Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng qua đường liên bản sống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  NGUYỄN TRỌNG SƠN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG - CÙNG QUA ĐƢỜNG LIÊN BẢN SỐNG CÓ THEO DÕI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH TRONG MỔ Chuyên ngành: Ngoại – Thần kinh & sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN MINH ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Trọng Sơn MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng ............................... 3 1.2. Giải phẫu cột sống thắt lưng – cùng .......................................................... 5 1.3. Đặc điểm giải phẫu thần kinh hông to ....................................................... 7 1.4. Nguyên nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ..................................... 9 1.5. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng .............................................. 9 1.6. Hình ảnh học thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng ...................................... 11 1.7. Chẩn đoán ................................................................................................. 16 1.8. Điều trị...................................................................................................... 17 1.9. Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ ................................................ 21 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 33 2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 34 2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................. 45 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 45 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 46 3.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 46 3.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 52 3.3 Biến chứng ................................................................................................ 59 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 62 4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 62 4.2. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 73 4.3. Biến chứng ............................................................................................... 77 KẾT LUẬN .................................................................................................... 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN MINH HỌA PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐM : Động mạch L4 : Đốt sống thắt lưng 4 L5 : Đốt sống thắt lưng 5 S1 : Đốt sống cùng 1 TK : Thần kinh TL : Thắt lưng TM : Tĩnh mạch TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm. TIẾNG ANH BAEP : Brainstem Auditory Evoked Potentials Điện thế gợi thính giác thân não CMAP : Compound Muscle Action Potential Điện thế hoạt động toàn phần của một cơ bắp CT : Computed Tomography Hình ảnh cắt lớp vi tính EEG : Electroencephalogram Điện não đồ EMG : Electromyography Điện cơ IOM : Intraoperative Monitoring Theo dõi trong mổ IONM : Intraoperative Neurophysiological Monitoring Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ MEP : Motor Evoked Potentials Điện thế gợi vận động MRI : Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ NSAID : Nonsteroidal Anti – Inflammatory Drug Thuốc kháng viêm không Steroid SEP : Somatosensory Evoked Potentials Điện thế gợi cảm giác thân thể T1W : T1 – Weighted images T2W : T2 – Weighted images VAS : Visual Analogue Scale Thang điểm ước lượng mức độ đau bằng cách nhìn VEP : Visual Evoked Potentials Điện thế gợi thị giác DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Automated percutaneous discectomy : Lấy nhân đệm qua da tự động Brainstem Auditory Evoked Potentials: Điện thế gợi thính giác thân não Butterfly vertebra : Đốt sống hình con bướm Bulging (disc) : Phồng đĩa đệm Chemonucleolysis : Hóa tiêu nhân đệm Compound Muscle Action Potential : Điện thế hoạt động toàn phần của một cơ bắp Computed Tomography : Chụp cắt lớp vi tính Discogenic pain : Đau do căn nguyên đĩa đệm Electroencephalogram : Điện não đồ Electromyography : Điện cơ Electrothermal disc decompression : Liệu pháp nội nhiệt trong đĩa đệm Extrusion (herniation) : Thoát vị đĩa đệm dạng thắt eo Interlaminar endoscopic discectomy : Phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm qua đường liên bản sống Intradiscal surgical procedure : Phẫu thuật trong đĩa đệm Intraoperative Monitoring : Theo dõi trong mổ Intraoperative Neurophysiological Monitoring: Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật Laser – assisted discectomy : Giảm áp đĩa đệm bằng laser Lumbarization : Thắt lưng hóa đốt sống cùng Magnetic Resonance Imaging : Hình ảnh cộng hưởng từ Microsurgical discectomy : Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm Motor Evoked Potentials : Điện thế gợi vận động Motor Unit Action Potentials : Điện thế hoạt động của đơn vị vận động Nerve Monitoring System : Hệ thống theo dõi thần kinh Nonsteroidal Anti – Inflammatory drug (NSAID) : Thuốc kháng viêm không Steroid Nucleoplasty : Tạo hình nhân đệm Nucleotome : Dụng cụ lấy nhân đệm Percutaneous endoscopic discectomy : Lấy đĩa đệm nội soi qua da Protrusion (herniation) : Thoát vị đĩa đệm có rách bao sợi Sacralization : Cùng hóa đốt sống thắt lưng Sequestration (herniation) : Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời Spina bifida : Gai đôi cột sống Somatosensory Evoked Potentials : Điện thế gợi cảm giác thân thể Trans – canal approach : Phẫu thuật qua ống sống Transforaminal endoscopic discectomy: Phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm qua lỗ liên hợp Vetebra : Đốt sống Visual Analogue Scale (VAS) : Thang điểm ước lượng mức độ đau VAS Visual Evoked Potentials : Điện thế gợi thị giác DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các nhóm cơ được theo dõi EMG tự phát trong phẫu thuật cột sống thắt lưng- cùng ................................................................................ 27 Bảng 2.1. Thang điểm ước lượng mức độ đau VAS....................................... 35 Bảng 2.2. Thang điểm Macnab ....................................................................... 43 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .................................................................. 47 Bảng 3.2. Phân bố thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện. .................. 48 Bảng 3.3. Đau theo rễ TK ............................................................................... 49 Bảng 3.4. Phân bố theo tầng thoát vị .............................................................. 50 Bảng 3.5. Phân bố theo kiểu thoát vị .............................................................. 51 Bảng 3.6. Vị trí thoát vị theo mặt phẳng đứng dọc ......................................... 51 Bảng 3.7. Phân độ Modic trên hình ảnh MRI. ................................................ 52 Bảng 3.8. Đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 24 giờ và sau 3 tháng. ................................... 53 Bảng 3.9. Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật ..................................... 56 Bảng 3.10. Kết quả phẫu thuật theo thang điểm Macnab tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. ................................................................................ 57 Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian khởi phát đau và kết quả phẫu thuật .... 58 Bảng 3.12. Liên quan giữa thoái hóa Modic I và kết quả phẫu thuật ............. 58 Bảng 3.13. Dấu hiệu cảnh báo phóng điện thần kinh trong phẫu thuật .......... 59 Bảng 3.14. Những biến chứng sau phẫu thuật ................................................ 59 Bảng 3.15. Triệu chứng tê, đau theo rễ thần kinh 24h sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có phóng điện thần kinh trong mổ................................. 60 Bảng 3.16. Liên quan giữa phóng điện thần kinh trong mổ và kết quả phẫu thuật ................................................................................................. 61 Bảng 4.1. So sánh các độ tuổi mắc bệnh......................................................... 62 Bảng 4.2. So sánh tuổi trung bình. .................................................................. 62 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ mắc bệnh theo giới tính.............................................. 63 Bảng 4.4. So sánh thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi nhập viện. .................. 63 Bảng 4.5. Dấu hiệu Lasègue dương tính. ........................................................ 65 Bảng 4.6. Phân bố TVĐĐ theo tầng. .............................................................. 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố các trường hợp theo lứa tuổi......................................... 46 Biểu đồ 3.2. Phân bố các trường hợp theo giới tính. ...................................... 47 Biểu đồ 3.3. Mức độ đau lưng theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật ................................................................................................. 48 Biểu đồ 3.4. Mức độ đau theo rễ TK theo thang điểm VAS tại thời điểm trước phẫu thuật .............................................................................. 49 Biểu đồ 3.5. Mức độ đau vết mổ tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật ............ 53 Biểu đồ 3.6. Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật ..... 54 Biểu đồ 3.7. Mức độ đau theo rễ TK tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật .... 54 Biểu đồ 3.8 Thay đổi thang điểm VAS trước và sau phẫu thuật .................... 56 Biểu đồ 3.9. Dấu hiệu Lasègue trước và sau phẫu thuật................................. 57 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cột sống TL – cùng. .......................................................................... 5 Hình 1.2. Đĩa đệm. ............................................................................................ 6 Hình 1.3. Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng. ....................................... 7 Hình 1.4. Giải phẫu dây thần kinh hông to ....................................................... 8 Hình 1.5. Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L4, L5 và S1 ......... 10 Hình 1.6. Hình ảnh CT cột sống TL - cùng, lát cắt đứng dọc và lát cắt ngang. ......................................................................................................... 12 Hình 1.7. Thoát vị đĩa đệm L4-L5 ra sau lệch phải ........................................ 13 Hình 1.8. Phân loại TVĐĐ. ............................................................................ 15 Hình 1.9. Thoái hóa Modic ............................................................................. 15 Hình 1.10. Toàn cảnh vi phẫu thuật TVĐĐ. ................................................... 19 Hình 1.11. Hình dạng EMG tự phát do yếu tố gây nhiễu ............................... 29 Hình 1.12. EMG cơ sở ................................................................................... 30 Hình 1.13. Phóng điện thần kinh liên quan tới dụng cụ phẫu thuật................ 30 Hình 1.14. Phóng điện thần kinh dạng Burst .................................................. 31 Hình 1.15. Phóng điện thần kinh dạng Train .................................................. 31 Hình 2.1. Phân vùng đốt sống trên mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang. ...... 35 Hình 2.2. Vị trí đặt điện cực kim .................................................................... 37 Hình 2.3 EMG cơ sở ...................................................................................... 37 Hình 2.4 Tư thế bệnh nhân và C-arm kiểm tra tầng thoát vị. ......................... 38 Hình 2.5. Chụp C- arm đánh dấu vị trí phẫu thuật.......................................... 38 Hình 2.6. Que nong và ống thao tác hướng vào khoảng liên bản sống, sát bờ trong khối khớp bên và C- arm kiểm tra vị trí ống thao tác ........... 39 Hình 2.7. Cắt phần dây chằng vàng và tìm khối thoát vị chèn ép rễ thần kinh ......................................................................................................... 39 Hình 2.8. Vén rễ TK bằng cách xoay mặt vát của ống thao tác 1800 vào trong và lấy nhân đệm trong khoang đĩa đệm. ......................................... 40 Hình 2.9. Vén rễ TK bộc lộ nhân đệm và lấy nhân đệm................................. 40 Hình 2.10. Phóng điện thần kinh dạng Burst .................................................. 41 Hình 2.11. Phóng điện thần kinh dạng Train .................................................. 41 Hình 2.12. Chỗ rách bao sợi co lại sau đốt điện sóng cao tần. ....................... 42 Hình 2.13. Rễ thần kinh tự do sau khi lấy khối thoát vị. ................................ 42 Hình 4.1. Chụp XQ cột sống thắt lưng thẳng- nghiêng .................................. 66 Hình 4.2 Chụp XQ cột sống thắt lưng cúi – ngửa........................................... 67 Hình 4.3. TVĐĐ L5S1 trên MRI. ................................................................... 68 Hình 4.4. TVĐĐ có rách bao sợi .................................................................... 69 Hình 4.5. TVĐĐ dạng thắt eo. ........................................................................ 69 Hình 4.6. TVĐĐ L5S1 bên P, có mảnh rời..................................................... 69 Hình 4.7. TVĐĐ ở mức đĩa đệm. .................................................................... 71 Hình 4.8. TVĐĐ ở mức cuống cung. .............................................................. 71 Hình 4.9. TVĐĐ ở mức lỗ liên hợp. ............................................................... 71 Hình 4.10. Thoái hóa Modic II ....................................................................... 72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng-cùng là bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra khỏi vòng sợi chèn ép vào vào ống sống hay rễ thần kinh thắt lưng gây hậu quả là đau thắt lưng lan xuống chân [2], [4], [8]. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng là một bệnh lý thường gặp, chiếm tỉ lệ khá cao, có đến 30% dân số mắc phải và đang có xu thế trẻ hóa, thường gặp ở lứa tuổi 20-55. TVĐĐ là một trong những nguyên nhân thường gặp gây ảnh hưởng công việc và cuộc sống người bệnh [5], [8], [14]. Các phương pháp điều trị bệnh lý TVĐĐ TL-cùng rất đa dạng và còn nhiều bàn cãi. Phần lớn các trường hợp TVĐĐ TL-cùng có thể điều trị thành công bằng phương pháp nội khoa: thuốc (giảm đau, kháng viêm, giãn cơ), nghỉ ngơi và tập vật lý trị liệu. Các phương pháp phẫu thuật gồm: lấy nhân đệm qua da, giảm áp nhân đệm qua da bằng sóng cao tần hoặc laser, phẫu thuật lấy nhân đệm có hay không có dùng kính vi phẫu, phẫu thuật nội soi TVĐĐ [1], [6], [14], [24], [32], [38]. Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, trong đó có phẫu thuật nội soi, cho phép giải quyết thương tổn TVĐĐ một cách hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện và mức độ đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân. Các báo cáo gần đây, đa số các tác giả cho rằng phẫu thuật nội soi có kết quả tương đương với mổ mở nhưng có những ưu điểm sau [6], [7], [15], [22], [51]. - Đường mổ nhỏ, ít tổn thương mô mềm - Lượng máu mất ít - Bệnh nhân trở lại cuộc sống hàng ngày sớm hơn - Phẫu thuật lần sau dễ dàng hơn vì ít để lại mô sẹo - Tỉ lệ biến chứng thấp hơn 2 Phẫu thuât nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thao tác trong phẫu trường nhỏ, hẹp khi bóc tách, vén rễ thần kinh, màng cứng lấy nhân đệm bằng cách xoay mặt vát ống thao tác vào trong nên khó có thể xác định toàn bộ rễ thần kinh. Theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ giúp phẫu thuật viên phát hiện kịp thời những tổn thương rễ thần kinh xảy ra trong quá trình phẫu thuật, đưa ra những cảnh báo kịp thời giúp phẫu thuật viên tránh những thao tác gây tổn thương thần kinh do đó làm giảm thiểu những thiếu hụt thần kinh sau phẫu thuật [64], [68]. Khoa Ngoại Thần Kinh BV Đại học Y Dược TPHCM đã áp dụng phương pháp phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ. Trong nước chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng qua đường liên bản sống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá kêt quả phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng qua đường liên bản sống có theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ. 2. Những biến chứng của phẫu thuật nội soi thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng qua đường liên bản sống. 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƢNG – CÙNG 1.1.1. Ngoài nƣớc Giáo sư phẫu thuật thần kinh nổi tiếng Walter E. Dandy (1929) lần đầu tiên phẫu thuật một bệnh nhân bị hội chứng chùm đuôi ngựa [25]. Mixter và Barr (1934) phẫu thuật cắt bán phần bản sống giải ép điều trị TVĐĐ trên 34 bệnh nhân, mô tả các dấu hiệu lâm sàng và giải phẫu bệnh của bệnh lý TVĐĐ [25]. Caspar và Yasargil (1977) dùng kính vi phẫu trong phẫu thuật TVĐĐ. Thuật ngữ "Vi phẫu thuật thoát vị đĩa đệm" ra đời [27]. Kambin (1983) phát triển kỹ thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống [89]. Yeung (2002) thực hiện nghiên cứu kết quả 307 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp, theo dõi ít nhất một năm kết quả 90,7% bệnh nhân hài lòng [98]. Ruetten S (2008) thực hiện nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng-cùng bằng phẫu thuật nội soi và vi phẫu: 178 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm điều trị bằng phẫu thuật nội soi và vi phẫu, thời gian theo dõi 2 năm. Kết quả không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Nhóm phẫu thuật nội soi có ưu điểm hơn về đau sau mổ, phục hồi, ít biến chứng [82]. Gavani (1791) là người đầu tiên đặt nền móng cho phương pháp chẩn đoán điện với phát hiện dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ. 4 Magendie (1822) lần đầu tiên thực hiện kích thích điện vào dây thần kinh nhờ điện cực kim. Năm 1962, Gillat và Thomas là người đầu tiên dùng phương pháp đo dẫn truyền thần kinh để nghiên cứu các bệnh lý dây thần kinh ngoại vi [3]. Theo dõi sinh lý thần kinh trong phẫu thuật bắt đầu từ năm 1930 khi Penfield áp dụng kích thích vỏ não trực tiếp để xác định vỏ não vận động của bệnh nhân bị động kinh [75]. Những năm 1970, Richard Brown đã sử dụng các ghi chép về tiềm năng gợi lên của hệ thống cảm giác giúp giảm nguy cơ tổn thương tủy sống trong các phẫu thuật cột sống [64]. Vào cuối những năm 1970 áp dụng các phương pháp điện sinh lý thần kinh chủ yếu chỉ tập trung trong các trung tâm đại học và một vài bệnh viện lớn, đến năm 1980 kỹ thuật này mớí được sử dụng rộng rãi [83]. Với những tiến bộ gần đây trong lĩnh vực y học, công nghệ, thời gian qua IONM trở thành một phần không thể thiếu trong phẫu thuật [39]. 1.1.2. Trong nƣớc Đinh Ngọc Sơn (2011) báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị cột sống thắt lưng- cùng qua lỗ liên hợp. 145 bệnh nhân được điều trị, theo dõi trung bình 12 tháng kết quả rất tốt và tốt là 92,9% [11]. Lê Tường Viễn (2012) đánh giá kết quả bước đầu điều trị TVĐĐ cột sống TL bằng kỹ thuật nội soi trên 41 trường hợp với kết quả rất tốt và tốt 95,12% [15]. Nguyễn Tấn Hùng (2015) Phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng-cùng kết quả rất tốt và tốt 90,4% [6]. Chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng của theo dõi điện sinh lý thần kinh trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống. 5 1.2. GIẢI PHẪU CỘT SỐNG THẮT LƢNG – CÙNG Người ta chia cột sống thành những đoạn khác nhau: đoạn cột sống cổ, đoạn ngực, đoạn thắt lưng, đoạn cùng cụt để tiện nghiên cứu: Đoạn cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, 4 đĩa đệm, 2 đĩa đệm chuyển đoạn (thuộc đoạn thắt lưng - ngực và thắt lưng - cùng). Như các đoạn cột sống khác, cột sống thắt lưng gồm nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động. Đoạn vận động gồm 1 đĩa đệm, 2 thân đốt sống trên và dưới, 1 ống sống. Do thường xuyên phải chịu áp lực tải trọng lớn theo trục dọc cơ thể nên cấu trúc đốt sống ở đoạn này có những điểm khác biệt so với các đoạn khác như thân đốt sống chiều ngang rộng hơn chiều trước sau, chân cung to, mỏm gai dài, mảnh [10]. Hình 1.1. Cột sống TL – cùng. “Nguồn: Netter F. H., 2005” [10] 1.2.1. Đặc điểm của đĩa đệm thắt lƣng Cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp. Các đĩa đệm thắt lưng chiếm 33% chiều dài đĩa đệm cột sống, kích thước các đĩa đệm càng 6 ở dưới càng to. Đĩa đệm là cấu trúc không xương nằm trong các khoang gian đốt bao gồm: - Nhân nhầy: nằm ở khoảng nối 1/3 giữa 1/3 sau của đĩa đệm chiếm 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Nhân nhày được cấu tạo bởi một lưới liên kết, trong chứa chất cơ bản nhầy lỏng, chứa nhiều nước, tỉ lệ nước giảm dần theo tuổi già. Ở người trẻ, nhân nhày và vòng sợi có ranh giới rõ, trái lại ở người già do tổ chức đĩa đệm mất tính thuần nhất ban đầu nên khó xác định. - Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bởi vòng sợi rất chắc và đàn hồi, các sợi xếp đan hoặc ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc. Phía sau và sau bên, vòng sợi mỏng và chỉ gồm một số ít những bó sợi tương đối mảnh, nên đấy là điểm yếu nhất của vòng sợi [1], [8], [10]. - Mâm sụn: là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy đĩa đệm, tham gia sự trao đổi chất lỏng giữa đĩa đệm và thân đốt. - Thành phần cấu tạo chất: nước, mucopolysacachharid, collagen, các yếu tố vi lượng như canxi, phosphor, đồng sắt, silic… [23], [70]. Hình 1.2. Đĩa đệm. “Nguồn: William S. M., 2011” [96] 7 1.2.2. Liên quan giữa đĩa đệm với rễ thần kinh trong ống sống đoạn cột sống thắt lƣng. - Do vị trí của các đốt tủy sống không tương xứng với các đốt sống tương ứng, (tủy sống ngắn hơn cột sống) nên càng xuống dưới đường đi của các rễ thần kinh càng chếch xuống nhiều (khoang đuôi ngựa các rễ thần kinh đi thẳng xuống). - Bởi vậy: Đĩa đệm L2 - L3 liên quan đến rễ L3. Đĩa đệm L3 - L4 liên quan đến rễ L4. Đĩa đệm L4- L5 liên quan đến rễ L5. Còn đĩa đệm L5 - S1 liên quan đến 2 rễ L5 và S1 (vì rễ L5 chạy chếch xuống 450 nên khoảng trống tự do rất hẹp và nằm sát lỗ ghép L5- S1) [10]. Hình 1.3. Giải phẫu các rễ thần kinh thắt lưng cùng. “Nguồn: Netter F. H., 2005” [10] 1.3. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THẦN KINH HÔNG TO Dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngồi, dây thần kinh tọa) là một dây to và dài nhất trong cơ thể người được tạo nên bởi thân thắt lưng cùng (do