Tài liệu Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (mini perc) dưới hướng dẫn của siêu âm

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THẾ TÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN QUA DA VỚI ĐƢỜNG HẦM NHỎ (MINI-PERC) DƢỚI HƢỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Ngành: Ngoại khoa (Ngoại Niệu) Mã số: 8720104 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGÔ XUÂN THÁI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thế Tùng . . MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ...................................................................................................... i Mục lục ............................................................................................................. ii Danh mục các từ viết tắt................................................................................... iv Danh mục các bảng ........................................................................................... v Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii Danh mục các hình ......................................................................................... viii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4 1.1.Giải phẫu học của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da ....................... 4 1.2. Ảnh hưởng bệnh học trên nhu mô thận của đường nong qua nhu mô và tán sỏi trong thận ........................................................................................................15 1.3. Tổng quan về phẫu thuật tán sỏi qua da . ......................................................20 1.4. Phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (MINI-PERC). ............................26 1.5. Siêu âm và vai trò của siêu âm trong phẫu thuật MINI-PERC .....................28 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 32 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................32 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...............................................................................33 2.3. Cách tiến hành ...............................................................................................33 2.4. Các thông số nghiên cứu ................................................................................39 2.5. Xử lý số liệu ...................................................................................................44 2.6. Địa điểm, thời gian và kinh phí thực hiện .....................................................44 2.7. Tính khả thi và triển vọng ..............................................................................45 2.8. Y đức ..............................................................................................................45 . . i Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 46 3.1 Đặc tính quần thể nghiên cứu .........................................................................46 3.2. Các đặc tính về sỏi .........................................................................................49 3.3. Kết quả phẫu thuật .........................................................................................51 3.4. Phân tích một số tương quan .........................................................................58 3.5. Tóm tắt kết quả nghiên cứu. .......................................................................... 63 Chƣơng 4 BÀN LUẬN .................................................................................. 63 4.1. Đánh giá kết quả chung .................................................................................63 4.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến cuộc mổ ..................................................70 4.3. Đánh giá kết quả ............................................................................................79 KẾT LUẬN .................................................................................................... 90 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh Nhân Cs : Cộng sự CT – scan : Computed Tomography Scan X-quang cắt lớp điện toán vi tính ESWL : Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy Tán sỏi ngoài cơ thể GSS : Guy’s Stone Score KUB : Kidneys - Ureters - Bladder X - quang bộ niệu không sửa soạn Mini – PCNL : Mini Percutaneous Nephrolithotomy Tán sỏi qua da đường hầm nhỏ PCNL : Percutaneous Nephrolithotomy Tán sỏi qua da. TH : Trường hợp. UIV : Urographie Intraveineuse Chụp niệu đồ đường tĩnh mạch. Ultramini - PCNL: Ultramini Percutaneous Nephrolithotomy Tán sỏi qua da đường hầm siêu nhỏ. UPR : Uretéro - Pyélographie Rétrograde X - quang bể thận niệu quản ngược dòng . . DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1. Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da trên thế giới. ..................... 20 Bảng 1.2. Các mốc lịch sử về phẫu thuật tán sỏi qua da tại Việt Nam ..................... 21 Bảng 1.3. Chỉ định của các phương pháp tán sỏi qua da ......................................... 22 Bảng 1.4. Các biến chứng trong phẫu thuật tán sỏi qua da ...................................... 24 Bảng 1.5. Đánh giá biến chứng của phẫu thuật tán sỏi qua da theo phân độ Clavien ...................................................................................................................... 26 Bảng 2.6. Các biến số nghiên cứu ............................................................................. 39 Bảng 3.7. Kích thước sỏi ........................................................................................... 49 Bảng 3.8. Vị trí sỏi thận ............................................................................................ 50 Bảng 3.9. Phân bố mức độ thận ứ nước. ................................................................... 50 Bảng 3.10. Phân bố vị trí chọc dò vào thận .............................................................. 53 Bảng 3.11 Thời gian phẫu thuật. ............................................................................... 53 Bảng 3.12. Thời gian chọc dò vào hệ thống đài bể thận dưới hướng dẫn siêu âm. ............................................................................................................................. 53 Bảng 3.13. Thời gian nong tạo đường hầm – đặt amplatz dưới hướng dẫn siêu âm. ............................................................................................................................. 54 Bảng 3.14. Thời gian tán sỏi và bơm rửa bể thận. .................................................... 54 Bảng 3.15. Biến chứng sau mổ ................................................................................. 55 Bảng 3.16. Tương quan giữa một số yếu tố với thời gian chọc dò đài bể thận. ....... 58 Bảng 3.17. Tương quan giữa một số yếu tố với chuyển mổ mở ............................... 58 Bảng 3.18. Tương quan giữa các yếu tố với tỉ lệ sạch sỏi. ....................................... 59 Bảng 3.19. Tương quan giữa các yếu tố với thời gian phẫu thuật ............................ 59 Bảng 3.20. Tương quan giữa các yếu tố với biến chứng .......................................... 60 Bảng 3.21. Tương quan giữa các yếu tố với thời gian hậu phẫu .............................. 60 . i. Bảng 3.22. Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hemoglobin máu và thời gian phẫu thuật .................................................................................................................. 61 Bảng 3.23. Tương quan giữa mức độ sụt giảm Hemoglobin máu, thời gian tán sỏi và bơm rửa ........................................................................................................... 61 Bảng 4.24. Vị trí sỏi thận .......................................................................................... 66 Bảng 4.25. So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau một tháng ....................................................... 79 Bảng 4.26. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 82 Bảng 4.27. So sánh thời gian hậu phẫu ..................................................................... 83 Bảng 4.28. So sánh thời gian dẫn lưu thận ra da ....................................................... 84 Bảng 4.29. So sánh tỉ lệ đặt JJ trong lúc mổ. ............................................................ 85 Bảng 4.30. So sách tỉ lệ biến chứng .......................................................................... 86 . . i DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi bệnh nhân .................................................................46 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính ............................................................................47 Biểu đồ 3.3 Phân bố các bệnh kèm theo ...................................................................47 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo BMI ................................................................48 Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo bên thận được mổ. ..........................................48 Biểu đồ 3.6. Phân bố bệnh nhân theo Guy’s stone score. .........................................51 Biểu đồ 3.7. Phân bố số trường hợp chuyển mổ mở và tán sỏi qua da thành công ...........................................................................................................................52 Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ sạch sỏi sau phẫu thuật. ................................................................56 Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng. .....................................................................57 Biểu đồ 3.10 Tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng. ....................................................................57 Biểu đồ 4.11. Phân bố nồng độ Creatinin máu trước mổ và sau mổ ........................68 Biểu đồ 4.12. Phân bố nồng độ Hemoglobin máu trước mổ và sau mổ ...................69 . . ii DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1. Vị trí hai thận ..............................................................................................5 Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận ..................................................................6 Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận .....................................................................7 Hình 1.4. Mạch máu thận. ...........................................................................................8 Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. ............................................................9 Hình 1.6. Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú thận đơn và nhú thận kết hợp.. ...........................................................................10 Hình 1.7. Các hướng của đài thận, ở các cực, các đài thận nhỏ hướng về các phía khác nhau. Đài thận giữa có 2 hướng là trước và sau. ......................................12 Hình 1.8. Các hướng đài thận theo hình thái của Brödel và Hodson. .......................12 Hình 1.9. Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận. ...................................................14 Hình 1.10. Liên quan giữa thận và xương sườn XI, XII, các cơ thành lưng. ...........15 Hình 1.11. Ảnh hưởng trên đại thể của quá trình chọc dò vào đài thận qua da và quá trình nong trên nhú thận.................................................................................17 Hình 1.12. Giải phẫu đại thể của đường nong ..........................................................17 Hình 1.13. Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi qua da . ................................. 24 Hình 1.14. Hình ảnh các đầu dò siêu âm sử dụng trong phẫu thuật tán sỏi qua da .............................................................................................................................. 29 Hình 1.15. Xác định và chọc dò vào đài bể thận theo mặt cắt dọc trục của thận ..... 32 Hình 1.16. Xác định và chọc dò vào đài bể thận theo mặt cắt ngang trục của thận ............................................................................................................................ 33 Hình 1.17. Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật MINI-PERC .................................. .36 Hình 1.18. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng ...............................................................38 Hình 1.19. Sử dụng đầu dò siêu âm định hướng chọc dò vào hệ thống đài bể thận ...........................................................................................................................38 Hình 1.20. Xác định điểm chọc dò và chọc dò vào hệ thống thu thập. ....................37 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu là bệnh phổ biến đứng hàng thứ ba trong các bệnh lý tiết niệu sau nhi m khu n đường tiết niệu và các bệnh lý về tuyến tiền liệt [82], chiếm khoảng 23 dân số, thường ít khi phát hiện ở những bệnh nhân dưới 20 tuổi, đỉnh cao của bệnh là trong thập niên 40 và 60 của cuộc sống, nam gấp 2-3 lần nữ [66], người da trắng cao gấp 4-5 lần so với người da đen [9], [15], [16]. Thế kỷ 20, điều trị ngoại khoa sỏi niệu trên toàn thế giới đa phần chỉ là mổ mở. Ngày nay với sự ra đời của các máy tán sỏi, kỹ thuật hình ảnh, các công cụ nội soi ngày càng hoàn thiện... cho chúng ta có cách nhìn khác về các phương pháp điều trị sỏi niệu. Chỉ định mổ mở thu h p dần thay vào đó là các phương pháp điều trị ít xâm hại: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi và tán sỏi qua da ... Ngày nay, tán sỏi qua da được xem là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả và đã được chấp nhận một cách rộng rãi [68]. Phương pháp này có thể thực hiện một cách an toàn trên người lớn tuổi [74] và cả trẻ em [75], [92]. So với mổ mở, tán sỏi qua da có nhiều ưu điểm như: chi phí điều trị thấp hơn, tử suất thấp hơn, bệnh nhân có thời gian hậu phẫu nh nhàng hơn [29], [72] và cũng chính vì thế mà ngày nay tán sỏi qua da đã dần thay thế mổ mở trong điều trị sỏi thận [30]. Tán sỏi qua da (PCNL) tiêu chu n từ 24-30Fr đã được mô tả lần đầu tiên bởi Fernström và Johansson vào năm 1976 [46] và là lựa chọn điều trị đầu tay cho sỏi thận lớn (> 20 mm). Mặc dù PCNL có tỷ lệ sạch sỏi tốt, phương pháp này vẫn còn nhiều biến chứng [31], [41]. Các biến chứng đó bao gồm: nhi m khu n hậu phẫu (2%), truyền máu (3-6 ), chảy máu đáng kể (8 ) và sốt (10-16%) [41]. Biến chứng chính của tán sỏi thận qua da tiêu chu n vẫn là chảy máu [80]. Cho đến nay, với sự phát triển của các khoa học kỹ thuật hiện đại, PCNL đã có nhiều cải tiến về các phương tiện định vị, chọc dò đài bể thận, thu nhỏ kích thước của đường hầm qua da cũng như trang thiết bị tán sỏi trong tán sỏi, giúp cho phẫu thuật này ngày càng an toàn và hiệu quả hơn. Và phương pháp tán sỏi qua đường hầm nhỏ (MINI-PERC) với kích thước nhỏ hơn 20Fr đã được thực hiện đầu tiên bởi . . ông Jackman và cộng sự của mình năm 1998 trên bệnh nhi với bộ nong 11Fr và ngày càng được thực hiện nhiều trên thế giới với sự xâm hại tối thiểu do kích thước nhỏ, độ an toàn cao và bên cạnh đó hiệu quả sạch sỏi cao nên MINI-PERC giảm thiểu các biến chứng so với tán sỏi qua da tiêu chu n [55]. Tại Việt nam, từ 2004 tán sỏi qua da tiêu chu n được thực hiện từ năm 2004 và ngày càng được thực hiện phổ biến trên nhiều bệnh viện [11]. Tuy nhiên, việc tán sỏi qua da thường được thực hiện dưới sự hướng dẫn Xquang. Mặc dù các dụng cụ bảo vệ được sử dụng cho bệnh nhân và ê kíp phẫu thuật viên trong suốt quá trình thực hiện, nhưng ê kíp phẫu thuật viên và bệnh nhân vẫn bị ảnh hưởng của sự phơi nhi m tia X nhất là trong những trường hợp sỏi lớn và phức tạp. Bên cạnh đó, hướng dẫn của Xquang khi chọc dò bể thận có nhiều hạn chế như: không thể thấy sỏi không cản quang, không thể quan sát được các tạng quanh thận, chỉ chiếu được 2 mặt phẳng thẳng và nghiêng [57], [64]. Sử dụng siêu âm để hướng dẫn chọc dò đài bể thận trong tán sỏi qua da là một lựa chọn thay thế với nhiều ưu điểm như: tránh tiếp xúc với sự phơi nhi m phóng xạ; không cần sử dụng thuốc cản quang cho bệnh nhân; có thể kiểm soát thời gian thực hiện chọc dò đài bể thận liên tục; thấy được các hình ảnh quanh thận và các cấu trúc quanh thận như nang thận, u sau phúc mạc hay ruột, phổi để tránh bị tổn thương khi chọc; có thể quan sát thận qua nhiều mặt phẳng cắt bởi việc xoay đầu dò để quét và cho chúng ta quan sát không gian ba chiều khi chọc dò đài bể thận, và thấy được sỏi không cản quang [57], [64]. Trên thế giới, tán sỏi qua da đường hầm nhỏ dưới sự hướng dẫn siêu âm đã được nghiên cứu và thực hiện khá phổ biến, đặc biệt ở các nước Châu Á. Tại Việt Nam, mặc dù phương pháp này đã được báo cáo bởi tác giả Hoàng Long, Đỗ Trường Thành năm 2017, tác giả Vũ Nguy n Khải Ca năm 2015 [4], [11]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu cụ thể và đặc biệt là khu vực Miền Nam nước ta. Do đó, với mong muốn làm rõ hơn hiệu quả của việc lựa chọn siêu âm để hướng dẫn chọc dò đài bể thận trong việc tạo đường hầm khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC), chúng tôi muốn làm nghiên cứu . . “Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn của siêu âm” với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn siêu âm. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn siêu âm. 2. Xác định tỉ lệ các tai biến, biến chứng khi điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ (MINI-PERC) dưới hướng dẫn của siêu âm. . . Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học của thận trong kỹ thuật tán sỏi thận qua da Nắm vững cấu trúc giải phẫu của thận và mối tương quan giữa thận và các cấu trúc xung quanh là nền tảng cho sự thành công khi chọc vào thận qua da an toàn. Những điểm khác nhau về mặt giải phẫu của thận phải và thận trái cũng như sự đa dạng về giải phẫu bên trong của thận có thể làm nản lòng những phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm khi chọc dò vào thận qua da [14], [32],[83]. 1.1.1. Giải phẫu học quanh thận và liên quan của thận Thận là cấu trúc sau phúc mạc, nằm tựa lên rãnh cạnh sống, giữa đốt sống ngực thứ 12 và đốt sống thắt lưng thứ 2 hoặc thứ 3 (Hình 1.1). Cực trên thận nằm vào giữa hơn so với cực dưới, cả 2 thận hơi lệch về phía sau tạo một góc 30o ra sau so với mặt phẳng trán [83]. Vì thận nằm ở thành bụng sau, tựa lên cơ thắt lưng chậu nên trục dọc của nó song song với hướng chếch của cơ thắt lưng chậu [48]: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ trước ra sau. Hơn nữa, thận hơi xoay quanh trục này nên mặt trước của thận vừa nhìn ra trước vừa nhìn ra ngoài, mặt sau vừa nhìn ra trước, vừa vào trong. Thận phải thường thấp hơn thận trái 2-3 cm do thùy phải của gan lớn [14]. Phần trên trong cực trên mỗi thận được bao phủ bởi tuyến thượng thận tương ứng (Hình 1.2). Thận phải liên quan với gan ở phía trên, phần xuống của tá tràng ở phía trong, góc đại tràng phải ở phía trước. Thận trái liên quan với dạ dày ở phía trước, cực trên với lách và cực dưới với đại tràng xuống. Đuôi tụy nằm phía trước giữa rốn thận trái. Trong quá trình chọc vào thận qua da, các cơ quan bên cạnh đều có nguy cơ tổn thương. Đại tràng d bị tổn thương nhất vì có đến 16 bệnh nhân có đại tràng sau thận khi chọc qua da, thường gặp nhất là ở những phụ nữ gầy [83]. . . Hình 1.1. Vị trí hai thận: mặt phẳng đứng ngang minh họa cực trên 2 thận hơi nghiêng vào đường giữa. Mặt phẳng đứng dọc minh họa cực dưới của thận hơi hướng về phía trước (“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83]) Giữa mặt sau gan và thận có khoang Rutherford Morrison. Nếu chọc dò không c n thận có thể xuyên vào khoang này và dịch tưới rửa sẽ tích tụ trong khoang này trong quá trình nong đường hầm và soi thận. . . Hình 1.2. Liên quan phía trước của 2 thận (“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].) Phía sau, 2 thận được che chở bởi các lớp cơ. Hai phần ba phía dưới liên quan mật thiết với cơ vuông thắt lưng và cơ thắt lưng chậu. Cực trên 2 thận liên quan với vòm hoành. Sự di động của cơ hoành theo nhịp thở làm thận cũng di chuyển lên xuống theo nhịp thở; hơn nữa, trong quá trình thực hiện thủ thuật bệnh nhân được gây mê nên trương lực cơ thành bụng mất đi, vì vậy thận càng di động hơn. Tư thế nằm sấp của bệnh nhân với hai gối ở ngực và bụng làm thận có khuynh hướng di chuyển về phía đầu bệnh nhân nhiều hơn [83]. Vì vậy khi chọc dò ngang qua nhu mô thận từ thành bụng sau bên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và mỡ quanh thận. Tuy nhiên nếu vị trí chọc dò hơi lệch ra trước có thể gây thủng đại tràng. Đặc biệt, đường vào thận từ cực trên có nguy cơ gây thủng màng phổi. . . Hình 1.3. Liên quan phía sau của 2 thận. (“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].) 1.1.2. Giải phẫu học bên trong thận Mạch máu thận Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên, đi vào rốn thận, được k p giữa tĩnh mạch thận phía trước và bể thận phía sau. Đến rốn thận hệ thống động mạch chính của thận được phân làm 2 nhánh: nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước được phân làm 4 nhánh động mạch thùy trước nhỏ hơn, cấp máu cho các cực của thận và mặt trước, nhánh sau cung cấp máu cho vùng còn lại của thận. Hơn 50 các trường hợp, nhánh động mạch sau nằm ở giữa hoặc là nửa trên của mặt sau và nó có thể bị tổn thương nếu chọc kim quá mức vào đài thận trên. Động mạch thùy sẽ phân thành động mạch gian thùy sau khi đi vào xoang thận và trở thành động mạch thẳng tại vùng nối vỏ tủy. Nhiều trường hợp sự phân nhánh động mạch thận bị bất thường, các động mạch thùy tách ra từ động mạch thận trước khi đi vào rốn thận hoặc thậm chí xuất phát từ động mạch chủ. Các động mạch xuất phát bất thường này gặp trong 1/3 trường hợp, chiếm đa số là cực dưới, nếu tổn thương động mạch này có thể gây nhồi máu mặt sau cực dưới thận. . . Hình 1.4. Mạch máu thận: thận được nuôi bởi 2 nhánh động mạch trước và sau xuất phát từ động mạch thận chính. Nhánh trước cấp máu cho mặt trước và các cực của thận. Nhánh sau cấp máu cho mặt sau thận (vùng màu xanh nhạt trên hình). Đường vô mạch Brödel phân cách vòng tuần hoàn phía trước và phía sau. (“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].) Các nhánh động mạch thận là các nhánh tận và các nhánh đi từ mặt trước và mặt sau thận sẽ gặp nhau ở diện vô mạch Brödel. Chọc dò vào thận ngang qua nhu mô ở mặt sau bên sẽ đi ngang qua diện vô mạch này, cho phép nong thành đường hầm và đưa dụng cụ soi vào mà tránh làm tổn thương các mạch máu. Có sự thông nối giữa các mạch máu phân thùy thận với các mạch máu trong lớp mỡ quanh thận và vỏ bao thận. Xuất phát từ động mạch thận, động mạch cột sống lưng, động mạch mạc treo, động mạch chủ và động mạch sinh dục. Các động mạch này tạo nên vòng động mạch ngoài thận và kết hợp lại ở sau bể thận tạo thành vòng mạch máu sau bể thận. Các động mạch ngoài thận nằm trong lớp mỡ quanh thận, khi bị tổn thương không gây hậu quả đáng kể cho nhu mô thận. . . Hệ thống thu thập: Hình 1.5. Giải phẫu học hệ thống đài bể thận. (“Nguồn: Stuart Wolf, “Percutaneous Approaches to the Upper Urinary Tract Collecting System”, Campbell’s Urology 11th edition, vol. 1 (8), pp. 153 - 182” [83].) Các mốc giải phẫu phân chia nhu mô thận và hệ thống thu thập là các nhú thận. Các nhú thận đổ trực tiếp vào các đài thận nhỏ, có khoảng 5 – 15 đài thận nhỏ (trung bình là 8). Các đài thận nhỏ có thể đơn độc (dẫn lưu nước tiểu từ một nhú thận) hoặc kết hợp (dẫn lưu từ hai hoặc ba nhú thận). Các đài thận nhỏ có thể dẫn nước tiểu trực tiếp vào vùng ph u hoặc hợp lại thành đài thận lớn. Vùng ph u là sự phân chia lớn nhất của hệ thống đài bể thận, dẫn lưu nước tiểu trực tiếp vào bể thận. . 0. Hình 1.6. Hình vẽ minh họa sự khác biệt về mặt cấu trúc và chức năng giữa nhú thận đơn và nhú thận kết hợp. Ở nhú thận đơn, khi áp lực tác động vào cấu trúc của nhú làm đóng hệ thống thu thập, ngăn nước tiểu ngược dòng vào nhu mô thận hiệu quả. Điều này ngược lại với nhú thận kết hợp. (“Nguồn: James Kyle Anderson, “Surgical anatomy of the retroperitoneum, adrenals, kidneys, and ureters”, Campbell’s Urology 10th edition, vol 1 (1), pp. 3 32” [57].) Bình thường mỗi thận có khoảng 7 – 9 nhú thận nhưng cũng có thể có ít (4 nhú) hoặc có thể có rất nhiều (18 nhú). Đáy các nhú thận có hình đáy chén tương ứng với các đài thận nhỏ. Các đài thận nhỏ là các cấu trúc đại thể đầu tiên của hệ thống thu thập. Bình thường các tháp thận xếp làm 2 hàng dọc tương ứng với các đài thận nhỏ, thường thẳng góc với nhau và hướng về phía trước và phía sau. Vì bình thường thận hơi xoay nên các đài thận trước thường hướng sang bên, trong khi các đài thận sau thì có khuynh hướng về phía sau hơn. Điều này rất quan trọng trong việc nhận biết cấu trúc các đài thận trên màn ảnh huỳnh quang khi chọc dò vào bể thận [48]. Bình thường có một vài tháp thận dính vào nhau trong quá trình phát triển, vì thế hình thành nên các nhú thận kết hợp. Thường hay xảy ra ở các cực của thận nhưng cũng có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào khác của thận. Nhú thận kết hợp là dấu hiệu sinh lý về hình thể, nó cho phép nước tiểu có thể chảy ngược vào trong nhu mô thận với một áp lực hữu hiệu, ngoài ra nó còn cho phép vi trùng có thể vào thận nếu nước tiểu bị nhi m trùng [48]. . 1. Cấu trúc giải phẫu của đài thận rất khác nhau trên các bệnh nhân. Đường vào thận từ đài dưới cho phép đi vào bể thận và hầu hết các đài thận trên và dưới, nhưng để đi thấp hơn đến khúc nối bể thận - niệu quản cần thiết phải thiết lập đường đi ngang qua đài giữa hoặc đài trên. Đài thận sau dưới có trục hướng đến diện vô mạch, do đó chọc dò trực tiếp vào đài thận sau dưới từ hướng sau bên sẽ ngang qua diện vô mạch. Như vậy, tùy theo từng trường hợp, đường hầm phải được thiết lập ngang qua nhu mô thận thẳng đến vị trí sỏi, chủ yếu ngang qua đỉnh và cổ đài dưới [83]. Đường vào thận thường tương quan với đặc điểm của đài thận. Thường sẽ khảo sát đài thận ở 3 yếu tố: (1) tương quan của thận với xương sườn 12, (2) mức độ ứ nước của thận, (3) sự xoay bất thường của thận. Các đài thận ở dưới hay trên xương sườn 12, yếu tố này rất quan trọng để chọn đường vào thận tránh các biến chứng ở ngực. Mức độ ứ nước ở thận cho ta tiên đoán được mức độ khó khăn của thủ thuật. Sự xoay bất thường của thận hoặc thận lạc chỗ bắt buộc ta phải điều chỉnh đường vào thận [83]. Thông thường có 3 nhóm đài thận: trên, giữa và dưới. Barcellos Sampaio và Mandarim-de-Lacerda (1988) phân tích cấu trúc không gian 3 chiều của 140 hệ thống đài bể thận của người đã góp phần đáng kể cho chúng ta hiểu được cấu trúc giải phẫu phức tạp của hệ thống đài bể thận. Tác giả quan sát thấy đài thận trên và dưới thường bao gồm các đài thận kết hợp nhô về các cực ở các góc khác nhau. Mặc khác, đài thận giữa thường được xếp thành các cặp của các đài thận trước và sau. Các cặp đài thận này được quan sát thành một trong hai hình thái: 69 phải mang hình thái Brödel và 79 thận thận trái mang hình thái kiểu Hodson (Kaye and Reinke, 1984) [60], [83]. - Hình thái kiểu Brödel, đài trước ngắn và hướng về giữa (hình thành góc 70 o so với mặt phẳng trán của thận), trong khi đài sau dài hơn và hướng về bên nhiều hơn (tạo thành góc 20o so với mặt phẳng trán của thận). - Hình thái kiểu Hodson, đài sau ngắn hơn và vào giữa hơn, đài trước dài hơn và gần với bờ ngoài của thận hơn. .