Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh đặt kính nội nhãn mở rộng độ sâu tiêu cự

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ THỊ HỒNG HUẾ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA THỂ THỦY TINH ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN MỞ RỘNG ĐỘ SÂU TIÊU CỰ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGÔ THỊ HỒNG HUẾ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NHŨ TƢƠNG HÓA THỂ THỦY TINH ĐẶT KÍNH NỘI NHÃN MỞ RỘNG ĐỘ SÂU TIÊU CỰ Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: CK. 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. NGUYỄN HỮU CHỨC BSCKII. NGÔ VĂN HỒNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tƣơng hóa thể thủy tinh, đặt kính mở rộng độ sâu tiêu cự” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Ngô Thị Hồng Huế . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Tổng quan về bệnh lý đục thủy tinh thể ............................................... 3 1.2. Sơ lƣợc về kính nội nhãn ................................................................... 11 1.3. Tổng quan về kính nội nhãn mở rộng độ sâu tiêu cự (EDOF) ............ 13 1.4. Tổng quan những nghiên cứu về kính mở rộng độ sâu tiêu cự (EDOF) trong phẫu thuật Phaco ............................................................................. 24 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 28 2.3. Phƣơng pháp tiến hành nghiên cứu .................................................... 28 2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ......................................................... 34 2.5. Đạo đức nghiên cứu........................................................................... 43 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 44 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 44 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 45 3.3. Kết quả về thị lực, chức năng thị giác và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật .................................................................................. 49 3.4. Tai biến, biến chứng và tác dụng không mong muốn ......................... 59 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 61 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 61 . 4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 63 4.3. Kết quả về thị lực, chức năng thị giác và mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật .................................................................................. 67 4.4. Tai biến, biến chứng và tác dụng không mong muốn ......................... 79 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 83 HẠN CHẾ - ĐỀ XUẤT .................................................................................. 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: PHIẾU XÁC NHÂN ĐỒNG Ý THAM GIAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt ĐNTP Độ nhạy tƣơng phản ĐT Đồng tử KNN Kính nội nhãn MP Mắt phải MT Mắt trái TB Trung bình TL Thị lực TTT Thủy tinh thể Tiếng Anh BCVA Best corrected visual acuity (Thị lực có kính) CDVA Corrected distance visual acuity (Thị lực nhìn xa có kính) CIVA Corrected intermediate visual acuity (Thị lực nhìn trung gian có kính) CNVA Corrected near visual acuity (Thị lực nhìn gần có kính) D Diopter ECCE Extracapsular cataract extraction EDOF Extended Depth of Focus ICCE Intracapsular cataract extraction IOL Intraocular lens Phaco Phacoemulsification . UCVA Uncorrected visual acuity (Thị lực không kính) UDVA Uncorrected distance visual acuity (Thị lực nhìn xa không kính) UIVA Uncorrected intermediate visual acuity (Thị lực nhìn trung gian không kính) UNVA Uncorrected near visual acuity (Thị lực nhìn gần không kính) . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thiết kế kính Mini Well Ready ...................................................... 18 Bảng 2.1: Thời gian thu thập dữ liệu .............................................................. 34 Bảng 2.2: Chuyển đổi thị lực áp dụng trong nghiên cứu theo WHO ............. 37 Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân ......................................................... 44 Bảng 3.2: Nghề nghiệp của đối tƣợng nghiên cứu (n=31).............................. 45 Bảng 3.3: Nhãn áp trƣớc phẫu thuật (n=39) ................................................... 46 Bảng 3.4: Độ dài trục nhãn cầu trƣớc phẫu thuật (n=39) ............................... 46 Bảng 3.5: Thị lực nhìn xa trƣớc phẫu thuật .................................................... 47 Bảng 3.6: Độ cứng của nhân thủy tinh thể ...................................................... 48 Bảng 3.7: Một số đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật (n=39)....................... 48 Bảng 3.8: Phụ thuộc kính đeo (n=8) ............................................................... 58 Bảng 3.9: Điểm số đánh giá khả năng thực hiện công việc hàng ngày .......... 58 Bảng 3.10: Mức độ hài lòng (n=31) ................................................................ 59 Bảng 3.11: Ý định tiếp tục sử dụng kính EDOF (n=31) ................................. 59 Bảng 3.12: Tai biến trong phẫu thuật (n=39) .................................................. 59 Bảng 3.13: Biến chứng sau phẫu thuật (n=39)................................................ 60 Bảng 3.14: Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật .......................... 60 Bảng 4.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính trong một số nghiên cứu ........... 61 Bảng 4.2: Phân bố tuổi trong một số nghiên cứu ............................................ 62 Bảng 4.3: Phân bố mắt trong một số nghiên cứu ............................................ 64 Bảng 4.4: Công suất kính nội nhãn, độ loạn thị trong một số nghiên cứu...... 65 Bảng 4.5: Thị lực nền trong một số nghiên cứu.............................................. 66 Bảng 4.6: Độ cứng nhân thủy tinh thể trong một số nghiên cứu .................... 67 Bảng 4.7: Tỷ lệ thị lực >20/30 sau mổ 3 tháng trong một số nghiên cứu ...... 69 Bảng 4.8: Kết quả thị lực 3 tháng trong các nghiên cứu ................................. 70 Bảng 4.9: Tỷ lệ không phụ thuộc kính đeo trong một số nghiên cứu ............. 73 . Bảng 4.10: Khúc xạ tồn dƣ sau mổ trong một số nghiên cứu ......................... 74 Bảng 4.11: Loạn thị do phẫu thuật trong một số nghiên cứu .......................... 75 Bảng 4.12: Khả năng thực hiện công việc trong một số nghiên cứu .............. 76 Bảng 4.13: Mức độ hài lòng của bệnh nhân trong một số nghiên cứu ........... 77 Bảng 4.14: Ý định tiếp tục sử dụng kính EDOF trong một số nghiên cứu..... 78 Bảng 4.15: Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong một số nghiên cứu ..................... 79 Bảng 4.16: Tác dụng không mong muốn trong một số nghiên cứu ................ 81 . DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Đục dƣới bao sau .............................................................................. 5 Hình 1.2: Đục thủy tinh thể ............................................................................... 5 Hình 1.3: Đục đƣờng khớp................................................................................ 6 Hình 1.4: Phẫu thuật Phaco ............................................................................. 11 Hình 1.5: Kính Tecnis Symfony[24]............................................................... 14 Hình 1.6: Kính Zeiss AT LARA[24] .............................................................. 15 Hình 1.7: Công nghệ SMP của Kính Zeiss AT LARA [24] ........................... 16 Hình 1.8: Sơ đồ cấu tạo chuỗi Co-polyme[22] ............................................... 16 Hình 1.9: Độ tinh khiết của Co polyme, a cấu trúc acrylic ƣa nƣớc thông thƣờng, b cấu trúc Co-polymer[22]................................................................. 17 Hình 1.10: Sơ đồ quang học của kính nội nhãn Mini WELL[22] .................. 17 Hình 1.11: So sánh kính nội nhãn Mini WELL và kính nhiễu xạ[22] ............ 17 Hình 1.12: Hình dạng Mini WELL IOL[22] .................................................. 18 Hình 1.13: Mức độ Halos[24] ......................................................................... 20 Hình 1.14: Kính đơn tiêu................................................................................. 20 Hình 1.15: Kính đa tiêu ................................................................................... 20 Hình 1.16: Kính mở rộng độ sâu tiêu cự [24] ................................................. 21 Hình 1.17: Hiện tƣợng đảo ngƣợc quang sai sau khi qua kính ....................... 22 Hình 2.1: Bảng đo thị lực trung gian và gần ................................................... 29 Hình 2.2: Máy chiếu đo thị lực xa Huvitz CCP-3100..................................... 29 Hình 2.3: Sinh hiển vi khám và nhãn áp kế Goldman .................................... 30 Hình 2.4: Máy IOL Master (trái). Máy Khúc xạ kế tự động (phải) ................ 30 Hình 2.5: Bộ dụng cụ phẫu thuật .................................................................... 31 Hình 2.6: Máy Phaco Evoluton của Optikon (trái) - Kính hiển vi phẫu thuật của Zess (phải) ................................................................................................ 31 . Hình 2.7: Tạo đƣờng mổ phụ vào tiền phòng, bơm nhầy qua đƣờng mổ phụ vào tiền phòng [3] ........................................................................................... 33 Hình 2.8: Mở đƣờng mổ chính bằng dao. Xé bao trƣớc hình tròn [3] ............ 33 Hình 2.9: Phaco tán nhuyễn TTT đục, hút sạch chất nhân, bơm nhầy vào tiền phòng [3] ......................................................................................................... 33 Hình 2.10: Đặt IOL trong bao và bơm phù mép mổ làm kín tiền phòng[3] ... 34 Hình 2.11: Quy trình nghiên cứu .................................................................... 42 Biểu đồ 3.1: Giới tính của đối tƣợng nghiên cứu............................................ 44 Biểu đồ 3.2: Mắt đƣợc chỉ định phẫu thuật (n=31) ......................................... 45 Biểu đồ 3.3: Công thức chọn kính nội nhãn ................................................... 46 Biểu đồ 3.4: Vị trí đục thủy tinh thể ............................................................... 47 Biểu đồ 3.5: Thị lực nhìn gần không kính sau mổ .......................................... 49 Biểu đồ 3.6: Thị lực nhìn gần có kính sau mổ ................................................ 50 Biểu đồ 3.7: Thị lực nhìn trung gian không kính sau mổ ............................... 50 Biểu đồ 3.8: Thị lực nhìn trung gian có kính sau mổ ..................................... 51 Biểu đồ 3.9: Thị lực nhìn xa không kính sau mổ ............................................ 52 Biểu đồ 3.10: Thị lực nhìn xa có kính sau mổ ................................................ 52 Biểu đồ 3.11: Thị lực LogMAR không kính sau mổ ...................................... 53 Biểu đồ 3.12: Thị lực LogMAR có kính sau mổ ............................................ 53 Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân tán thị lực nhìn gần không kính 3 tháng sau mổ và thị lực nhìn gần không kính trƣớc mổ ............................................................. 54 Biểu đồ 3.14: Biểu đồ phân tán thị lực nhìn trung gian không kính 3 tháng sau mổ và thị lực nhìn trung gian không kính trƣớc mổ ....................................... 55 Biểu đồ 3.15: Biểu đồ phân tán thị lực nhìn xa không kính 3 tháng sau mổ và thị lực nhìn xa không kính trƣớc mổ ............................................................... 56 Biểu đồ 3.16: Loạn thị do phẫu thuật .............................................................. 57 Biểu đồ 3.17: Khúc xạ tồn dƣ nhìn xa sau phẫu thuật .................................... 57 Biểu đồ 3.18: Tƣơng quan giữa khúc xạ dự đoán và khúc xạ đạt đƣợc ......... 58 . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phƣơng pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (Phacoemusification - phẫu thuật Phaco) phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo(TTTNT) là kỹ thuật hiện đại nhất trong điều trị bệnh đục thể thủy tinh . Kỹ thuật Phaco ngày nay đã có những cải tiến về kỹ thụât mổ, trang thiết bị và đặc biệt là những cải tiến về thiết kế, chất liệu của các loại thể thủy tinh nhân tạo (kính nội nhãn). Điều này giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị, đƣợc trả lại thị lực sớm, giải quyết vấn đề đục thể thủy tinh và góp phần điều chỉnh lão thị[12], đáp ứng đƣợc nhu cầu chất lƣợng cuộc sống, chất lƣợng thị giác ngày càng cao. Phẫu thuật Phaco kết hợp với đặt các loại kính nội nhãn đơn tiêu truyền thống giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, thƣờng ƣu tiên cho thị lực nhìn xa hoặc gần, ƣu điểm là dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp. Tuy nhiên phƣơng pháp này không mang lại chất lƣợng thị giác tốt và bệnh nhân phải lệ thuộc kính đeo sau mổ. Nhiều nghiên cứu cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và thiết kế kính nội nhãn đa tiêu đƣợc tiến hành nhằm khắc phục những khuyết điểm của kính nội nhãn đơn tiêu cự truyền thống[12], [19]. Các loại thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu cự đã đƣợc đƣa vào dử dụng cải thiện đáng kể thị lực cho bệnh nhân khi nhìn gần và trung gian. Tuy nhiên, một số bệnh nhân đƣợc đặt thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu cự lại gặp các vấn đề về rối loạn thị giác nhƣ các hiện tƣợng quầng, chói, lóa, giảm thị lực khi trời tối, khó sử dụng máy tính hay lái xe, nhìn màu không nét. Mặt khác, các loại thủy tinh thể nhân tạo đa tiêu cự có 2 hoặc 3 tiêu cự, nghĩa là duy trì đƣợc nét ở 2 hoặc 3 khoảng cố định, còn ở những khoảng khác vẫn có độ nhòe nhất định. Để khắc phục tình trạng trên loại kính nội nhãn mở rộng độ sâu tiêu cự: EDOF (Extended Depth of Focus) đƣợc nghiên cứu và đƣa vào sử dụng. Đây . 2 là công nghệ giúp cho mắt sau phẫu thuật có tầm nhìn từ xa đến gần, dựa trên nguyên lý kéo dài tiêu cự liên tục, từ đó hình ảnh của vật không còn hiện tƣợng điểm mờ và rõ xen kẽ nhau nhƣ đặt kính nội nhãn 2 hoặc 3 tiêu cự, giảm hiện tƣợng chói lóa, dễ dàng hơn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện với loại kính nội nhãn EDOF và đã đƣợc sử dụng rộng rãi cho bệnh nhân phẫu thuật thể thủy tinh, giúp bệnh nhân có chất lƣợng thị giác tốt hơn. Tại Việt Nam, đã có nhiều cơ sở nhãn khoa triển khai đặt loại kính nội nhãn này. Song chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả thực sự trên ngƣời Việt Nam. Chính vì thế, đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nhũ tƣơng hóa thể thủy tinh, đặt kính mở rộng độ sâu tiêu cự” đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Quân Y 175 Bộ Quốc Phòng, với các mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả về chức năng thị giác của phẫu thuật PHACO đặt kính nội nhãn mở rộng độ sâu tiêu cự EDOF. 2. Những tai biến, biến chứng của phẫu thuật PHACO đặt kính nội nhãn mở rộng độ sâu tiêu cự EDOF. . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh lý đục thủy tinh thể 1.1.1. Giải phẫu - sinh lý của thể thủy tinh 1.1.1.1. Giải phẫu Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đƣợc treo vào vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm, đƣờng kính 8 10mm, bán kính độ cong của mặt trƣớc là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học là 20 - 22D. Thể thủy tinh có 2 mặt trƣớc và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trƣớc tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng dịch kính. Xích đạo thể thủy tinh cách thể mi khoảng 0,5mm, ở đây có các dây chằng Zinn có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh. Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt, hai mặt lồi, đảm nhiểm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20D). Thể thủy tinh bình thƣờng là một cấu trúc không có thần kinh và mạch máu. Thể thủy tinh nằm phía sau của mống mắt, phía trƣớc của màng dịch kính. Nó đƣợc giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt là nhờ hệ thống dây treo thể thủy tinh (dây chằng Zinn) xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trƣớc và bao sau của thể thủy tinh [1]. 1.1.1.2. Sinh lý của thể thủy tinh Công suất hội tụ của thể thủy tinh có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ, giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ dày của thể thủy tinh gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ những vật ở gần. Thể thủy tinh phát triển liên tục suốt cuộc sống của con ngƣời. Khi mới . 4 sinh, đƣờng kính của thể thủy tinh là 6,4mm, chiều dày của thể thủy tinh ở trung tâm (độ dài đo từ cực trƣớc đến cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở ngƣời trƣởng thành, thể thủy tinh có đƣờng kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là 5mm và nặng khoảng 225mg. Độ dày của lớp vỏ thể thủy tinh tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao độ cong của thể thủy tinh cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần lên. Thể thủy tinh có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm để có thể nhìn rõ đƣợc hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thể thủy tinh do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo thể thủy tinh. Ở trẻ em, dây treo chắc hơn ở ngƣời lớn. Càng lớn tuổi, dây treo càng trở nên mảnh và dễ đứt hơn. Hình dạng thể thủy tinh phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trƣớc. Bao trƣớc ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt sau do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ dày của thể thủy tinh tăng lên, đƣờng kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. Ngƣợc lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi dây treo căng ra, thể thủy tinh dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết đƣợc chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropin) sẽ làm liệt điều tiết. Chất thể thủy tinh mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi nhƣng càng lớn tuổi, khả năng biến đổi hình dạng của thể thủy tinh càng mất dần. Thanh niên thƣờng có điều tiết từ 12 - 16D, ngƣời ở tuổi 40 có điều tiết là 4 - 8D và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dƣới 2D để rồi sau đó mất hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở ngƣời lớn tuổi là do quá trình xơ cứng của thể thủy tinh và đƣa đến tình trạng lão thị [1]. 1.1.2. Tổng quan về bệnh lý đục thể thủy tinh 1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của đục thủy tinh thể Đục thủy tinh thể trên ngƣời già là do biểu hiện tƣơng tác giữa protein . 5 của thể thủy tinh và tác động của các yếu tố môi trƣờng nhƣ tiếp xúc tia cực tím, tác động của hiện tƣợng oxy hóa khử cũng nhƣ khả năng chống đỡ của cơ thể với các yếu tố này. Hình 1.1: Đục dƣới bao sau Nguồn : www.webeye.ophth.uiowa.edu Tình trạng mất dần tính chất trong suốt của thể thủy tinh biểu hiện hậu quả của quá trình tác động tổng hợp của nhiều yếu tố nhƣ yếu tố gen di truyền, mất cân bằng nƣớc và chất điện giải, bất thƣờng trong phân chia tế bào biểu mô thể thủy tinh, bất thƣờng về tỷ lệ protein hòa tan và không hòa tan của thể thủy tinh và hiện tƣợng stress oxy hóa. Hình 1.2: Đục thủy tinh thể Nguồn : www.ocreyemd.com/eyeconditions/cataracts/ Tại khu vực nhân trung tâm, các acid amin của protein thể thủy tinh (đặc biệt là các acid amin methionin và cystein thuộc các protein màng tế bào) bị oxy hóa hình thành nên các gốc sulfoxid hoặc disulfid. Các gốc disulfid sẽ . 6 hình thành nên các cầu nối khiến các protein của thể thủy tinh kết nối lại thành các protein có phân tử lƣợng lớn, không có khả năng hòa tan trong nƣớc. Sự mất cân bằng về tỉ lệ protein hòa tan và không hòa tan trong nƣớc khiến cho chỉ số khúc xạ của thể thủy tinh thay đổi, tính trong suốt giảm. Hình 1.3: Đục đƣờng khớp Nguồn : www.webeye.ophth.uiowa.edu Tại khu vực chu biên, hiện tƣợng oxy hóa các lipid màng tế bào làm ảnh hƣởng tới hoạt động của các enzym màng nhƣ Na+, K+ - ATPase và Ca++ ATPase gây chết các tế bào biểu mô của thể thủy tinh. Tình trạng này khiến cho nƣớc, các chất dinh dƣỡng và các chất chống oxy hóa khó ngấm qua biểu mô để vào đƣợc vùng trung tâm thể thủy tinh. Mặt khác, hiện tƣợng mất tế bào biểu mô khiến các sợi thể thủy tinh hình thành trở nên không đồng nhất dẫn đến mất tính chất trong suốt của thể thủy tinh. Trong một số trƣờng hợp, bất thƣờng quá trình phát triển của tế bào biểu mô thể thủy tinh gây hiện tƣợng di cƣ các tế bào này từ xích đạo tới cực sau thể thủy tinh. Hiện tƣợng di cƣ này khiến các sợi tế bào thể thủy tinh bị phồng lên lam phá vỡ cấu trúc và gây đục TTT [1]. 1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gây đục thủy tinh thể ở người có tuổi - Đái tháo đƣờng: Tỉ lệ ngƣời đục TTT cao gấp 3 - 4 lần trong nhóm ngƣời có bệnh đái tháo đƣờng dƣới 65 tuổi và thƣờng liên quan đến tình trạng đục thủy tinh thể vùng vỏ. . 7 - Hút thuốc: Hút thuốc làm tăng nguy cơ đục TTT vùng nhân trung tâm. Mức độ đục TTT tùy thuộc lƣợng thuốc hút. Trong trƣờng hợp đã bỏ thuốc thì tỉ lệ đục TTT trên những ngƣời từng hút vẫn cao hơn rất nhiều so với ngƣời hút ít hoặc không hút. Mặc dù cơ chế gây tăng tỉ lệ đục TTT còn chƣa đƣợc biết rõ hoàn toàn và các giả thiết cũng chƣa có bằng chứng cụ thể nhƣng nhiều tác giả cho ràng thuốc lá làm tăng tình trạng oxy hóa khử trong thể thủy tinh gây đục. - Tiếp xúc ánh sáng mặt trời: Tổn thƣơng một số tổ chức trong mắt do tia sáng mặt trời đã đƣợc biết đến từ lâu. Tuy nhiên vai trò của ánh sáng mặt trời trong bệnh lý đục TTT vẫn còn đang đƣợc tiếp tục nghiên cứu. Ngƣời ta nhận thấy rằng cƣ dân khu vực tiếp xúc nhiều ánh sáng mặt trời có nguy cơ đục TTT nhiều hơn, tổng thời gian tiếp xúc và tần số tiếp xúc làm ảnh hƣởng tới mức độ đục TTT dƣới bao sau và vùng vỏ. - Chế độ ăn và bổ sung vi chất: Một số nghiên cứu nhận thấy việc sử dụng Vitamin liều cao có thể làm chậm quá trình đục TTT, nhất là đục TTT vùng nhân trung tâm. Các chế độ ăn có nhiều Vitamin C, Vitamin E có thể làm chậm quá trình đục TTT do có tác dụng chống lại hiện tƣợng oxy hóa khử. Ngoài ra, việc cung cấp thiếu chất riboflavin, một thành phần quan trọng trong việc hình thành các chất chống oxy hóa khử cũng có khả năng làm tăng tỉ lệ đục TTT vùng vỏ. Chế độ ăn thiếu protein và acid amin cũng đƣợc đề cập đến nhƣ một yếu tố nguy cơ gây tăng đục TTT. Nghiên cứu của Chatterjiee và cộng sự năm 1982 cho thấy tỉ lệ này có thể tăng tới 2,5 lần. - Uống rƣợu: Tỉ lệ đục TTT, đặc biệt là đục thể thủy tinh dƣới bao sau tăng lên trên ngƣờ nghiện rƣợu. - Thuốc Aspirin: Một số nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ đục TTT giảm đi trên ngƣời đái tháo đƣờng có sử dụng Aspirin so với ngƣời không sử dụng. Tuy nhiên nhận xét này không đƣợc chứng minh trên nhóm ngƣời không bị đái tháo đƣờng. . 8 - Di truyền: Trong khi hiện tƣợng đột biến gen có vai trò rất quan trọng trong đục TTT bẩm sinh thì yếu tố này chỉ góp phần rất nhỏ trong bệnh sinh của đục TTT ở ngƣời già và cũng chỉ gây ra những biến đổi nhỏ về cấu trúc của protein thủy tinh thể. 1.1.2.3. Triệu chứng lâm sàng - Giảm thị lực: Các loại đục TTT khác nhau, các giai đoạn đục TTT tiến triển ảnh hƣởng đến thị lực khác nhau. Đục dƣới bao sau dù ở mức độ nhẹ cũng gây giảm thị lực trầm trọng đặc biệt hình thái đục Polap (đục cực sau) ở ngƣời trẻ ảnh hƣởng đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân nhất là khi làm việc ngoài trời, đi đƣờng, lái xe. Bệnh nhân đục vỏ thể thủy tinh thƣờng duy trì thị lực tốt cho đến khi giai đoạn đục gần toàn bộ. Ngƣợc lại, đục nhân xơ cứng thƣờng kèm thị lực nhìn gần tốt và thị lực nhìn xa kém. Vì vậy, bệnh nhân ít chịu đi điều trị sớm do vẫn đọc báo đƣợc. - Lóa mắt: Do giảm cảm thụ tƣơng phản trong các môi trƣờng có nhiều ánh sáng. - Cận thị hóa: Sự phát triển của xơ cứng nhân làm tăng thêm công suất khúc xạ của thể thủy tinh và thƣờng gây cận thị mức độ nhẹ hoặc trung bình ở bệnh nhân lão thị, bệnh nhân có thể bỏ kính để đọc sách, tức là có “thị giác thứ hai”, thƣờng gặp ở hình thái đục nhân xơ cứng. - Song thị một mắt: Đôi khi. 1.1.3. Tổng quan về điều trị đục thủy tinh thể Đứng trƣớc một bệnh nhân bị đục TTT, chỉ định phẫu thuật dựa trên nguyên tắc: - Đục TTT có gây giảm thị lực ảnh hƣởng đến sinh hoạt và lao động của bệnh nhân và cần phẫu thuật hay chƣa? - Tình trạng nhãn cầu, đáy mắt còn tốt hay không? Có hy vọng cải thiện thị lực hay không? . 9 Bác sĩ phẫu thuật phải tƣ vấn cho bệnh nhân rõ trƣớc khi tiến hành phẫu thuật. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp sau: - Phẫu thuật làm tăng thị lực. - Phẫu thuật điều trị: để có thể quan sát và phẫu thuật võng mạc dịch kính, phẫu thuật điều trị viêm màng bồ đào do dị ứng chất nhân, đục TTT quá chín gây tăng nhãn áp thứ phát. - Phẫu thuật thẩm mỹ: trƣờng hợp đục trắng mà mất chức năng thị giác do bệnh lý khác tại mắt. - Chỉ định thông thƣờng nhất của phẫu thuật lấy thể thủy tinh là nguyện vọng của bệnh nhân để tăng thị lực. Quyết định phẫu thuật không dựa vào một mức thị lực chính xác nào mà thƣờng dựa vào việc chức năng thị giác suy giảm ảnh hƣởng đến nghề nghiệp và bệnh nhân có mong muốn phẫu thuật hay không. Một số nghề nghiệp quy định phải có thị lực tối thiểu nhƣ lái xe, lái máy bay, các nghề nghiệp liên quan đến việc cần có thị lực tốt. Song khi bệnh nhân có quyết định cải thiện thị lực thì bác sĩ nhãn khoa lại cần xem xét là phẫu thuật có thích hợp không và tiên lƣợng tốt không. Ngày nay khi khoa học kỹ thuật phát triển nhƣ vũ bão, các phƣơng tiện máy móc hiện đại giúp cho y khoa có đƣợc những kỹ thuật mổi có độ an toàn cao nhƣ phẫu thuật Phaco, kết quả thị lực sau mổ nhƣ ý muốn có tỉ lệ rất cao. Vì vậy, bệnh nhân đƣợc giải thoát khỏi cảnh thị lực kém khi thị lực chƣa mù hoàn toàn. 1.1.3.1. Nội khoa Dùng thuốc nhỏ trong các trƣờng hợp đục TTT khởi phát, đục TTT tiến triển, chờ đến giai đoạn phẫu thuật. Có nhiều thuốc của các hãng khác nhau nhƣ: Alcon (Catacol, Quinnax), Ciba (Vitriolent), Santen (Karyuni), Chauvin (Catartat), Việt Nam (Nicobet) ... Song không thuốc nào chứng minh làm tan đƣợc đục TTT [2]. .