Tài liệu Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa bằng phương pháp lộn nội mạc

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- NGUYỄN ĐÌNH PHÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ DO XƠ VỮA BẰNG PHƢƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------------- NGUYỄN ĐÌNH PHÁT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ DO XƠ VỮA BẰNG PHƢƠNG PHÁP LỘN NỘI MẠC Chuyên ngành: Ngoại - Lồng Ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Đình Phát . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4 1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH ................................... 4 1.2. GIẢI PHẪU................................................................................................ 5 1.2.1. ĐM cảnh chung ................................................................................... 5 1.2.2. ĐM cảnh trong .................................................................................... 7 1.2.3. ĐM thông sau ...................................................................................... 7 1.2.4. ĐM mạc trước ..................................................................................... 7 1.2.5. ĐM não giữa ....................................................................................... 7 1.2.6. ĐM não trước ...................................................................................... 8 1.2.7. ĐM cảnh ngoài.................................................................................... 8 1.2.8. ĐM đốt sống ........................................................................................ 9 1.2.9. ĐM thân nền........................................................................................ 9 1.2.10. Các vòng nối ĐM ............................................................................ 10 1.2.11. Cấu trúc thành ĐM ......................................................................... 12 1.3. DỊCH TỄ HỌC TBMMN DO THIẾU MÁU .......................................... 13 1.3.1. Tỉ lệ mắc phải .................................................................................... 13 1.3.2. Tần suất hiện mắc ............................................................................. 13 1.3.3. Tỉ lệ tử vong ...................................................................................... 13 . . 1.3.4. Các yếu tố nguy cơ ............................................................................ 14 1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH ............................................................................. 14 1.4.1. Cơ chế hẹp ĐM cảnh ........................................................................ 14 1.4.2. Cơ chế thiếu máu não cục bộ ............................................................ 15 1.4.3. Diễn biến tự nhiên của hẹp ĐM cảnh ............................................... 16 1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ................................................................. 17 1.5.1. Triệu chứng cơ năng ......................................................................... 17 1.5.2. Triệu chứng thực thể ......................................................................... 19 1.6. CHẨN ĐOÁN .......................................................................................... 19 1.6.1. Chụp động mạch cảnh cản quang ..................................................... 19 1.6.2. Siêu âm doppler ĐM cảnh ................................................................ 22 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) .......................................................... 25 1.6.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ............................................................... 26 1.7. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ .......................................................... 26 1.7.1. Điều trị nội khoa ............................................................................... 26 1.7.2. Điều trị ngoại khoa ........................................................................... 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 38 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 38 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 38 2.3. Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................... 38 2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................................. 38 2.5. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 38 2.6. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 39 2.7. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 39 2.8. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 39 2.9. Thu thập và xử lý số liệu .......................................................................... 39 2.9.1. Định nghĩa các biến số ..................................................................... 39 2.9.2. Thu thập số liệu ................................................................................. 41 2.10. Phân tích và xử lý số liệu ....................................................................... 44 2.11. Quy trình phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh kiểu lộn nội mạc... 44 2.11.5. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................. 47 . . CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................... 48 3.1.1. Giới tính ............................................................................................ 48 3.1.2. Tuổi ................................................................................................... 49 3.1.3. Lý do nhập viện ................................................................................. 49 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ và bệnh kèm ....................................................... 51 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ..................................................................... 52 3.1.6. Kết quả phẫu thuật ............................................................................ 54 3.1.7. Thời gian nằm viện sau mổ ............................................................... 57 3.1.8. Theo dõi sau mổ 1 tháng ................................................................... 57 3.2. THEO DÕI SAU MỔ 1 NĂM ................................................................. 58 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 59 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................... 59 4.1.1. Giới.................................................................................................... 59 4.1.2. Tuổi ................................................................................................... 60 4.1.3. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm ...................................................... 62 4.2. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT.................................................................... 64 4.2.1. Phương pháp vô cảm ........................................................................ 64 4.2.2. Biến chứng, tử vong ngay sau mổ ..................................................... 65 4.2.3. Tử vong và biến chứng, tái hẹp sau mổ 1 tháng ............................... 66 4.3. TỬ VONG VÀ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, TỶ LỆ TÁI HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH SAU 1 NĂM .......................................................................... 69 4.3.1. Tử vong và tai biến mạch máu não ................................................... 69 4.3.2. Tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau mổ ............................................... 70 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 74 TIẾNG VIỆT ................................................................................................... 74 TIẾNG ANH ................................................................................................... 75 . . DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch NMCT : Nhồi máu cơ tim TBMMN : Tai biến mạch máu não TK : Thần kinh TMNTQ : Thiếu máu não thoáng qua . . DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ ................................................................ 6 Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não ...................................................... 8 Hình 1.3 Đa giác Willis ................................................................................... 11 Hình 1.4 Biến chứng nhồi máu não của hẹp xơ vữa ĐM cảnh và huyết khối 17 Hình 1.5 Hình chụp mạch máu (DSA) ............................................................ 20 Hình 1.6 Cách đo độ hẹp động mạch cảnh trong theo NASCET, ECST và CC ......................................................................................................................... 21 Hình 1.7 Đường rạch dọc bờ trước trong cơ ức đòn chũm và đường rạch ngang cổ .......................................................................................................... 28 Hình 1.8 Bóc mảng xơ vữa ĐM cảnh .............................................................. 30 Hình 1.9 Tạo hình động mạch với miếng vá PTFE ........................................ 31 Hình 1.10 Bóc lớp trong nội mạc kiểu lộn nội mạc ........................................ 32 Hình 2.1 Chuẩn bị tư thế, dụng cụ phẫu thuật................................................ 45 Hình 2.2 Bộc lộ, kiểm soát động mạch cảnh chung, cảnh trong, cảnh ngoài bằng dây lắc-xê ............................................................................................... 46 . . DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thời gian kẹp động mạch cảnh trong .............................................. 55 Bảng 3.2 Thời gian phẫu thuật ....................................................................... 56 Bảng 3.3 Thời gian nằm viện sau mổ.............................................................. 57 Bảng 4.1 Tỷ lệ nam: nữ trong các nghiên cứu ................................................ 60 Bảng 4.2 Độ tuổi dân số trong các nghiên cứu bóc nội mạc động mạch cảnh ......................................................................................................................... 61 Bảng 4.3 Tỷ lệ hút thuốc lá theo giới tính ....................................................... 62 Bảng 4.4 Tỷ lệ hút thuốc lá ở nhóm tái hẹp và không tái hẹp động mạch cảnh ......................................................................................................................... 63 Bảng 4.7 Tỷ lệ tái hẹp ở nhóm không triệu chứng và nhóm có triệu chứng hoặc nhồi máu não .......................................................................................... 71 . . DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính trong nhóm nghiên cứu ........................................ 48 Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm nghiên cứu .......................................... 49 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu ................................ 50 Biểu đồ 3.4 Các yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm ............................................. 51 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ hẹp động mạch cảnh ngoài sọ trên siêu âm doppler .......... 52 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ nhồi máu não trong nhóm nghiên cứu ................................ 53 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ vị trí phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu ............................ 54 Biểu đồ 3.8 Mức độ hẹp động mạch cảnh trong phẫu thuật ........................... 55 Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ biến chứng ngay sau phẫu thuật ......................................... 56 Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ biến chứng ngay sau mổ ..................................................... 65 Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ TBMMN và tử vong chu phẫu trong các nghiên cứu ......... 68 . . BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT CT scan Chụp cắt lớp vi tính MRI Chụp cộng hƣởng từ MRA Chụp cộng hƣởng từ mạch máu DSA Chụp mạch máu số hóa xóa nền . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (hay tai biến mạch máu não - TBMMN) là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại các nƣớc phát triển, sau bệnh lý tim mạch và ung thƣ. Đây cũng là nguyên nhân chính gây tàn phế cho những bệnh nhân sống sót. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có gần 700.000 ngƣời bị đột quỵ, trong đó có 500.000 ngƣời mới mắc và 200.000 ngƣời tái phát, tỉ lệ tử vong do tai biến chiếm gần 50%. Số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ thì 2/3 bị tàn phế, 1/3 phải nằm viện lâu dài [30]. Đột quỵ đƣợc phân làm hai loại chính: do nhồi máu não chiếm tỉ lệ khoảng 80 – 85% và do xuất huyết não chiếm 15 – 20%. Hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa là một trong những nguyên nhân chính của nhồi máu não, chiếm tỉ lệ 30 %. Nguy cơ nhồi máu não liên quan mật thiết với mức độ nặng của hẹp động mạch cảnh ngoài sọ [30]. Phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh cho những bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não. Hơn nữa phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh là một phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong và biến chứng dƣới 6% ở những bệnh nhân có triệu chứng và dƣới 3% ở những bệnh nhân không có triệu chứng [16]. Do đó việc phát hiện hẹp động mạch cảnh ngoài sọ và điều trị đúng đắn sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tai biến mạch máu não. Năm 1953, Debakey đã thực hiện ca phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đầu tiên[83]. Cho đến nay, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đã trở thành điều trị tiêu chuẩn cho các bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do . . 2 xơ vữa, với 2 phƣơng pháp chính: kinh điển và lộn nội mạc. Trong đó, bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc nhanh chóng ƣu thế ở các trƣờng hợp sang thƣơng xơ vữa khu trú ở đoạn đầu động mạch cảnh trong, với miệng nối động mạch cảnh phù hợp giải phẫu và không cần sử dụng miếng vá mạch máu để tạo hình động mạch cảnh. Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim Quế báo cáo 6 trƣờng hợp hẹp ĐM cảnh đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất. Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135 trƣờng hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4]. Tuy nhiên, chƣa có nhiều nghiên cứu trong nƣớc đánh giá kết quả phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi nghiên cứu: Kết quả sớm của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài so do xơ vữa sẽ nhƣ thế nào? Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc thông qua đánh giá tỷ lệ tai biến mạch máu não và tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh sau phẫu thuật 1 năm. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tỷ lệ thành công phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh bằng phƣơng pháp lộn nội mạc trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ngoài sọ do xơ vữa. 2. Đánh giá tỷ lệ tái hẹp động mạch cảnh và tỷ lệ tai biến mạch máu não sau phẫu thuật 1 năm. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CẢNH Từ thời cổ đại, Hippocrate đã mô tả sự liên quan giữa tổn thƣơng ĐM cảnh gây liệt nửa ngƣời đối bên. Đến thời trung cổ, năm 1664 Thomas Willis đã mô tả vòng nối ĐM cung cấp máu cho não dựa trên công trình của Wepfer, Casserio và cộng sự. Năm 1809, Asley Cooper ghi nhận TBMMN sau khi cột ĐM cảnh. Năm 1875, Gowers lần đầu mô tả mối liên hệ giữa TBMMN và bệnh lý mạch máu ngoài sọ, trên một bệnh nhân liệt nửa ngƣời phải và mù mắt trái. Ông cho rằng hội chứng này là do tắc ĐM cảnh trái ở cổ. Năm 1916, Parczowski phẫu thuật cắt và nối tận – tận ĐM cảnh để điều trị phình ĐM cảnh. Năm 1927, Moniz và cộng sự báo cáo có thể dùng chụp ĐM để chẩn đoán tắc ĐM cảnh. Năm 1951, Conley dùng tĩnh mạch hiển nối tận – tận ĐM cảnh chung – ĐM trong để điều trị tắc ĐM cảnh. Năm 1953, DeBakey là ngƣời đầu tiên phẫu thuật thành công bóc lớp nội mạc ĐM cảnh hẹp nặng tại chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung do xơ vữa và cục máu đông mới. [84] Tuy nhiên đến năm 1954, Eastcott và cộng sự là ngƣời đầu tiên báo cáo trong tạp chí Lancet trƣờng hợp phẫu thuật thành công trên ĐM cảnh ngoài sọ ở một bệnh nhân bị nhiều đợt thiếu máu nửa bán cầu não thoáng qua, bằng cách bóc lớp xơ vữa tại chỗ chia đôi ĐM cảnh và khâu lại. Kể từ đó, bóc lớp nội mạc ĐM cảnh trở thành phẫu thuật thành công và thông thƣờng nhất thực hiện trên hệ mạch máu. . . 5 Từ năm 1985 đến nay đã có hơn một triệu trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh đƣợc thực hiện trên toàn thế giới. Cuối thế kỷ 20, các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên tại Châu Âu (ECST: 1996), Bắc Mỹ (NASCET: 1991) cho thấy lợi ích rõ rệt của phẫu thuật so với điều trị bằng thuốc để dự phòng TBMMN ở BN hẹp ĐM cảnh, cũng nhƣ đề ra các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị [82]. Tại Việt Nam, năm 2003 Lê Nữ Hòa Hiệp báo cáo 3 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định [6], Đỗ Kim Quế báo cáo 6 trƣờng hợp hẹp ĐM cảnh đƣợc phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Năm 2006, Đỗ Kim Quế báo cáo 28 trƣờng hợp phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh tại bệnh viện Thống Nhất. Năm 2012, Đỗ Kim Quế báo cáo 135 trƣờng hợp bóc nội mạc động mạch cảnh tại bệnh viện Thống Nhất [2] [3],[4]. 1.2. GIẢI PHẪU Não đƣợc cung cấp bởi hai hệ thống ĐM:  Hệ thống ĐM cảnh cho phần não ở phía trƣớc.  Hệ thống ĐM đốt sống – thân nền cho phần não ở phía sau. 1.2.1. ĐM cảnh chung - Là ĐM cung cấp máu chính để nuôi não và phần lớn đầu mặt. Có hai ĐM cảnh chung là ĐM cảnh chung trái và ĐM cảnh chung phải - ĐM cảnh chung phải xuất phát từ thân cánh tay đầu sau khớp ức đòn ở nền cổ, trong khi ĐM cảnh chung trái xuất phát trực tiếp từ cung ĐM chủ trong trung thất. Khi vào trong cổ, đƣờng đi của hai ĐM cảnh chung hoàn toàn giống nhau, ĐM cảnh chung đi từ dƣới lên nằm trong một rãnh tạo bởi phía trong là mỏm ngang các đốt sống cổ và các cơ cạnh sống, hầu, thực quản, thanh quản, khí quản; phía ngoài là cơ ức đòn chũm và một vài cơ trên móng và dƣới móng. ở trong rãnh, ĐM cảnh chung đi cùng với TM cảnh . . 6 trong và thần kinh X trong bao cảnh. ĐM cảnh ở phía trong, tĩnh mạch cảnh nắm ngoài, thần kinh nằm ở góc nhị diện sau; thân giao cảm đi dọc phía sau ĐM cảnh nhƣng nằm ngoài bao cảnh. - ĐM cảnh chung thƣờng chia đôi thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ở gần sừng trên sụn giáp (tƣơng đƣơng đốt sống cổ C4), ở cùng mức chỉ trong 28% trƣờng hợp, bên trái chia cao hơn trong 50% trƣờng hợp và bên phải chia cao hơn trong 22% trƣờng hợp. Hình 1.1 Giải phẫu vùng đầu mặt cổ “Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (Frank H. Netter)[5]” . . 7 1.2.2. ĐM cảnh trong Bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi lên phía trên vùng cổ, chui vào lỗ ĐM cảnh ở phía dƣới xƣơng đá rồi vào ống ĐM cảnh trong xƣơng đá và chui ra khỏi xƣơng đá ở đỉnh xƣơng để vào trong hộp sọ đi trong xoang TM hang và tận hết ở mỏm yên trƣớc bằng cách chia thành 4 ngành cùng để cấp máu cho não. Đoạn ngoài sọ đi trong khoang hàm hầu, trƣớc các cơ trƣớc sống và mỏm ngang các đốt sống cổ và 4 dây thần kinh sọ cuối cùng, phía trong tĩnh mạch cảnh trong và không cho nhánh bên nào. Đoạn trong xƣơng đá cho các nhánh cảnh nhĩ nhỏ nối với các nhánh vòm họng của ĐM hàm trên trong (thuộc ĐM cảnh ngoài). Đoạn trong xoang hang cho các nhánh lớn là ĐM mắt, là ĐM quan trọng cho nhiều nhánh nối với ĐM cảnh ngoài. ĐM cảnh trong cho 4 nhánh tận là: ĐM thông sau, ĐM mạc trƣớc, ĐM não giữa và ĐM não trƣớc. các ĐM tận của ĐM cảnh trong tƣới máu cho bán cầu não đều phân chia thành 2 khu vực: vùng sâu cho các thân xám và vùng nông cho vỏ não (kề dƣới là chất trắng). 1.2.3. ĐM thông sau Xuất phát ngay sau khi ĐM cảnh trong ra khỏi xoang hang, là nơi hay có các túi phình ĐM. 1.2.4. ĐM mạc trƣớc Xuất phát sau ĐM thông sau. 1.2.5. ĐM não giữa Đi qua tam giác khứu giác, uốn quanh thùy đảo và chạy ra phía sau rãnh Sylvius. . . 8 1.2.6. ĐM não trƣớc Đi ra phía trƣớc và giữa, phía trên của dây thị giác đến chỗ bắt đầu của đƣờng dọc giữa nối với ĐM não trƣớc đối bên qua ĐM thông trƣớc. Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho não “Nguồn: An Atlas of Investigation and Treatment Ischemic stroke [73]” 1.2.7. ĐM cảnh ngoài Thƣờng nhỏ hơn và xuất phát ở trƣớc và trong hơn ĐM cảnh trong, đi lên trên và ra ngoài về phía sau xƣơng hàm dƣới và nằm trƣớc mỏm trâm, phía trong tuyến mang tai. ĐM cảnh ngoài không cung cấp máu cho não. Trong vùng cổ ĐM cảnh ngoài đi trong tam giác cảnh và ngăn cách với ĐM cảnh trong bởi mỏm trâm, cơ trâm hầu, cơ trâm lƣỡi, thần kinh lƣỡi hầu, các nhánh hầu của thần kinh lang thang và một phần của tuyến mang tai. . . 9 Đoạn trong tuyến mang tai ĐM cảnh ngoài đi qua phần sâu của tuyến, phía sau bờ sau xƣơng hàm dƣới, ở sâu hơn tĩnh mạch sau hàm và thần kinh mặt. ĐM cảnh ngoài cung cấp máu cho mặt, da đầu, mũi miệng hầu họng, sọ và màng não nhờ 4 nhóm nhánh lớn: nhánh trƣớc (giáp trên, lƣỡi, mặt, ngang mặt); nhánh sau (chẩm, sau tai); nhánh lên (hầu lên); và nhánh tận (thái dƣơng nông, hàm trên trong). Các nhánh này góp phần đáng kể trong tạo ra tuần hoàn bàng hệ với ĐM cảnh trong và đốt sống. 1.2.8. ĐM đốt sống Là nhánh đầu tiên của ĐM dƣới đòn, xuất phát từ mặt trên, ở gần bờ ngoài cơ dài cổ và chui vào lổ của mõm ngang của C6 và đi thẳng lên não trong lổ ngang từ C6-C1, sau đó chui vào não qua lổ lớn xƣơng chẩm. ĐM đốt sống góp phần cấp máu cho não. Trong não, hai ĐM đốt sống đi cùng nhau ở mặt dƣới não và nhập lại thành ĐM thân nền. ĐM đốt sống trái chiếm ƣu thế hơn trong 50% trƣờng hợp, bên phải chiếm ƣu thế trong 25% trƣờng hợp, và 25% còn lại là nhƣ nhau. ĐM đốt sống cho các nhánh nhỏ vào tiểu não, tủy sống, đốt sống và các cơ cạnh sống. 1.2.9. ĐM thân nền Là ĐM ngắn chạy dọc giữa mặt dƣới cầu não do hai ĐM đốt sống nhập lại với nhau. ĐM thân nền cho các cặp ĐM não dƣới trƣớc, ĐM thính giác trong, nhiều ĐM thẳng nhỏ và hai nhánh tận là ĐM não sau trái và ĐM não sau phải. ĐM não sau: đi vòng quanh cuốn não đến lều tiểu não, mặt trên lều tiểu não và cho các nhánh đi lên trên tƣới máu cho thùy thái dƣơng và thùy chẩm. .