Tài liệu Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng laser thulium qua ngả nội soi niệu đạo (2)

. O V ỌC OT O DƢ C YT N P C MN    DƢƠNG ÁN O NG LÂN G Á KẾT QUẢ SỚM KỸ THUẬT BÓC NHÂN TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG LASER THULIUM QUA NGẢ NỘI SOI NIỆU O Chuyên ngành: Ngoại - Tiết Niệu Mã số: CK 62 72 07 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CẨM HOÀNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜ CAM OAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Dƣơng . oàng Lân . MỤC LỤC TRANG PH BÌA LỜ AM OAN DANH M C CHỮ VI T TẮT DANH M ỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH M C CÁC BẢNG DANH M C CÁC BIỂU Ồ DANH M C CÁC HÌNH ẶT VẤN Ề ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt ................................................................................3 1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt .......................................................7 1.3. iều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt ..........................................................16 1.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị các tai biến - biến chứng của bóc nhân TTL bằng LASER Thulium. .....................................................................................31 1.5. Quá trình phát triển phẫu thuật CHƢƠNG 2: NS TSLT-TLT bằng LASER .....................37 I TƢ NG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................44 2.1. ịa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................................44 2.2. ối tượng và phương pháp nghiên cứu ..............................................................44 2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu .........................................................................45 2.4. Thu thập và phân tích số liệu .............................................................................55 2.5. Triển vọng và Y ức..........................................................................................55 CHƢƠNG 3: KẾ QUẢ NG ÊN CỨU..............................................................57 3.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................57 3.2. ác đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................59 3.3. ánh giá kết quả sau bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Thulium. .............64 . . CHƢƠNG 4: B N LUẬN ......................................................................................74 4.1. ặc điểm mẫu nghiên cứu..................................................................................75 4.2. ác đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật ...........................................................................................................................76 4.3. ánh giá kết quả sau bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Thulium ..............82 KẾ LUẬN ............................................................................................................107 K ẾN NG Ị ...........................................................................................................108 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. Bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng tuyến tiền liệt 2. Bảng điểm chất lượng cuộc sống 3. Bệnh án nghiên cứu 4. Danh sách bệnh nhân 5. Chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iếng Việt NS : ắt đốt nội soi Ho: YAG : Holmium: yttrium-aluminium-garnet KTP : Kalium-Titanyl-Phosphate LASER : Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation huếch đại ánh sáng ằng ức xạ kích thích LUTS : ác triệu chứng đường tiết niệu ưới PT : Phẫu thuật Qmax : Lưu lượng òng tiểu tối đa TH : trường hợp TSLT-TTL : Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt TTL : Tuyến tiền liệt iếng Anh Continous wave mode : hế độ phát s ng liên t c Enucleation : Green light LASER : LAS R xanh lá High energy : Năng lượng cao Morcellator : Máy xay mô Pulsed wave mode : hế độ phát s ng từng đợt Radio frequency : T n số s ng vô tuyến Resection : ắt Stent : iá đ . c . DANH MỤC ASA I CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT : American Society of Anaesthesiologists m AUA s o : American Urology Association uk o EAU o : European Urology Association u khoa Châu Âu ESBL : Extended Spectrum Beta-Lactamase Bet l t m se p ổ r n Holmium YAG : LASER Holmium HoLAP : Holmium LASER Ablation of the Prostate C t HoLRP TT n LASER Holmium : Holmium LASER Resection of the Prostate C t HoLEP t TT n LASER Holmium : Holmium LASER Enucleation of the Prostate B IPSS TT n LASER Holmium : International Prostate Symptom Score T n PSA m qu t v tr u n TT : Prostatic Specifice Antigent n t QoL u TT : Quality of Life C RUV tl n u s n : Residual Urine Volume T ThuLAP t n t ut nl u : Thulium LASER Ablation of the Prostate C t ThuLRP TT n LASER Holmium : Thulium LASER Resection of the Prostate C t . t TT n LASER Holmium . ThuLEP : Thulium LASER Enucleation of the Prostate B TURP TT n LASER Thulium : Transurethal Resection of the Prostate C t TUEB t TT qu n n u o : Transurethral Enucleation by Bipolar B TUIP n n TT n n l ỡn ự : Transurethral Incision of the Prostate X TT TUNA ổ n qu n qu n n u o : Transurethral Needle Ablation t TT TUMT n s n v tu n qu n n u : Transurethral Microwave Thermotherapy t TT . n v s n qu n n u o o . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các tình huống làm thay đổi nồng độ PSA huyết tương ..............................11 Bảng 2.2 Các biến số c n thu thập ............................................................................53 Bảng 3.3 Tiền căn ngoại khoa ...................................................................................58 Bảng 3.4 Bệnh kèm theo. ..........................................................................................58 Bảng 3.5 Kết quả khám chuyên khoa .......................................................................59 Bảng 3.6 Thể tích tuyến tiền liệt (VTTL) đo qua siêu âm ngả b ng ........................60 Bảng 3.7 PSA trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ...............................................61 Bảng 3.8 Tương quan điểm số IPSS với các thông số khác. ....................................63 Bảng 3.9 Tương quan QoL trước mổ với các thông số. ...........................................64 Bảng 3.10 Bảng thời gian phẫu thuật ........................................................................65 Bảng 3.11 Trung bình Hb, Hct, Na+ huyết tương trước và sau. ...............................66 Bảng 3.12 Mối tương quang giữa độ giảm H , Hct và độ tăng Na+ so với VTTL và thời gian phẫu thuật. .............................................................................................67 Bảng 3.13 Sự thay đổi số điểm trung bình IPSS sau 1 tháng. ..................................70 Bảng 3.14 Sự thay đổi số điểm trung bình QoL sau 1 tháng. ...................................70 Bảng 3.15 Giá trị trung bình Qmax sau 1 tháng. ......................................................71 Bảng 3.16 Giá trị trung bình Qmax sau 3 tháng. ......................................................73 Bảng 4.17 Thời gian phẫu thuật trung bình và VTTL của các nghiên cứu .................84 Bảng 4.18 So sánh số điểm trung bình IPSS của nhiều tác giả trước và sau PT. .....99 Bảng 4.19 So sánh số điểm trung bình QoL của nhiều tác giả trước và sau PT. ....101 Bảng 4.20 So sánh số điểm trung bình Qmax của nhiều tác giả trước và sau PT. .103 Bảng 4.21 So sánh dung tích nước tiểu tồn lưu RUV của các tác giả trước và sau PT ......................................................................................................................105 . . DANH MỤC CÁC BIỂU Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ................................................................57 Biểu đồ 3.2 Thể tích TTL trước phẫu thuật ..............................................................60 Biểu đồ 3.3 iểm số IPSS .........................................................................................62 Biểu đồ 3.4 iểm trung bình của từng câu hỏi trong bảng điểm IPSS. ....................62 Biểu đồ 3.5 iểm số QoL phân mức độ theo Tr n Văn Sáng ..................................63 Biểu đồ 3.6 Thời gian phẫu thuật ..............................................................................65 Biểu đồ 3.7 Thời gian đặt thông niệu đạo .................................................................67 Biểu đồ 3.8 Thời gian nằm viện. ...............................................................................68 Biểu đồ 3.9 So sánh điểm số trung bình IPSS trước và sau phẫu thuật ....................71 Biểu đồ 3.10 So sánh điểm số trung bình QoL trước và sau phẫu thuật...................72 Biểu đồ 3.11 So sánh lượng nước tiểu tồn lưu sau phẫu thuật..................................73 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Phân chia vùng giải phẫu của TTL được McNeal J. E. mô tả l n đ u tiên (1978) ...................................................................................................................4 Hình 1.2 Tăng sản của TTL cho thấy có sự tăng sinh của mô đệm và các thành ph n biểu mô của TTL. ...............................................................................................7 Hình 1.3 A. Stent Urolume trước khi đặt B. Stent Urolume trong niệu đạo TTL ....20 Hình 1.4 Spanner stent ..............................................................................................21 Hình 1.5 ặt Urolift ..................................................................................................21 Hình 1.6 ốt tuyến tiền liệt bằng vi sóng qua ngả niệu đạo vùng chuyển tiếp ........22 Hình 1.7 Vùng TTL bị tác động bởi sóng vô tuyến ..................................................23 Hình 1.8 Xẻ cổ bàng quang và TTL ..........................................................................24 Hình 2.9. Máy LASER Thulium Raykeen sử d ng trong nghiên cứu ......................48 Hình 2.10 Tay cắt của máy LAS R ..........................................................................48 Hình 2.11 Máy xay mô Hawk sử d ng trong nghiên cứu .........................................49 Hình 2.12 Cân tiểu ly điện tử để cân trọng lượng mô bướu trong nghiên cứu .........49 Hình 2.13 Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên .......................................................50 Hình 2.14 Xác định 2 miệng niệu quản ....................................................................50 Hình 2.15 Cắt trước núi đến vỏ phẫu thuật TTL....................................................51 Hình 2.16 Cắt dọc từ cổ àng quang đến trước Hình 2.17 Bóc nhân TTL từ núi vị trí 6h..................................51 núi đến cổ bàng quang..............................................52 Hình 2.18 Xay mô .....................................................................................................52 . . 1 ẶT VẤN Ề Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt là bệnh lý thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Bệnh gia tăng theo tuổi, ước tính khoảng 50% nam giới bị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt khi ở tuổi 50 - 60 và 90% khi ở tuổi 80 – 90 [33]. Nghiên cứu cũng cho thấy rằng ở nam giới trên 50 tuổi, thì có khoảng 40,5% có triệu chứng đường tiết niệu ưới, 17,3% có tình trạng tắc nghẽn do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [33]. Tuổi từ 50 đến 80, thể tích tuyến tiền liệt có sự tăng lên đáng kể (từ 24 lên 38 ml) và tốc độ dòng tiểu giảm đi rõ (từ 22,1 xuống 13,7 ml/s) [33]. Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. Theo Hiệp hội niệu khoa Châu Âu (2020), cắt đốt nội soi bằng điện đơn cực vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt [62], kỹ thuật này được sử d ng rộng rãi hiện nay không chỉ ở Việt Nam mà còn trên thế giới. Mặc dù hiệu quả đạt được là rất lớn, nhưng kỹ thuật này có tỷ lệ biến chứng khoảng 3% - 18% [5]. Những biến chứng quan trọng như chảy máu c n phải truyền máu chiếm 8%, xuất tinh ngược dòng, tiểu không kiểm soát chiếm 1% - 3%, hội chứng cắt đốt nội soi chiếm 1% - 3% và rối loạn tình d c [5]. Chính những biến chứng này, đòi hỏi c n có những phương pháp điều trị khác an toàn hơn. Trong những thập kỷ g n đây, năng lượng LASER (Ligt Amplification by Stimulated Emission of Radiation: khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích) được áp d ng trong phẫu thuật để khắc ph c các khuyết điểm của phương pháp cắt đốt nội soi tiêu chuẩn này. LASER Holmium và LASER TP đã được đưa vào áp d ng cắt đốt nội soi tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt, tuy nhiên kết quả còn hạn chế và vẫn chưa được phổ biến cho đến ngày hôm nay. Năm 2010, ach và cộng sự đã viết một áo cáo đăng trên tạp chí World Journal of Urology với tiêu đề: “Tm: YA (Thulium: yttrium-aluminium-garnet) với ước sóng liên t c 2 µm trong phẫu thuật điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt. húng ta đang đứng ở đâu?” [19]. Bài viết tổng hợp các giá trị và khẳng định triển vọng của LASER Thulium. LASER Tm: YAG mang nhiều đặc tính vật lý ưu việt hơn tất cả các loại LASER khác, đã . . 2 được sử d ng trong điều trị tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt trước đây như LASER KTP (Kalium-Titanyl-Phosphate) [61], LASER Ho: YAG (Holmium: yttriumaluminium-garnet) hay LASER bán dẫn (Diode) [30]. Theo khuyến cáo của Hội Niệu khoa châu Âu (2020): bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Holmium (HoLEP) và LASER Thulium (ThuLEP); bóc nhân tuyến tiền liệt bằng điện lư ng cực (TUEB) là các lựa chọn thay thế cho tuyến tiền liệt c kích thước trung bình [62]. Với các tuyến tiền liệt c kích thước lớn hơn 80 mL, HoL P; ThuL P và TU được khuyến cáo là những phương pháp điều trị thay thế cho mổ mở [36], [62]. Trong những thập niên g n đây, sự phát triển của bóc nhân tuyến tiền liệt qua ngả niệu đạo cho thấy sự hiệu quả, giảm các tai biến thường gặp khi cắt đốt nội soi, giảm thời gian đặt thông niệu đạo lưu và thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [36], [62]. Tại Việt Nam, kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Thulium hiện đang được tiến hành ở bệnh viện Bình Dân tuy nhiên kỹ thuật này vẫn chưa được áp d ng rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu một cách tổng quan về “ ánh giá kết quả sớm kỹ thuật bóc nhân tuyến tiền liệt bằng LASER Thulium qua ngả nội soi niệu đạo tại bệnh viện Bình Dân” với các m c tiêu: 1. Xác định tính an toàn: tỉ lệ số trường hợp c n truyền máu trong và sau mổ, tỉ lệ số trường hợp có hội chứng cắt đốt nội soi, tỉ lệ số trường hợp có tổn thương àng quang - tổn thương cổ bàng quang - tổn thương vỏ bao tuyến tiền liệt, tỉ lệ tử vong. 2. Xác định tính hiệu quả: sự cải thiện điểm số IPSS, QoL, Qmax tại thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật. . . 3 C ƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học tuyến tiền liệt 1.1.1. Hình dạng và kích thước Tuyến tiền liệt (TTL) ở nam giới trưởng thành cân nặng khoảng 15-25g, hình dạng như hạt dẻ, to, dẹt, có hai múi, sờ thấy chắc và hơi mềm [7]. Chiều rộng trung bình khoảng 4 cm, cao 3 cm và dày 2,5 cm, to nhỏ tùy người và tùy tuổi [7]. 1.1.2. Cấu trúc của tuyến tiền liệt Cấu trúc của TTL là các tuyến chum nang, tất cả đổ vào niệu đạo. Thành ph n gồm tuyến vùng niêm mạc (đổ vào niệu đạo bằng các ống tuyến g n) và tuyến vùng ưới niêm (có các ống tuyến dẫn ài hơn, đổ vào mào niệu đạo). Nhóm tuyến vùng quang niêm mạc niệu đạo sẽ thành TSLT-TTL; nhóm tuyến vùng ngoại vi sẽ trở thành vỏ phẫu thuật của TSLT-TTL [7]. Lồi tinh (còn gọi là núi) nằm trên mào niệu đạo và khoảng giữa, là mốc giải phẫu quan trọng trong cắt đốt nội soi ( NS) cũng như c nhân TTL qua ngả nội soi niệu đạo. Giữa đỉnh lồi tinh là túi b u d c TTL, có hai lỗ phóng tinh nằm cạnh hai bên [19]. 1.1.3. Phân chia thùy của tuyến tiền liệt Dựa theo phôi thai học hay giải phẫu, mà TTL được chia thành các thùy khác nhau. Về phôi thai học theo Lowsley (1912) đã mô tả TTL c năm thùy: thùy trước, thùy sau, thùy giữa, hai thùy ên nhưng không c ằng chứng giải phẫu học rõ rệt. Theo Givernet (1953), TTL được chia làm hai thùy: trên lồi tinh (vùng của TSLTTTL), ưới lồi tinh (vùng của ung thư TTL). Về mặt giải phẫu học, người ta chia TTL làm ba thùy: thùy phải, thùy trái và thùy giữa [23]. McNeal J. E. (1978) nghiên cứu giải phẫu học trên tử thi người lớn và trẻ nhũ nhi [49], đã chứng minh TTL có ba vùng phân biệt: vùng ngoại vi gồm hai bên và ph n sau, chiếm 70% thể tích của tuyến, là vị trí của 65-70% các trường hợp ung thư TTL; vùng trung tâm là vùng c hình ạng nêm, chứa ống phóng tinh chiếm . . 4 25% của tuyến, là vị trí của 5-10% ung thư TTL; vùng trung gian là vùng nhỏ nhất, gồm hai thùy nhỏ phân biệt, chỉ chiếm 5-10% của tuyến, là vị trí phát sinh các nhân ướu lành. Vùng trung tâm g n lồi tinh là nơi chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nữ có thể phát triển TSLT-TTL; vùng ngoại vi chịu ảnh hưởng của nội tiết tố nam có thể phát triển ung thư. Hình 1.1 Phân chia vùng giải phẫu của TTL được McNeal J. E. mô tả l n đ u tiên (1978) “Ngu n: Roehrborn CG., 2008, Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res, 20 (3), pp. 11-8” [59] 1.1.4. Hệ mạch máu của tuyến tiền liệt Nguồn cung cấp máu chính của TTL là nh m động mạch bàng quang tuyến tiền liệt. Nh m động mạch này xuất phát từ động mạch chậu trong, chạy dọc mặt trước ưới bàng quang và chia ra làm nhiều nhánh đến bàng quang và TTL. Nhánh ph của nh m động mạch này chạy dọc ống phóng tinh và cung cấp máu cho niệu . . đạo đến núi. 5 ộng mạch TTL đổ vào TTL ở khúc nối TTL và àng quang, nơi đây n còn chia ra nhiều nhánh nhỏ đi vào trực tràng [27]. Mặc ù động mạch cấp máu cho TTL khu trú ở mặt sau bên cổ bàng quang, nhưng động mạch đến TTL có thể phát triển và đi thẳng vào vỏ TTL. Một khi đã vào bên trong vỏ TTL, động mạch chia nhỏ dọc theo vỏ và các nhánh niệu đạo [27]. Hệ thống tĩnh mạch xung quanh TTL xuất phát từ tĩnh mạc lưng sâu ương vật và chạy giữa màng bao xung quanh TTL và vỏ sợi cơ TTL. Hệ thống tĩnh mạch này tiếp nhận máu từ chủ mô tuyến [27]. cắt vào hệ thống tĩnh mạch khi hội chứng hi lư i dao NS, nước vào hệ thống tĩnh mạch có thể gây nên NS. Tĩnh mạch lưng sâu ương vật xuyên qua màng chắn niệu d c giữa dây chằng mu - TTL và phân nhánh ngay ưới dây chằng này rồi trở thành nhánh của tĩnh mạch ương vật, các nhánh này chạy lên trên theo mặt trước bàng quang, cùng với nhánh phải, nhánh trái TTL tạo thành đám rối Santorini [27]. Hệ thống th n kinh TTL xuất phát từ đám rối chậu xung quanh trực tràng. Các dây th n kinh này đi đến mặt sau bên ngoài vỏ TTL ở vùng bao xung quanh TTL và kết thúc ở niệu đạo sau khi xuyên qua màng chắn niệu d c ở vị trí 3 giờ và 9 giờ. Dọc trên đường đi, n chia nhánh vào TTL. ao th n kinh như là hàng rào bảo vệ để tế ào ung thư không vượt qua vỏ TTL nhất là ở đỉnh TTL, nơi mà khoảng cách từ vỏ TTL đến bó mạch th n kinh là ngắn nhất [27]. Bởi vì th n kinh TTL rất nhỏ, phẫu thuật viên c n phải định dạng dựa vào các nhánh mạch máu đi kèm theo. ắt cột các nhánh nhỏ th n kinh mạch máu vào TTL, phẫu thuật viên có thể tách TTL ra khỏi thân chính của bó mạch – th n kinh là nhóm th n kinh chi phối thể hang, điều đ làm giảm nguy cơ ất lực sau cắt TTL toàn ph n trong điều trị ung thư TTL. ảo tồn bó mạch – th n kinh cả hai bên đặc biệt quan trọng trong việc bảo tồn khả năng cương của đàn ông trên 50 tuổi. . . 6 1.1.5. Giải phẫu bệnh TSLT-TTL phát triển từ trung tâm đến ngoại vi, chủ yếu vào lòng bàng quang hay về phía trực tràng, c khi đội cả vùng tam giác bàng quang lên. TSLTTTL phát sinh ở ph n quanh niệu đạo trên lồi tinh, ướu phát triển đẩy mô lành TTL ra ngoài tạo thành một lớp vỏ có nhiều lớp bao bọc ướu, ướu được bóc ra khỏi vỏ bọc một cách dễ àng và đ là điều kiện thuận lợi của các phương pháp c ướu. Về đại thể, TSLT-TTL thường hay có hai thuỳ: thuỳ phải và thuỳ trái, nhiều khi có thêm thuỳ giữa mà ng n tay thăm khám qua hậu môn không sờ thấy được. Chính thuỳ giữa này sớm làm hỗn loạn cơ năng cổ bàng quang; cổ bàng quang thường bị đội lên cao, hay bị che lấp một ph n, môi trên và môi ưới to ra, mất sự mềm dẻo và sự co giãn ình thường. Theo sự tiến triển của bệnh trạng, thì ướu lớn ra từ phía ít bị ngăn cản như phía hậu môn, phía bên phải và ên trái. ôi khi ướu lớn lên về phía trên nhiều hơn và đội cổ bàng quang lên cao, làm thay đổi hình thể của niệu quản ph n sát bàng quang nên sớm đưa đến sự ứ đọng nước tiểu ở niệu quản và ở thận. Về vi thể, TSLT-TTL có nhiều nhân. Trong mỗi nhân có sự tăng sản nhiều hay ít của ba thành ph n: ống tuyến, mô sợi, mô cơ. Tùy theo thành ph n nào chiếm ưu thế, người ta thấy có nhiều hình thái khác nhau. Thông thường thành ph n thượng mô ống tuyến tăng sản với các tuyến giãn rộng thành các bọc to hay nhỏ, lót bởi hai lớp tế bào. Lớp trong hình tr , lớp ngoài hình lập phương hay ẹt nằm trong màng đáy còn nguyên. Tăng sản thượng mô còn tạo thành những cấu trúc nhú nhô vào lòng các bọc. ôi khi c sự tăng sản ưu thế của thành ph n sợi và cơ, với nhiều tế bào dẹt không có tuyến. hi đ , người ta gọi là tăng sản sợi hay tăng sản cơ của TTL. Trong TSLT-TTL có 3 loại tổ chức: tổ chức sợi chiếm trung bình 60%, tuyến chiếm trung bình 20% và cơ chiếm trung bình 20% [65]. Tổ chức sợi chiếm tỷ lệ càng nhiều thì ướu càng xơ cứng, gây ra hiện tượng bế tắc cao. Những nhân phát triển quanh niệu đạo chủ yếu là mô đệm, trong khi những nhân phát triển từ vùng chuyển tiếp chủ yếu là mô tuyến [65]. . . 7 Hình 1.2 Tăng sản của TTL cho thấy có sự tăng sinh của mô đệm và các thành ph n biểu mô của TTL. “ u n: Roehrborn CG., 2008, Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res, 20 (l)3, pp. 11-8” [59] 1.2. Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt 1.2.1. Lâm sàng 1.2.1.1. Triệu chứng học cổ điển Bệnh sử trong TSLT-TTL: theo Tr n Văn Sáng, đặc điểm của TSLT-TTL là tiến triển chậm, kéo dài nhiều năm, o đ ệnh nhân thích nghi d n, kh xác định được thời điểm khởi phát [8]. Các rối loạn lúc tăng lúc giảm do ảnh hưởng của điều kiện sinh hoạt, ăn uống…Vì vậy khai thác bệnh sử cổ điển có giá trị trong chẩn đoán [8]. Triệu chứng học cổ điển: triệu chứng bế tắc đường tiết niệu ưới gây nên bởi trở lực cơ học o TTL tăng kích thước và độ căng của các cơ trơn ở vỏ TSLTTTL tại niệu đạo TTL. Trong giai đoạn đ u, bệnh nhân ít có triệu chứng vì cơ ch p bàng quang tăng co p, lực tống xuất nước tiểu còn bù trừ được với trở lực do bế tắc ở niệu đạo sau o ướu gây ra [8]. Tác giả Mc onnell (năm 1998), Walsh P. . (năm 1992) chia hội chứng TTL làm hai nhóm triệu chứng chủ yếu là: triệu chứng kích thích bàng quang, triệu chứng bế tắc bàng quang [28]. . . 8 Triệu chứng bế tắc: do tình trạng bế tắc gây ra, theo Walsh P.C. (1992), gồm có 5 triệu chứng là: 1) tia nước tiểu yếu; 2) ngập ngừng khi bắt đ u đi tiểu; 3) kh khăn nhỏ giọt sau đi tiểu; 4) cảm giác tiểu không hết; 5) thỉnh thoảng có bí tiểu [65]. Chopin D. cũng chia như trên nhưng đổi triệu chứng số 5 ra triệu chứng “tiểu ngắt quãng”, thêm triệu chứng “rặn àng quang cơ thành ng” [28]. Triệu chứng kích thích bàng quang: theo Walsh P.C. (1992), do bàng quang giảm tính đàn hồi, thành bàng quang không ổn định [65]. Triệu chứng kích thích bao gồm: 1) tiểu nhiều l n, 2) tiểu nhiều l n về đêm, 3) tiểu gấp, 4) tiểu gấp có tiểu không kiểm soát [65]. Walsh P. . ước tính trong số những người đàn ông c các triệu chứng đường tiết niệu ưới có khoảng 50% đến 80% đàn ông ị tình trạng bất ổn định cơ chóp bàng quang [65]. 1.2.1.2. Những tiêu chuẩn đánh giá mới Với TSLT-TTL nếu không có hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ thì không c n điều trị ngoại khoa. Vì vậy đánh giá mức độ nặng của triệu chứng rất quan trọng và là căn cứ để chỉ định điều trị. IPSS có nguồn gốc là bảng đánh giá triệu chứng TTL của Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ (AUA: American Urological Association) do Barry M.J. và cộng sự soạn thảo và kiểm nghiệm qua lâm sàng. Sau đ được Ủy Ban Quốc Tế đồng thuận về TSLT-TTL ( : omite nternational e onsensus e ’H P) chọn và đổi tên thành IPSS (International Prostate Symptom Score). IPSS là một trong những ước tiến mới trong đánh giá triệu chứng của TSLT-TTL, các triệu chứng bế tắc và kích thích được sắp vào một bảng và đánh giá ằng cách cho điểm từ 1 đến 5, bệnh nhân được hướng dẫn tự trả lời vào 7 câu hỏi [21]. Bảng điểm quốc tế đánh giá triệu chứng TTL (IPSS) (ph l c 1): từ thực tiễn, các nghiên cứu về mức độ nặng và t n suất của những triệu chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống đối với những loại bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng là rất quan trọng. Năm 1992, arry và cộng sự đã đưa ra ảng điểm quốc tế đánh giá các triệu chứng đường tiết niệu ưới (bảng điểm IPSS) gồm 7 câu hỏi đã được Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ thông qua. Bảng điểm đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ. Qua các nghiên cứu đã chứng minh rằng sự khác biệt về văn h a không ảnh hưởng . . 9 đến chất lượng của bảng điểm và bảng điểm mang tính quốc tế. Bảng điểm giúp đánh giá mối liên quan giữa các triệu chứng đường tiết niệu ưới với TSLT-TTL. Theo qui định của , qua điểm số bệnh nhân được phân loại thành 3 mức độ đánh giá triệu chứng, kèm theo là hướng xử trí: Từ 0 đến 7 điểm: triệu chứng nhẹ, được khuyến cáo là nên chờ đợi và theo dõi. Từ 8 đến 19 điểm: triệu chứng trung ình, nên đánh giá thêm bằng các xét nghiệm chuyên sâu, xem xét tiến hành điều trị. Từ 20 đến 35 điểm: triệu chứng nặng, nên chỉ định cho điều trị ngoại khoa. Trong bảng câu hỏi IPSS, câu hỏi (2,4,7) thiên về triệu chứng kích thích và câu hỏi (1,3,5,6) thiên về triệu chứng bế tắc. Bảng điểm về chất lượng cuộc sống (QoL) (ph l c 2): Sự ảnh hưởng của các triệu chứng đường tiết niệu ưới đến chất lượng cuộc sống được đánh giá ằng một câu hỏi. Về ý nghĩa thì câu hỏi này đánh giá sức chịu đựng của bệnh nhân với triệu chứng hơn là đánh giá chất lượng cuộc sống [29]. Câu hỏi này được xem như câu hỏi số 8 được đề nghị thêm vào bảng đánh giá triệu chứng AUA-7 nhằm đại lượng h a đánh giá chất lượng cuộc sống QoL. Bệnh nhân có các triệu chứng đường tiết niệu ưới có thể đánh giá tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống đ y đủ dựa vào câu hỏi này. Dựa vào bảng điểm này, một nghiên cứu trên 217 người đàn ông từ 55 tuổi trở lên có các triệu chứng đường tiết niệu ưới xét những hoạt động thường ngày, 9% - 49% người đàn ông này với triệu chứng từ trung bình tới nặng có ảnh hưởng đến những hoạt động hằng ngày của họ. C thể là khi triệu chứng càng nặng thì thể chất, hoạt động xã hội, sức sống, sức khỏe tinh th n đều giảm. Có một mối liên quan với mức độ phiền toái do triệu chứng gây ra với tình trạng sức khỏe chung với chất lượng cuộc sống [29]. Giá trị của IPSS và QoL: ngoài đánh giá trong lúc chẩn đoán, PSS và QoL còn ùng để đánh giá kết quả cải thiện triệu chứng trước và sau điều trị nội hoặc ngoại khoa. . . 10 1.2.1.3. Khám thực thể Thăm khám hậu môn - trực tràng là phương pháp thăm khám cổ điển, dễ dàng, ít tốn kém, rất có giá trị và không thể thiếu trong chẩn đoán TSLT-TTL. Thăm khám trực tràng để xác định TTL to hơn ình thường. Kết hợp thăm khám bằng hai tay, một ngón tay trong trực tràng và một bàn tay trên b ng, khi bàng quang rỗng có thể sờ ph n đáy của TTL đội vào àng quang. Thường TSLT-TTL lớn cả hai thùy phải và trái, rãnh giữa mất, độ cứng của ch p mũi, mật độ chắc, không nhân cứng, nếu có nhân cứng phải nghi ngờ là ung thư. 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA: prostate specific antigen) PSA được phát hiện l n đ u tiên vào năm 1970. Tuy nhiên, đến những năm đ u thập niên 90, PSA mới được ứng d ng rộng rãi như một phương tiện giúp phát hiện sớm ung thư TTL. Từ đ , thực sự tạo ra cuộc cách mạng trong việc chẩn đoán và theo õi ung thư TTL. Trong TTL, PSA được tiết trực tiếp vào các ống tuyến. Nhiệm v của PSA là làm tan chảy và “tiêu h a” các chất gây đông trong tinh ịch (semenogelin và fibronectin). ình thường chỉ một lượng rất nhỏ của PSA thoát được vào hệ tu n hoàn. Trong TTL ung thư, cấu trúc mô học bị phá v , khối u không nối với ống tiết của TTL nên PSA được tiết trực tiếp vào khoảng gian ào, đi thẳng vào hệ tu n hoàn. o đ trong TTL ung thư, nồng độ huyết thanh của PSA trên mỗi gram mô tuyến cao gấp 30 l n so với mô tuyến ình thường và gấp 10 l n so với mô tuyến TSLT mặc dù biểu hiện gene của PSA trong mô tuyến ung thư thấp hơn so với mô tuyến TSLT. Một số nghiên cứu cho rằng có thể phát hiện một lượng rất nhỏ PSA trong tuyến cạnh niệu đạo, nội mạc tử cung, mô tuyến vú ình thường, sữa mẹ, ung thư tuyến vú, tuyến thượng thận và thận. Tuy nhiên lượng PSA này không đáng kể nên PSA vẫn được tổ chức kiểm soát thực phẩm và thuốc của Hoa Kỳ (FDA) công nhận là chất đánh ấu sinh học phát hiện ung thư TTL. .