Tài liệu Đánh giá kếtquả điều trị vỡ phình độngmạchchủ bụngtại bệnhviện chợ rẫy

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÁN VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HÁN VĂN HÒA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Chuyên ngành: NGOẠI – LỒNG NGỰC Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hƣớng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Duy Tân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020 . . LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ sự cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Thầy, Cô Bộ môn Ngoại Lồng ngực và đặc biệt, Tiến sỹ Nguyễn Duy Tân đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, tận tâm dạy bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập dưới mái trường Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh và thực hiện đề tài này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, tập thể Khoa Ngoại Lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Khoa Phẫu thuật Tim người lớn, Tim trẻ em, Khoa Cấp cứu, Khoa Gây mê Hồi sức - Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo những điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và rèn luyện tay nghề. Tôi xin chân thành cảm ơn các Phòng, Ban của Bệnh viện Chợ Rẫy, Phòng Đào tạo, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ Hồ sơ bệnh án. Xin cảm ơn Ban giám đốc, Trung tâm Tim mạch, Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch – Lồng ngực Bệnh viện ĐK tỉnh Phú Thọ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi thực hiện nguyện vọng học tập tại Tp.Hồ Chí Minh. Xin được cảm ơn sâu sắc Cha, Mẹ, gia đình tôi và người vợ thân yêu, những người luôn bên tôi động viên, dành cho tôi mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi chuyên tâm học tập và hoàn thành nhiệm vụ. Xin cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp và các anh, em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập. Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu, nhờ có họ, tôi đã hoàn thành tốt luận văn này. Hán Văn Hòa . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tp.Hồ Chí Minh, tháng 10 năm 2020 Tác giả luận văn Hán Văn Hòa . . MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng ... 3 1.1.1. Động mạch chủ bụng, phân nhánh và liên quan.............................. 3 1.1.2. Giải phẫu liên quan .......................................................................... 6 1.2. Ứng dụng giải phẫu bệnh, cơ chế bệnh sinh trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng ............................................................................. 9 1.2.1. Giải phẫu bệnh ................................................................................. 9 1.2.2. Cơ chế bệnh sinh............................................................................ 11 1.3. Chẩn đoán và điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng .......................... 15 1.3.1. Chẩn đoán ...................................................................................... 15 1.3.2. Điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng ......................................... 24 1.4. Biến chứng sau phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng ................. 32 1.4.1. Biến chứng sau phẫu thuật mở ...................................................... 32 1.4.2. Can thiệp nội mạch ........................................................................ 35 1.5. Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam.......................................... 36 1.5.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .......................... 36 1.5.2. Nghiên cứu kết quả điều trị ........................................................... 37 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 41 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 41 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 41 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 41 . . 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................... 42 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 43 2.4. Các biến số nghiên cứu......................................................................... 43 2.4.1. Các biến về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán ............ 43 2.4.2. Các biến số về kết quả điều trị, biến chứng và tử vong................. 49 2.5. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 52 2.5.1. Thu thập số liệu ............................................................................. 52 2.5.2. Xử lý số liệu................................................................................... 53 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 53 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 54 3.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán ban đầu......... 54 3.1.1. Đặc điểm chung đối tượng được nghiên cứu ................................ 54 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 56 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................. 58 3.1.4. Chẩn đoán chuyển đến ................................................................... 64 3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 64 3.2.1. Thời điểm tại khoa vào viện .......................................................... 64 3.2.2. Thời điểm trong khi phẫu thuật, can thiệp..................................... 66 3.2.3. Thời điểm 24 giờ đầu sau phẫu thuật, can thiệp ............................ 68 3.2.4. Thời điểm 48 giờ sau phẫu thuật, can thiệp................................... 70 3.2.5. Thời điểm sau phẫu thuật, can thiệp ngày thứ 3 đến khi ra viện... 74 3.2.6. Một số kết quả ghi nhận về thời gian ............................................ 76 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 77 4.1. Về đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán nhập viện. 77 4.1.1. Đặc điểm chung nhóm đối tượng được nghiên cứu ...................... 77 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 79 4.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng .............................................................. 82 . . 4.1.4. Chẩn đoán nhập viện ..................................................................... 86 4.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 88 4.2.1. Thời điểm tại vào viện ................................................................... 88 4.2.2. Thời điểm trong phẫu thuật, can thiệp ........................................... 90 4.2.3. Thời điểm 24 giờ và 48 giờ đầu sau phẫu thuật, can thiệp............ 96 4.2.4. Thời điểm từ ngày thứ 3 đến khi ra viện ....................................... 98 4.2.5. Một số kết quả về thời gian ......................................................... 103 KẾT LUẬN .................................................................................................. 104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi và giới ........................................................................54 Bảng 3.2. Bệnh mạn tính kèm theo ...........................................................................55 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ở tuyến trước .........................................................56 Bảng 3.4. Tình trạng huyết áp ở tuyến trước ............................................................57 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng thay đổi khi vào viện ............................................57 Bảng 3.6. Tình trạng huyết áp thay đổi khi vào viện ................................................58 Bảng 3.7. Mức độ suy thận khi vào viện...................................................................59 Bảng 3.8. Mức rối loạn các chỉ số đông máu khi vào viện .......................................60 Bảng 3.9. Kết quả siêu âm bụng tuyến trước và khi vào viện ..................................61 Bảng 3.10. Dấu hiệu vỡ trên siêu âm khi vào viện ...................................................62 Bảng 3.11. Kết quả CTscanner không thuốc và có thuốc cản quang........................62 Bảng 3.12. Dấu hiệu vỡ trên CTscanner có thuốc ....................................................63 Bảng 3.13. Chẩn đoán chuyển đến ............................................................................64 Bảng 3.14. Truyền máu khi vào viện ........................................................................64 Bảng 3.15. Truyền máu trong khi phẫu thuật, can thiệp ...........................................66 Bảng 3.16. Thuốc vận mạch trong phẫu thuật, can thiệp ..........................................67 Bảng 3.17. Tổn thương và xử trí trong phẫu thuật, can thiệp ...................................67 Bảng 3.18. Tai biến trong phẫu thuật, can thiệp .......................................................68 Bảng 3.19. Toàn trạng sau phẫu thuật, can thiệp 24 giờ đầu ....................................69 Bảng 3.20. Biến chứng sau phẫu thuật, can thiệp 24 giờ đầu ...................................69 Bảng 3.21. Toàn trạng sau phẫu thuật, can thiệp 48 giờ đầu ....................................70 Bảng 3.22. Biến chứng sau phẫu thuật, can thiệp 48 giờ đầu ...................................71 Bảng 3.23. Biến đổi các chỉ số trong máu sau 48 giờ phẫu thuật, can thiệp ............72 Bảng 3.24. Liên quan kẹp động mạch chủ với chức năng cơ quan ..........................73 Bảng 3.25. Thực trạng rối loạn đông máu sau phẫu thuật, can thiệp ........................73 Bảng 3.26. Toàn trạng từ ngày thứ 3 đến khi ra viện................................................74 Bảng 3.27. Biến chứng từ ngày thứ 3 đến khi ra viện ..............................................75 Bảng 3.28. Biến chứng phải phẫu thuật lại ...............................................................76 Bảng 3.29. Đặc điểm thời gian điều trị .....................................................................76 . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân nhánh động mạch chủ bụng và liên quan ..........................................4 Hình 1.2. Liên quan phúc mạc, khối tá tụy, đại tràng .................................................7 Hình 1.3. Liên quan thận, bó mạch thận và niệu quản ................................................8 Hình 1.4. Liên quan bạch huyết, thần kinh giao cảm bụng.........................................9 Hình 1.5. Đại thể vỡ phình trong và ngoài phúc mạc ...............................................10 Hình 1.6. Vi cấu trúc thành mạch vỡ ........................................................................11 Hình 1.7. Diễn tiến cấu trúc thành mạch sinh vỡ phình ............................................12 Hình 1.8. Sinh lý bệnh vỡ phình ...............................................................................13 Hình 1.9. Dấu hiệu thoát thuốc .................................................................................17 Hình 1.10. Mất liên tục vòng vôi thành ĐMC ..........................................................17 Hình 1.11. Tụ máu sau phúc mạc ..............................................................................18 Hình 1.12. Máu tự do trong phúc mạc ......................................................................18 Hình 1.13. Rò ĐMC – Ruột ......................................................................................19 Hình 1.14. Rò ĐMC – Tĩnh mạch chủ ......................................................................19 Hình 1.15. Các dấu hiệu gián tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm ....................................21 Hình 1.16. Các dấu hiệu trực tiếp vỡ PĐMCB trên siêu âm .....................................22 Hình 1.17. Vỡ mạn tính trên CTscanner ...................................................................24 Hình 1.18. Hình gây tắc mạch bằng bóng cấp cứu và đặt stent ................................25 Hình 1.19. Các bước (a - d) kẹp động mạch chủ chân hoành ...................................28 Hình 1.20. Các thì trong phẫu thuật mở ....................................................................29 Hình 1.21. Các thì trong phẫu thuật nội mạch ..........................................................31 Hình 1.22. Phương thức khác của can thiệp nội mạch vỡ phình ..............................32 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nơi chuyển đến .....................................................................55 Biểu đồ 3.2. Thiiếu máu khi vào viện .......................................................................59 Biểu đồ 3.3. Tăng men gan khi vào viện ..................................................................60 Biểu đồ 3.4. Thuốc vận mạch khi vào viện ...............................................................65 Biểu đồ 3.5. Thuốc vận mạch ở người tụt huyết áp ..................................................66 Biểu đồ 3.6. Điểm suy thận sau 48 giờ ....................................................................71 Biểu đồ 3.6. Suy thận thực thể từ ngày thứ 3 ............................................................75 . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH Ý NGHĨA ALT Alanin Amino Transferase AST Asparate Amono Transferase APTT Activated Partial Thromboplastin Time Thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa CTscanner Computer Tomography Cắt lớp điện toán PT Prothrombin Time Thời gian hình thành cục máu đông PLT Platelet Count Số lượng tiểu cầu INR International Normalized Ratio Chỉ số bình thường hóa quốc tế ICD International Classification of Diseases Phân loại quốc tế về bệnh ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực . Enzym chuyển hóa đạm . ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là hiện tượng giãn khu trú và sự mất tính song song của các bờ động mạch, có đường kính ngoài cắt ngang tăng ít nhất 1,5 lần so với đường kính bình thường của nó [2], [3], [12], [73], [149]. Diễn tiến tự nhiên của PĐMCB là vỡ khối phình và tắc cấp tính động mạch chi dưới. Vỡ PĐMCB là biến chứng phổ biến nhất, đe dọa trực tiếp tính mạng người bệnh đồng thời là thách thức của phẫu thuật mạch máu. Vỡ PĐMCB được đặc trưng bởi sự xuất hiện máu bên ngoài thành động mạch chủ (ĐMC) bị phình trên dữ liệu hình ảnh cận lâm sàng hoặc khi phẫu thuật [58], [116], [144], [148]. Vị trí PĐMCB hầu hết ở dưới động mạch thận và thường vỡ vào khoang sau phúc mạc, đôi khi vỡ vào khoang trong phúc mạc hoặc vào các cấu trúc lân cận như tĩnh mạch chủ, tá tràng [5], [12], [58]. Tần suất vỡ PĐMCB ở nhiều quốc gia trên thế giới còn ở mức cao. Tại Thụy Điển, mặc dù đã có chương trình sàng lọc PĐMCB ở người trên 60 tuổi. Tuy nhiên, giai đoạn từ năm 2010 – 2014, tần suất vỡ PĐMCB vẫn ở mức là 4/100 000 dân (CI 95% từ 2,9 – 5,1) [110]. Nguy cơ vỡ phụ thuộc nhiều yếu tố như đường kính, tốc độ tăng kích thước, hình dạng khối phình, huyết khối bám thành, áp lực thành mạch, giới tính...[32], [43], [60], [84], [127], [128]. Dấu hiệu lâm sàng điển hình của vỡ PĐMCB là người trên 50 tuổi, đột ngột đau bụng và/hoặc lưng dữ dội, hạ huyết áp, khối vùng bụng đập theo nhịp [32], [34], [91],[103]. Tuy nhiên, các triệu chứng điển hình không gặp thường xuyên, người bệnh nhập viện ở những bệnh cảnh khác nhau như rối loạn đại, tiểu tiện, trụy tim mạch, tăng huyết áp, đau đột ngột chi dưới...đặc biệt trong tình trạng người bệnh sốc, không đầy đủ dữ liệu cận lâm sàng [32], [34],[103]. Đó là lý do tỷ lệ chẩn đoán ban đầu sai ở mức cao (16 – 62 % [103]). . . Đặc biệt, người bệnh PĐMCB được biết đến là thường cao tuổi, thể trạng kém, nhiều bệnh lý kèm theo như bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa....[2], [3], [12]. Do đó, vỡ PĐMCB dễ gây sốc mất máu, nhồi máu ruột, suy thận, suy đa tạng, nhồi máu cơ tim, suy hô hấp, nhiễm trùng, nhiễm độc...[18], [27], [128]. Đó cũng là những lý do chính gây tử vong ở người bệnh. Tử vong do vỡ PĐMCB có tỷ lệ dao động từ 53 – 90% [52], [105], [122], [129]. Tiên lượng chung còn xấu với tổng tỷ lệ tử vong khoảng 70% trong các nghiên cứu gần đây [59], [119]. Trong số 85% bệnh nhân tử vong do vỡ phình, có tới 66% tử vong trước khi đến bệnh viện hoặc khi không được phẫu thuật [95]. Tại Việt Nam, hiện nay phẫu thuật vỡ PĐMCB cũng chỉ được thực hiện tại các Bệnh viện tuyến Trung ương hoặc một số bệnh viện lớn. Đã có nhiều nghiên cứu về vỡ PĐMCB. Tuy nhiên, số liệu vỡ phình ít hoặc được phân tích kết quả điều trị chung với nhóm phình dọa vỡ, chưa vỡ nên khó đánh giá [9], [14], [18]. Năm 2011, nghiên cứu của Phạm Thọ Tuấn Anh [18] tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy biến chứng và tử vong sau can thiệp vỡ phình còn cao (40%). Do đó, nghiên cứu riêng đối tượng vỡ PĐMCB tại Bệnh viện Chợ Rẫy là cần thiết khi có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, hồi sức và phẫu thuật. Trong đó, can thiệp nội mạch cho vỡ PĐMCB đã được thực hiện từ năm 2012 [19]. Theo ghi nhận, trong vòng gần 10 năm trở lại đây, chưa có nghiên cứu nào khảo sát thực trạng chẩn đoán ban đầu cũng như đánh giá kết quả điều trị vỡ PĐMCB tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu đưa ra là tỷ lệ chẩn đoán ban đầu chưa xác định vỡ, biến chứng và tử vong tại bệnh viện sau phẫu thuật vỡ PĐMCB ở bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu giai đoạn từ năm 2015 đến 2019? Để trả lời câu hỏi này, chúng tôi nghiên cứu: đánh giá kết quả điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng tại Bệnh viện Chợ Rẫy, với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vỡ phình động mạch chủ bụng. 2. Đánh giá kết quả chu phẫu điều trị vỡ phình động mạch chủ bụng. . . CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Ứng dụng giải phẫu trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng 1.1.1. Động mạch chủ bụng, phân nhánh và liên quan Động mạch chủ bụng (ĐMCB): Giới hạn của ĐMCB từ lỗ cơ hoành xuống dưới lệch sang trái cột sống, đến vị trí chia thành 2 nhánh động mạch chậu gốc tại đốt sống L4 [22]. Đường kính trung bình động mạch chủ ngực ở nam giới khoảng 28 mm và dần nhỏ hơn xuống dưới, đến đoạn dưới thận là 20 mm, ở phụ nữ nhỏ hơn khoảng 2 mm, đường kính giãn trên 30 mm được xác định là phình [73]. Động mạch chủ nằm ở phía sau lá thành phúc mạc của thành bụng sau nhưng phân nhiều nhánh cho thành bụng, tạng sau phúc mạc, nhánh chui qua lá thành bụng sau và các mạc treo, mạc dính, mạc nối để vào các tạng [22]. Các nhánh bên: Phân nhánh gồm: hánh hoành, nhánh thắt lưng (5 đôi), nhánh thân tạng (nhánh lớn, tách ngang đốt ngực Th12), nhánh mạc treo tràng trên (nhánh lớn, tách dưới nhánh thân tạng 1,5 cm, vào rễ mạc treo tiểu tràng), nhánh thượng thận giữa (vào tuyến thượng thận), nhánh thận (nhánh lớn, tách dưới nhánh mạc treo tràng trên, tương ướng L1, gồm nhánh thận trái và phải), nhánh sinh dục (tinh hoàn hay buồn trứng, tách ngang L2), nhánh mạc treo tràng dưới (ngang L3). . Phân nhánh động mạch mạc treo tràng trên Phân nhánh động mạch mạc treo tràng dưới . Hình 1.1. Phân nhánh động mạch chủ bụng và liên quan Nguồn: Netter F. H. (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier Health Sciences [108] Do ĐMC nằm sau lá thành phúc mạc nên phần lớn các trường hợp PĐMCB vỡ sau phúc mạc, tạo khối máu tụ lớn và nhờ có vậy mà người bệnh còn sống đến được bệnh viện. Có tới 80% PĐMCB dưới động mạch thận [2], [12] nhờ đó có thể kẹp ngay dưới động mạch thận trong phẫu thuật mở hoặc can thiệp nội mạch dưới động mạch thận khi vỡ phình. Những trường hợp vị trí khối phình phía trên động mạch thận, tại vị trí chia động mạch thận hoặc khi cần nhanh chóng khống chế chảy máu, ổn định huyết áp thì thường phải kẹp ĐMC trên động thận hoặc động mạch thân tạng. Vị trí thường sử dụng là qua hậu cung mạc nối, kẹp ĐMC ngay dưới lỗ cơ hoành. Tuy nhiên, do khối máu tụ lớn sau phúc mạc, việc bộc lộ cổ trên khối phình rất khó khăn, gây nhiều tai biến và biến chứng như rách ĐMC, tĩnh mạch chủ, mạch thận, khó kiểm soát chảy máu. Kẹp trên động mạch thận và đặc biệt trên động mạch thân tạng dễ gây . . suy đa tạng sau mổ, nhất là kẹp ĐMC lâu. Trong một số trường hợp có thể sử dụng bóng chèn động mạch chủ để kiểm soát chảy máu. Tuy nhiên cũng khó triển khai rộng và nguy cơ suy đa tạng sau mổ cao vì che lấp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, mạch thận. Việc xác định chính xác độ dài cổ trên, cổ dưới, đường kính cổ khối phình, góc khối phình và tình trạng mạch thận, mạch chậu, đùi là rất quan trọng cho chỉ định đặt stent và lựa chọn loại stent phù hợp. Điểm lưu ý khác là các nhánh thắt lưng cần phải khâu thắt cầm máu triệt để trong phẫu thuật mở tránh chảy máu sau mổ và đây có thể là vị trí rò nội mạch. Động mạch mạc treo tràng dưới cung cấp máu cho đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigmoi và phần trên trực tràng [22]. Do đó trong trường hợp dòng tuần hoàn ngược không đủ lớn, khi thắt nhánh này trong phẫu thuật mở hay stent bít tắc nhánh này có thể phần nào gây thiếu máu đại tràng thời gian hậu phẫu. Nhánh tận: Nhánh tận của ĐMC bụng gồm động mạch chậu gốc trái và phải, tách ra ngang đốt sống L4 – L5 và một nhánh nhỏ là động mạch cùng giữa. Hai nhánh động mạch chậu tạo với nhau một góc 60. Khi cách ụ nhô 3 – 4 cm thì động mạch chậu gốc tách thành nhánh động mạch chậu trong và ngoài ở 2 bên. Động mạch cùng giữa là nhánh nhỏ chạy giữa 2 động mạch chậu, phân nhánh vào thành sau chậu hông [22]. Trong phẫu thuật mở, cần bộc lộ động mạch chậu gốc 2 bên, nguy cơ tổn thương niệu quản (bắt chéo động mạch chậu), tổn thương tĩnh mạch chậu (nằm sát ngay sau). Các trường hợp thay đoạn mạch chủ - chậu ngoài hay chủ - đùi trong các trường hợp phình chủ lan chậu hoặc động mạch chậu gốc vôi hóa, hẹp nhiều. Cần thắt kỹ động mạch chậu trong, đó là một trong các nguyên nhân chảy máu sau mổ. Rò nội mạch cũng rất rễ sảy ra tại vị trí động mạch chậu trong. . . 1.1.2. Giải phẫu liên quan Chúng ta tìm hiểu sự liên quan trực tiếp từ trước ra sau, từ trên xuống dưới của ĐMC và ứng dụng trong phẫu thuật. Phúc mạc: Ổ phúc mạc là một khoang kín (trừ nữ) nằm trong ổ bụng giới hạn bởi phúc mạc tạng và phúc mạc thành. Đây là khoang ảo, các thành phần áp sát nhau. Tạng ngoài phúc mạc, chỉ có một phần phúc mạc che phủ mặt ngoài, không có mạc treo, dây chằng hay mạc chằng. Như vậy, ĐMCB nằm ngoài phúc mạc, phía trước được lớp phúc mạc thành che phủ, rất mỏng, áp sát với lớp ngoại mạc các tạng. Do tình trạng phản ứng viêm, loét thành mạch trong PĐMCB, có thể gây vỡ vào trong phúc mạc, mất máu dữ dội, thường tử vong trước đến viện. Bên cạnh đó, sau khi phẫu thuật thay đoạn ĐMCB, cần khâu phục hồi phúc mạc thành, vừa ngăn dịch, máu vào trong ổ bụng, vừa tránh thoát vị sau phúc mạc. Khối tá tụy: Khối tá tụy cố định vào thành bụng sau và đè ngang qua cột sống, hai thận và các mạch máu lớn. Điểm gối trên cao nhất của khung tá tràng ngang L2 và điểm thấp nhất khúc 3 tá tràng tương ứng L3 hoặc xuống L4. Như vậy, tá tràng nằm ngay phía trước động mạch chủ bụng, đoạn dưới thận, là vị trí cổ trên túi phình. Do đó, khi bộc lộ cổ trên hoặc khi đóng phúc mạc thành sau có thể làm tổn thương tá tràng, rất nguy hiểm. Đôi khi tạo đường rò động mạch chủ - tá tràng, là biến chứng nặng sau phẫu thuật, dễ tử vong do mất máu, nhiễm trùng. Một số trường hợp phình nhiễm trùng, do phản ứng viêm, tá tràng dính nhiều vào khối phình. Thêm vào đó là máu tụ lớn sau phúc mạc, khiến phẫu tích bộc lộ cổ trên khối phình rất khó khăn, dễ tổn thương tá tràng. . . Thận và tuyến thượng thận: Thận và tuyển thượng thận trái và phải đều nằm sau phúc mạc, sát ngay 2 bên ĐMC. PĐMCB vỡ thường có khối máu tụ lớn, lan khoang cạnh thận và cơ thắt lưng, di chuyển vị trí ban đầu thận. Tổn thương thận trong phẫu thuật Hệ thống nhánh tĩnh mạch tá tràng và đại tràng phải Hệ thống nhánh tĩnh mạch tiểu tràng và đại tràng trái ít sảy ra nhưng tổn thương rốn thận và bó mạch thận rất dễ sảy ra. Hình 1.2. Liên quan phúc mạc, khối tá tụy, đại tràng Nguồn: Netter F. H. (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier Health Sciences [108] Niệu quản: Niệu quản ở sau phúc mạc, niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu chung, niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu ngoài [22]. Khi bộc lộ động mạch chậu, nhất là khi máu tụ sau phúc mạc lớn, nguy cơ tổn thương niệu quản, là rất cao. Khi đó, bắt buộc phải đặt sonde JJ bể thận – niệu quản, khâu phục hồi thành niệu quản tránh nhiễm trùng và hẹp niệu quản. Khối máu tụ lớn sau phúc mạc đôi khi chèn ép thận, niệu quản gây ứ nước tiểu, suy thận hoặc các triệu chứng tiết niệu khác. . . Đại tràng xuống và đại tràng sigmoi: Khối máu tụ lớn sau phúc mạc, lóc tách vào lớp ngoại mạc đại tràng. Ngoài ra, khi lấy khối máu tụ này, dễ rách thanh cơ đại tràng, kết hợp tình Hệ thống hánh của ĐMC bụng và động mạch chậu trạng thiếu máu đại tràng làm tăng nguy cơ thủng đại tràng. Hình 1.3. Liên quan thận, bó mạch thận và niệu quản Nguồn: Netter F. H. (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier Health Sciences [108] Hệ bạch huyết: hệ bạch huyết, thần kinh đi dọc 2 bên theo đường đi động mạch. Một số trường hợp tổn thương ống dẫn lớn có thể rò nhiều dịch bạch huyết sau mổ, là cơ hội cho nhiễm trùng phát triển. Tổn thương nhiều hệ thần kinh giao cảm có thể gây rối loạn tiểu tiện, đại tiện sau mổ. Cột sống thắt lưng: Cột sống nằm ngay sau động mạch, các trường hợp vỡ mạn tính hoặc vỡ do nhiễm trùng, có thể gây bào mòn cột sống, hoặc máu tụ sau phúc mạc, chèn ép thần kinh hông to, thần kinh sinh dục gây ra các triệu chứng thần kinh ngoại biên. . Hệ thống hạch giao cảm dọc động mạch Hệ thống hạch bạch huyết dọc động mạch . Hình 1.4. Liên quan bạch huyết, thần kinh giao cảm bụng Nguồn: Netter F. H. (2017), Atlas of Human Anatomy E-Book, Elsevier Health Sciences [108] 1.2. Ứng dụng giải phẫu bệnh, cơ chế bệnh sinh trong phẫu thuật vỡ phình động mạch chủ bụng 1.2.1. Giải phẫu bệnh 1.2.1.1. Hình ảnh đại thể Vị trí khối phình chia 3 nhóm: trên thận, tại thận và dưới thận. Tuy nhiên, hầu hết PĐMCB dưới vị trí chia động mạch thận (80 – 90 %) và là phình hình thoi (do thoái hóa, xơ vữa thành mạch) hoặc hình túi (do nhiễm trùng). Khối PĐMCB có thể lan đến động mạch chậu 1 hoặc 2 bên [12]. Do đó, trong phẫu thuật PĐMCB nói chung hoặc vỡ phình, thì chỉ định và cách thức điều trị, tiên lượng hoàn toàn khác nhau. Liên quan trực tiếp việc kẹp dưới hay trên động mạch thận, thân tạng. Vỡ PĐMCB có thể vào trong hay ngoài phúc mạc. Nếu vỡ vào trong, mất máu dữ dội, bệnh nhân thường tử vong ngay khi vỡ. Một số vỡ nhỏ, được .