Tài liệu Đánh giá sự thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm sai hình xương hạn

. O V OT O Ọ N T Ƣ TP ỖT N SỰ T A SAU P ẪU T UẬT SA ÌN LUẬN VĂN XƢƠN Ồ MN Ả Ổ LỒ ỈN N U ÊN K OA ẤP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . ẦU M . Ọ N Ƣ TP ỖT N Ồ Ả SỰ T A SAU P ẪU T UẬT SA ÌN MN Ổ LỒ ỈN XƢƠN CHUYÊN N N : RĂN N M MẶT MÃ SỐ: K 62 72 28 15 LUẬN VĂN U ÊN K OA ẤP NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. N Ô T Ị QUỲN LAN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020 . ẦU M . LỜ AM OAN Tôi là Đỗ Tiến Hải, học viên lớp chuyên khoa II khoá 2018-2020. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TP Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2020 Đỗ Tiến Hải . . M CL C DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT i DANH MỤC THUẬT NGỮ VIỆT - ANH iii DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ v DANH MỤC CÁC HÌNH vi Mở đầu 1 Mục tiêu nghiên cứu 3 Chương I: Tổng quan tài liệu 4 1.1. Giải phẫu học 4 1.2. Sai hình xương hạng III 11 1.3. Phẫu thuật điều trị sai hình hàm mặt 12 1.4. Phim sọ nghiêng trong chỉnh hình hàm mặt 19 1.5. Phim cắt lớp điện toán trong phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt 21 1.6. Thay đổi lồi cầu sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên 22 1.7. Loạn năng khớp thái dương hàm và phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 25 Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tượng nghiên cứu 27 2.2. Phương pháp nghiên cứu 28 2.3. Quy trình điều trị 28 2.4. Mô tả và thu thập biến số 35 2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin 49 2.6. Xử lý và phân tích số liệu 49 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 49 Chương III: Kết quả 51 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51 3.2. Đặc điểm khớp thái dương hàm bệnh nhân sai hình xương hạng III 52 . . 3.3. Dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III 3.4. Thay đổi vị trí, hình dạng lồi cầu và dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 55 56 Chương IV: Bàn luận 63 4.1. Mẫu nghiên cứu 63 4.2. Đặc điểm khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sai hình hạng III 64 4.3. Dấu chứng lâm sàng khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật 70 4.4. Thay đổi lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 73 4.5. Tương quan giữa mức độ di chuyển xương hàm dưới và sự thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 84 4.6. Hạn chế của đề tài 86 Chương V: Kết luận 87 5.1. Đặc điểm khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sai hình xương hạng III 87 5.2. Thay đổi dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III 5.2. Thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III 5.3. Thay đổi hình thái lồi cầu và khớp thái dương hàm sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III Chương VI: Kiến nghị . 88 88 88 90 . i DANH M ỮV T TẮT Tiếng Việt CCao Chiều cao CCao.Giữa/mp.ĐD Chiều cao 1/3 giữa đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc CCao.Ngoài/mp.ĐN Chiều cao 1/3 ngoài đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang CCao.Sau/mp.ĐD Chiều cao 1/3 sau đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc CCao.Trong/mp.ĐN Chiều cao 1/3 trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang CCao.Trước/mp.ĐD Chiều cao 1/3 trước đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc CCao.TT/mp.ĐN Chiều cao trung tâm đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang ĐLC Độ lệch chuẩn GK Gian khớp KC Khoảng cách KC.Ngoài/mp.N Khoảng cách 1/3 ngoài đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang KC.Ngoài-Trong/mp.ĐN Khoảng cách ngoài trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang KC.Ngoài-Trong/mp.N Khoảng cách ngoài trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang KC.Trong/mp.N Khoảng cách 1/3 trong đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang KC.Trước-Sau/mp.ĐD Khoảng cách trước sau đầu lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc KC.TT/mp.N Khoảng cách trung tâm đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang Khoảng GK.Ngoài/mp.ĐN Khoảng gian khớp ngoài trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng GK.Sau/mp.ĐD Khoảng gian khớp sau trên mặt phẳng đứng dọc Khoảng GK.Trên/mp.ĐD Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng đứng dọc Khoảng GK.Trong/mp.ĐN Khoảng gian khớp trong trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng GK.Trước/mp.ĐD Khoảng gian khớp trước trên mặt phẳng đứng dọc Khoảng GK.TT/mp.ĐN Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng đứng ngang KTC Khoảng tin cậy mp. Mặt phẳng . . ii mp.ĐN Mặt phẳng đứng ngang mp.ĐD Mặt phẳng đứng dọc mp.N Mặt phẳng ngang TB Trung bình Tiếng Anh AS Anterior joint space Khoảng gian khớp trước trên mặt phẳng đứng dọc BSSO Bilateral sagittal split ramus osteotomy Cắt chẻ dọc cành cao hai bên Khoảng gian khớp trung tâm CCS Coronal central space trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp ngoài trên CLS Coronal lateral space mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp trong trên CMS Coronal medial space mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp sau trên PS Posterior joint space mặt phẳng đứng dọc SC Superior condyle point Điểm cao nhất lồi cầu SF Superior aspect of the glenoid fossa Điểm cao nhất của hõm khớp Khoảng gian khớp trên trên SS Superior joint space mặt phẳng đứng dọc TMJ Temporomandibular joint Khớp thái dương hàm VAS Visual Analog Scale Thang đo mức độ đau . . iii CT Scan Computed Tomography Scan AN M Ố Chụp cắt lớp vi tính U T UẬT N Ữ V ỆT – ANH Điểm cao nhất hõm khớp trên mặt phẳng đứng dọc Điểm cao nhất lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc Hõm khớp Khoảng gian khớp ngoài trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp trung tâm trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp trong trên mặt phẳng đứng ngang Khoảng gian khớp trước trên mặt phẳng đứng dọc Khoảng gian khớp trên trên mặt phẳng đứng dọc Khoảng gian khớp sau trên mặt phẳng đứng dọc SF: superior aspect of the glenoid fossa SC: superior condyle point Glenoid fossa CLS: coronal lateral space CCS: coronal central space CMS: coronal medial space AS: anterior joint space SS: superior joint space PS: posterior joint space Khớp thái dương hàm Temporomandibular joint Lồi cầu xương hàm dưới Mandibular condyle Phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm Bilateral sagittal split ramus osteotomy dưới (BSSRO) Phẫu thuật cắt xương hàm trên theo đường Lefort I . Lefort I osteotomy . iv Phẫu thuật chỉnh hình . Orthognathic . v DANH M C BẢNG Trang Bảng 2.1: Tổng hợp các biến số nghiên cứu 46 Bảng 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu (theo WHO) 51 Bảng 3.2: Hình thái lồi cầu trên bệnh nhân sai hình xương hạng III 52 Bảng 3.3: Góc nghiêng ngoài trong đầu lồi cầu và kích thước khoảng gian khớp trên bệnh nhân sai hình xương hạng III Bảng 3.4: So sánh dấu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật chỉnh hình cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới trên bệnh nhân sai hình xương hạng III Bảng 3.5: Thay đổi hình dạng lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang Bảng 3.6: Mức độ di chuyển hàm dưới và thay đổi góc nghiêng ngoài trong sau phẫu thuật chỉnh hình Bảng 3.7: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc và những thay đổi t6 – t0 54 55 56 58 59 Bảng 3.8: Thay đổi hình thái lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình 62 Bảng 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63 Bảng 4.2: Góc nghiêng ngoài trong đầu lồi cầu theo một số nghiên cứu trên thế giới 64 Bảng 4.3: Kích thước lồi cầu theo một số nghiên cứu trên thế giới 66 Bảng 4.4: Thay đổi góc nghiêng lồi cầu theo chiều ngoài trong 74 . . vi DANH M C BIỂU Ồ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 51 Biểu đồ 3.2: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 60 Biểu đồ 3.3: Thay đổi khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 60 . . vii DANH M C HÌNH Trang Hình 1.1: Giải phẫu học xương hàm dưới 4 Hình 1.2: Giải phẫu học đầu lồi cầu 5 Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu theo chiều ngoài trong 5 Hình 1.4: Hình dạng lồi cầu theo chiều trước sau 6 Hình 1.5: Phương pháp lấy tương quan tâm theo Dawson 10 Hình 1.6: Đường rạch và tách bóc bộc lộ cành ngang và cành cao xương hàm dưới 15 Hình 1.7: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 16 Hình 1.8: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 16 Hình 1.9: Đường cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới 17 Hình 1.10: Định vị vị trí cung răng và cành cao xương hàm dưới 17 Hình 1.11: Cố định cung hàm dưới và kết hợp xương 18 Hình 1.12: Hình ảnh lồi cầu trước (xanh) và sau gây mê (xám) 21 Hình 1.13: Mài xương chưa đủ khi đưa hàm dưới lùi sau gây ra lực xoắn ở lồi cầu Hình 1.14: Các giai đoạn trong và sau phẫu thuật ảnh hưởng đến sự tái cấu trúc lồi cầu 22 23 Hình 2.1: Bộc lộ cành cao và cành ngang xương hàm dưới 29 Hình 2.2: Bộc lộ lỗ gai Spix 30 Hình 2.3: Cắt xương mặt trong xương hàm dưới 30 Hình 2.4: Lấy bỏ mảnh xương và cắt xương theo chiều dọc 31 Hình 2.5: Cắt xương mặt ngoài thân xương hàm dưới 31 . . viii Hình 2.6: Định vị lồi cầu xương hàm dưới Hình 2.7: Tách hai bản xương vùng cành cao và cành ngang xương hàm dưới 32 33 Hình 2.8: Cố đinh mảnh xa và kết hợp xương xương hàm dưới 33 Hình 2.9: Thang điểm đau VAS 35 Hình 2.10: Phim sọ nghiêng và các yếu tố khảo sát 36 Hình 2.11: Hình dạng lồi cầu 37 Hình 2.12: Góc nghiêng ngoài trong đầu lồi cầu 38 Hình 2.13: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 39 Hình 2.14: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 40 Hình 2.15: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng ngang 41 Hình 2.16: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang 43 Hình 2.17: Hình thái lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc 44 Hình 3.1: Khoảng cách b và giá trị β 57 Hình 4.1: Vị trí lồi cầu bình thường so với vị trí lồi cầu ở bệnh nhân có dời đĩa ra trước Hình 4.2: Giản đồ mô tả quá trình thay đổi gcos nghiêng đầu lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hình sai hình xương hạng III Hình 4.3: Định vị lồi cầu bằng khối cắn trung tâm và hệ thống dây kim loại Hình 4.4: 6 phân vùng đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang theo Min-Hee Ha Hình 4.5: 9 phân vùng đầu lồi cầu trên mặt phẳng ngang theo Ryutaro Imamuro Hình 4.6: 3 phân vùng lồi cầu theo Min-Hee ha và Soo-Hyung Park . 70 75 78 81 82 83 . 1 MỞ ẦU Trong những năm gần đây, hoà với sự phát triển chung của thế giới, Việt Nam dần chuyển mình lên một đất nước phát triển, năng động hơn, tích cực hơn. Song song với sự phát triển ấy, đời sống người dân có những thay đổi khá rõ nét. Mỗi một người dân hoạt động tích cực hơn, phát triển nhiều mối quan hệ xã hội hơn và giao tiếp đóng vai trò quan trọng trong sự thành công. Do đó, ngoại hình đặc biệt là khuôn mặt bao gồm vùng hàm trên, hàm dưới và sự hài hoà của bộ răng là vùng được quan tâm nhiều nhất ở cả hai giới và sự quan tâm này càng được chú trọng hơn nếu bệnh nhân có sai hình hàm mặt như sự bất cân xứng khuôn mặt vùng hàm trên, hàm dưới; sự bất hài hoà răng, hàm; răng lệch lạc. Trước đây, những sai hình hàm mặt chỉ được điều trị bằng chỉnh hàm hàm mặt với các khí cụ trong miệng và ngoài mặt. Từ những năm 50 của thế kỷ trước, cùng với sự phát triển của y học, sai hình hàm mặt trầm trọng được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hàm [1],[20], từ đó phẫu thuật chỉnh hàm đã có những bước phát triển mạnh mẽ, hỗ trợ đắc lực cho chỉnh hàm răng mặt trong việc lập kế hoạch điều trị đối với bệnh nhân chỉnh hàm răng mặt [1]. Phẫu thuật chỉnh hàm là một giai đoạn trong quá trình điều trị chỉnh hàm đối với những trường hợp sai hình hàm mặt mà không thể điều trị bằng chỉnh hàm răng mặt đơn thuần. Phẫu thuật chỉnh hàm nhằm sửa chữa lại cấu trúc, tương quan các xương vùng hàm mặt, qua đó điều chỉnh hàm dạng khuôn mặt, mang lại nét hài hòa và cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt. Bên cạnh đó, kỹ thuật này còn góp phần tái lập tương quan đúng hai cung răng trên và dưới, xác lập lại tương quan khớp cắn, làm cho nụ cười hài hoà và cải thiện được chức năng ăn, nhai, nói, nuốt tối ưu cho những bệnh nhân bị sai hình hàm mặt trầm trọng [1],[20],[66],[67]. Phẫu thuật chỉnh hàm được thực hiện có thể chỉ trên một hàm (hàm trên hoặc hàm dưới) hoặc cả hai hàm nhằm đưa hàm trên và hàm dưới xác lập một vị trí mới, với tương quan sọ mặt – hàm, tương quan xương hai hàm hài hòa hơn và tương quan khớp cắn thuận lợi cho chỉnh hàm răng mặt sau phẫu thuật [1],[48],[66]. Tuy nhiên, vấn đề được đặt ra là sau phẫu thuật chỉnh hàm đặc biệt là phẫu thuật xương hàm dưới . . 2 (thường là phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao hai bên), tương quan cắn khớp thay đổi sẽ dẫn đến vận động hàm thay đổi. Thêm vào đó, rất khó để giữ đầu lồi cầu trong hõm khớp ở vị trí ban đầu trong quá trình cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới và do đó, tương quan lồi cầu xương hàm dưới và hõm khớp xương thái dương có sự thay đổi sau phẫu thuật [62]. Vai trò của phẫu thuật chỉnh hàm trong điều trị sai hình hàm mặt hiện nay đã được chấp nhận rộng rãi. Tuy nhiên, ảnh hưởng của nó đối với khớp thái dương hàm vẫn còn nhiều tranh cãi [39]. Sau phẫu thuật chỉnh hàm, chức năng của khớp thái dương hàm có thể được cải thiện tốt hơn [45], có thể không thay đổi hoặc thậm chí theo hướng tiêu cực [38], [68]. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng sau phẫu thuật chỉnh hàm, hệ thống khớp thái dương hàm đã có những thay đổi như tăng tải lực trên hệ thống khớp, tương quan vị trí lồi cầu hõm khớp đã có những thay đổi nhất định [38]. Một trong những yếu tố có ảnh hưởng lớn nhất đến khớp thái dương hàm là vị trí và hình dạng lồi cầu xương hàm dưới sau phẫu thuật. Trong phẫu thuật cắt chẻ dọc xương hàm dưới, toàn bộ thân xương hàm dưới, hệ thống cơ bám được di chuyển đến vị trí mới và toàn bộ hệ thống này được kết hợp xương vững chắc với cành cao, lồi cầu được xác lập ở vị trí ban đầu. Chính sự thay đổi thân xương hàm dưới và hệ thống cơ bám sau phẫu thuật cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới hai bên dẫn đến hoạt động thích nghi của khớp thái dương hàm. Khi hệ thống khớp thái dương hàm bị ảnh hưởng, vượt quá khả năng thích ứng tự nhiên sẽ dẫn đến sự thay đổi hình thái đầu lồi cầu nhằm đáp ứng tốt hơn chức năng của khớp thái dương hàm [59]. Sự thay đổi tiêu đầu lồi cầu sau phẫu thuật chỉnh hàm được ghi nhận thay đổi từ 1 – 3%, tuỳ thuộc nhiều yếu tố không thuộc phẫu thuật và phẫu thuật [33]. Chúng tôi thực hiện đề tài này với câu hỏi nghiên cứu như sau: thay đổi hình thái lồi cầu xương hàm dưới sau phẫu thuật chỉnh hàm đối với sai hình xương hạng III như thế nào? . . 3 . . 4 M C TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả hình thái khớp thái dương hàm ở bệnh nhân sai hình xương hạng III. 2. Mô tả dấu chứng lâm sàng sau phẫu thuật chỉnh hàm cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III. 3. So sánh sự thay đổi hình thái và tương quan khớp thái dương hàm trước và sau phẫu thuật chỉnh hàm cắt chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai hình xương hạng III. . . 5 ƢƠN 1.1. : TỔN QUAN T L ỆU GIẢI PHẪU HỌC 1.1.1. Xƣơng hàm dƣới Xương hàm dưới là xương lớn và khỏe nhất trong hệ thống xương hàm mặt. Cấu trúc xương hàm dưới gồm có một thân xương hình móng ngựa với bờ trên có các huyệt răng là nơi định vị các răng hàm dưới. Thân xương hình móng ngựa nối với cành cao hai bên và tận hết bởi hai mỏm: mỏm vẹt phía trước và lồi cầu phía sau. Lồi cầu xương hàm dưới cùng với hõm khớp xương thái dương tạo nên khớp thái dương hàm [3]. Hình 1.1: Giải phẫu học xương hàm dưới Nguồn: Jeffrey P. Okeson (2020), “Management of temporomandibular disorder and occlusion”, 8th edition, Elservier Inc, p5 [21]. 1.1.2. Hình thái đầu lồi cầu xƣơng hàm dƣới Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành cao xương hàm dưới. Lồi cầu nằm ở phía sau, mỏm vẹt ở phía trước và ngăn cách nhau bởi khuyết sigma. Lồi cầu có dạng thuôn, theo chiều ngoài trong, lồi cầu xương hàm dưới giới hạn bởi hai cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối kéo dài hai cực này đi về phía trong sau và gặp nhau tai lỗ chẩm tạo thành một góc 145-1600 [2]. Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về kích thước đầu lồi cầu thay đổi theo chủng tộc. Trên người châu Á, khoảng cách theo chiều ngoài trong dao động 17 – 19mm, theo chiều trước sau 7,2 – 8,7mm [31], [36], [64]. . . 6 Hình 1.2: Giải phẫu học đầu lồi cầu Nguồn: Jeffrey P. Okeson (2020), “Management of temporomandibular disorder and occlusion”, 8th edition, Elservier Inc, p6 [21]. a b c d e Hình 1.3: Hình dạng lồi cầu theo chiều ngoài trong a: dạng lồi b: dạng tròn c: dạng phẳng d: dạng tam giác d: dạng khác Nguồn: Shubhasini (2016), “Study of three dimensionals morphology of mandibular condyle using cone beam computed tomography” Manipal Journal of Dental Sciences, p9 [54]. . . 7 Hình dạng đầu lồi cầu theo chiều ngoài trong thay đổi tuỳ theo chủng tộc, tuổi, bệnh lý khớp và mức độ sai hình. Yale và cộng sự (1966) cho thấy, hình thái lồi cầu theo chiều ngoài trong được có 5 kiểu: dạng phẳng, dạng lồi, dạng tam giác, dạng tròn và dạng khác [70]. Hình dạng lồi cầu trên một cá thể không có sự ổn định, nhiều nghiên cứu cho thấy hình dạng lồi cầu thay đổi tuỳ theo chủng tộc, lứa tuổi, và tình trạng của khớp thái dương hàm [54],[70]. Farias (2015) nghiên cứu trên người Brazil cho thấy trên khớp bình thường không có bệnh lý, hình thái phẳng và lồi chiếm tỉ lệ cao nhất 32%, dạng tam giác 29% và thấp nhất là dạng tròn 5% [16]. Shubhasini (2016) nghiên cứu trên 32 người Ấn độ cho thấy hình thái lồi cầu tam giác theo chiều ngoài trong chiếm tỉ lệ cao nhất với 37,5%, tiếp theo là dạng lồi 31,3%, dạng tròn 15,6% và dạng phẳng 6,3% [54]. a b c d Hình 1.4: Hình dạng lồi cầu theo chiều trước sau A: dạng tròn b: dạng phẳng c: dạng ăn mòn d: loại không xác định Nguồn: Shubhasini (2016), “Study of three dimensionals morphology of mandibular condyle using cone beam computed tomography” Manipal Journal of Dental Sciences, p10 [54]. .