Tài liệu Đánh giá kết quả sớm phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser holmium tại bệnh viện bình dân (2)

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHÙNG THANH VŨ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƢƠNG PHÁP BÓC NHÂN TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu Mã số: CK 62 72 07 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu có điều gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phùng Thanh Vũ . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5 1.1. Giải phẫu học ứng dụng TTL ................................................................. 5 1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính TTL ..................................................... 11 1.3. Điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính TTL........................................ 16 1.4. Các phương pháp điều trị ngoại khoa ít xâm hại TSLT-TTL .............. 19 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 48 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 48 2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu................................................ 48 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu ........................................................... 50 2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................ 58 2.5. Thu thập và phân tích số liệu ............................................................... 60 2.6. Y đức .................................................................................................... 60 . . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 62 3.1. Đặc điễm mẫu nghiên cứu.................................................................... 62 3.2. Đánh giá kết quả sau bóc nhân tuyến tiền liệt ..................................... 66 3.3. Tính hiệu quả của HoLEP .................................................................... 72 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 75 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 76 4.2.Tính an toàn bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium ................. 79 4.3. Tính hiệu quả của HoLEP .................................................................... 93 KẾT LUẬN .................................................................................................... 98 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 100 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHYT : Bảo hiểm y tế BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang BV : Bệnh viện CĐNS : Cắt đốt nội soi cs : Cộng sự Ho: YAG : Holmium: yttrium-aluminium-garnet KTP : Kalium-Titanyl-Phosphate LASER : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Khuếch đại ánh sáng bằng bức xạ kích thích LNTTL : Lượng nước tiểu tồn lưu LUST : Triệu chứng đường tiết niệu dưới NĐ : Niệu đạo NXB : Nhà xuất bản PT : Phẫu thuật Qmax : Lưu lượng dòng tiểu tối đa TH : Trường hợp TSLT-TTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt . . DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ASA : American Society of Anaesthesiologists Hội gây mê hồi sức Hoa Kì AUA : American Urology Association Hội niệu khoa Hoa Kì Continous wave mode : Chế độ phát sóng liên tục EAU : European Urology Association Hội niệu khoa Châu u ESBL : Extended Spectrum Beta-Lactamase Beta lactamase phổ rộng Enucleation : Bóc nhân Green light LASER : LASER xanh lá High energy : Năng lượng cao Holmium YAG : LASER Holmium HoLAP : Holmium LASER Ablation of the Prostate Cắt b TTL bằng LASER Holmium HoLRP : Holmium LASER Resection of the Prostate Cắt đốt TTL bằng LASER Holmium HoLEP : Holmium LASER Enucleation of the Prostate Bóc nhânTTL bằng LASER Holmium IPSS : International Prostate Symptom Score Thang điểm quốc tế về triệu chứng TTL Morcellator : Máy xay mô PSA : Prostate - Specific Antigen Kháng nguyên đặc hiệu TTL Pulsed wave mode . : Chế độ phát sóng t ng đợt . QoL : Quality of Life Chất lượng cuộc sống Qmax : Lưu lượng đ nh PVR : Post voiding Residue Thể tích nước tiểu tồn lưu Resection : Cắt Radio frequency : T n số sóng vô tuyến Stent : Giá đ TUEB : Transurethral Enucleation by Bipolar Bóc nhân TTL bằng điện lư ng cực TUIP : Transurethral Incision of the Prostate X TTL cổ bàng quang qua ngả niệu đạo TUMT : Transurethral Microwave Thermotherapy Đốt TL bằng vi sóng qua ngả niệu đạo TUNA : Transurethral Needle Ablation Đốt TTL bằng sóng vô tuyến qua ngả niệu đạo TURP : Transurethal Resection of the Prostate Cắt đốt TTL qua ngả niệu đạo . . DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Cách đánh giá hiệu quả điều trị theo Homma Y. ........................... 57 Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu ................................................................... 58 Bảng 3.1. Bệnh kèm theo ................................................................................ 63 Bảng 3.2. Kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) ............................................... 65 Bảng 3.3. Đánh giá điểm số QoL trước phẫu thuật ........................................ 66 Bảng 4.1. Tóm tắt kết quả các nghiên cứu kỹ thuật HoLEP và tương tự ....... 83 Bảng 4.2. Tóm tắt biến chứng các nghiên cứu kỹ thuật HoLEP và tương tự . 93 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 62 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo lý do nhập viện ..................................................... 63 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo thể tích tuyến tiền liệt (VTTL) ................................ 64 Biểu đồ 3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 67 Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian lưu thông niệu đạo ................................. 68 Biểu đồ 3.6. Phân bố theo thời gian nằm viện ................................................ 69 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ những tai biến, biến chứng sớm ........................................ 72 Biểu đồ 3.8. Sự cải thiện IPSS sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ............ 73 Biểu đồ 3.9. Sự thay đổi điểm số QoL sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng 73 Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi Qmax sau HoLEP 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng ......... 74 . . DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1. Tương quan giải phẫu của TTL với các cơ quan lân cận .................. 5 Hình 1.2. Các thành ph n cân cơ và tổ chức xung quanh TTL ........................ 6 Hình 1.3. Phân chia vùng giải phẫu của TTL ................................................... 8 Hình 1.4. Hệ thống động mạch TTL ................................................................. 9 Hình 1.5. Đám rối tĩnh mạch chậu .................................................................. 10 Hình 1.6. Hệ thống th n kinh TTL.................................................................. 10 Hình 1.7. Hệ thống Urolift® ........................................................................... 21 Hình 1.8. Đốt TTL bằng vi sóng qua ngả niệu đạo vùng chuyển tiếp ........... 22 Hình 1.9. Kim trong đốt TTL bằng sóng vô tuyến qua ngả niệu đạo ............. 24 Hình 1.10. X cổ bàng quang và TTL............................................................. 25 Hình 1.11. Bước sóng và độ hấp thu nước của LASER ................................. 34 Hình 2.1. Laser Holmium............................................................................... 52 Hình 2.2. Máy Cyber Ho ................................................................................. 53 Hình 2.3. Mức năng lượng bốc hơi và c m máu ............................................. 53 Hình 2.4. Mức năng lượng bóc nhân và c m máu .......................................... 54 Hình 2.5. Máy xay mô HAWK ....................................................................... 54 Hình 2.6. Mức năng lượng tán s i .................................................................. 54 Hình 2.7. Dây dẫn truyền LASER 550 µ; máy soi bàng quang, ống kính. .... 55 Hình 2.8. Tư thế bệnh nhân ............................................................................. 55 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) là một bệnh lý niệu khoa thường gặp ở người đàn ông trên 50 tuổi, thuộc nhóm bệnh lý bế tắc đường tiểu dưới. T n suất TSLT-TTL tăng lên theo tuổi, thường không xuất hiện ở tuổi dưới 30, hơn 40% nam giới trên 60 tuổi mắc bệnh TSLT-TTL và ở tuổi 90 tỷ lệ này lên đến g n 90%. Đây là một bệnh lý lành tính, tuy không đe dọa đến tính mạng bệnh nhân nhưng ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của bệnh nhân[24]. Trong nhiều thập niên trước, cắt đốt nội soi (CĐNS) bằng điện đơn cực (ĐĐC) qua ngả niệu đạo và mổ mở bóc bướu là qui trình chuẩn đối trong điều trị ngoại khoa TSLT-TTL. Sử dụng ĐĐC là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa TSLT-TTL. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra không ít tai biến, biến chứng. Theo Tr n Ngọc Sinh, tỷ lệ chảy máu c n truyền máu là 20.62%, thời gian đặt thông niệu đạo trung bình là 4.82 ± 2.47 ngày, hội chứng CĐNS là một biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ này khoảng 1.7% [12]. Một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm trên số lượng lớn 10.654 bệnh nhân của Riech và cộng sự cho thấy tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm của CĐNS khoảng 11.1%. Trong số các biến chứng phổ biến nhất được báo cáo như tỷ lệ truyền máu 2.9%, hội chứng cắt đốt nội soi 1.4%. Hơn nữa tỷ lệ truyền máu còn cao hơn 7.5% trong trường hợp CĐNS TTL có thể tích lớn, tỷ lệ phẫu thuật lại 5.6% [62]. Mổ mở bóc bướu trong điều trị TSLT-TTL có thể tích lớn là một lựa chọn điều trị, có mức độ xâm hại nhiều hơn, nguy cơ chảy máu, mất máu nhiều hơn, thời gian đặt thông niệu đạo kéo dài gây kích thích niệu đạo, kích thích bàng quang, dễ dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu, gây viêm niệu đạo, sau này dễ dẫn đến biến chứng hẹp niệu đạo làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hơn nữa, thời gian nằm viện kéo dài . . còn làm tăng chi phí điều trị, gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân[71]. Theo Gratzke và cộng sự, phương pháp mổ mở bóc bướu cho kết quả tốt, tuy nhiên nhược điểm là bệnh nhân đau nhiều, thời gian nằm viện kéo dài trung bình 11.9 ngày, thời gian đặt thông niệu đạo trung bình 14 ngày, tỷ lệ tai biến, biến chứng là 17.3%; tỷ lệ tử vong trong mổ 0.2%, tỷ lệ truyền máu 13.3%, tiểu không kiểm soát 10%, xơ hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo 6.7%, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu 5.1%. Phương pháp này được lựa chọn với những TTL có thể tích lớn hơn 80 ml và ở các cơ sở không có trang thiết bị bóc nhân TTL qua ngả nội soi niệu đạo[38]. Trong một nỗ lực để hạn chế các tai biến, biến chứng phẫu thuật, một loạt các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm hại đã được nghiên cứu, ứng dụng để điều trị TSLT-TTL. Trong đó nổi bật lên là kỹ thuật bóc nhân TTL bằng LASER. Sự ra đời và phát triển vượt bậc của LASER đã nâng cao chất lượng PT và làm thay đổi những ch định điều trị trong TSLT-TTL. Theo khuyến cáo của Hội Niệu khoa Hoa Kỳ, Hội Niệu khoa Châu Âu, bóc nhân TTL bằng LASER Holmium (HoLEP), LASER Thulium (ThuLEP) và điện lư ng cực (TUEB) là các lựa chọn thay thế với các TTL có thể tích trung bình. Đặc biệt, với các TTL có thể tích lớn hơn 80 ml, HoLEP, ThuLEP và TUEB được khuyến cáo là lựa chọn đ u tiên, những phương pháp điều trị này thay thế cho mổ mở bóc bướu [39], [42], [67]. T năm 1998, Gilling và Cs chứng minh các ưu thế vượt trội của HoLEP khi kết hợp với máy xay mô cho thấy hiệu quả trong việc bóc nhân TTL như tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp, không có trường hợp nào phải truyền máu trong mổ, thời gian nằm viện ngắn, trung bình 1.2 ngày; thời gian đặt thông niệu đạo ngắn khoảng 0.7 ngày, cải thiện đáng kể triệu chứng IPSS, Qmax sau mổ, không có trường hợp nào phải phẫu thuật lại sau quá trình theo dõi 5 năm. Ngược lại, cắt đốt nội soi bằng điện đơn cực tỷ lệ phải phẫu thuật . . lại sau 5 năm là 18%. Do có nhiều ưu điểm vượt trội, HoLEP d n được chấp nhận và áp dụng rộng rãi trên thế giới [37], [52]. Tại nước ta, ứng dụng LASER để điều trị TSLT-TTL đã thực hiện hơn 15 năm qua, cụ thể năm 2004, Nguyễn Tuấn Vinh[16] đã sử dụng LASER KTP để CĐNS TSLT-TLT tại Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC Thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2012, Vũ Lê Chuyên [2] ứng dụng LASER Thulium trong CĐNS và bốc hơi TLT đã chứng t tính hiệu quả của LASER trong vấn đề c m máu đối với BN nguy cơ cao. Hiện nay đã có nhiều khoa niệu tại Thành phố Hồ Chí Minh thực hiện phẫu thuật LASER này như khoa Niệu bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, khoa Niệu bệnh viện Pháp–Việt[6], [57]. Phương pháp bóc nhân TTL bằng Laser Holmium đã được thực hiện tại bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Thống Nhất Hồ Chí Minh vào năm 2017..... Ban đ u phẫu thuật với bướu có thể tích nh và trung bình, d n d n khi có nhiều kinh nghiệm hơn, tiến hành với bướu có thể tích lớn hơn. Năm 2019, tác giả Nguyễn Ngọc Châu, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo 25 trường hợp bóc nhân TTL có thể tích lớn bằng Laser Holmium, bước đ u cho kết quả rất khả quan [1]. Dù HoLEP đã xuất hiện hơn 20 năm nay, được khuyến cáo trong Guideline của Mỹ và Châu u và đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhờ vào ưu thế vượt trội của so với các phương pháp phẫu thuật ít xâm hại khác[33], [42], [67]. Tuy nhiên, hiện nay HoLEP vẫn chưa được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam. Vì vậy, việc chọn lựa HoLEP trong điều trị TSLT-TTL có thể tích lớn là một yêu c u bức thiết mà bất cứ một PTV nào cũng phải đặt ra nhằm mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu một cách tổng quan “Đánh giá kết quả sớm phƣơng pháp bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium tại bệnh viện Bình Dân nhƣ thế nào ?” với mục tiêu sau: . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả sớm phương pháp bóc nhân TTL bằng Laser Holmium trong điều trị tăng sinh lành tính TTL tại bệnh viện Bình Dân. 2. Mục tiêu chuyên biệt: - Đánh giá tính hiệu quả: Xác định sự thay đổi của điểm số IPSS, QoL, Qmax sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. - Đánh giá tính an toàn: Xác định tỷ lệ biến chứng chảy máu trong và sau mổ, tỷ lệ số trường hợp mắc hội chứng CĐNS, tỷ lệ trường hợp tổn thương cổ bàng quang, tổn thương bàng quang, thủng v tuyến tiền liệt, tiểu không kiểm soát, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu. . . CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học ứng dụng TTL 1.1.1. Hình dạng và thể tích TTL ở nam giới trưởng thành cân nặng khoảng 15-25g, hình dạng như hạt d , to, dẹt, có hai thùy, sờ thấy chắc. Chiều rộng trung bình khoảng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, to hay nh tùy người và tùy lứa tuổi. TTL nằm ở phía trước của trực tràng và dưới bàng quang, nơi chứa nước tiểu. TTL bao quanh niệu đạo, ống dẫn nước tiểu t bàng quang ra ngoài[4], [10], [58]. Hình 1.1 Tương quan giải phẫu của TTL với các cơ quan lân cận “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Học Người – Frank H. Netter”[58] 1.1.2. Cấu trúc của TTL Cấu trúc của TTL là các tuyến chum nang, tất cả đổ vào niệu đạo. Thành ph n gồm tuyến vùng niêm mạc (đổ vào niệu đạo bằng các ống tuyến g n) và tuyến vùng dưới niêm (có các ống tuyến dẫn dài hơn, đổ vào mào niệu đạo). Nhóm tuyến vùng quang niêm mạc niệu đạo sẽ thành TSLT-TTL; nhóm tuyến vùng ngoại vi sẽ trở thành v phẫu thuật của TSLT-TTL[10]. . . Lồi tinh (còn gọi là ụ núi) nằm trên mào niệu đạo và khoảng giữa, là mốc giải phẫu quan trọng trong CĐNS cũng như bóc nhân TTL qua ngả niệu đạo. Giữa đ nh lồi tinh là túi b u dục TTL, có hai lỗ phóng tinh nằm cạnh hai bên. TTL có 4 mặt là trước, sau và hai bên, mõm nh hẹp phía dưới, đáy rộng phía trên tiếp giáp với cổ bàng quang. TTL được bao bọc bởi một v bọc bằng collagen, elastin và nhiều cơ trơn ở phía sau và hai bên. V này dày khoảng 0.5mm, có những nhóm dãi cơ trơn nh đi t mặt sau v đến nối với cân Denonvillier và trực tràng. Ở mặt trước và mặt trước bên của TTL, bao xơ liên tiếp với mạc nội chậu (endopelvic fascia). Về phía đ nh có các dây chằng mu TTL. Hình 1.2. Các thành ph n cân cơ và tổ chức xung quanh TTL “Nguồn: MacLennan G.T, 2012”[47] Phía dưới chỗ nối lá thành và lá tạng của cân nội chậu, cân chậu và v TTL chia cắt ra làm hai và khoảng trống giữa chúng được lấp đ y bởi các mô m l ng l o, vì thế khi phẫu thuật cắt TTL toàn ph n ngả sau xương mu, cân nội chậu c n phải được cắt x t phía bên nhằm mục đích tránh làm tổn thương hệ thống tĩnh mạch lưng dương vật [25]. 1.1.3. Phân chia thùy của TTL Mc Neal (1972) [48], nghiên cứu giải phẫu học trên tử thi người lớn và tr nhũ nhi đã chứng minh TTL có ba vùng phân biệt: vùng ngoại vi, vùng trung . . tâm, vùng chuyển tiếp. Vùng trung tâm g n lồi tinh là nơi chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nữ có thể phát triển TSLT-TTL; vùng ngoại vi chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nam có thể phát triển ung thư [48]. Vùng ngoại vi: chiếm khoảng 70% thể tích của TTL, tập trung ở phía sau, bên và ph n đ nh TTL bao bọc xung quanh niệu đạo xa đến ụ núi. TSLTTTL ít gặp ở vùng ngoại biên trong khi đó có khoảng 65-70% ung thư TTL xuất phát t vùngnày. Vùng trung tâm:chiếm khoảng 25% thể tích TTL, có dạng hình nêm, ôm lấy hai ống dẫn tinh và trải dài t đáy đến đ nh của TTL tại vị trí ụ núi. Các ống vùng trung tâm đổ vào chỗ lồi của ụ núi, g n với lỗ của ống phóng tinh. Khi có TSLT-TTL tại vùng này thường gây bế tắc, cản trở lưu thông dòng tiểu. Khoảng 5-10% ung thư TTL xảy ra tại vùng này[48]. Vùng chuyển tiếp: chiếm khoảng 5% thể tích TTL bình thường và quan hệ mật thiết với đoạn niệu đạo g n. Vùng chuyển tiếp bao bọc xung quanh niệu đạo g n và cơ vòng TTL. Khối cơ vân bao xung quanh đoạn niệu đạo g n được cho là cơ vòng trước TTL. Chức năng của cấu trúc này là ngăn ng a sự phóng tinh ngược dòng trong quá trình xuất tinh. Cạnh bên của cơ vòng này là hai thùy nh có mô học tương tự như vùng ngoại vi. Mô đệm ở vùng chuyển tiếp thì có mật độ đậm đặc. Vùng chuyển tiếp bao bọc chặt chẽ xung quanh cơ vòng trước TTL và các tuyến của nó thì xâm nhập vào cơ vòng. Tuy thể tích vùng này là nh nhất so với hai vùng kia, tuy nhiên vùng chuyển tiếp là nơi khởi phát TSLT-TTL, nơi mà thể tích TTL có thể tăng lên đến 90%. Có khoảng 20% ung thư TTL ở vùng này[48]. Ngoài ra còn có vùng xung quanh niệu đạo của TTL.Vùng này có cấu trúc nh hơn 1% thể tích toàn bộ tuyến và chứa các ống siêu nh xuất phát t đoạn niệu đạo g n và đoạn này ôm lấy mô đệm xung quanh niệu đạo. Sự phì đại các tuyến xung quanh niệu đạo này do tăng sinh TTL sẽ hình thành phì đại . . thùy giữa TTL. Các tuyến xung quanh niệu đạo có bản chất mô học giống như vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp bởi vì các tuyến xung quanh niệu đạo và vùng chuyển tiếp có chung nguồn gốc phôi thai t xoang niệu dục. Đó là hai vùng có các khu vực xuất xứ của TSLT-TTL[65] . Vỏ bao TTL: không phải là v bao thật, được hình thành do sự dày lên của mô đệm sợi- cơ của vùng ngoại vi. V bao phủ h u hết mặt sau bên của TTL. Những nang tuyến tận cùng của vùng ngoại vi và vùng trung tâm có thể ra đến tận lớp v bao này, trong khi những nang tuyến tận cùng của vùng chuyển tiếp thì lại vùi vào trong vùng mô đệm sợi cơ phía trước. V bao TTL là một móc giải phẫu rất quan trọng khi bóc nhân TTL. Trong quá trình bóc nhân TTL, nếu xác định đúng ranh giới giữa v và nhân bướu, phẫu thuật sẽ diễn ra thuận lợi và hạn chế các tai biến và biến chứng. Hình 1.3 Phân chia vùng giải phẫu của TTL “Nguồn: Roehrborn CG, 2008”[65] 1.1.4. Hệ mạch máu của TTL Nguồn cung cấp máu chính của TTL là nhóm động mạch bàng quangTTL. Nhóm động mạch này xuất phát t động mạch chậu trong, chạy dọc mặt trước dưới bàng quang và chia ra làm nhiều nhánh đến bàng quang và TTL. Nhánh phụ của nhóm động mạch này chạy dọc ống phóng tinh và cung cấp . . máu cho niệu đạo đến ụ núi. Động mạch TTL đổ vào TTL ở khúc nối TTL và bàng quang, nơi đây nó còn chia ra nhiều nhánh nh đi vào trực tràng. Mặc dù động mạch cấp máu cho TTL khu trú ở mặt sau bên cổ bàng quang, nhưng động mạch đến TTL có thể phát triển và đi thẳng vào v TTL. Một khi đã vào bên trong v TTL, động mạch chia nh dọc theo v và các nhánh niệu đạo. Hệ thống tĩnh mạch xung quanh TTL xuất phát t tĩnh mạc lưng sâu dương vật và chạy giữa màng bao xung quanh TTL và v sợi cơ TTL. Hệ thống tĩnh mạch này tiếp nhận máu t chủ mô tuyến. Khi lư i dao cắt vào hệ thống tĩnh mạch khi CĐNS, nước vào hệ thống tĩnh mạch có thể gây nên hội chứng CĐNS. Tĩnh mạch lưng sâu dương vật xuyên qua màng chắn niệu dục giữa dây chằng mu - TTL và phân nhánh ngay dưới dây chằng này (Hình 1.4) rồi trở thành nhánh của tĩnh mạch dương vật, các nhánh này chạy lên trên theo mặt trước bàng quang, cùng với nhánh phải, nhánh trái TTL tạo thành đám rối Santorini[25]. Hình 1.4 Hệ thống động mạch TTL “Nguồn: Flocks R.H, 1937”[32] . 0. Hình 1.5 Đám rối tĩnh mạch chậu “Nguồn: Reiner WG, 1979”[63] Hệ thống th n kinh TTL xuất phát t đám rối chậu xung quanh trực tràng. Các dây th n kinh này đi đến mặt sau bên ngoài v TTL ở vùng bao xung quanh TTL và kết thúc ở niệu đạo sau khi xuyên qua màng chắn niệu dục ở vị trí 3 giờ và 9 giờ (hình 1.6). Dọc trên đường đi, nó chia nhánh vào TTL. Bao th n kinh như là hàng rào bảo vệ để tế bào ung thư không vượt qua v TTL nhất là ở đ nh TTL, nơi mà khoảng cách t v TTL đến bó mạch th n kinh là ngắn nhất [25],[74]. Hình 1.6. Hệ thống th n kinh TTL “Nguồn: Mac Lennan G.T, 2012”[47] .