Tài liệu Đánh giá kết quả trung hạn điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM XUÂN NHẬT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÂM XUÂN NHẬT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ÁP XE CỔ LAN TRUNG THẤT LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã Số: CK 62 72 07 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học GS. TS. NGUYỄN VĂN KHÔI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào. Lâm Xuân Nhật . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Giải phẫu học vùng cổ và trung thất .......................................................... 4 1.2. Sinh lý bệnh.............................................................................................. 11 1.3. Vi trùng học.............................................................................................. 14 1.4. Biểu hiện lâm sàng ................................................................................... 14 1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 15 1.6. Điều trị...................................................................................................... 20 1.7. Biến chứng ............................................................................................... 23 1.8. Kết quả ..................................................................................................... 24 1.9. Tình hình nghiên cứu áp xe cổ lan trung thất trong thời gian qua ........... 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 28 2.2. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 28 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 28 2.4. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 35 2.5. Vai trò của người nghiên cứu................................................................... 36 2.6. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ................................................................ 36 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 3.1. Biểu hiện lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..... 38 . . 3.2. Kết quả trong điều trị áp xe cổ lan trung thất .......................................... 49 3.3. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong ...................................... 53 3.4. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân sau xuất viện trong 1 năm ..................... 58 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 59 4.1. Biểu hiện lâm sàng và đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..... 59 4.2. Kết quả trong điều trị áp xe cổ lan trung thất .......................................... 67 4.3. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong ...................................... 71 4.4. Tình trạng sức khỏe bệnh nhân sau xuất viện trong 1 năm ..................... 75 KẾT LUẬN .................................................................................................... 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO HỒ SƠ NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN . . CÁC TỪ VIẾT TẮT CT scan ........................................................................ Chụp cắt lớp điện toán XQ .........................................................................................................X quang . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu các lớp mạc cổ .................................................................. 5 Hình 1.2. Các khoang vùng cổ .......................................................................... 7 Hình 1.3. Phân chia trung thất thành 3 phần theo Shields Thomas .................. 9 Hình 1.4. Phân chia trung thất thành 3 phần theo Stacey Su ............................ 9 Hình 1.5. Phân chia trung thất thành 4 phần ................................................... 10 Hình 1.6. Phim chụp X quang cổ thẳng .......................................................... 16 Hình 1.7. X quang ngực thẳng ........................................................................ 17 Hình 1.8. Hình ảnh áp xe cổ............................................................................ 19 Hình 1.9. Hình ảnh áp xe trung thất ................................................................ 20 . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Vi khuẩn trong áp xe cổ lan trung thất ........................................... 14 Bảng 1.2. Phân loại áp xe cổ lan trung thất theo Shunsuke Endo .................. 19 Bảng 1.3. Phương pháp phẫu thuật cho từng loại áp xe cổ lan trung thất ...... 22 Bảng 3.1. Độ tuổi trong áp xe cổ lan trung thất .............................................. 38 Bảng 3.2. Tỷ lệ nam nữ trong áp xe cổ lan trung thất..................................... 38 Bảng 3.3. Nghề nghiệp trong áp xe cổ lan trung thất ..................................... 39 Bảng 3.4. Số ngày nằm viện của bệnh nhân ................................................... 40 Bảng 3.5. Tiền sử bệnh trong áp xe cổ lan trung thất ..................................... 41 Bảng 3.6. Nguyên nhân áp xe cổ lan trung thất .............................................. 41 Bảng 3.7. Lý do nhập viện của bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất ................. 42 Bảng 3.8. Các triệu chứng cơ năng trong áp xe cổ lan trung thất ................... 43 Bảng 3.9. Các triệu chứng thực thể trong áp xe cổ lan trung thất .................. 43 Bảng 3.10. Bệnh nhân có biểu hiện sốc khi nhập viện ................................... 44 Bảng 3.11. Tế bào bạch cầu trong áp xe cổ lan trung thất .............................. 44 Bảng 3.12. Rối loạn điện giải đồ Na+ và K+ trong áp xe cổ lan trung thất ..... 45 Bảng 3.13. Thay đổi men gan ALT và AST trong áp xe cổ lan trung thất..... 46 Bảng 3.14. Thay đổi chức năng thận trong áp xe cổ lan trung thất ................ 46 Bảng 3.15. Chụp X quang cổ thẳng – nghiêng .............................................. 46 Bảng 3.16. Dấu hiệu trên X quang cổ thẳng – nghiêng .................................. 47 Bảng 3.17. Dấu hiệu trên X quang ngực ......................................................... 47 Bảng 3.18. Dấu hiệu trên CT scan cổ ngực .................................................... 48 Bảng 3.19. Vi khuẩn trong áp xe cổ lan trung thất ......................................... 48 Bảng 3.20. Các phương pháp điều trị trước mổ .............................................. 49 Bảng 3.21. Điều trị ngoại khoa ở bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất ............. 50 Bảng 3.22. Số ngày mở ngực sau mở cổ ......................................................... 50 . . Bảng 3.23. Thời gian tưới rửa trong điều trị áp xe cổ lan trung thất .............. 51 Bảng 3.24. Biến chứng trong quá trình điều trị áp xe cổ lan trung thất.......... 52 Bảng 3.25. Tình trạng bệnh nhân lúc ra viện .................................................. 52 Bảng 3.26. Liên quan giữa yếu tố tuổi và tử vong .......................................... 53 Bảng 3.27. Liên quan giữa yếu tố giới tính và tử vong .................................. 53 Bảng 3.28. Liên quan giữa tiền sử bệnh và tử vong ....................................... 54 Bảng 3.29. Liên quan giữa sốc và tử vong...................................................... 54 Bảng 3.30. Liên quan giữa rối loạn điện giải và tử vong................................ 55 Bảng 3.31. Liên quan giữa rối loạn chức năng gan – thận và tử vong ........... 55 Bảng 3.32. Liên quan giữa vi khuẩn và tử vong ............................................. 56 Bảng 3.33. Liên quan giữa kháng sinh trước mổ và tử vong .......................... 56 Bảng 3.34. Liên quan giữa phương pháp điều trị ngoại khoa và tử vong ...... 57 Bảng 3.35. Liên quan giữa biến chứng và tử vong ......................................... 57 Bảng 3.36. Theo dõi bệnh nhân áp xe cổ lan trung thất sau ra viện 1 năm .... 58 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Lý do nhập viện của từng nhóm tuổi áp xe cổ lan trung thất ..... 42 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm rối loạn điện giải đồ trong áp xe cổ lan trung thất ..... 45 Biểu đồ 3.3. Phân loại vi khuẩn mọc trong từng độ tuổi ................................ 49 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe cổ lan trung thất là tình trạng nhiễm trùng cấp tính liên quan đến mô liên kết lỏng lẻo vùng cổ và trung thất. Đây là một tình trạng nhiễm trùng rất nặng, ổ nhiễm trùng bùng phát bắt nguồn từ vùng cổ rồi lan nhanh xuống trung thất. Khi tình trạng nhiễm trùng trung thất xảy ra, tính mạng bệnh nhân bị đe dọa do khả năng nhiễm trùng lan mạnh vào lớp mô quanh trung thất, gây hoại tử mô liên kết, lan vào các cấu trúc quan trọng trong khoang lồng ngực, đưa đến tình trạng nhiễm khuẩn huyết, suy đa cơ quan và tử vong nhanh chóng [12], [38], [41], [45]. Theo các báo cáo gần đây trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của áp xe cổ lan trung thất vẫn còn ở mức cao, đặc biệt ở các nước nghèo, các nước đang phát triển [21], [58], [60]. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra áp xe cổ lan trung thất, trong đó nhóm nguyên nhân đến từ các bệnh tai mũi họng và răng hàm mặt chiếm tỷ lệ cao nhất là 65% [12], [21], [35]. Nếu như trước đây chúng ta gặp rất nhiều khó khăn trong việc xác định ổ áp xe ở cổ đã lan xuống trung thất chưa. Hiện nay với sự trợ giúp của chụp CT scan, đã làm cho việc xác định này trở nên dễ dàng hơn [9], [25]. Việc chẩn đoán trở nên dễ dàng thì vấn đề điều trị cho đến nay tuỳ theo điều kiện cụ thể của từng nơi, phương pháp điều trị cũng rất khác nhau, chưa thực sự thống nhất, còn gây nhiều tranh cãi, làm cho tỷ lệ tử vong vẫn còn cao 36% [46]. Đa số các tác giả đều nhấn mạnh đến vai trò của phẫu thuật trong điều trị áp xe cổ lan trung thất [23], [33], [39], [45]. . . Tác giả Estrera khuyên rằng chỉ nên mở ngực làm sạch trung thất khi ổ mủ đã lan dưới ngã ba khí phế quản ở phía trước hay đốt sống ngực thứ tư ở phía sau [28]. Nhưng tác giả Charles-Henri Marty-Ane trong một nghiên cứu của mình lại không đồng ý như vậy và đã khẳng định mở ngực làm sạch trung thất bất chấp sự lan rộng của ổ nhiễm trùng đã làm giảm tỷ lệ tử vong xuống còn 17% so với trước đó là 40% [23]. Một nghiên cứu hồi cứu với số lượng 69 bệnh nhân của tác giả Corsten cho thấy nếu chỉ phẫu thuật rạch dẫn lưu ổ áp xe vùng cổ đơn thuần tỷ lệ tử vong là 47%, tỷ lệ này cao hơn nhiều so với vừa phẫu thuật rạch dẫn lưu ổ áp xe vùng cổ và mở ngực làm sạch trung thất kết hợp với dẫn lưu là 19% [27]. Ở Việt Nam hiện tại còn ít công trình nghiên cứu liên quan đến áp xe cổ lan trung thất. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Công Minh trong vòng 5 năm từ 1999 đến 2003 có 60 trường hợp áp xe trung thất do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, bệnh nhân được chẩn đoán dựa vào CT scan cổ ngực, tất cả bệnh nhân đều được phẫu thuật mở cổ và ngực cắt lọc dẫn lưu kết hợp với tưới rửa khoang màng phổi và trung thất, 72% bệnh nhân xuất viện mà không để lại di chứng nào đáng kể, 28% bệnh nhân tử vong do nhiễm trùng nhiễm độc suy đa cơ quan [12]. Bất cứ sự chậm trễ nào trong chẩn đoán, cũng như cách thức điều trị không phù hợp đều làm gia tăng tỷ lệ tử vong đối với nhóm bệnh lý này [43], [57]. Vì vậy câu hỏi đặt ra cho chúng tôi là: tình hình điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất hiện nay nhƣ thế nào?. Và chất lƣợng sống của bệnh nhân sau xuất viện ra sao?. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này được thực hiện nhằm làm rõ những mục tiêu sau: 1. Kết quả sớm điều trị ngoại khoa áp xe cổ lan trung thất 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến tiên lượng tử vong và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau xuất viện trong 1 năm . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC VÙNG CỔ VÀ TRUNG THẤT 1.1.1. Giải phẫu học vùng cổ 1.1.1.1. Các lớp mạc cổ Cho đến nay có rất nhiều cách mô tả khác nhau. Trong đó cách mô tả được đa số chập nhận và thường được sử dụng trên lâm sàng là các lớp mạc cổ được chia thành hai lớp gồm lớp nông và lớp sâu. Lớp sâu lại được chia thành ba lớp, đó là lớp nông, lớp giữa và lớp sâu [4]. Lớp mạc cổ nông ở ngoài cùng, trải rộng ra che các cơ diễn tả ở mặt. Lớp này tương đương với lớp dưới da ở nơi khác trong cơ thể [4]. Lớp nông của mạc cổ sâu được xem như lớp áo của các lớp mạc cổ sâu, xuất phát từ mỏm gai của các đốt sống cổ trải rộng vòng quanh cổ bọc lấy cơ ức đòn chũm và cơ thang, ở giữa dính vào xương móng và tiếp tục lên trên bọc lấy tuyến dưới hàm, tuyến mang tai, ở đây che bụng trước cơ nhị thân và cơ trâm móng tạo thành sàn của khoang dưới hàm, đến bờ dưới xương hàm dưới được chia thành hai lớp gồm lớp trong và lớp ngoài. Lớp trong che mặt trong của chân bướm trong và tận cùng ở nền sọ. Lớp ngoài phủ lên cơ cắn và tận cùng ở cung gò má. Như vậy, trên đường đi lớp này tạo thành hai khoang là khoang tam giác cổ sau ở mỗi bên cổ và khoang trên ức hay còn gọi là khoang Burns [4], [22], [32]. Lớp giữa của mạc cổ sâu được chia thành hai lớp như sau lớp tạng và lớp cơ. Lớp cơ bọc lấy các cơ dưới móng, lớp này phía trên dính vào xương móng và sụn giáp, phía dưới dính vào xương ức và xương đòn. Lớp tạng bọc lấy hầu, thanh quản, khí quản, thực quản và tuyến giáp, ở phía dưới lớp tạng đi vào trung thất trên liên tục với lớp sợi màng ngoài tim và phủ lấy thực . . quản, khí quản đoạn ngực, ở phía trước và phía trên dính vào xương móng, sụn giáp, phía sau bọc lấy cơ mút và cơ khít hầu cho đến nền sọ, phần này còn gọi là mạc miệng hầu [4]. Lớp sâu của mạc cổ sâu xuất phát từ mỏm gai của cột sống cổ và dây chằng cổ đến mỏm ngang của cột sống chia thành mạc cánh ở trước, mạc trước sống ở phía sau. Mạc cánh trải dài từ nền sọ đến đốt sống ngực thứ hai, ở đây gắn liền với mạc tạng. Mạc trước sống nằm ngay trước các thân đốt sống và trải dọc theo chiều dài cột sống, chạy xung quanh cổ che các cơ cột sống, các cơ sâu của tam giác cổ sau và các cơ bậc thang. Lớp này bao quanh đám rối cánh tay, tĩnh mạch trên đòn và liên tục với bao nách. Bao cảnh chính là sự tạo thành từ các lớp mạc cổ sâu, chứa động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh lang thang. Từ nền sọ bao cảnh chạy dọc phía trước mạc trước sống, đi vào trong ngực sau xương đòn [4], [22], [32], [36]. Hình 1.1. Giải phẫu các lớp mạc cổ Nguồn: “Human Anatomy Atlas” [52] . . 1.1.1.2. Các khoang vùng cổ Các lớp cân mạc dính vào các cấu trúc khác nhau ở cổ tạo thành các khoang. Xương móng là cấu trúc quan trọng giới hạn sự lan rộng của nhiễm trùng hầu họng xuống các khoang vùng cổ và là mốc giải phẫu khi tiến hành phẫu thuật các ổ áp xe vùng cổ. Dựa vào đây người ta chia các khoang vùng cổ thành ba nhóm sau: nhóm khoang trên móng, nhóm khoang dưới móng, nhóm khoang dọc theo chiều dài cổ. Nhóm khoang trên móng lại chia thành các khoang dưới hàm, khoang cạnh họng, khoang quanh a mi đan, khoang cơ cắn, khoang thái dương và khoang tuyến mang tai. Đối với khoang dưới hàm, cơ trâm móng chia khoang này thành khoang dưới lưỡi ở phía trên và khoang tuyến dưới hàm ở phía dưới. Khoang cạnh họng thông với các khoang cổ sâu khác như khoang dưới hàm, khoang thành sau họng, khoang tuyến mang tai và khoang cơ cắn. Vì vậy khoang này có tầm quan trọng trong sự lan rộng ổ áp xe ở cổ. Khoang quanh a mi đan chứa mô liên kết lỏng lẻo, chủ yếu tập trung ở vùng quanh khẩu cái mềm, điều này giải thích tại sao đa số áp xe quanh a mi đan khu trú ở cực trên của a mi đan. Khoang cơ cắn và khoang thái dương thông thương trực tiếp với nhau. Vì vậy ổ áp xe từ khoang này dễ dàng lan sang khoang kia và ngược lại. Khoang tuyến mang tai chứa chủ yếu hạch bạch huyến của tuyến mang tai, thần kinh mặt và tĩnh mạch mặt sau cũng đi qua đây [21], [32]. Nhóm khoang dọc theo chiều dài cổ được chia thành các khoang như sau khoang thành sau họng, khoang nguy hiểm, khoang trước sống, khoang tạng mạch. Khoang thành sau họng hay còn gọi là khoang sau thực quản và khoang nguy hiểm nằm sát nhau, được ngăn cách nhau bởi thành sau họng. Hai khoang này chứa mô liên kết lỏng lẻo vì vậy đề kháng rất kém với sự lan . . rộng của ổ áp xe. Đối với khoang trước sống, ổ áp xe thường chỉ giới hạn trong khoang này, ít có sự lan rộng do có lớp xơ sợi dính chặc giữa mạc trước sống và cơ cổ sâu. Khoang tạng mạch được tạo thành từ các lớp mạc cổ sâu nên khi áp xe ở bất cứ khoang cổ nào đều có thể đưa đến áp xe thứ phát ở khoang này [16], [21], [32], [36]. 1. Khoang tạng mạch. 2. Khoang sau họng hay khoang sau thực quản. 3. Khoang nguy hiểm. Hình 1.2. Các khoang vùng cổ Nguồn: “Clinical Anatomy by System” [53] . . 1.1.2. Giải phẫu học trung thất Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ màng phổi. Trung thất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi [5]. 1.1.2.1. Giới hạn Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn, phía sau bởi mặt trước cột sống ngực. Phía trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thông với nền cổ. Phía dưới là cơ hoành, nơi có các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngược lại. Hai bên là màng phổi trung thất [5]. 1.1.2.2. Phân khu trung thất Có rất nhiều quan điểm từ các hội nghị quốc tế về phân chia trung thất nhưng nhìn chung trung thất được chia thành các phần như sau. Quan niệm cổ điển, trung thất được chia thành hai phần gồm trung thất trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế quản chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất [5]. Vào năm 1972, tác giả Shields Thomas lại chia trung thất làm ba phần dựa vào các đường tiếp cận phẫu thuật đối với các u nguyên phát và các nang trong trung thất. Đến năm 2009, tác giả Stacey Su trong một công trình nghiên cứu đa trung tâm với sự tham gia của rất nhiều nhà ngoại khoa về các bệnh lý lành tính và ác tính trong trung thất cũng chia trung thất thành ba phần nhưng khác tác giả Shields Thomas ở cách chia trung thất sau. Cách chia như sau trung thất trước giới hạn trước là mặt sau xương ức và các xương sườn, giới hạn sau nằm trước ba đại động mạch xuất phát từ quai động mạch chủ ở phía trên và trước màng ngoài tim ở phía dưới. Trung thất sau nằm sau thực quản và động mạch chủ ngực xuống. Trung thất giữa nằm giữa các giới hạn của trung thất trước và trung thất sau. Đối với trung thất sau của . . tác giả Stacey Su nằm sau màng ngoài tim, chứa thực quản, động mạch chủ ngực xuống và nằm trước cột sống [42], [44]. Trung thất trước Trung thất sau Trung thất giữa Hình 1.3. Phân chia trung thất thành 3 phần theo Shields Thomas Nguồn: “Primary tumors and cyst of the mediastinum” [42] Trung thất sau Trung thất trước Trung thất giữa Hình 1.4. Phân chia trung thất thành 3 phần theo Stacey Su Nguồn: “Mediastinal diseases, benign and malignant” [44] . 0. Quan điểm được nhiều nhà giải phẫu và phẫu thuật chấp nhận là trung thất được chia thành bốn phần: trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau [5], [6]. Tác giả Fujimoto và hội chẩn đoán hình ảnh học ở Nhật Bản cũng khuyên chia trung thất thành bốn phần. Trung thất trên nằm phía trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim, tức là ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực bốn và năm, và ở phía trước với góc xương ức. Trung thất trên chứa tuyến ức, khí quản, các mạch lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây thần kinh X và dây thần kinh hoành. Trung thất trước là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và sau xương ức. Trung thất trước chỉ chứa một ít tổ chức liên kết và một số hạch bạch huyết. Trung thất giữa là nơi chứa tim và màng ngoài tim. Trung thất sau nằm sau tim và màng ngoài tim. Trung thất sau là một ống dài và hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh X và chuỗi hạch giao cảm [31]. Trung thất trên Trung thất sau Trung thất trước Trung thất giữa Hình 1.5. Phân chia trung thất thành 4 phần Nguồn: “Clinical Anatomy By System” [54] .