Tài liệu Đánh giá kết quả sinh thiết u não trên lều bằng hệ thống định vị không khung

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- TRẦN TIỂU TIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT U NÃO TRÊN LỀU BẰNG HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ KHÔNG KHUNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – THẦN KINH VÀ SỌ NÃO MÃ SỐ: NT 62 72 07 20 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN KIM CHUNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. TRẦN TIỂU TIÊN . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. MỤC LỤC .......................................................................................................... DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................ DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... DANH MỤC CÁC HÌNH ................................................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 1.1. Khái niệm định vị ba chiều và phân loại.................................................... 4 1.2. Tổng quan về phẫu thuật sinh thiết u não bằng hệ thống định vị ba chiều 4 1.3. Tình hình phẫu thuật định vị ba chiều tại Việt Nam ................................ 20 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢ NG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 23 2 1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 23 2 2 Phư ng ph p nghiên cứu .......................................................................... 30 2.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu ................................. 35 2 4 Phư ng ph p sinh thiết u n o ằng hệ thống định vị hông hung ......... 37 2.5. Vấn đề y đức của nghiên cứu ................................................................... 44 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 45 3 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .................................................................... 45 3.2. Kết quả phẫu thuật sinh thiết.................................................................... 54 3.3. Biến chứng phẫu thuật sinh thiết.............................................................. 58 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 62 4.1. Kết quả phẫu thuật sinh thiết.................................................................... 62 4.2. Biến chứng phẫu thuật sinh thiết.............................................................. 74 . . KẾT LUẬN .................................................................................................... 83 HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85 PHỤ LỤC - PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ............................................. BỆNH ÁN MẪU ................................................................................................ T I LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ . . DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT CT – Computer Tomography – Chụp cắt lớp vi tính MRI – Magnetic Resonance Imaging – Chụp cộng hưởng từ GCS – Glasgow Coma Scale – Thang điểm đ nh gi hôn mê WHO – World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới Neuronavigation – Hệ thống định vị thần kinh Frame-based stereotactic surgery – Phẫu thuật định vị có khung Frameless stereotactic surgery – Phẫu thuật định vị không khung . . . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2 1 Thang điểm Karnofsky ................................................................... 32 Bảng 2 2 Phân độ sức c của hội đồng Anh .................................................. 35 Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi c c trường hợp sinh thiết ...................................... 45 Bảng 3.2. Phân bố giới tính c c trường hợp sinh thiết.................................... 45 Bảng 3.3. Triệu chứng đầu tiên ....................................................................... 46 Bảng 3.4. Tiền căn ệnh lý.............................................................................. 48 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 48 Bảng 3.6. Phân bố điểm Glasgow ................................................................... 49 Bảng 3.7. Phân bố điểm Karnofsky ................................................................ 49 Bảng 3.8. Tỷ lệ u theo vị trí ............................................................................ 50 Bảng 3.9. Phân bố u theo hai bán cầu ............................................................. 50 Bảng 3.10. Liên quan u và vùng chức năng .................................................... 51 Bảng 3.11. Số lượng u trong c c trường hợp .................................................. 52 Bảng 3.12. Chẩn đo n hình ảnh học ............................................................... 52 Bảng 3.13. Vị trí chọn sinh thiết ..................................................................... 54 Bảng 3.14. Sử dụng Dexamethasone trước mổ............................................... 56 Bảng 3.15. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 56 Bảng 3.16. Phù hợp giải phẫu bệnh – hình ảnh học........................................ 57 Bảng 3.17. Phân bố điểm Karnofsky sau mổ .................................................. 58 Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 59 Bảng 3 19 Liên quan ích thước u – biến chứng xuất huyết ......................... 59 Bảng 3 20 Liên quan ích thước u – biến chứng phù não ............................. 60 Bảng 3.21. Liên quan vị trí u – biến chứng xuất huyết ................................... 60 Bảng 3.22. Liên quan vị trí u – biến chứng phù não ....................................... 60 . . Bảng 3.23. Liên quan loại u – biến chứng xuất huyết .................................... 61 Bảng 3.24. Liên quan loại u – biến chứng phù não ........................................ 61 Bảng 4.1. Phân bố tổn thư ng u theo c c t c giả ............................................ 63 Bảng 4.2. Tỷ lệ dư ng tính trong các nghiên cứu sinh thiết định vị không khung ............................................................................................................... 64 Bảng 4.3. Tỷ lệ dư ng tính trong c c nghiên cứu sinh thiết định vị có khung ......................................................................................................................... 67 Bảng 4 4 Bảng phân ố ích thước u và tỷ lệ dư ng tính ............................. 69 Bảng 4 5 Bảng liên quan độ sâu tổn thư ng hoảng c ch điểm vào – điểm đích và tỷ lệ dư ng tính ................................................................................. 70 Bảng 4.6. Liên quan sử dụng Dexamethasone trước mổ và tỷ lệ dư ng tính. 71 Bảng 4.7. Thời gian phẫu thuật sinh thiết định vị không khung ..................... 73 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Lí do nhập viện ........................................................................... 46 Biểu đồ 3.2. Thời gian khởi bệnh.................................................................... 47 Biểu đồ 3 3 Kích thước u (mm) ..................................................................... 52 Biểu đồ 3 4 Độ sâu vị trí sinh thiết (mm)....................................................... 55 Biểu đồ 3.5. Thời gian thực hiện phẫu thuật (phút) ........................................ 57 Biểu đồ 4.1. Liên quan sử dụng Dexamethasone trước mổ và kết quả giải phẫu bệnh. ....................................................................................................... 72 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Khung Leksell ................................................................................... 7 Hình 1.2. Các hệ thống kết nối điểm................................................................. 8 Hình 1.3. Hệ thống kết nối bề mặt .................................................................. 10 Hình 1.4. Hệ thống sinh thiết định vị không khung ........................................ 12 Hình 1.5. Hệ thống sinh thiết định vị có khung .............................................. 13 Hình 1.6. Hình ảnh cộng hưởng từ u vùng thân não và vị trí sinh thiết u trên CT. ................................................................................................................... 17 Hình 1.7. Sinh thiết tổn thư ng thân n o ........................................................ 18 Hình 2.1. Pilocytic Astrocytoma ..................................................................... 24 Hình 2.2. Diffuse low-grade astrocytoma ....................................................... 25 Hình 2.3. Anaplastic Astrocytoma .................................................................. 26 Hình 2.4. Glioblastoma multiforme ................................................................ 27 Hình 2.5. Lymphoma ...................................................................................... 28 Hình 2.6. U n o di căn .................................................................................... 29 Hình 2.7. Oligodendrogliomas ........................................................................ 29 Hình 2.8. Phân loại Sawaya ............................................................................ 33 Hình 2.9. Hệ thống navigation StealthStation S7 ........................................... 37 Hình 2 10 Đăng í điểm ................................................................................. 38 Hình 2.11. Chọn điểm vào – điểm đích .......................................................... 39 Hình 2.12. Cố định khung sinh thiết ............................................................... 40 Hình 2.13. Chọn hướng kim sinh thiết theo kế hoạch .................................... 41 Hình 2.14. Lấy mẫu giải phẫu bệnh thành công, vị trí đầu kim sinh thiết nằm đúng vị trí tổn thư ng hi theo dõi trên màn hình ......................................... 42 Hình 2.15. Kết quả giải phẫu bệnh u sao ào độ IV và phim CT chụp kiểm tra cho thấy vị trí sinh thiết nằm đúng trung tâm của khối u, có xuất huyết dạng nốt nhỏ n i sinh thiết. ...................................................................................... 43 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kĩ thuật sinh thiết tổn thư ng nội sọ bằng hệ thống định vị có khung và hông hung đều là những thủ thuật thường được chấp nhận rộng r i để có thể áp dụng trong quá trình lấy mẫu mô chẩn đo n giải phẫu bệnh. Trong thời điểm những năm 1990 đến những năm 2000, kỹ thuật sinh thiết định vị có khung vẫn được sử dụng phổ biến, tuy nhiên cũng dần dần bộc lộ nhiều khuyết điểm. Trong kỹ thuật sinh thiết bằng hệ thống định vị có khung, khung định vị được cố định vào đầu bệnh nhân, bệnh nhân được khảo sát cắt lớp vi tính sọ não, sau đó tiếp tục được dùng kim sinh thiết lấy tổn thư ng, qu trình này thực hiện trong lúc bệnh nhân tỉnh. Có thể thấy phư ng ph p này có những điểm bất tiện về mặt kỹ thuật thực hiện và ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân. H n nữa, giới hạn về chất lượng hình ảnh của CT sọ não so với hình ảnh cộng hưởng từ không cho phép nhà phẫu thuật lên kế hoạch kỹ càng trước mổ nhằm tránh tổn thư ng vào c c vùng n o quan trọng và các mạch máu lớn trên đường đi của kim sinh thiết. Trong bối cảnh đó, sự phát triển của hình ảnh cộng hưởng từ sọ não và định vị không khung trong phẫu thuật thần inh đ giúp hình thành kỹ thuật sinh thiết tổn thư ng nội sọ với nhiều ưu điểm ù đắp cho kỹ thuật định vị có khung. Kĩ thuật định vị không khung thay vì sử dụng khung cố định vào đầu bệnh nhân, sẽ sử dụng máy neuronavigation với tia hồng ngoại, định vị không gian. Trong quá trình sinh thiết người làm phẫu thuật sẽ theo dõi quá trình thực hiện trên màn hình vi tính với hình ảnh có độ phân giải cao thể hiện rõ cấu trúc của cộng hưởng từ, và bệnh nhân được gây mê trong lúc thực hiện. Xét về mức độ an toàn, tính tiện lợi và mức độ ảnh hưởng tâm lý, kỹ thuật này rõ ràng có nhiều ưu điểm h n [17] Chính vì vậy mà kỹ thuật sinh thiết tổn thư ng nội sọ bằng hệ thống định vị không khung bằng cách sử dụng hệ . . 2 thống neuronavigation dần trở nên phổ biến và có thể thay thế hầu hết các trường hợp cần sinh thiết. [61] Một số nghiên cứu khảo sát về việc thay thế hệ thống sinh thiết có khung bằng hệ thống không khung và cho thấy kỹ thuật này hoàn toàn có thể thay thế phần lớn c c trường hợp. [17], [61], [64] Theo tìm hiểu của chúng tôi, tại Việt Nam, dù có một số n i ắt đầu phổ biến kỹ thuật sinh thiết bằng hệ thống định vị không khung, hiện chưa có nghiên cứu nào đ nh gi hiệu quả và các vấn đề liên quan của kỹ thuật sinh thiết này. Với mong muốn khảo sát khả năng, hiệu quả của phẫu thuật sinh thiết qua hệ thống định vị không khung và mức độ an toàn của phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả sinh thiết u não trên lều bằng hệ thống định vị không khung”. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU - Đ nh gi kết quả phẫu thuật sinh thiết u não trên lều bằng hệ thống định vị không khung tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. - Đ nh gi tỷ lệ các biến chứng liên quan phẫu thuật sinh thiết u não trên lều bằng hệ thống định vị không khung tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy. . . 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm định vị ba chiều và phân loại Khái niệm: Định vị ba chiều (stereotactic) hay còn gọi là định vị lập thể là kỹ thuật sử dụng m y móc để định vị trí chính xác của bất kì vị trí giải phẫu/tổn thư ng trong sọ não. Phân loại: Phẫu thuật định vị ba chiều có 2 dạng: phẫu thuật định vị ba chiều có khung (frame-based stereotactic surgery) và phẫu thuật định vị ba chiều không khung (frameless stereotactic surgery). 1.2. Tổng quan về phẫu thuật sinh thiết u não bằng hệ thống định vị ba chiều Sự tiến bộ của kỹ thuật chẩn đo n, từ chụp cắt lớp vi tính cho đến chụp cộng hưởng từ, đ dẫn đến việc chẩn đo n sớm các tổn thư ng nội sọ ở cả những bệnh nhân không triệu chứng. Việc phát hiện sớm thường cho ra những chẩn đo n là những u não nhỏ tuy nhiên nằm ở vùng chức năng hoặc vùng não quan trọng, vốn không cần phẫu thuật lấy hết hoặc mở sọ để lấy mẫu mô u sinh thiết H n nữa, có nhiều bệnh nhân không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật vì lí do tổng trạng không cho phép. Tất cả những điều này dẫn đến sự phổ biến dần dần của kỹ thuật sinh thiết định vị ba chiều, bao gồm cả có khung lẫn không khung. 1.2.1. Những cột mốc lịch sử quan trọng Những nhà phẫu thuật thần inh đầu tiên vào cuối thế kỉ 19 đầu thế kỉ 20, làm việc mà không có sự hỗ trợ của bất kì kỹ thuật chẩn đo n hình ảnh nào, chỉ dựa vào hiểu biết giải phẫu và dấu hiệu lâm sàng để thực hiện phẫu thuật Người đầu tiên sử dụng m y móc để định vị cấu trúc não là D.N. Zernov vào năm 1889, một gi o sư giải phẫu học ở Moscow, Nga. Ông ấy đ sáng chế ra dụng cụ có thể cố định vào đầu kết hợp với một bản đồ cột mốc . . 5 giải phẫu được tổng kết từ thống kê trên nhiều bệnh nhân, rồi dùng nó để định vị mốc giải phẫu của bệnh nhân cần phẫu thuật. [52] Lần đầu sử dụng thiết bị này là một trường hợp bệnh dẫn lưu p xe n o ở r nh gian đỉnh. Mặc dù việc sử dụng thiết bị này được tiếp tục sử dụng ở Nga, phư ng ph p của Zernov vẫn hông được phổ biến rộng rãi trên thế giới. [58] Mặc dù không có thông tin gì về phư ng ph p của Zernov, Victor Horsley và Robert Clarke miêu tả một phư ng ph p định vị để khu trú tổn thư ng của n o trên động vật với khung ba chiều vào năm 1906, mà hai nhà khoa học gọi là stereotactic. Trong tiếng Hy Lạp, stereo nghĩa là a chiều, taxis nghĩa là tiếng tới. [16] Tuy nhiên, bởi vì cấu trúc dưới vỏ hông được định vị đúng, kỹ thuật stereotaxy ở người hông được phát triển mạnh cho đến khi sự tiến bộ của hình ảnh học diễn ra. Phải đến năm 1947 hệ thống định vị ba chiều đầu tiên trên người, được gọi là encephalotome, mới được Spiegel và Wycis giới thiệu. [55] Vào thời điểm này, kỹ thuật điện quang kết hợp với sự phát triển của não thất đồ, một kỹ thuật mà khí hoặc chất tư ng phản được đưa vào n o thất để thể hiện hình ảnh rõ h n trên tia X [23] Nguyên lý của nó là để đưa một dụng cụ tiếp cận một cấu trúc não dựa trên thông tin có được về vị trí của nó trước phẫu thuật. Sự thành công của phư ng ph p này nằm ở chỗ có sự kết hợp giữa hình ảnh học và hệ thống hung Trước hi được chụp phim, một hệ thống hung được gắn vào đầu bệnh nhân, sau đó được chụp phim điện quang, từ đó c c mốc giải phẫu sẽ được thể hiện tư ng ứng với các mốc trên hung định vị. [58] bằng cách sử dụng hai hệ thống kết hợp trong lúc phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật sẽ được đưa đến cấu trúc não trên hình ảnh một cách chính xác. Sự phát triển của encephalotome dẫn đến sự hình thành nhiều loại khung định vị khác, và với việc giới thiệu của kỹ thuật chụp cắt lớp sọ n o vào năm 1973. [10], [45] và kỹ thuật cộng hưởng từ năm 1980 [36], định vị có khung . . 6 bắt đầu chiếm vị trí quan trọng trong các phẫu thuật thần kinh. [23], [58] Các hệ thống định vị có hung này được dùng để tìm các cấu trúc não khác nhau để điều trị rối loạn vận động, đau, động kinh và rồi sau đó được dùng để dẫn lưu p xe hay sinh thiết u. [26], [58]. Mặc dù hệ thống định vị có khung có khả năng định vị chính xác tổn thư ng, [8], [43], chúng vẫn có một số nhược điểm làm giới hạn khả năng làm việc: - Việc gắn hung định vị vào đầu bệnh nhân cần thực hiện cùng ngày phẫu thuật. - Tổn thư ng hố sau khó thích hợp cho định vị. - Khung định vị làm hạn chế phẫu trường. - Thiết bị định vị chỉ hạn chế cho một hoặc ít tổn thư ng - Các dụng cụ định vị hông được linh động. Chính vì những khuyết điểm này, hệ thống định vị không sử dụng khung đầu bắt đầu được phát triển để cải thiện hiệu quả và độ chính xác của hệ thống định vị. 1.2.2. Tổng quan về kỹ thuật định vị ba chiều 1.2.2.1. Hệ thống định vị có khung Nhiều hệ thống định vị với c c nguyên lý h c nhau đ được thiết lập: hệ thống đa cực, arc-radius, tiêu điểm, và phantom target. Hệ thống đa cực dựa trên việc tính toán góc giữa im định vị và điểm vào ở bề mặt sọ. Thông thường, cần hai góc ở hai mặt phẳng h c nhau để thiết lập hướng vào tổn thư ng, ngoài ra còn cần thông số chiều dài từ kim tới tổn thư ng. Hệ thống vòng cung là hệ thống phổ biến nhất, là hệ thống nền tảng của khung Leksell. Hệ thống vòng cung dựa trên khái niệm là im đầu dò đóng vai trò như n ính hướng vào tâm là mục tiêu tổn thư ng Khung Le sell, được giới thiệu năm 1949, dựa trên nguyên lý của hệ thống vòng cung, là loại hung định vị được dùng nhiều nhất trong phẫu thuật . . 7 thần kinh hiện nay. Khung định vị này được cố định vào đầu bệnh nhân, bao gồm hai thành phần c ản là khung hình lập phư ng và hung bán nguyệt. Khung bán nguyệt có thể dịch chuyển theo chiều trước sau từ đó im đầu dò có thể tiếp cận bất kì vị trí nào của tổn thư ng Khung đầu gồm bốn thanh trượt định hình bốn góc của hình lập phư ng, và một thanh chéo nối hai thanh trái phải tạo thành hình chữ N. Khi bệnh nhân được chụp phim, vị trí trung tâm ở mặt phẳng trước sau được định hình bằng cách nhìn phim axial và vẽ chữ X bằng cách nối các góc của khung. Vị trí ở mặt phẳng ngang được tiếp cận bằng đường thẳng nối trung điểm Sau đó khung bán nguyệt được sử dụng để tính toán chính xác vị trí tổn thư ng Hình 1.1. Khung Leksell Nguồn: Youmans and Winn Neurological Surgery, 7th [59] 1.2.2.2. Hệ thống định vị không khung Nguyên lý của hệ thống định vị không khung Trong cả hai loại định vị không khung lẫn có khung, mối liên hệ không gian giữa hình ảnh trước mổ và phẫu trường đều phải được thiết lập. Trong hệ thống có khung, bằng cách sử dụng chung một khung cho lúc chụp phim trước mổ lẫn lúc thực hiện phẫu thuật, không cần quá trình chuyển đổi nào . . 8 cho mối tư ng quan này Đối với hệ thống định vị có khung, có hai cách có thể sử dụng để thiết lập tư ng quan này, ao gồm kết nối điểm và nhận diện bề mặt. Hệ thống kết nối điểm Trong hệ thống không khung, mối liên hệ giữa hình ảnh trước mổ và bệnh nhân được thực hiện thông qua việc kết nối mốc giải phẫu trên hình ảnh học với mốc giải phẫu thực tế trên bệnh nhân. [58] Kết nối điểm là phư ng ph p đầu tiên và cũng là phư ng ph p phổ biến nhất để thiết lập tư ng quan này.[50], [57] Phư ng ph p này yêu cầu ít nhất a điểm không nằm trên đường thẳng để nhận diện Ba điểm này được hiểu là a điểm chuẩn, bao gồm những mốc giải phẫu tự nhiên ví dụ gốc mũi nasion , hóe mắt bên, hoặc gờ tai. [58] Hệ thống phần mềm sẽ tính toán dựa trên a điểm này để thiết lập tư ng quan giữa hình ảnh trên m y tính đ được chép sẵn và mốc giải phẫu thật sự trên phẫu trường. Hình 1.2. Các hệ thống kết nối điểm Nguồn: Woerdeman, Application accuracy in frameless image-guided neurosurgery: a comparison study of three patient-to-image registration methods, Journal of Neurosurgery [60] . . 9 Hệ thống nhận dạng bề mặt Đây là một phư ng ph p thay thế cho hệ thống kết nối điểm. Trong hệ thống này, việc kết nối giữa hình ảnh và mốc giải phẫu được thực hiện thông qua hàng loạt điểm ngẫu nhiên trên bề mặt sọ. So sánh với phư ng ph p dùng c c điểm mốc giải phẫu trong hệ thống kết nối điểm, phư ng ph p này chính x c h n vì sử dụng nhiều điểm định vị h n Golfnos và cộng sự đ oc o rằng phư ng ph p bề mặt chính x c h n so với phư ng ph p ết nối a điểm. [24] Cho tới ngày nay, thuật toán nhận diện bề mặt vẫn tiếp tục phát triển, và triển vọng sử dụng kết hợp với hệ thống kết nối điểm sẽ được áp dụng để cải thiện độ tin cậy trong định vị tổn thư ng Một khi mối tư ng quan hông gian giữa hình ảnh trước mổ và bệnh nhân được thiết lập, toàn bộ quá trình phẫu thuật sau đó phẫu thuật viên có thể định vị bất ì điểm giải phẫu nào dựa trên hình ảnh m y tính và ngược lại. Chính vì vậy, yêu cầu trong mổ khung cố định bệnh nhân phải được cố định và bàn mổ hông được dịch chuyển Để giảm thiểu sai sót, một thiết bị định vị nhỏ sẽ được cố định vào hung đầu bệnh nhân để chỉnh sửa sai lệch trong quá trình làm việc. . . 10 Hình 1.3. Hệ thống kết nối bề mặt Nguồn: Christopher R(2006), Quantification of True In Vivo (Application) Accuracy in Cranial Image-guided Surgery: Influence of Mode of Patient Registration, Neurosurgery [39] .