Tài liệu Đánh giá mô hình tiên lượng đái tháo đường thai kỳ của hiệp hội y học bào thai (fmf) trên thai phụ tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---o0o--- TRẦN HUY PHAN ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CỦA HIỆP HỘI Y HỌC BÀO THAI (FMF) TRÊN THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---o0o--- . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH ---o0o--- TRẦN HUY PHAN ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH TIÊN LƯỢNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ CỦA HIỆP HỘI Y HỌC BÀO THAI (FMF) TRÊN THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 13 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. TRẦN NHẬT THĂNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả làm luận văn TRẦN HUY PHAN . . MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT .................................................................. ii DANH MỤC SƠ ĐỒ ............................................................................................... iii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3 MỤC TIÊU CHÍNH ....................................................................................................3 MỤC TIÊU PHỤ .........................................................................................................3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN .......................................................................4 1.1 Đại cương về ĐTĐTK...........................................................................................4 1.1.1 Định nghĩa-Danh pháp ...........................................................................4 1.1.2 Tình hình dịch tễ ....................................................................................5 1.2 Sinh bệnh học ĐTĐTK .........................................................................................7 1.2.1 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn đầu thai kỳ ...........7 1.2.2 Biến đổi chuyển hóa Carbohydrate trong giai đoạn sau thai kỳ và hiện tượng đề kháng Insulin ........................................................................................7 1.2.3 Yếu tố nguy cơ .....................................................................................10 1.2.4 Hậu quả của ĐTĐTK ...........................................................................12 1.3 Các công cụ tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK ......................................................17 1.3.1 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán đại trà [8] ...........................................17 1.3.2 Chiến lược tầm soát/chẩn đoán chọn lọc [8] .......................................18 1.3.3 Mô hình đánh giá đa yếu tố tìm nhóm nguy cơ cao mắc ĐTĐTK ......19 1.4 Các biện pháp điều trị dự phòng ĐTĐTK ...........................................................24 . . 1.4.1 Hoạt động thể chất ...............................................................................24 1.4.2 Thay đổi chế độ ăn ...............................................................................25 1.4.3 Metformin ............................................................................................26 1.4.4 Myo-inositol ........................................................................................26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29 2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................29 2.2 Đối tượng nghiên cứu..........................................................................................29 2.2.1 Dân số mục tiêu ...................................................................................29 2.2.2 Dân số nghiên cứu ...............................................................................29 2.2.3 Dân số chọn mẫu .................................................................................29 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu ...........................................................................29 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................................30 2.2.6 Các biến số nghiên cứu ........................................................................30 2.2.7 Cỡ mẫu .................................................................................................33 2.3 Quy trình lấy mẫu................................................................................................34 2.3.1 Nhóm nghiên cứu.................................................................................34 2.3.2 Vai trò của tác giả trong nghiên cứu ....................................................34 2.3.3 Các bước tiến hành ..............................................................................35 2.4 Xử lý số liệu ........................................................................................................37 2.5 Vấn đề y đức .......................................................................................................38 2.6 Thời gian biểu thực hiện .....................................................................................38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................39 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ...............................................................................39 3.2 Đặc điểm tiền căn y khoa ....................................................................................42 3.3 Đặc điểm kết quả OGTT .....................................................................................45 . . 3.4 Đường cong ROC đánh giá mô hình tiên lượng ĐTĐTK của Hiệp hội y học bào thai (mô hình FMF) ...................................................................................................46 3.5 Khảo sát các yếu tố liên quan đến ĐTĐTK ........................................................48 3.5.1 Mối liên quan giữa các yếu tố nền tảng của thai phụ và ĐTĐTK .......48 3.5.2 Mối liên quan giữa tiền căn sản khoa và ĐTĐTK ...............................51 3.5.3 Mối liên quan giữa tiền căn đái tháo đường trong gia đình và ĐTĐTK ...........................................................................................................................52 3.6 Phân tích hồi quy đa biến ....................................................................................54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................56 4.1 Bàn luận về nghiên cứu .......................................................................................56 4.1.1 Lý do thực hiện nghiên cứu .................................................................56 4.1.2 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................57 4.2 Bàn luận về đặc tính mẫu nghiên cứu .................................................................58 4.3 Bàn luận về kết quả nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose (OGTT) ....................59 4.4 Bàn luận về ĐTĐTK và các yếu tố liên quan .....................................................61 4.4.1 Mối liên quan giữa tuổi và ĐTĐTK ....................................................61 4.4.2 Mối liên quan giữa cân nặng và ĐTĐTK ............................................62 4.4.3 Mối liên quan giữa phương pháp thụ thai và ĐTĐTK ........................63 4.4.4 Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin ở tam cá nguyệt 1 và ĐTĐTK ...64 4.4.5 Mối liên quan giữa nồng độ PAPP-A ở tam các nguyệt 1 và ĐTĐTK ...........................................................................................................................65 4.4.6 Mối liên quan giữa tiền căn thai lưu ở TCN1 và ĐTĐTK ..................66 4.4.7 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐTK và nguy cơ mắc ĐTĐTK lần này ...........................................................................................................................66 4.4.8 Mối liên quan giữa tiền căn sanh con to và ĐTĐTK ...........................67 4.4.9 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐ trong gia đình và ĐTĐTK .............68 . . 4.5 Bàn luận về mô hình FMF ..................................................................................69 4.6 Xây dựng mô hình sàng lọc sớm ĐTĐTK tại Việt Nam ....................................72 KẾT LUẬN ..............................................................................................................74 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ ACOG The American Gynecology ADA American Diabetes Association AUROC Area Under the Receiver Operating Characteristic BMI Body Mass Index DIP Diabetes In Pregnancy ĐTĐ Đái Tháo Đường ĐTĐTK Đái Tháo Đường Thai Kỳ FIGO The International Federation of Gynecology and Obstetrics FMF Fetal Medicine Foudation GDM Gestation Diabetes Mellitus GI Glycemia Index HIP Hyperglycemia In Pregnancy hPL Human Placenta Lactogen IRS-1 Insulin Receptor Substrate-1 NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose OGTT Oral Glucose Tolerance Test TCN Tam cá nguyệt . College of Obstetricians and . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ADA Hiệp hội đái tháo đường hoa kỳ ACOG Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ AUROC Diện tích dưới đường cong BMI Chỉ số khối cơ thể DIP Đái tháo đường trong thai kỳ FIGO Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế FMF Hiệp hội y học bào thai GDM Đái tháo đường thai kỳ GI Chỉ số Glucose huyết tương HIP Tăng đường huyết trong thai kỳ OGTT Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống . . iii DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ..................……4 Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………37 Sơ đồ 3.1 Tóm tắt quá trình thu thập mẫu………………………………………….39 Sơ đồ 4.1 Giả định về khả năng áp dụng của mô hình FMF……………………….72 . . iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giả…………………………... 5 Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới…………………………… 6 Bảng 1.3 Tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo đường không kiểm soát tốt đường huyết………………………………………………………………..15 Bảng 1.4 Một số mô hình định nguy cơ ĐTĐTK………………………………….20 Bảng 1.5 So sánh hiệu quả sảng lọc ĐTĐTK của mô hình FMF với các mô hình trước đó…………………………………………………………………………….23 Bảng 1.6 Chỉ số GI của một số loại thức ăn….……...……………………………..25 Bảng 2.1 Tóm tắt các biến số trong nghiên cứu……………………………………32 Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………40 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn của mẫu nghiên cứu…………………………………42 Bảng 3.3 Tỷ lệ các hình thái ĐTĐTK……………………………………………...45 Bảng 3.4 Điểm cắt chỉ số nguy cơ ĐTĐTK của mô hình FMF………………...….46 Bảng 3.5 Giá trị tiên đoán của mô hình FMF……………………………………...48 Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố nền tảng của thai phụ và ĐTĐTK……….48 Bảng 3.7 Mối liên quan giữa nhóm tuổi mẹ và ĐTĐTK…………………………..49 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa BMI 11-13 tuần 6 ngày và ĐTĐTK………………...50 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa nồng độ Ferritin và PAPP-A với ĐTĐTK…...……..50 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các yếu tố tiền căn sản khoa với ĐTĐTK…………51 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa tiền căn ĐTĐ trong gia đình và ĐTĐTK………….52 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa người thân thế hệ 1 bị ĐTĐ và ĐTĐTK…………..53 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa người thân thế hệ 2 bị ĐTĐ và ĐTĐTK…………..53 . . v Bảng 3.14 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan ĐTĐTK……………….54 Bảng 4.1 Kết quả chỉ số sinh hóa trong nghiên cứu của Aktun HL 2015………….60 Bảng 4.2 So sánh hiệu quả sàng lọc ĐTĐTK của mô hình FMF với các mô hình trước đây…………………………………………………………………………...70 Bảng 4.3 Điểm cắt của mô hình FMF và giá trị của nó.…………………………...71 . . vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm trực hệ 1-2-3……………………………...44 Biều đồ 3.2 Kết quả nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose đường uống (OGTT)….45 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan giữa lớp tuổi và ĐTĐTK………………………………49 . . vii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân tử Insulin …………………………………………………………….8 Hình 1.2 Đảo Langerhans………………………..………………………………….8 Hình 1.3 Thay đổi về nhu cầu Insulin trong thai kỳ bình thường và thai kỳ có đái tháo đường thai kỳ…………...………………………………………………………9 Hình 1.4 Thai to ở thai phụ ĐTĐTK……………………………………………….12 Hình 1.5 Biến động đường huyết ở người có ĐTĐTK…………………………….13 Hình 1.6 Liệt Erb, kiểu liệt phổ biến nhất sau kẹt vai…………...…………………14 Hình 1.7 Liệt Klumpke…………………………………………………………….15 Hình 1.8 Mô hình sàng lọc ĐTĐTK của FMF……………………………………..22 Hình 1.9 Cơ chế tác động của Myo-inositol……………………………………….26 Hình 2.1 Cách tính chỉ số nguy cơ theo mô hình FMF…………………………….36 Hình 3.1 Đường cong ROC đánh giá mô hình FMF……………………………….47 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng tăng đường huyết do thai kỳ gây ra, liên quan đến sự đề kháng insulin ngoại vi tăng cao mà không được bù trừ tốt [26]. Cùng với bệnh đái tháo đường type 2, ĐTĐTK cũng ngày càng gia tăng, có thể liên quan tuổi mang thai mở rộng về hướng sau 35 tuổi, tình trạng thừa cân, béo phì và ít vận động của cuộc sống đô thị hóa. Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu ở các vùng miền khác nhau, tỷ lệ ĐTĐTK tăng từ 3,9% vào năm 2004 [6] đến 20,3% vào năm 2012 [29] và 20,9% vào năm 2017 [3]. Vấn đề quan trọng nhất của ĐTĐTK là khả năng gây ra các kết cục sản khoa bất lợi cho cả mẹ và con. Để phòng tránh các kết cục bất lợi đó, điều kiện tiên quyết là phải phát hiện sớm ĐTĐTK. Vì vậy, cần thực hiện một chương trình tầm soát có hiệu quả. Tại Việt Nam, theo “Hướng dẫn quốc gia về đái tháo đường thai kỳ năm 2018” của Bộ y tế, tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần lễ thứ 24-28 của tuổi thai bằng nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose, và thời điểm này được xem là thời điểm tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa Carbohydrate trong thai kỳ. Nghiệm pháp này đồng thời cũng là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK khi một trong ba chỉ số vượt mức quy định. Nên đánh giá nguy cơ ĐTĐTK cho thai phụ ngay từ lần khám thai đầu tiên, nếu thuộc nhóm nguy cơ cao, nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp 75g Glucose ngay, nếu âm tính sẽ làm lại khi tuổi thai 24-28 tuần [8]. Năm 2013, hiệp hội y học bào thai (FMF) cũng công bố một mô hình hồi quy đa biến kết hợp các yếu tố nền tảng của mẹ (gồm các yếu tố: tuổi mẹ, chiều cao, cân nặng, chủng tộc, phương pháp thụ thai, tiền căn đái tháo đường của người thân mức độ 1-2-3, tiền căn ĐTĐTK trước đây, cân nặng lúc sanh lớn nhất ở các thai kỳ trước, tuổi thai lúc sanh ở các thai kỳ trước) để sàng lọc vào thời điểm 11-13 tuần 6 ngày, nhằm phát hiện nhóm thai phụ có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK [78]. . . 2 Mô hình này (gọi tắt sau đây là mô hình FMF) sàng lọc một cách đại trà cho tất cả các sản phụ đến khám thai ở thời điểm 11-13 tuần 6 ngày, từ đó mở ra cơ hội can thiệp dự phòng (bằng thuốc và không thuốc) cho các thai phụ có nguy cơ hình thành ĐTĐTK ở thời điểm nửa sau thai kỳ. Tuy vậy, mô hình này chưa được áp dụng và đánh giá hiệu quả tại Việt Nam, nhất là khi nó được phát triển từ dân số có tỷ lệ người da trắng chiếm đa số và có nguy cơ đề kháng Insulin khác với chủng tộc Châu Á cũng như chưa có cut-off được đề xuất cho kết quả sàng lọc thật sự có hiệu quả. Mô hình FMF có thể giúp định ra nhóm thai phụ có nguy cơ cao và đặt tiền đề cho các nghiên cứu liên quan đến can thiệp dự phòng trên nhóm đối tượng này. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá mô hình tiên lượng đái tháo đường thai kỳ của Hiệp hội Y học bào thai (FMF) trên thai phụ tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh” nhằm đánh giá và tìm ra cut-off phù hợp cho sàng lọc các thai phụ có nguy cơ xuất hiện ĐTĐTK. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU CHÍNH Xác định ngưỡng nguy cơ (cut-off) ĐTĐTK của mô hình FMF trong dân số thai phụ khám thai tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. MỤC TIÊU PHỤ Xác định tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và các yếu tố nguy cơ. . . 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN Đại cương về ĐTĐTK 1.1.1 Định nghĩa-Danh pháp Đái tháo đường là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất bao gồm: tăng Glucose huyết tương và rối loạn dung nạp Glucose do thiếu Insulin hoặc giảm tác dụng của Insulin hoặc cả hai [30]. Đái tháo đường type 1 còn gọi là đái tháo đường phụ thuộc Insulin do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy dẫn đến sự thiếu Insulin tuyệt đối. Hai nhóm nguyên nhân chính của đái tháo đường type 1 là tự miễn và không do tự miễn [30] Đái tháo đường type 2 còn gọi là đái tháo đường không phụ thuộc Insulin, đặc trưng bởi sự đề kháng Insulin dẫn đến sự thiếu Insulin tương đối của cơ thể [40]. Tăng đường huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Preganacy - HIP) Đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes in Pregnancy) Đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Melitus) Đã được biết trước/đã được chẩn đoán trước có thai Được chẩn đoán lần đầu tiên trong khi đang mang thai Type 1 Type 2 Type 1 Type 2 Sơ đồ 1.1 Danh pháp các tình trạng tăng đường huyết trong thai kỳ. Nguồn: FIGO, Working Group in HIP. 2018 . . 5 Tăng đường huyết trong thai kỳ (Hyperglycemia In Pregnancy-HIP) là thuật ngữ mà Hiệp hội các nhà sản phụ khoa thế giới (FIGO) đã đồng thuận với các hiệp hội về đái tháo đường khác, dùng để chỉ các biến động tăng đường huyết trong thai kỳ. Theo FIGO, HIP được phân thành đái tháo đường trong thai kỳ (Diabetes in Pregnancy) tức là đái tháo đường đã có từ trước mang thai và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Melitus-GDM) tức là đái tháo đường gây ra bởi tình trạng có thai, hệ quả của sự đề kháng Insulin xuất hiện trong thai kỳ và không được bù trừ tốt [26]. 1.1.2 Tình hình dịch tễ Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% - 14% trong các nghiên cứu tầm soát dịch tễ học khác nhau ở các quốc gia trên thế giới. Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK ở Việt Nam theo một số tác giả Tác giả Năm Đối tượng Địa điểm NPDNG Tỷ lệ (%) Ngô Thị Kim 1997- Cộng đồng, Quận 4, TP. 50g-1 giờ 3,9 Phụng [6] 1999 soát đại trà HCM 75g-2 giờ WHO Tô Thị Minh 2007- BV, tầm Nguyệt [4] 2008 soát nhóm BV Từ Dũ 50g-1 giờ 10,69 75g-2 giờ nguy cơ WHO Phạm Minh Khôi 2009- BV, tầm BV Hùng 50g-1 giờ Nguyên [2] 2010 soát nhóm Vương 75g-2 giờ nguy cơ Carpenter và Counstan . 13,8