch huyết, thường kèm di căn vào hạch rốn phổi và trung thất. Dày lan tỏa màng phổi .