Tài liệu Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu tại bệnh viện mắt thành phố hồ chí minh

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  LÊ ĐỨC PHƢƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH KÍNH NỘI NHÃN VÀO CỦNG MẠC KHÔNG KHÂU TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. GS.TS. LÊ MINH THÔNG 2. BS.CKII. NGUYỄN MINH KHẢI Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Lê Đức Phƣơng . . MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 5 1.1. THỦY TINH THỂ .................................................................................. 5 1.1.1. Cấu tạo Thủy Tinh Thể ..................................................................... 5 1.1.2. Vai trò của thủy tinh thể ................................................................... 8 1.2. DÂY CHẰNG ZINN .............................................................................. 9 1.3. GIẢI PHẪU VÙNG PARS PLANA .................................................... 11 1.4. DỊCH KÍNH .......................................................................................... 11 1.5. SINH LÝ BỆNH ĐỤC THỦY TINH THỂ .......................................... 12 1.5.1. Quá trình biến đổi xảy ra ở vỏ thủy tinh thể ................................... 12 1.5.2. Quá trình thứ 2 xảy ra ở nhân thủy tinh thể .................................... 12 1.6. CƠ CHẾ ĐỤC THỦY TINH THỂ TRONG CHẤN THƢƠNG.......... 13 1.7. BIẾN CHỨNG CỦA SA, LỆCH THỦY TINH THỂ .......................... 23 1.7.1. Viêm màng bồ đào .......................................................................... 23 1.7.2. Glaucoma thứ phát .......................................................................... 24 1.7.3. Đục thủy tinh thể tăng dần .............................................................. 25 1.7.4. Biến chứng khác ............................................................................. 25 1.8. PHẪU THUẬT CẮT DK VÀ LẤY THỦY TINH THỂ...................... 25 . . 1.9. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐẶT IOL CÓ THỂ SỬ DỤNG KHI MẮT KHÔNG CÒN BAO TTT ............................................................................ 27 1.10. Các nghiên cứu về cố định IOL củng mạc không khâu................... 33 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 35 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 35 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ...................................................................... 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 35 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................ 36 2.2.3. Phƣơng tiện sử dụng trong nghiên cứu ........................................... 36 2.2.4. Nhân lực .......................................................................................... 41 2.3. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ............................................................... 42 2.3.1. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 42 2.3.3. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 45 2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................ 50 2.5. Y ĐỨC .................................................................................................. 51 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 52 3.1. ĐẶC ĐIỂM MẮT CÓ CHỈ ĐỊNH IOL CỦNG MẠC ......................... 52 3.1.1. Dịch tễ ............................................................................................. 52 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ........................................ 53 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 57 3.2.1. Kết quả về thị lực ............................................................................ 57 3.2.2. Kết quả liên quan độ nghiêng IOL ................................................. 60 3.3. ĐỘ AN TOÀN ...................................................................................... 63 . . 3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN IOL NGHIÊNG SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................................ 65 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 66 4.1. ĐẶC ĐIỂM MẮT CÓ CHỈ ĐỊNH IOL CỦNG MẠC ......................... 66 4.1.1. Dịch tễ ............................................................................................. 66 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 68 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ........................................................................... 71 4.2.1. Kết quả về thị lực ............................................................................ 71 4.2.2. Kết quả liên quan độ nghiêng IOL ................................................. 73 4.3. ĐỘ AN TOÀN ...................................................................................... 74 4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN IOL NGHIÊNG SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................................ 80 KẾT LUẬN .................................................................................................... 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CM : Củng mạc DK : Dịch kính GM : Giác mạc HĐ : Hoàng điểm KTC : Khoảng tin cậy MP : Mắt phải MT : Mắt trái TL : Thị Lực TP.HCM : Thành phố Hồ Chí Minh TTT : Thủy tinh thể VM : Võng mạc . . TIẾNG ANH AS-OCT : Anterior Segment Optical Coherence Tomography ECCE : Extracapsular cataract extraction IC IOL : Iris Claw Intraocular lens IOL : Intraocular lens PHACO : Phacoemulsification UBM : Ultrasound Biomicroscope Thuật ngữ sử dụng và tiếng Anh tƣơng ứng Chụp cắt lớp bán phần trƣớc Anterior Segment Optical Coherence Tomography Lấy thuỷ tinh thể ngoài bao Extracapsular cataract extraction Kính nội nhãn kẹp mống Iris Claw Intraocular lens Nhũ tƣơng hoá Phacoemulsification Siêu âm sinh hiển vi Ultrasound Biomicroscope . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm dịch tễ 50 mắt trong nghiên cứu..................................... 52 Bảng 3.2. Thời gian đến viện .......................................................................... 53 Bảng 3.3. Lý do nhập viện .............................................................................. 53 Bảng 3.4. Tiền căn .......................................................................................... 54 Bảng 3.5. Mắt can thiệp .................................................................................. 54 Bảng 3.6. Tình trạng thủy tinh thể hoặc IOL lúc nhập viện ........................... 54 Bảng 3.7. Nhãn áp nhập viện .......................................................................... 56 Bảng 3.8. Các thông số về phẫu thuật ............................................................. 56 Bảng 3.9. Phân tán thị lực sau mổ 3 tháng không kính và có kính ................. 59 Bảng 3.10. Độ kính cần phải điều chỉnh để có TL tối ƣu ............................... 60 Bảng 3.11. Độ nghiêng IOL 3 tháng sau mổ .................................................. 61 Bảng 3.12. Biến chứng .................................................................................... 63 Bảng 3.13. Bảng biến thiên biến chứng theo thời gian ................................... 64 Bảng 3.14. Nhãn áp sau mổ ............................................................................ 64 Bảng 3.15. Các yếu tố liên quan đến IOL nghiêng sau phẫu thuật................. 65 Bảng 4.1. Đối chiếu thị lực nhập viện trung bình ........................................... 70 Bảng 4.2. Đối chiếu thị lực sau mổ 3 tháng không chỉnh kính ....................... 72 Bảng 4.3. Đối chiếu thị lực chỉnh kính sau mổ 3 tháng .................................. 73 Bảng 4.4. Đối chiếu biến chứng phẫu thuật với một số tác giả ...................... 75 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Biểu đồ hình cột phân bố tần số thị lực nhập viện ..................... 55 Biểu đồ 3.2. Biểu đồ hộp thể hiện thị lực không kính trƣớc và sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. .............................................................................. 57 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ phân bố thị lực không kính sau mổ 3 tháng đối chiếu với thị lực trƣớc mổ. .............................................................................................. 58 Biểu đồ 3.4.. Phân tán thị lực sau mổ 3 tháng không kính và có kính............ 59 Biểu đồ 3.5. Độ nghiêng IOL trung bình sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. ....................................................................................................... 60 Biểu đồ 3.6. Biểu đồ Kaplan-Meier tần suất tích luỹ IOL có nghiêng (>100µm) theo thời gian. ................................................................................ 61 Biểu đồ 3.7. Biểu đồ hồi quy độ nghiêng IOL và thị lực không kính 3 tháng ............................................................................................................. 62 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Hình thể và cấu tạo của thủy tinh thể ................................................ 5 Hình 1.2. Đục thuỷ tinh thể do chấn thƣơng ................................................... 14 Hình 1.3. Tổn thƣơng nhãn cầu do chấn thƣơng đụng dập gây ra .................. 15 Hình 1.4. Lệch thủy tinh thể lên trên .............................................................. 17 Hình 1.5. Lệch thủy tinh thể xuống dƣới ........................................................ 18 Hình 1.6. Thủy tinh thể sa vào tiền phòng ...................................................... 19 Hình 1.7. Thủy tinh thể rơi vào buồng DK ..................................................... 21 Hình 1.8. Thủy tinh thể nằm dƣới kết mạc ..................................................... 22 Hình 1.9. Lệch thủy tinh thể trong hội chứng Marfan .................................... 23 Hình 1.10. IOL tựa vào góc tiền phòng ở 4 điểm ........................................... 28 Hình 1.11. IOL kẹp mống ............................................................................... 29 Hình 1.12. Kính nội nhãn 3 mảnh Slant.......................................................... 30 Hình 2.1. Cách xác định độ nghiêng IOL dựa trên UBM sau mổ .................. 48 . . ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu là một trong những phƣơng pháp áp dụng trong trƣờng hợp không còn bao thủy tinh thể. Có rất nhiều nguyên nhân mà chúng ta không thể đặt đƣợc kính nội nhãn trong bao, trong đó nguyên nhân chấn thƣơng tƣơng đối phổ biến. Chấn thƣơng nhãn cầu có ảnh hƣởng đến chức năng thị giác rất cao do tổn hại hệ thống quang học và hệ dẫn truyền thần kinh mắt, trong đó chấn thƣơng đụng dập chiếm tỉ lệ khoảng 35,5% trong tổng số ca nhập viện tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh hàng năm. Chấn thƣơng đụng dập gây lệch-bán lệch thủy tinh thể, đục vỡ hoặc rơi thủy tinh thể vào DK, lệch hoặc rơi IOL vào DK chiếm tỉ lệ từ 1-1,8% [3]. Ngoài ra, còn có các nguyên nhân do tai biến trong phẫu thuật thể thủy tinh nhƣ rách bao sau, rơi nhân vào DK, các trƣờng hợp không có thủy tinh thể (Aphakia): sau phẫu thuật vitrectomy lấy thủy tinh thể hoặc IOL, các bệnh lý hệ thống nhƣ hội chứng Marfan…gây lệch thủy tinh thể. Đứng trƣớc các trƣờng hợp nhƣ trên chúng ta không thể đặt kính nội nhãn trong bao nhƣ thông thƣờng đƣợc. Trải qua nhiều thập kỷ có nhiều phƣơng pháp đặt IOL nội nhãn trong những trƣờng hợp không còn bao thể thủy tinh nhƣ: IOL tiền phòng, IOL kẹp mống, khâu IOL vào củng mạc và cố định IOL củng mạc không khâu. IOL tiền phòng: ƣu điểm là làm nhanh thao tác đơn giản, nhƣng có nhiều biến chứng về lâu về dài, nhƣ mất dần tế bào nội mô giác mạc gây phù giác mạc sớm; phù hoàng điểm dạng nang; glaucoma thứ phát; thoái hóa mống mắt – đồng tử. . . IOL khâu củng mạc: phƣơng pháp này kính nằm sau mống mắt, hậu phòng mang tính sinh lý hơn ở tiền phòng. tuy nhiên phƣơng pháp này thì thời gian phẫu thuật lâu gây tăng áp dai dẳng, phù giác mạc sau mổ, hậu phẫu nặng nề và độ bền chỉ khâu là một vấn đề dẫn đến nguy cơ đứt chỉ rơi lại IOL. IOL kẹp mống mắt: Cần đƣờng hầm giác củng mạc từ 5,5 - 6mm, kỹ thuật thực hiện khó với IOL chuyên dụng và tình trạng mống mắt cho phép để kẹp IOL. Cố định IOL vào củng mạc không khâu đƣợc mô tả đầu tiên năm 2007, tác giả Scharioth G.B. và cộng sự đã phát triển và thực hiện thành công kỹ thuật cố định IOL củng mạc không khâu [30]. Đây là phƣơng pháp mà trong những năm gần đây có nhiều báo cáo về kỹ thuật này với nguyên tắc là cố định haptic của IOL nằm trong thành củng mạc, đƣa IOL vào nội nhãn qua đƣờng mổ nhỏ nhƣ vết mổ Phaco thông thƣờng hạn chế đƣợc loạn thị. Với nguyên tắc là cố định haptic trong thành củng mạc giúp cho nguy cơ rơi lại IOL vào buồng DK ít xảy ra. Năm 2016, Theo tác giả Shin Yamane báo cáo kỹ thuật cố định IOL vào củng mạc không khâu với 100 mắt trên 97 bệnh nhân ( Aphakia, lệch IOL, lệch TTT) cho kết quả nhƣ sau: thị lực trƣớc mổ là 0,25 LogMar và có sự cải thiện thị lực đáng kể sau mổ lên 0,11 LogMar,0,09 LogMar, 0,12 LogMar, 0,04 LogMar lần lƣợt ở tháng thứ 6, 12, 24,36 (tƣơng ứng p<0,01, p<0,01, p=0,03 và p=0,10). Biến chứng sau mổ: IOL dính vào mống: 8 mắt (8%), xuất huyết DK: 5 mắt (5%), phù hoàng điểm: 1 mắt (1%). Không có trƣờng hợp nào bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn và lệch IOL [64]. Một nghiên cứu khác của tác giả Takahiro kawaji và cộng sự báo cáo năm 2016, nghiên cứu 48 mắt trên 47 bệnh nhân (lệch hoặc rơi IOL 21, Aphakia 11, lệch hoặc rơi TTT 15, liến chứng rách bao sau mổ phaco 1), thị lực trƣớc mổ 0,38 LogMar, thời gian theo dõi trung bình 26,7 tháng cho kết . . quả nhƣ sau: Thị lực sau mổ 0,08 LogMar, xuất huyết DK: 4 mắt (8,3%), phù hoàng điểm: 2 mắt (4,2%), IOL dính vào mống: 2 mắt (4,2%), không có biến chứng lệch IOL hoặc bong võng mạc [58]. Trong nƣớc hiện chƣa có công trình nghiên cứu nào báo cáo kết quả phƣơng pháp cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu. Hiện tại khoa DK -VM bệnh viện mắt đã và đang thực hiện phƣơng pháp này, đây là phƣơng pháp ít xâm lấn, IOL đƣợc cố định tốt với haptic vững vàng ở đƣờng hầm củng mạc, nhƣng chƣa đƣợc nghiên cứu đánh giá đầy đủ về kết quả thị lực, biến chứng trong mổ, sau mổ ngắn hạn và lâu dài. Qua những ca đã làm chúng tôi thấy IOL chính tâm cao, đƣờng mổ 3,2 mm giảm đƣợc nguy cơ gây loạn thị, thị lực sau mổ tăng. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu tại Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh‖, nhằm trả lời câu hỏi cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu có thật sự đem lại kết quả tốt và an toàn cho ngƣời bệnh. . . MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá kết quả phẫu thuật cố định kính nội nhãn vào củng mạc không khâu tại Bệnh Viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ 05/2019 đến 05/2020. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng những mắt có chỉ định đặt lại IOL. 2. Xác định tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật cố đinh kính nội nhãn vào củng mạc không khâu. . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. THỦY TINH THỂ 1.1.1. Cấu tạo Thủy Tinh Thể Hình 1.1. Hình thể và cấu tạo của thủy tinh thể [21] (Nguồn: Friedberg Mark A - 1992) Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đƣợc treo vào vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thủy tinh thể dày khoảng 4mm, đƣờng kính 8 - 10mm, bán kính độ cong của mặt trƣớc là 10mm, mặt sau là 6mm. Công suất quang học là 20 - 22D. Thủy tinh thể có 2 mặt trƣớc và sau, nơi hai mặt này gặp nhau gọi là xích đạo. Mặt trƣớc tiếp giáp với mặt sau của mống mắt, mặt sau tiếp giáp với màng DK. Xích đạo thủy tinh thể cách thể mi khoảng 0,5mm, ở đây có các dây chằng trong suốt nối liền từ bờ ngoài thủy tinh thể đến thể mi gọi là các dây chằng Zinn, có tác dụng giữ thủy tinh thể tại chỗ và truyền các hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thủy tinh thể [49]. Thủy tinh thể đảm nhiệm khoảng một phần ba tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt (20D). Thủy tinh thể hoàn toàn không có mạch máu và thần kinh, nuôi dƣỡng cho thủy tinh thể là nhờ thẩm thấu một cách có chọn lọc từ thủy dịch. Khi bao thủy tinh thể bị tổn thƣơng thủy dịch sẽ ngấm vào một cách ồ ạt làm thủy tinh thể nhanh chóng bị đục và trƣơng phồng lên. . . Cấu trúc mô học thủy tinh thể đƣợc cấu tạo từ ngoài vào trong gồm 3 phần: - Màng bọc: còn gọi là bao thủy tinh thể, là một màng trong suốt, dai và đàn hồi bọc bên ngoài thủy tinh thể. - Biểu mô dƣới màng bọc: lớp biểu mô này chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trƣớc. Ở vùng trung tâm mặt trƣớc các tế bào này có hình dẹt nhƣng càng gần xích đạo các tế bào này càng có xu hƣớng cao dần lên, hẹp dần lại và kéo dài dần ra biến thành các sợi thủy tinh thể. - Các sợi của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong nhƣ hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phí đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trƣớc và chữ Y ngƣợc ở mặt sau thủy tinh thể. Bao của thủy tinh thể Bao của thủy tinh thể là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, đƣợc cấu tạo bởi collagen loại IV do những tế bào biểu mô sinh ra. Các thớ sợi dây treo thủy tinh thể bám vào lớp ngoài ở ngoại vi của bao thủy tinh thể. Bao dày nhất ở vùng trƣớc xích đạo của bao trƣớc và mỏng nhất ở vùng trung tâm của bao sau (có thể chỉ là 2 - 4 micron). Khi mới sinh, bao trƣớc dày hơn nhiều so với bao sau và độ dày của nó cũng tăng dần trong suốt cuộc đời. Bao chứa đựng chất thủy tinh thể (gồm nhân, vỏ và biểu mô) và có thể làm biến đổi hình dạng của nó trong quá trình điều tiết. Bao của thủy tinh thể có khả năng co dãn rất lớn, có thể gấp 1,5 - 1,6 lần. Biểu mô thủy tinh thể Biểu mô thủy tinh thể nằm ngay sát sau bao trƣớc, là một lớp đơn tế bào biểu mô. Các tế bào biểu mô thủy tinh thể chuyển hoá rất tích cực. Chúng sinh sản theo kiểu gián phân và hoạt động tổng hợp ADN xảy ra mạnh nhất ở . . một vòng xung quanh mặt trƣớc của thủy tinh thể gọi là vùng sinh sản (germinative zone). Những tế bào mới sinh di chuyên về phía xích đạo, chúng bắt đầu quá trình biệt hoá biến đổi hình thái, kéo dài ra để cuối cùng thành các sợi thế thủy tinh. Biến đổi này kèm theo sự tăng khối lƣợng protein tế bào ở các màng của mỗi tế bào sợi. Đồng thời, các tế bào cũng mất các cơ quan tử (organelles) kể cả nhân tế bào, ty lạp thể và các ribosom. Sự mất đi của các cơ quan tử này làm cho ánh sáng khi đi qua thủy tinh thể sẽ không bị hấp thụ hoặc bị tán xạ Nhân và vỏ thủy tinh thể Các sợi của thủy tinh thể làm nên nhân của thủy tinh thể: mỗi sợi thủy tinh thể là một tế bào biểu mô kéo dài. Các sợi này uốn cong nhƣ hình chữ U, đáy quay về xích đạo, đầu quay về phía trung tâm. Các sợi tiếp nối với sợi phía đối diện ở vùng trung tâm tạo nên khớp chữ Y ở mặt trƣớc và chữ Y ngƣợc ở mặt sau thủy tinh thể. Các sợi mới ngày càng đặc lại và bao xung quanh nhân. Các sợi thủy tinh thể đƣợc tạo ra không ngừng trong suốt cuộc đời. Các sợi mới đƣợc tạo ra đẩy dồn các sợi cũ vào trung tâm làm thủy tinh thể ngày càng đục, hình thành nhân cứng ở giữa ở ngƣời trên 35 tuổi. Phần mềm hơn nằm xung quanh nhân cứng gọi là vỏ thủy tinh thể. Tế bào không mất đi ở thủy tinh thể, những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn ép các sợi cũ về phía trung tâm, sợi càng cũ thì càng nằm gần trung tâm hơn. Những sợi cũ nhất đƣợc sinh ra trong thời kỳ phôi thai tồn tại ở trung tâm của thủy tinh thể tạo thành nhân phôi và nhân bào thai của thủy tinh thể. Các sợi mới đƣợc sinh ra ở ngoài cùng tạo thành lớp vỏ thủy tinh thể. Các đƣờng khớp của thủy tinh thể đƣợc tạo nên bởi sự sắp xếp các thể liên kết của các nếp tế bào đỉnh (các đƣờng khớp mặt trƣớc) và các đối tế bào đáy . . (các đƣờng khớp mặt sau). Càng lớn tuổi, nhân của thủy tinh thể càng trở nên xơ cứng hơn. 1.1.2. Vai trò của thủy tinh thể Công suất hội tụ của thủy tinh thể có vai trò quan trọng trong hệ thống khúc xạ giúp tiêu điểm ảnh hội tụ đúng trên võng mạc. Khả năng thay đổi độ dày của thủy tinh thể gọi là sự điều tiết có tác dụng giúp chúng ta nhìn rõ những vật ở gần. Thủy tinh thể phát triển liên tục suốt cuộc sống của con ngƣời. Khi mới sinh đƣờng kính của thủy tinh thể là 6,4mm, chiều dày của thủy tinh thể ở trung tâm (đo từ cực trƣớc đến cực sau) là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Ở ngƣời trƣởng thủy tinh thể có đƣờng kính là 9mm, chiều dày ở trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg. Độ dày của lớp vỏ thủy tinh thể tăng theo tuổi, đồng thời tuổi càng cao độ dày của thủy tinh thể cũng tăng dần khiến cho công suất khúc xạ hội tụ cũng tăng dần .Thủy tinh thể có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêu điểm để có thể rõ đƣợc hình ảnh của vật ở các khoảng cách xa gần khác nhau. Điều tiết xảy ra khi có biến đổi hình dạng thủy tinh thể do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo thủy tinh thể. Ở trẻ em, dây treo chắc hơn ở ngƣời lớn. Càng lớn tuổi, dây treo càng mảnh và dễ dứt hơn. Hình dạng thủy tinh thể phần lớn biến đổi ở trung tâm của mặt trƣớc bao trƣớc. Bao trƣớc ở trung tâm mỏng hơn ở ngoại vi và các sợi dây treo ở mặt trƣớc bám gần trục thị giác hơn là các sợi dây treo ở mặt sau, do đó phần trung tâm trở nên lồi ra khi có điều tiết. Khi cơ thể mi co, độ dày của thủy tinh thể tăng lên, đƣờng kính giảm đi và công suất khúc xạ tăng lên gây ra điều tiết. Ngƣợc lại, khi cơ thể mi dãn, các sợi treo căng ra, thủy tinh thể dẹt lại và công suất khúc xạ giảm. Điều tiết đƣợc chi phối bởi các sợi đối giao cảm của thần kinh vận . . nhãn. Các thuốc giống đối giao cảm (pilocarpin) sẽ gây ra điều tiết còn các thuốc liệt đối giao cảm (atropin) sẽ làm liệt điều tiết. Chất thủy tinh thể mềm dẻo đặc biệt là ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi nhƣng càng lớn tuổi khả năng biến đổi hình dạng của thủy tinh thể càng mất dần. Thanh niên thƣờng có điều tiết từ 12 - 16D, ngƣời ở tuổi 40 có điều tiết là 4 8D và ngoài 50 tuổi, điều tiết giảm xuống dƣới 2D để rồi sau đó mất hoàn toàn. Nguyên nhân chính của sự giảm điều tiết ở ngƣời lớn tuổi là do quá trình xơ cứng của thủy tinh thể và đƣa đến tình trạng lão thị [2]. 1.2. DÂY CHẰNG ZINN Vòng dây chằng treo của thủy tinh thể là một nhóm các sợi sắp xếp theo hình nang, các sợi giống nhƣ tơ giúp giữ thủy tinh thể đúng vị trí. Hầu hết dây chằng Zinn phát sinh từ phần sau của pars plana, khoảng 1,5mm từ ora serrata. Những sợi này chạy về phía trong pars plana hòa với màng nền của biểu mô pars plana không sắc tố. Các sợi này đến bờ sau của pars plicata và trở thành đám rối dây chằng Zinn. Đám rối dây chằng Zinn này chạy qua thung lũng của mỏm thể mi. Gần bờ trƣớc của pars plicata, mỗi đám rối dây chằng Zinn chuyển đổi thành các nhánh dây chằng Zinn, gồm có 3 nhóm sợi dây chằng Zinn: các sợi trƣớc, sau và xích đạo. Dây chằng Zinn sắp xếp thành từng bó, mỗi bó bao gồm từ 2-5 sợi mãnh. Mỗi sợi Zinn gồm nhiều sợi tơ nhỏ fibrin, nó có đƣờng kính từ 8 đến 12 nm. Hầu hết các sợi dây Zinn bám vào vùng trƣớc xích đạo và vùng sau xích đạo của bao thủy tinh thể (cách đƣờng xích đạo sắp xỉ 1,5 mm) và một ít bám vào xích đạo. Dây Zinn vùng trƣớc xích đạo dày đặc hơn vùng sau xích đạo. Tùy thuộc vào chỗ bám của nó, dây Zinn có thế đƣợc chia nhỏ thành: - Dây Zinn nguyên phát: bám vào thủy tinh thể. . 0. - Dây Zinn thứ phát: các dây Zinn này bám vào Zinn thứ phát và liên kết với nhau. - Zinn chịu áp: các sợi này neo bám vào Zinn nguyên phát với màng nền của thung lũng mỏm thể mi. Nó đóng vai trò rất quan trọng trong điều tiết. Khoảng trống giữa dây Zinn trƣớc và sau xích đạo gọi là kênh Hannover. Nó đƣợc chứa đầy các sợi mảnh của dây Zinn xích đạo. Khoảng trống dây Zinn sau xích đạo và dây Zinn hyaloid đƣợc gọi là kênh Petit. Dây Zinn hyaloid là lớp đơn các sợi nối kết hyaloid trƣớc của DK tại bờ của hố bánh chè đến vùng pars plana và pars plicata. Mặt trƣớc Vòng thể mi Phần trƣớc, phần trung tâm và phần sau của dây chằng Zinn Dây Zinn Thủy tinh thể Hình 1.1a. Các thành phần của dây chằng Zinn [2] (Nguồn: Yurdakul Nazife Sefi – 2003) .