Tài liệu Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phục hồi chức năng – điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 2020

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ THỊ THU HÒA ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- LÊ THỊ THU HÒA ĐÁNH GIÁ VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP HOẠT ĐỘNG QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP GIAI ĐOẠN 2019 - 2020 Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC Mã số: CK 62 73 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUAN NGHIỆM Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu khảo sát và kết quả phân tích nêu trong đề tài là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Tác giả Lê Thị Thu Hòa . . ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... I MỤC LỤC .................................................................................................................. II DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................. V DANH SÁCH CÁC BẢNG .................................................................................... VII DANH SÁCH CÁC HÌNH ...................................................................................... IX MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................3 1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM……………………………………….. 3 1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh .........................................3 1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới ........................4 1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam .......................5 1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN…………… 7 1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện ......................7 1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện .........7 1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ................9 1.3. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN VIỆT NAM………………………………………………………… 10 1.4. TỔNG QUAN VỀ MÔ HÌNH BỆNH TẬT………………………………….. 12 1.4.1. Khái niệm mô hình bệnh tật ....................................................................12 1.4.2. Phân loại mô hình bệnh tật ......................................................................13 1.4.3. Sơ lƣợc mô hình bệnh tật tại Việt Nam ..................................................13 1.4.4. Các yếu tố ảnh hƣởng đến mô hình bệnh tật ...........................................14 1.5. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG KHÁNG SINH………. 15 1.5.1. Liều xác định hàng ngày (Defined Daily Dose - DDD) .........................15 1.5.2. Ngày điều trị (Days of Therapy – DOT) .................................................19 1.5.3. Thời gian điều trị (Length of Therapy – LOT) .......................................20 1.5.4. Phƣơng pháp ABC/VEN .........................................................................22 . . iii 1.6. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP…………………………………………………………………… 27 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................28 2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU………………………………... 28 2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU………………………………………………... 28 2.2.1. Đối tƣợng ................................................................................................28 2.2.2. Đối tƣợng tham khảo ý kiến ....................................................................28 2.3. NỘI DUNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………….. 28 2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp trong năm 2019 ...........................................28 2.3.2. Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm quản lí và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại bệnh viện...........................................................................34 2.3.3. Triển khai thực hiện và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất ....................................................................................................................34 2.4. THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………... 35 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ ...........................................................................................36 3.1. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP TRONG NĂM 2019………………………………………………………………………………...36 3.1.1. Phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ...............................36 3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp DDD............38 3.1.3. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 bằng phƣơng pháp ABC/VEN ...46 3.1.4. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp năm 2019 theo một số tiêu chí của Bộ Y tế quy định .............................................................................................................50 3.2. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM QUẢN LÍ VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN………………... 58 . . iv 3.2.1. Đề xuất giải pháp can thiệp bằng phân tích SWOT ................................58 3.2.2. Lựa chọn các giải pháp can thiệp bằng phỏng vấn sâu ...........................59 3.2.3. Cải thiện danh mục thuốc kháng sinh bệnh viện ....................................60 3.2.4. Xây dựng quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh (từ đƣờng tiêm/truyền sang đƣờng uống) ..........................................................................60 3.2.5. Xây dựng quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................64 3.2.6. Tập huấn ..................................................................................................66 3.3. TRIỂN KHAI THỰC HIỆN VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA CÁC GIẢI PHÁP ĐỀ XUẤT…………………………………………………………….67 3.3.1. Triển khai thực hiện các giải pháp đề xuất .............................................67 3.3.2. Đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất ...................................68 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................73 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . v DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt ABC Phân tích ABC ASP/ AMS Antimicrobial stewardship Chƣơng trình quản lý kháng sinh ATC The Anatomical Hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều Therapeutic Chemical trị - Hóa học của Tổ chức Y tế thế giới BDG Biệt dƣợc gốc BGĐ Ban giám đốc BHYT Bảo hiểm y tế BSĐT Bác sỹ điều trị BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế The US Centers for Disease Control and CDC Prevent DDD Defined Daily Dose Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ Liều xác định hàng ngày DLS Dƣợc lâm sàng DMT Danh mục thuốc DOT Days Of Therapy Ngày điều trị trung bình DS Dƣợc sĩ DSLS Dƣợc sĩ lâm sàng ĐTĐ Đái tháo đƣờng DU 90% Drug utilization 90% ESBL Số lƣợng thuốc sử dụng đối với 90% đơn thuốc Extended Spectrum Beta – Vi khuẩn kháng men beta – lactamase lactamase phổ rộng HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án . . vi Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt Nghiên cứu thị trƣờng IMS IV Intravenous Tiêm tĩnh mạch Kế hoạch tổng hợp KHTH KS Antibiotics Kháng sinh LOT Length of Therapy Thời gian điều trị kháng sinh Mô hình bệnh tật MHBT Methicilin-Resistant MRSA Staphylococcus aureus Ngƣời bệnh NB PHCN Tụ cầu vàng kháng Methicilin Phục hồi chức năng - Điều trị bệnh - ĐTBNN nghề nghiệp PO Đƣờng uống QĐ Quyết định SD Sử dụng TT Thông tƣ Vital, Essential, Non- VEN Essential VNĐ Phân tích VEN Việt Nam đồng Vancomycin Resistant VRE Enterococcus WHO World Health Organization . Enterococcus kháng vancomycin Tổ chức Y tế thế giới . vii DANH SÁCH CÁC BẢNG Bảng 1.1. So sánh hai thuốc qua những năm ............................................................19 Bảng 1.2. So sánh 3 tử số DDD, DOT, LOT ...........................................................21 Bảng 1.3. Các nhóm ma trận ABC/VEN ..................................................................26 Bảng 2.1. Các biến số của phân tích danh mục thuốc kháng sinh tại bệnh viện ......30 Bảng 2.2. Các biến số của phân tích DU90% ...........................................................31 Bảng 2.3. Biến số của phân tích ABC .......................................................................31 Bảng 2.4. Biến số của phân tích VEN .......................................................................32 Bảng 2.5. Biến số của phân tích ma trận ABC/VEN ................................................32 Bảng 2.6. Tiêu chí đánh giá sử dụng kháng sinh tại bệnh viện ................................33 Bảng 3.1. Số lƣợng hoạt chất và tên thƣơng mại đƣợc khảo sát tại bệnh viện PHCNĐTBNN năm 2019 ....................................................................................................36 Bảng 3.2. Phân tích DDD theo DU90% ....................................................................39 Bảng 3.3. Bảng phân tích DDD theo DDD/1000 ngƣời/ngày ..................................42 Bảng 3.4. Bảng phân tích liều xác định DDD/100 giƣờng/ngày giữa các nhóm thuốc ...................................................................................................................................44 Bảng 3.5. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo ABC ......................................................47 Bảng 3.6. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh nhóm A theo Biệt dƣợc gốc và Generic .......47 Bảng 3.7. Phân tích chi tiết tiêu thụ của hoạt chất trong KS nhóm A ......................48 Bảng 3.8. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo VEN ......................................................49 Bảng 3.9. Số lƣợng mặt hàng và giá trị chi phí của kháng sinh theo ABC/VEN .....49 Bảng 3.1. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh…….………….50 Bảng 3.11. Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng ....51 Bảng 3.12. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đơn trị, kháng sinh phối hợp trong liệu trình điều trị .......................................................................52 Bảng 3.13. Cơ cấu tiêu thụ kháng sinh theo đƣờng dùng năm 2019 ........................53 Bảng 3.14. Số lƣợng, tỷ lệ % ngƣời bệnh đƣợc kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm ......54 . . viii Bảng 3.15. Sử dụng kháng sinh và tiêu thụ kháng sinh theo DOT/1000PD.............55 Bảng 3.16. Phân tích SWOT .....................................................................................58 Bảng 3.17. Kháng sinh điều trị xuống thang.............................................................61 Bảng 3.18. Quy trình chuyển đổi đƣờng dùng kháng sinh .......................................62 Bảng 3.19. Quy trình phê duyệt kháng sinh ..............................................................64 . . ix DANH SÁCH CÁC HÌNH Hình 1.1. Ứng dụng của DDD trong đánh giá sử dụng thuốc ...................................18 Hình 1.2. Các kiểu nghiên cứu liên quan đến DDD .................................................19 Hình 1.3. Các bƣớc phân tích ABC ..........................................................................22 Hình 1.4. Điểm cắt của các nhóm A, B, C ................................................................23 Hình 1.5. Các bƣớc thực hiện phân tích VEN ..........................................................25 Hình 3.1. Tỷ lệ biệt dƣợc trong mỗi nhóm kháng sinh .............................................37 Hình 3.2. Tỉ lệ biệt dƣợc đƣờng uống so với đƣờng tiêm của các nhóm kháng sinh ............................................................................................................................38 Hình 3.3. Biểu đồ phân tích DDD theo hoạt chất………………………………….41 Hình 3.4. Biểu đồ phân tích DDD theo DU90% .......................................................41 Hình 3.5. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo chi phí ......................................45 Hình 3.6. Biểu đồ phân tích thuốc kháng sinh theo DDD/100 giƣờng/ngày ............46 Hình 3.7. Biểu đồ thể hiện số lƣợng và tỷ lệ (%) ngƣời bệnh sử dụng KS phối hợp………………………………………………………………………………….53 Hình 3.8. Sơ đồ triển khai các giải pháp đề xuất ......................................................67 Hình 3.9. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 1 .................................................69 Hình 3.10. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 2 và 3 .......................................70 Hình 3.11. Mức độ hiệu quả tiêu chí của giải pháp 4 ...............................................71 Hình 3.12. Mức độ hiệu quả của 4 giải pháp ............................................................72 . . 1 MỞ ĐẦU Ngày nay việc sử dụng kháng sinh (KS) rộng rãi, kéo dài và có xu hƣớng lạm dụng, chƣa hợp lý, an toàn làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh, vì vậy gây khó khăn nhất định cho việc điều trị nhiều bệnh nhiễm trùng. Theo thống kê của WHO, Việt Nam là nƣớc có tình trạng kháng kháng sinh cao nhất thế giới. Từ năm 2009 đến nay, số lƣợng kháng sinh bán ra ngoài thị trƣờng tăng gấp 2 lần, trong đó, tỷ lệ bán kháng sinh không có đơn của bác sĩ ở thành thị là 88% và nông thôn là 91%[12. Bản đồ sử dụng kháng sinh năm 2015 của Tổ chức IMS Health cũng cho thấy Việt Nam thuộc nhóm nƣớc sử dụng nhiều kháng sinh. Trong khi nhiều quốc gia phát triển sử dụng kháng sinh thế hệ 1 vẫn hiệu quả thì Việt Nam đã phải dùng tới kháng sinh thế hệ 3 và 4. Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30 - 70% vi khuẩn gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40 - 60% kháng với aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem[3. Trƣớc tình hình kháng kháng sinh đang ngày trầm trọng tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, với tinh thần “không hành động hôm nay, ngày mai không có thuốc chữa”, làm tiền đề trong việc chung tay đẩy lùi kháng kháng sinh, Bộ Y tế đã xây dựng và ban hành kế hoạch hành động quốc gia về phòng chống kháng thuốc giai đoạn từ năm 2013 đến năm 2020 thông qua Quyết định số 2174/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 21/6/2013 với mục tiêu nâng cao nhận thức của cộng đồng và cán bộ y tế về kháng thuốc; tăng cƣờng, hoàn thiện hệ thống giám sát quốc gia về sử dụng kháng sinh và kháng thuốc; bảo đảm cung ứng đầy đủ các thuốc có chất lƣợng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân; tăng cƣờng sử dụng thuốc an toàn, hợp lý; tăng cƣờng kiểm soát nhiễm khuẩn. Bên cạnh đó, Bộ Y tế còn ban hành các tài liệu chuyên môn nhƣ “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh”, “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện” cùng với dự thảo tiêu chí C9.7 của Bộ tiêu chí đánh . . 2 giá chất lƣợng bệnh viện về quản lý sử dụng kháng sinh cũng nhƣ Quyết định 772/QĐ-BYT ngày 04/3/2016 về hƣớng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 7, 8, 9. Tuy nhiên bất chấp những nổ lực của cơ quan quản lý, thực trạng đề kháng kháng sinh vẫn còn tồn tại và ngày càng phổ biến vì vậy nhu cầu thực hiện các nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp quản lý kháng sinh, can thiệp quản lý kháng sinh hợp lý là cần thiết. Nghiên cứu về quản lý sử dụng kháng sinh đã đƣợc thực hiện ở nhiều bệnh viện khác nhau tại Việt Nam nhƣ tại bệnh viện Nhân dân Gia Định23. Tuy nhiên chƣa có nghiên cứu tƣơng tự đƣợc thực hiện tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp,vì vậy đề tài “Đánh giá và đề xuất giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 2020” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau đây: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh, từ đó đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm thúc đẩy quản lý sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp giai đoạn 2019 - 2020. Mục tiêu cụ thể: 1. Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp (PHCN – ĐTBNN) trong năm 2019; 2. Đề xuất các giải pháp can thiệp quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện; 3. Thực hiện đề xuất và đánh giá tính hiệu quả của các giải pháp đề xuất. . . 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG VIỆT NAM 1.1.1. Định nghĩa và nguyên tắc sử dụng kháng sinh Định nghĩa kháng sinh KS (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) đƣợc tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác”. KS là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hƣởng đến ngƣời bệnh (NB) mà còn ảnh hƣởng đến cộng đồng. Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng KS là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe NB. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng KS là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh khi thật sự bị bệnh nhiễm khuẩn. Chỉ có thầy thuốc điều trị dựa vào kinh nghiệm chữa bệnh, dựa vào xét nghiệm, làm kháng sinh đồ mới xác định đƣợc có nhiễm khuẩn hay không; - Phải chọn đúng loại kháng sinh nếu chọn dùng kháng sinh không đúng loại bệnh thuốc sẽ không có hiệu quả; - Phải có sự hiểu biết về thể trạng ngƣời bệnh. Ðặc biệt đối với các phụ nữ có thai, ngƣời già, ngƣời bị suy gan, suy thận, chỉ có thầy thuốc điều trị mới có đủ thẩm quyền cho sử dụng kháng sinh; - Phải dùng kháng sinh đúng liều đúng cách; - Phải dùng kháng sinh đủ thời gian. Tùy theo loại bệnh và tình trạng bệnh thời gian dùng kháng sinh dài hay ngắn nhƣng thông thƣờng là không dƣới 5 ngày; . . 4 - Chỉ phối hợp nhiều loại kháng sinh khi thật cần thiết; - Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật hợp lý. Chỉ có những trƣờng hợp đặc biệt thầy thuốc mới cho dùng thuốc kháng sinh gọi là phòng ngừa. Ví dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật do nguy cơ nhiễm khuẩn hậu phẫu. Hoặc ngƣời bị viêm nội mạc tim đã chữa khỏi vẫn phải dùng kháng sinh để ngừa tái nhiễm. 1.1.2. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh trên thế giới Công bố đầu tiên của WHO về dữ liệu giám sát sự đề kháng kháng sinh cho thấy mức độ đề kháng cao đối với một số bệnh nhiễm khuẩn nghiêm trọng ở cả các nƣớc có thu nhập cao và thu nhập thấp. Hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu (GLASS) mới của WHO cho thấy sự xuất hiện kháng kháng sinh rộng rãi trong số 500.000 ngƣời bị nghi ngờ nhiễm khuẩn ở 22 quốc gia. Các vi khuẩn kháng thuốc đƣợc báo cáo phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcusaureus, và Streptococcus pneumoniae, tiếp theo là Salmonella spp. Hệ thống này không bao gồm dữ liệu về tính kháng của Mycobacterium tuberculosis, gây bệnh lao, vì WHO đã theo dõi nó từ năm 1994 và cập nhật hàng năm trong báo cáo Lao toàn cầu. Trong số những ngƣời bệnh nghi ngờ nhiễm trùng máu, tỷ lệ vi khuẩn kháng với ít nhất một trong những kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng nhất là rất lớn giữa các quốc gia khác nhau (từ 0 đến 82%). Đề kháng với penicillin – thuốc đƣợc sử dụng trong nhiều thập kỷ trên thế giới để điều trị viêm phổi - dao động từ 0 đến 51%. Và từ 8 đến 65% E.coli liên quan đến nhiễm trùng đƣờng tiết niệu đã đề kháng với ciprofloxacin, một kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị tình trạng này. Đến nay, 52 quốc gia (25 quốc gia có thu nhập cao, 20 quốc gia thu nhập trung bình và 7 quốc gia thu nhập thấp) đã đƣợc ghi nhận vào hệ thống giám sát kháng khuẩn toàn cầu của WHO. Đối với báo cáo đầu tiên, 40 quốc gia cung cấp thông tin về hệ thống giám sát quốc gia của họ và 22 quốc gia cũng cung cấp dữ liệu về mức độ kháng kháng sinh. Tuy nhiên, WHO đang hỗ trợ nhiều quốc gia hơn để thiết lập các hệ thống giám sát đề kháng kháng sinh quốc gia nhằm tạo ra dữ liệu đáng tin cậy, có ý . . 5 nghĩa. GLASS đang giúp chuẩn hóa cách thức các quốc gia thu thập dữ liệu và cho ra một bức tranh hoàn chỉnh hơn về các mô hình và xu hƣớng kháng kháng sinh51. 1.1.3. Thực trạng sử dụng và đề kháng kháng sinh tại Việt Nam 1.1.3.1. Sử dụng kháng sinh trong cộng đồng Theo kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của ngƣời bán thuốc và ngƣời dân còn thấp, đặc biệt ở vùng nông thôn. Trong tổng số 2.953 nhà thuốc đƣợc điều tra có 499/2.083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh. Kháng sinh đóng góp 13,4% ở thành thị và 18,7% ở nông thôn trong tổng doanh thu của hiệu thuốc. Phần lớn kháng sinh đƣợc bán không có đơn với tỷ lệ 88% ở thành thị và 91% ở nông thôn. Mua kháng sinh để điều trị ho 31,6% ở thành thị và sốt 21,7% ở nông thôn. Ba loại kháng sinh đƣợc bán nhiều nhất là ampicillin/amoxicillin (29,1%), cephalexin (12,2%) và azithromycin (7,3%). Ngƣời dân thƣờng yêu cầu đƣợc bán kháng sinh mà không có đơn với 49,7% ở thành thị và 28,2% ở nông thôn[12]. 1.1.3.2. Sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh trong bệnh viện Điểm lại kết quả báo cáo tính nhạy cảm của các kháng sinh đã đƣợc tiến hành từ năm 2003-2006 cho thấy tỉ lệ đề kháng của Klebsiella spp. đối với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, thế hệ 4, fluoroquinolon và aminosid đã tăng nhanh từ trên 30% trong năm 2003 lên trên 40% trong năm 2006; đối với Pseudomonas spp. từ trên 40% trong năm 2004 lên trên 50% trong năm 2006 và đối với Acinetobacter spp. từ trên 50% trong năm 2004 lên trên 60% trong năm 2006. Trong khi imipenem/cilastatin, carbapenem đƣợc đƣa vào thị trƣờng Việt Nam mới gần đƣợc 10 năm, cũng đã giảm nhạy cảm đối với các trực khuẩn gram âm không sinh men. Tỷ lệ đề kháng imipenem/cilastatin của Pseudomonas spp. tăng dần qua các năm với 12,5% (2003), 15,5% (2005) và 18,4% (2006)[12. Theo số liệu báo cáo của 15 bệnh viện trực thuộc Bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử dụng kháng sinh và . . 6 kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy năm 2009, 30-70% vi khuẩn gram âm đã kháng với Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4, gần 40-60% kháng với aminosid và fluoroquinolon. Gần 40% chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem. Sử dụng kháng sinh trung bình có giá trị 274,7 DDD/100 ngàygiƣờng. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ với 58,1 DDD/100 ngày-giƣờng và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nƣớc châu Âu năm 2001 với 49,6 DDD/100 ngày-giƣờng. Sự tƣơng quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối với cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi việc tiêu thụ kháng sinh lớn [3. Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam theo tác giả Đoàn Mai Phƣơng trình bày tại hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nƣớc. Căn nguyên chính phân lập đƣợc là E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii và P.aeruginosa. Vi khuẩn A.baumannii và P.aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, có những nơi đề kháng đến trên 90%[22]. Tại bệnh viện Bạch Mai, khảo sát của Phạm Hồng Nhung và cộng sự cũng chỉ ra A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae là tác nhân gây bệnh hàng đầu tại Khoa hồi sức tích cực trong giai đoạn 2011-2015. Tỷ lệ phân lập đƣợc các vi khuẩn này năm 2015 lần lƣợt là 38,0%; 16,2% và 15,2% [20]. Đồng thời, các vi khuẩn này đề kháng với kháng sinh carbapenem khá cao, tỷ lệ nhạy cảm chỉ còn dƣới 40%. Theo kết quả ”Tìm hiểu thực trạng sử dụng KS trong nhiễm khuẩn BV tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh” cho thấy 04 chủng vi khuẩn phân lập đƣợc nhiều nhất là Acinetobacter spp, Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp. Tần xuất nhiễm Acinetobacter spp. hay Pseudomonasspp. chiếm tỷ lệ ƣu thế (>50%) trong viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy). Sự kháng thuốc cao đặc biệt ở nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 (khoảng từ 66-83%) tiếp theo là nhóm aminosid và fluoroquinolon tỷ lệ kháng xấp xỉ trên 60%[16. Sự kháng thuốc cao còn đƣợc phản ánh qua việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74% [16. . . 7 1.2. CHƢƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 1.2.1. Vai trò của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện Chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện có thể mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe ngƣời bệnh. Chƣơng trình quản lý tốt có thể giúp làm giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 22-36% và tiết kiệm chi phí hàng năm từ 200.000-900.000$ cho các bệnh viện. Tuy nhiên có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện có hiệu quả. Các yếu tố này bao gồm xây dựng đƣợc một đội ngũ cốt lõi gồm các Bác sĩ và Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo bài bản về bệnh lý nhiễm khuẩn; đảm bảo sự đồng thuận và hỗ trợ hợp tác của Hội đồng thuốc và Điều trị, Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc các đơn vị tƣơng đƣơng; xây dựng đƣợc cơ chế phối hợp giữa lãnh đạo, các nhân viên y tế và các đối tác liên quan tại địa phƣơng để thực hiện triệt để các mục tiêu đề ra[30]. 1.2.2. Các chiến lƣợc của chƣơng trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện 1.2.2.1. Các chiến lược chính Chƣơng trình có hai chiến lƣợc chính: [30]  Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh Việc đánh giá sử dụng kháng sinh cần đƣợc thực hiện qua những tƣơng tác trực tiếp và phản hồi từ ngƣời kê đơn. Phản hồi này có thể đƣợc thu thập từ các Bác sĩ chuyên khoa hoặc từ các Dƣợc sĩ lâm sàng đƣợc đào tạo về bệnh nhiễm khuẩn.  Xây dựng danh mục hạn chế sử dụng kháng sinh Chiến lƣợc này sẽ làm giảm đáng kể việc dùng kháng sinh và giúp tiết kiệm chi phí sử dụng thuốc. Tuy nhiên, đối với việc kiểm soát kháng kháng sinh, yêu cầu kê đơn có điều kiện có ý nghĩa ít rõ ràng hơn, bởi vì lợi ích lâu dài tác động lên kháng kháng sinh chƣa đƣợc chứng minh, chủ yếu để giới hạn việc sử dụng kháng sinh và kiểm soát tổng thể xu hƣớng dùng kháng sinh trong bệnh viện. 1.2.2.2. Các chiến lược hỗ trợ Các chiến lƣợc hỗ trợ của chƣơng trình bao gồm [30]:  Đào tạo . . 8 Chiến lƣợc đào tạo đƣợc xem nhƣ là nhân tố cần thiết cho tất cả các chƣơng trình quản lý sử dụng thuốc vì chiến lƣợc này có ảnh hƣởng nhất định đến hành vi kê đơn. Bên cạnh đó, chiến lƣợc đào tạo sẽ cung cấp nền tảng kiến thức cho nhân viên y tế, qua đó đảm bảo hiệu quả của chƣơng trình quản lý kháng sinh. Tuy nhiên, nếu chỉ có đào tạo mà không kết hợp với các biện pháp can thiệp thì hiệu quả thu đƣợc sẽ bị hạn chế, không tạo ra đƣợc các thay đổi sớm trong thực hành kê đơn kháng sinh của các thầy thuốc.  Xây dựng phác đồ điều trị chuẩn Việc triển khai chiến lƣợc này cần đƣợc thực hiện trên cơ sở đào tạo nhân viên y tế và thu thập các phản hồi về tình hình sử dụng kháng sinh thực tế tại cơ sở điều trị từ các Bác sĩ chuyên khoa và Dƣợc sĩ lâm sàng.  Sử dụng kháng sinh theo chu kỳ Thay thế một kháng sinh bởi kháng sinh khác có thể giảm nhẹ áp lực hoặc giảm sự kháng thuốc lên kháng sinh đó.  Sử dụng mẫu kê đơn kháng sinh Mẫu kê đơn có thể có hiệu quả trong chƣơng trình quản lý kháng sinh và có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc triển khai hƣớng dẫn thực hành.  Phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh nhằm: tạo ra tác dụng hiệp đồng, hỗ trợ lẫn nhau; mở rộng phổ tác dụng của kháng sinhvà ngăn ngừa sự xuất hiện kháng thuốc. Ví dụ trong điều trị Enterococcus endocarditis, hiệu quả điều trị tăng lên rõ rệt khi phối hợp một thuốc tác động trên thành tế bào vi khuẩn với nhóm Aminosid.  Sử dụng liệu pháp điều trị xuống thang Dựa trên kết quả nuôi cấy, phân lập vi khuẩn và kháng sinh đồ, loại bỏ liệu pháp điều trị phối hợp không cần thiết sẽ làm giảm số lƣợng kháng sinh sử dụng, qua đó làm giảm chi phí điều trị.  Tối ƣu hóa chế độ liều Tối ƣu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm nhiễm khuẩn (vi sinh vật gây bệnh, vị trí nhiễm khuẩn, đặc tính dƣợc động học và dƣợc lực học của kháng sinh sử dụng) là một phần quan trọng trong chƣơng trình quản lý kháng sinh. . . 9  Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống Đổi từ dạng tiêm sang dạng uống trong điều kiện cho phép có thể làm giảm thời gian nằm viện và chi phí khám chữa bệnh. 1.2.3. Các tiêu chí đánh giá quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 1.2.3.1. Tiêu chí về nhiễm khuẩn bệnh viện  Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn bệnh viện trên tổng số NB nằm viện.  Tỷ lệ % ca phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ trên tổng số ca phẫu thuật.  Tỷ lệ % NB mắc viêm phổi do thở máy trên tổng số NB thở máy.  Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt đƣờng truyền trung tâm (catheter) trên tổng số NB đặt đƣờng truyền trung tâm.  Tỷ lệ % NB mắc nhiễm khuẩn tiết niệu trên tổng số NB đƣợc đặt thông tiểu.  Tỷ lệ % dung dịch vệ sinh tay sử dụng trên tổng số giƣờng bệnh.  Tỷ lệ % các trƣờng hợp nhiễm vi khuẩn đa kháng (trong đó có carbapenem) đƣợc cách ly[8], [9] 1.2.3.2 Tiêu chí về sử dụng kháng sinh  Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn kháng sinh.  Số lƣợng, tỷ lệ % kháng sinh đƣợc kê phù hợp với hƣớng dẫn.  Số lƣợng, tỷ lệ % ca phẫu thuật đƣợc chỉ định kháng sinh dự phòng.  Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê đơn 01 kháng sinh.  Số lƣợng, tỷ lệ % NB đƣợc kê kháng sinh phối hợp.  Số lƣợng, tỷ lệ % NB kê đơn kháng sinh đƣờng tiêm.  Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình.  Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh cụ thể.  Số lƣợng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đƣờng tiêm sang kháng sinh uống trong những trƣờng hợp có thể. 1.2.3.3. Tiêu chí về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI): .