Tài liệu đánh giá kết quả nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn bằng ống thông dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NUÔI DƯỠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ ĂN BẰNG ỐNG THÔNG DẠ DÀY Giảng viên hướng dẫn: TS. Lê Thị Bình Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Lệ Hằng Mã sinh viên: B00016 Chuyên ngành: Điều dưỡng hệ Đa khoa Hà Nội, 2010 LỜI CẢM ƠN Để thực hiện đề tài này Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Lê Thị Bình người thầy đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu để hoàn thành khoá luận này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Phạm Minh Đức - Trưởng khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long, cùng các thầy cô giáo trong khoa. Các bác sỹ, điều dưỡng và toàn thể cán bộ nhân viên công tác ở khoa Cấp cứu A9 nơi tôi làm việc và một số Khoa trong bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tất cả bệnh nhân, gia đình bệnh nhân những người đã tham gia vào nghiên cứu và trực tiếp tạo nên thành công của nghiên cứu này. Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè những người đã sát cánh, động viên để tôi có thể hoàn thành khoá luận này. Hà Nội, ngày 08 tháng 1 năm 2011 Sinh viên Nguyễn Thị Lệ Hằng Thang Long University Library ĐẶT VẤN ĐỀ Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh là một trong những nhiệm vụ của người điều dưỡng ở tại bệnh viện cũng như ở cộng đồng. Dinh dưỡng có vai trò quan trọng đối với cơ thể con người. Nhờ dinh dưỡng tốt cơ thể mới tồn tại, phát triển và có khả năng chống đỡ với các yếu tố bất lợi xung quanh. Đối với bệnh nhân hôn mê, vấn đề dinh dưỡng lại càng trở nên quan trọng hơn bao giờ hết vì nó không chỉ đóng vai trò duy trì năng lượng cho sự sống mà đôi khi còn quyết định sự thành công hay thất bại của điều trị. Song song với các biện pháp điều trị thì dinh dưỡng cũng rất cần thiết để chống đỡ với bệnh tật, để bù đắp những lượng Kcalo bị tiêu hao bởi bệnh lý (sốt, nhiễm khuẩn, thở nhanh, bỏng, mất máu...). Dinh dưỡng cho người bệnh hôn mê đủ sẽ nâng cao hiệu quả chữa bệnh, giảm đi những biến chứng và tỷ lệ tử vong, giảm ngày nằm điều trị tại bệnh viện, giảm chi phí tốn kém cho người ốm. Trong các khoa chăm sóc đặc biệt, dinh dưỡng có tầm quan trọng hơn, giúp cho bệnh nhân sớm thoát khỏi hiểm nghèo hoặc loét mục, nhanh bỏ máy thở. Do đặc điểm của những bệnh nhân nặng, hôn mê không ăn được đường miệng, việc nuôi dưỡng như thế nào là vấn đề cấp thiết bởi người cán bộ y tế. Nuôi dưỡng người bệnh ăn bằng ống thông là phương pháp đơn giản, phù hợp với sinh lý của con người và dễ thực hiện được bởi người điều dưỡng để người bệnh duy trì sự sống của họ, kỹ thuật đặt ống thông, thời gian lưu ống thông và các theo dõi chăm sóc khác cho người bệnh nặng là trách nhiệm và công việc hàng ngày của người điều dưỡng. Tại khoa Thần kinh, khoa cấp cứu và trung tâm chống độc, hàng ngày có nhiều bệnh nhân nặng, hôn mê hoặc người bệnh có rối loạn nuốt...không tự ăn được đường miệng, cần phải ăn bằng ống thông. Việc đánh giá tổng kết kinh nghiệm để tìm ra biện pháp có hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông là quan trọng và cần thiết, chính vì những lý do trên đề tài “Đánh giá kết quả nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn bằng ống thông dạ dày” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng chăm sóc người bệnh hôn mê ăn bằng ống thông dạ dày bằng thức ăn tự nấu và chế biến sẵn. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu bộ máy tiêu hóa: Hệ tiêu hóa bao gồm miệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già và các tuyến phụ thuộc (các tuyến nước bọt, gan và tụy) 1.1.1. Miệng: Ổ miệng là phần đầu của hệ tiêu hóa, chứa đựng nhiều cơ quan có chức năng quan trọng về tiêu hóa và tiếp nhận dịch tiết của các tuyến nước bọt lớn và nhỏ đổ vào ổ miệng. Ba đôi tuyến lớn là tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi. Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất, nặng khoảng 26g, nằm dưới ống tai ngoài, giữa ngành xương hàm dưới và cơ ức - đòn - chũm. Tuyến dưới hàm nằm trong hố dưới hàm ở mặt trong xương hàm dưới. Tuyến dưới lưỡi là tuyến nhỏ nhất trong ba đôi tuyến, nằm ngay dưới niêm mạc ở hai bên nền miệng, sát mặt trong xương hàm dưới [9, tr.201] 1.1.2. Thực quản: Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25cm, đi từ chỗ tiếp nối với hầu tới chỗ tiếp nối với dạ dày. Từ cổ, thực quản đi xuống qua ngực và lỗ thực quản cơ hoành vào bụng. [9, tr.207] 1.1.3. Dạ dày: Dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm ở vùng thượng vị và hạ sườn trái, ngay dưới hoành trái. Hình thể của dạ dày thường thay đổi. Dung tích dạ dày khoảng 1000 ml. Dạ dày rỗng có hình chữ J với hai thành trước và sau hai bờ cong bé và lớn và hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Các phần của dạ dày kể từ trên xuống dưới là phần tâm vị, đáy vị, thân vị, phần môn vị và môn vị. Phần tâm vị là vùng dạ dày vây quanh lỗ tâm vị. Đáy vị làm phần phình to hình chỏm cầu ở bên trái lỗ tâm vị và cách thực quản bởi khuyết tâm vị. Thân vị nằm giữa đáy vị và phần môn vị. Thân vị được giới hạn ở trên bởi một mặt phẳng nằm ngang qua lỗ tâm vị, ở dưới bởi một mặt phẳng ngang qua khuyết góc của bờ cong nhỏ. Phần môn vị nằm ngang, gồm hang môn vị, ống môn vi. Môn vị là đoạn tiếp theo ống môn vị, là đầu dưới của dạ dày, nơi dạ dày thông với tá tràng qua lỗ môn vị. [9, tr.208] 1.1.4. Ruột non Ruột non là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa, đi từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng. Gồm ba phần liên tiếp là tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Các tuyến tiêu hóa lớn là gan và tụy. Tá tràng là phần đầu của ruột non dài khoảng 25cm, đi từ môn vị tới góc tá - Thang Long University Library hỗng tràng, ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II. Tá tràng đặc biệt quan trọng vì là nơi dịch từ ống mật và ống tụy đổ vào.[9, tr.212] 1.1.5. Ruột già: Ruột già chạy tiếp theo ruột non cho đến hậu môn và gồm 4 phần: manh tràng, đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Các phần của ruột già nằm ở ngoại vi của phần ổ bụng dưới gan và dạ dày. Chúng sắp xếp thành một hình chữ U lộn ngược vây lấy khối ruột non. Ruột già dài từ 1,4 - 1,8m và có đường kính giảm dần từ manh tràng (7cm) tới đại tràng sigma rồi lại phình to ở trực tràng. [9, tr.211] 1.2. Sinh lý hệ tiêu hóa: Bộ máy tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các tuyến tiêu hóa. Ống tiêu hóa đi từ miệng tới hậu môn, được chia thành các đoạn chính: miệng, thực quản, dạ dày, ruột nôn, ruột già.Các tuyến tiêu hóa bao gồm các tuyến nước bọt bài tiết nước bọt, gan bài tiết mật và tuyến tụy ngoại tiết dịch tụy. Ngoài các tuyến này còn nhiều tuyến nhỏ nằm trong niêm mạc của ống tiêu hóa, đổ sản phẩm vào ống tiêu hóa. Chức năng của bộ máy tiêu hóa là đưa thức ăn từ bên ngoài vào cơ thể, biến đổi thức ăn từ dạng phức tạp thành những chất đơn giản bằng các phản ứng thủy phân các chất dinh dưỡng có trong thức ăn và đưa các sản phẩm này qua niêm mạc vào máu, thực hiện nhờ 3 hoạt động chính là hoạt động cơ học: nghiền nát, nhào trộn thức ăn để làm tăng diện tiếp xúc giữa thức ăn và dịch tiêu hóa, vận chuyển thức ăn dọc theo ống tiêu hóa. Hoạt động bài tiết: hoạt động này cung cấp dịch tiêu hóa.Các enzyme trong dịch tiêu hóa tiêu hóa thức ăn thành những sản phẩm đơn giản hấp thu được. Hoạt động hấp thu: là hoạt động đưa thức ăn đã được tiêu hóa vào hệ thống tiêu hóa. [8, tr.159] 1.2.1. Hoạt động cơ học ở dạ dày: Dạ dày có chức năng chứa đựng thức ăn. Hoạt động cơ học của dạ dày được điều hoà bằng đường thần kinh và thể dịch. Hoạt động bài tiết dịch vị: gồm có ba loại tuyến: tuyến nằm ở vùng thân và đáy dạ dày, tuyến môn vị. Điều hòa bài tiết dịch vị qua đường thần kinh, đường thể dịch. Kết quả tiêu hóa ở dạ dày: tiêu hóa lipid, protein, carbohydrate. [8, tr.160]. 1.2.2. Hoạt động cơ học ở ruột non: Ruột non là đoạn dài nhất của ống tiêu hóa, dài khoảng 300 - 600cm. Ruột non gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Ruột non có nhiều dịch tiêu hóa như dịch mật, dịch tụy, dịch ruột. Hoạt động cơ học của ruột non được thực hiện nhờ các kích thích gây co bóp: co bóp phân đoạn, co bóp nhu động và phức hợp vận động di chuyển để kéo đi những mẫu thức ăn thừa, chất nhầy, dịch tiêu hóa, vi khuẩn, tế bào ruột bong ra, do vậy làm cho dạ dày và ruột non được giữ sạch. Kết quả tiêu hóa ở ruột non: tại ruột non các chất dinh dưỡng đã được phân giải đến mức có thể hấp thu được như: Acid amin, đường đơn (glucose, fructose, galactose), aicd béo, monoglycerid và glycerol. [8, tr.166] 1.2.3. Hoạt động cơ học ở ruột già: Hoạt động cơ học của ruột già gồm các hoạt động đóng mở van hồi manh - tràng, nhu động và phản nhu động. Hoạt động đóng mở van hồi - manh tràng có tác dụng ngăn cản sự trào ngược các chất từ manh tràng trở lại hồi tràng. Kết quả tiêu hóa ở ruột già: khi thức ăn xuống ruột già, phần lớn các chất dinh dưỡng đã được tiêu hóa, hoàn tất quá trình tạo phân và đào thải phân ra ngoài [8, tr.171] 1.2.4. Hấp thu trong ống tiêu hóa: Ống tiêu hóa hấp thu một ngày khoảng 9 lít dịch (1,5 lít dịch từ thức ăn, 7 lít là dịch tiêu hóa) [8, tr.173] 1.2.5. Hấp thu các chất ở ruột non: Hiện tượng hấp thu xảy ra chủ yếu tại ruột non. Thức ăn đến ruột non phần lớn đã được tiêu hóa thành các chất đơn giản, dễ hấp thu [8, tr.173] 1.2.6. Hấp thu nước: Dịch vị từ dạ dày xuống tá tràng là dịch ưu trương do vậy nước sẽ được bài tiết từ máu vào lòng ruột làm cho dịch trở nên đẳng trương với máu. Nước được vận chuyển qua màng theo áp lực thẩm thấu do các chất hòa tan được hấp thu vào máu tạo nên. Do các chất hoà tan được hấp thu dịch lòng ruột trở nên nhược trương và nước khuếch tán qua các khớp nối giữa hai tế bào biểu mô để vào máu [8, tr.173]. 1.2.7. Hấp thu các ion: Thang Long University Library Na+ được hấp thu khoảng 25 - 35g mỗi ngày. Na+ được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực nguyên phát ở màng đáy - bên khuếch tán ở màng đáy. Các ion Cl- được hấp thu rất nhanh ở tá tràng và hỗng tràng theo cơ chế khuếch tán thụ động theo Na+. Các ion khác như: các ion như K+, Ca2+, Fe2+, Mg2+, HPO42- được hấp thu theo cơ chế tích cực nhưng các ion hóa trị 1 thường được hấp thu dễ dàng với số lượng lớn, còn các ion hóa trị 2 thường được hấp thu ít và khó khăn hơn. [8, tr.174] 1.2.8. Hấp thu các chất dinh dưỡng: - Protein được hấp thu dưới dạng acid amin, dopeptid, tripeptid. Hình thức hấp thu chủ yếu là vận chuyển tích cực thứ phát. Một số protein được hấp thu theo cơ chế ẩm bào, đặc biệt ở trẻ sơ sinh do vậy có thể gây ra các biểu hiện dị ứng. Hấp thu carbohydrate chủ yếu dưới dạng monosaccarid như glucose, galactose, fructose. Glucose và galactose được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát phía diềm bàn chải và cơ chế khuếch tán thuận hóa ở bờ bên của tế bào biểu mô ruột. Fructose từ lòng ruột được vận chuyển vào tế bào biểu mô theo cơ chế khuếch tán thuận hóa. Ở trong tế bào, fructose được chuyển thành glucose. Lipid được hấp thu dưới dạng glycerol, monoglyccerid và acid béo. Glycerol được hấp thu theo cơ chế khuếch tán như fructose. Monoglycerid và acid béo mạch dài (>10C) được hòa tan trong phần lipid trung tâm của các hạt mixen muối mật.Trong tế bào biểu mô, acid béo và monoglycerid vào mạng nội bộ bào tương trơn, được tái tổng hợp thành triglyceride. Triglyceride cùng phospholipids và cholesterol được bọc trong một màng lipoprotein để trở thành những hạt cầu mỡ, qua màng tế bào vào hệ bạch huyết. Các acid béo mạch ngắn (<10 C) được hấp thu trực tiếp vào máu, qua tĩnh mạch cửa về gan. Hấp thu vitamin: đa số các vitamin tan trong lipid (A, D, E, K) được hấp thu theo cơ chế giống lipis. Các vitamin tan trong nước như vitamin nhóm B, C được hấp thu theo cơ chế khuếch tán và vận chuyển tích cực.[8, tr.174] 1.3. Sinh lý bệnh hệ tiêu hóa. 1.3.1. Rối loạn tiêu hóa tại dạ dày Cơ chế chung, đa số loét tá tràng đều có tăng tiết acid phối hợp với tăng tiết pepsin và acidclohydric. Yếu tố nội tiết. Yếu tố thần kinh. Thuốc lá, rượu, stress. Yếu tố vi khuẩn. Rối loạn tại ruột. [7, tr.202]: 1.3.2. Rối loạn tại ruột: Rối loạn dịch mật. Rối loạn tiết dịch ruột. Rối loạn co bóp tại ruột. [7, tr.205] 1.3.3. Hội chứng tiêu chảy: Tiêu chảy là tình trạng phân chứa nhiều nước, phân nhão hoặc lỏng tùy thuộc vào tỷ lệ nước trong phân. Tiêu chảy gồm: tiêu chảy cấp và mạn. - Nguyên nhân:Viêm. Độc chất hoặc dị ứng tại ruột. Thiếu dịch va enzym tiêu hóa. Các nguyễn nhân khác làm tăng nhu động ruột. - Cơ chế: Tăng tiết dịch, tăng co bóp, giảm hấp thu. - Hậu quả: Gây rối loạn huyết động do mất nước quá nhiều, nhiễm độc và nhiễm acid do cơ thể còn mất những muối kiềm của dịch tụy, mật và ruột. Giảm khả năng tiêu hóa và hấp thu ở ruột. Tình trạng phân rất ít nước gây khó đại tiện hoặc không đại tiện được. Khiến phân nằm lâu trong đại tràng. [7, tr.106] 1.3.4. Táo bón - Nguyên nhân: Tắc nghẽn cơ học ở đại tràng, giảm trương lực ruột già, giảm tính thụ cảm cơ học, thức ăn ít chất xơ. - Hậu quả: Trĩ gây giãn rộng không hồi phục đại tràng và thấm chất độc vào máu. Thay đổi tâm lý. [7, tr.209] 1.3.5. Nguyên nhân của rối loạn hấp thu - Nguyên nhân tại ruột: Nhiễm khuẩn (gây viêm ruột mạn tính hoặc rối loạn cân bằng của vi khuẩn) cũng như sự có mặt của ký sinh trùng đường ruột. Nhiễm độc tiêu hóa: chất độc có tác dụng trực tiếp lên niêm mạc tiêu hóa (ngộ độc rượu mạn tính, điều trị bằng thuốc chữa lao). Giảm tiết các enzyme tiêu hóa (teo niêm mạc tiêu hóa do nhiễm độc, ức chế tiết các enxym tiêu hóa). - Nguyên nhân ngoài ruột: Bệnh của dạ dày ảnh hưởng đến co bóp và gây giảm tiết dịch ở ruột (viêm, loét, vô toan, ung thư…) Suy gan ( do thiếu muối mật để hấp thu lipid), suy tụy (làm giảm các enzyme tham gia vào quá trình hấp thu). Thang Long University Library - Hậu quả của giảm hấp thu: Suy dinh dưỡng do không cung cấp đủ calo (glucid, lipid) và protein. Thiếu vitamin và các yếu tố vi lượng. [7, tr.210]. 1.4. Kỹ thuật đặt ống thông và cho ăn. 1.4.1. Dụng cụ đặt thông dạ dày cho ăn: Cốc đựng thức ăn (250 - 300ml/bữa), Cốc nước chín (20ml). Nhiệt kế đo nhiệt độ thức ăn., ống thông Levin (hoặc silicon). Bơm tiêm 50 nắp vừa khít với đuôi ống thông Levin hoặc chai, túi, bình đựng thức ăn có gắn liền với hệ thống dây dẫn nối với đuôi ống thông Levin. [12, tr.351]: Hình 1: Cho bệnh nhân ăn qua ống thông dạ dày 1.4.2. Chuẩn bị thức ăn: - Cách pha sữa: 1 bữa gồm 6 thìa sữa gạt + 210ml + 20ml nước uống, hoặc 250ml Súp - Thông thường bệnh nhân ăn qua ống thông mỗi ngày ăn 6 bữa, mỗi bữa cách nhau 3 giờ (6 giờ, 9 giờ, 12 giờ, 15 giờ, 18 giờ, 21 giờ). [12, tr.352]. 1.4.3. Cách đặt và cho ăn. Có thể đưa ống thông vào dạ dày bằng đường mũi hoặc đường miệng. Để người bệnh tư thế thích hợp,. Đưa đầu ống thông nhẹ nhàng qua mũi (miệng) vào dạ dày. Hút thức ăn vào bơm 50ml, đuổi hết khí, sau đó nắp vào đuôi ống thông bơm từ từ, lặp lại động tác bơm thức ăn qua ống thông cho đến khi hết thức ăn, bơm nước chín 30 ml để tráng ống, nút kín đầu ống thông nếu lưu giữ ống lại (khi thực hiện phương pháp cho chảy nhỏ giọt thức ăn, điều dưỡng cần chú ý cho chảy tốc độ vừa phải). Khi thay ống thông khác phải rút ống thông ra từ từ đến khi còn khoảng 20cm dùng kìm kose kẹp chặt rồi rút hết. Tốc độ ăn hay thời gian cho ăn mỗi bữa tùy thuộc vào từng bệnh nhân, trung bình khoảng 10 - 15 phút. 1.4.4. Thời gian lưu ống thông: Ống thông bằng nhựa từ 1 đến 2 tuần. Ống thông bằng silicon từ 4 đến 8 tuần. Mở thông dạ dày lưu được hàng năm. 1.4.5. Chăm sóc ống thông dạ dày hàng ngày - Đối với ống thông đặt đường mũi, miệng. + Thay băng dính khi cần thiết hoặc ít nhất 2 lần 1 ngày. [13, tr.193]. + Chăm sóc mũi miệng cho bệnh nhân bằng nước muối sinh lý ít nhất 2 lần 1 ngày. - Đối với mở thông dạ dày:Thay băng hàng ngày. Sau khi bỏ băng cẩn thẩn kéo miếng hãm ở ngoài khỏi mặt da (khoảng 1cm). Kiểm tra da quanh ống xem có đỏ, dấu hiệu gì khác của nhiễm trùng và loét không [16, pg.27] Hình 2: Chăm sóc chân mở ống thông qua da 1.4.6. Tai biến và biến chứng khi đặt ống thông và lưu ống thông cho ăn Khi đặt ống thông: Đưa nhầm vào phế quản , Xây xước thực quản do kỹ thuật đưa ống vào dạ dày quá thô bạo, Đưa đầu ống thông quá sâu nằm trong dạ dày, gây kích thích sự co bóp của dạ dày. Khi bơm thức ăn: Sặc thức ăn vào phổi (phải kiểm tra ống thông trước khi cho bệnh nhân ăn, quan sát sắc mặt sự tím tái, phản xạ ho…), ỉa chảy có thể do thức ăn nhiễm khuẩn, táo bón, chướng bụng, ứ đọng dịch dạ dày. [14, tr.08] 1.5. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng ở người bình thường Thang Long University Library 15.1.Dinh duỡng: Dinh dưỡng đứng hàng đầu trong những nhu cầu cơ bản của con người. Con người tồn tại và phát triển được là nhờ có sự cung cấp các chất dinh dưỡng từ thức ăn và nước uống hàng ngày. [5, tr.80]. 1.5.2 Nhu cầu dinh dưỡng. - Nhu cầu năng lượng + Ở người trưởng thành, năng lượng cho chuyển hoá cơ bản vào khoảng 1Kcal/1kg cân nặng cơ thể/1 giờ đối với nam và 0,9 Kcal/1kg cân nặng cơ thể/1 giờ đối với nữ. Dựa vào cường độ lao động, người ta phân loại lao động thành các mức độ sau: + Lao động nhẹ: Nhân viên hành chính, lao động trí óc, nội trợ, giáo viên... + Lao động trung bình: Công nhân xây dựng, nông dân, quân nhân, sinh viên... + Lao động nặng: Một số nghề nông nghiệp và công nghiệp nặng, nghề mỏ, vận động viên thể thao, quân nhân thời kỳ luyện tập... [5, tr.82] - Nhu cầu về chất + Protein: Vai trò quan trọng nhất của protein là xây dựng và tái tạo tất cả các mô của cơ thể. Điều hoà hoạt động của cơ thể; tham gia sản xuất kháng thể. + Lipid: Lipid là hợp chất hữu cơ không có nitơ mà thành phần chính là triglycerid. Lipid trong thức ăn cần thiết cho sự tiêu hoá và hấp thu của những vitamin tan trong dầu như vitamin A, D, E, K. [5, tr.85] + Glucid: Cung cấp năng lượng cho cơ thể. glucid được dự trữ ở gan dưới dạng glycogen. Chế độ ăn có đủ glucid sẽ giúp cơ thể giảm phân huỷ và tập trung protein cho chức năng tạo hình. Hàng ngày cần từ 56-70% tổng năng lượng của cơ thể [18, pg.130]. + Nước: Nước là môi trường cơ bản diễn ra các phản ứng phức tạp trong cơ thể con người. Nước hoạt động như một dung môi ḥoà tan các chất vô cơ và hữu cơ, giúp quá tŕnh tiêu hóa, tuần hoàn, bài tiết, vận chuyển các chất dinh dưỡng và đào thải cặn bã. Nước chiếm 65 – 70% trọng lượng cơ thể. - Các chất khoáng: + Natri: Là ion chính của dịch ngoại bào, có vai trong trong việc phân bố dịch ngoại bào và dịch nội bào. Nếu thừa Natri sẽ gây phù, cao huyết áp, bệnh tim mạch... + Sắt: Quan trọng nhất là phản ứng oxy hoá khử các hệ thống enzyme phụ thuộc sắt tham gia vận chuyển điện tử, chuyên chở oxy, vận chuyển sắt qua màng tế bào. + Calci: Cần cho hoạt động của thần kinh cơ, hoạt động của tim, chuyển hoá của tế bào và quá trình đông máu. Nhu cầu calci 500 mg/ngày [22, pg.270] + Kali: Đóng vai tṛò quan trọng trong hoạt động của tế bào, đặc biệt là tế bào cơ tim. - Vitamin: Nhóm vitamin tan trong dầu: Các vitamin tan trong dầu A, D, E, K, chất béo cần cho quá trình tiêu hóa và hấp thu các vitamin này. Nhóm vitamin tan trong nước: Các vitamin tan trong nước bao gồm vitamin C, B1, B2, PP, B6. B12, Acid folic... [19, pg.348] 1.6. Dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh Là cơ cấu bữa ăn hợp lý, đủ năng lượng, tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng cân đối theo đúng nhu cầu, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm (VSATTP) [1, tr.295] 1.6.1. Dinh dưỡng cho người bệnh: - Tầm quan trọng của dinh dưỡng trong điều trị: Ăn uống rất quan trọng đối với người khỏe mạnh, càng quan trọng hơn đối với người bệnh. Trong thức ăn có chứa các chất dinh dưỡng cần thiết đối với cơ thể. Đó là: protid, lipit, glucid, vitamin, muối khoáng và nước. Nếu thiếu hay thừa một trong những chất này thì có thể gây bệnh tật thậm trí dẫn đến tử vong (ví dụ: bệnh suy thận, thiếu vi chất, thiếu vitamin, béo phì, cao huyết áp, đái tháo đường, tim mạch, ung thư...). [1, tr.297] 1.6.2. Mục đích và nguyên tắc của ăn điều trị - Mục đích + Ăn điều trị nhằm nâng cao sức đề kháng của cơ thể chống lại bệnh tật. + Ăn uống là điều trị trực tiếp một số bệnh. + Làm tăng hiệu lực của các phương tiện điều trị, giảm tái phát trong các bệnh mạn tính, ngăn ngừa bệnh không tiến triển nặng thêm, nhằm mục đích phòng bệnh. tr.18] - Chỉ định ăn điều trị [4,tr.22] + Chỉ định ăn điều trị cần phải căn cứ vào các đặc điểm sau: + Căn cứ vào tính chất thương tổn của cơ quan bị bệnh mà có chế độ ăn để điều trị. Thang Long University Library [4, + Căn cứ đến sự phản ứng, quá trình hồi phục, cơ chế điều hoà, thích nghi của cơ thể. + Nâng cao sức đề kháng, tăng cân.. + Trong ăn điều trị người ta thường vận dụng cùng một lúc các mặt nói trên, nhưng theo từng bệnh mà quyết định. + Căn cứ vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh. - Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho người bệnh [4, tr.30] + Chế độ ăn không kéo dài, chỉ thực hiện trong giai đoạn điều trị bệnh. + Khẩu phần ăn bệnh lý theo yêu cầu của điều trị, tỉ lệ P: L: G thay đổi tùy theo bệnh 1.6.3. Các giai đoạn ăn trong điều trị Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24 giờ đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp năng lượng cho cơ thể. Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12 giờ đầu, sau đó glycogen được lấy từ protein. Từ ngày thứ 17 trở đi, nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%. Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so với bệnh nhân không nhiễm khuẩn. Nhu cầu về năng lượng ở người bệnh nhiễm khuẩn cần 50calo/kg. Bệnh nhân bỏng cần 70calo/kg [17, tr.216] Như chúng ta đó biết, ăn uống có vai trò quan trọng trong quá trình điều trị. Thức ăn cần phải được coi như là thuốc, ngoài việc xác định thành phần dinh dưỡng cho bữa ăn, cần phải biết đến số lượng mỗi bữa ăn, số lần ăn và giờ giấc của người bệnh, đảm bảo ăn phải được thực hiện nghiêm túc như một mệnh lệnh điều trị. [4, tr.31] 1.6.4. Nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh - Bệnh nhân nặng: Khi bị bệnh nặng dị hoá tăng do bệnh lý nên mất nhiều calo, do vậy dinh dưỡng cũng tăng nhiều do tăng chuyển hoá trong khi đó bệnh nhân do bệnh lý không ăn được, do vậy việc nuôi dưỡng phụ thuộc hoàn toàn vào người điều dưỡng viên có cung cấp đủ hay không [24, tr.23] + Đáp ứng với các tổn thương ( tăng nhịp tim, thở nhanh tiêu thụ oxy tăng, sốt cao...) và các biện pháp điều trị (thở máy..) Đặc biệt ở các bệnh nhân nặng như nhiễm khuẩn, sốc, chấn thương... nhu cầu năng lượng tăng rất cao do rất nhiều yếu tố kết hợp lại. + Bệnh nhân nặng, tuỳ từng loại bệnh, tuỳ triệu chứng cụ thể mà có mức tiêu hao năng lượng khác nhau. Với người bệnh có bệnh lý phối hợp nhiều triệu chứng, cần đánh giá từng triệu chứng cụ thể để tính ra tổng số calo nhu cầu cần, ví dụ sốt cao, co giật, loét mục, giãy giụa kêu la nhiều... kèm phải thở máy (chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân thở máy rất cao). Cứ sốt tăng 10C làm CHCS tăng 10 - 15 %, nhiễm khuẩn cũng tăng 15% CHCS. Nhu cầu về Protein càng quan trong hơn nữa như bỏng nặng, loét sâu, có nhiều loại ống dẫn lưu.., ví dụ: BN ăn chế độ hậu phẫu năng lượng: 25 - 50 Kcal/kg/ ngày. Trong đó Protít:15 - 20% tổng số năng lượng, lipit 10 - 20% tổng số năng lượng, gluxit 65 75% tổng năng lượng. Vitamin và muối khoáng cân đối, đầy đủ theo bệnh lý. Chất xơ vừa phải không sử dụng những thức ăn gây đầy bụng, chướng hơi, thức ăn có nguy cơ nhiễm khuẩn... Bệnh nhân bị bệnh thận cần giảm muối... [21, tr.152] 1.7. Chế độ ăn trong một số bệnh 1.7.1. Chế độ ăn tăng đạm: Thường người bệnh ăn tăng đạm trong giai đoạn hồi phục để cơ thể để bù vào lượng mất đi ở giai đoạn bệnh toàn phát. Áp dụng: Bệnh mãn tính (lao), suy dinh dưỡng, thiếu máu, BN sau phẫu thuật, chấn thương, vết thương sâu. [3, tr.30] 1.7.2. Chế độ ăn hạn chế muối: Hạn chế muối tuyệt đối (2g - 3g/ngày): Các bệnh viêm cầu thận cấp, suy thận cấp, suy tim nặng, phù cấp tính do những nguyên nhân khác. Hạn chế muối tương đối: BN có thể ăn các loại thức ăn có sẵn muối, không nên cho muối vào thức ăn. Các bệnh như: suy tim nhẹ, phù nhẹ, đang điều trị bằng corticoid [6, tr98]:. 1.7.3 Chế độ ăn hạn chế đường: Hạn chế để tránh đường huyết cao vì có thể gây viêm cầu thận, xơ vữa động mạch... - Nguyên tắc: năng lượng 30 Kcal/kg/ngày vì vậy cần tăng cung cấp P-L-G (P:L:G = 1 : 1,2 : 2,5), P: 1 - 1,5 g/kg/ngày . - Hạn chế tối đa gluxit: ăn khoảng 100g gạo/ngày, tránh ăn hoa quả ngọt nhiều cùng một lúc, vẫn ăn hoa quả ngọt nhưng phải định lượng và chia nhiều lần cách nhau khoảng thời gian cho phép để tránh nguy cơ tăng đường huyết [3, tr.120]] 1.7.4. Chế độ ăn cho bệnh nhân hôn mê Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, chưa hồi phục hoặc không hồi phục lại hoàn toàn khi bị kích thích. [2, tr.88] Thang Long University Library + Mất ý thức: mất khả năng tự nhận biết bản thân và nhận biết xung quanh. Khả năng nhận biết phụ thuộc vào trạng thái thức tỉnh. + Mất sự thức tỉnh: mất sự tỉnh táo và sự phản ứng với các kích thích. Trạng thái thức tỉnh phụ thuộc vào cấu trúc lưới hoạt hoá đi lên nằm ở thân não. Tất cả các bệnh lý gây tổn thương hoặc gây rối loạn hoạt động của cấu trúc lưới hoạt hóa đều có thể dẫn đến hôn mê. + Đảm bảo dinh dưỡng: Chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân: 25 - 30 calo/kg/ngày chia 4 - 6 bữa. Nếu có dấu hiệu rối loạn nuốt, nguy cơ sặc cần báo bác sỹ để quyết định đặt xông dạ dày nuôi dưỡng qua xông. Hút dịch tồn dư trong dạ dày trước mỗi bữa ăn, nếu dịch dạ dày trên 50 ml thì có khả năng liệt dạ dày ruột, cần báo bác sỹ để tránh nguy cơ chướng bụng, nôn, sặc. Mỗi lần cho ăn qua sonde không quá 300 ml và cách nhau 3 - 4 giờ. Cần bồi phụ thêm các loại vitamin nhóm A, B, C, nếu có điều kiện nên dùng cho bệnh nhân các loại bột chế biến sẵn để dưỡng nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày đóng hộp sẵn (Ensua...). Đảm bảo đủ nước, lượng nước cần đưa vào cho người bệnh qua đường uống, dịch truyền được ước tính bằng dựa vào số lượng nước tiểu 24 giờ rồi cộng với 300 - 500ml (mất qua thở và mồ hôi). Nếu bệnh nhân có sốt, nhiều mồ hôi cần cho thêm 500ml/24 giờ [20, pg.200] 1.7.6. Chế độ ăn của người bệnh thở máy + Cho bệnh nhân ăn qua sonde dạ dày, mỗi lần bơm không quá 300 ml cách nhau 3giờ. Cho thêm các loại thức ăn có vitamin A, B, C. [2, tr.100] + Chú trọng Protit bảo đảm cho cơ thể tiếp nhận 1 - 1,5 g/kg. + Lượng Calo 30 - 50 Kcalo/kg thể trọng. + Chế biến thức ăn bảo đảm vệ sinh và cân đối theo khẩu phần:  Theo tỷ lệ P : L : G = 1 : 1 : 4. + Nước uống : Vnu = Vnt + ( 300 hoặc 500 ) ml - Vdt. + Trong đó Vnu = số ml nước uống trong ngày.  Vnt = thể tích nước tiểu /24 giờ tính bằng ml.  Vdt = thể tích dịch truyền tính bằng ml. (500 ml áp dụng khi có sốt, vã mồ hôi hoặc có hỗ trợ hô hấ CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2 .1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả 48 bệnh nhân được chỉ định nuôi dưỡng bằng ống thông dạ dày ở khoa cấp cứu, Thần kinh và Chống độc - Thời gian dinh dưỡng bằng ống thông ít nhất là 1 tuần. 2.1 2.Tiêu chuẩn loại bệnh nhân. - Bệnh nhân có kèm suy thận, đái tháo đường, suy tim, suy gan. - Bệnh nhân tử vong trong quá trình nghiên cứu. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang. 2.3. Thời gian thu thập số liệu: Từ 01/6/2010 đến 31/12/2010 2.4. Nội dung và phương pháp nghiên cứu: Hàng ngày thu thập các số liệu theo các tiêu chí sau: 2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân - Tuổi. - Giới. - Nghề nghiệp. - Chẩn đoán bệnh. 2.4.2 Tình trạng bệnh lý - Bệnh lý nền, bệnh lý mãn tính kèm theo, bệnh mắc phải khi nằm bệnh viện - Sốt, người bệnh thở máy, tình trạng người bệnh: Giãy dụa nhiều, nhiễm khuẩn... 2.4.3. Thời gian nằm viện. 2.4.4. Dinh dưỡng. - Dinh dưỡng đường tiêu hoá: + Gồm chế biến sẵn: ensure (1900 Kcal/6 bữa ăn/24h...) + Thức ăn tự nấu: súp đạt 1900Kcal/6 bữa ăn/24h. Khoai tây 450g = 414Kcal. Cà rốt 100g = 38Kcal. Thịt nạc 200g = 570Kcal. Rau 50g = 15Kcal Thang Long University Library Gạo tẻ 150g = 511Kcal Giá đỗ 300g = 129Kcal Dầu ăn 25g = 229Kcal. + Thức ăn phải đạt vệ sinh an toàn thực phẩm. + Tất cả các thành phần trên cho vào xay, cuối cùng nấu đủ lượng 1500ml cho 6 bữa/ngày, để tủ lạnh bảo quản, mỗi bữa 250ml làm ấm với nhiệt độ khoảng 37 đến 400C. - Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch: Ghi nhận các chế phẩm phối hợp tĩnh mạch dùng kèm. Các chế phẩm dùng kèm trong quá trình nuôi dưỡng: Glucose 10%, 20%, aminoplasmal hepa 10%, albumim human, Alvesin,lipofundin 10% 2.4.5 Thực hiện, theo dõi kết quả xét nghiệm máu - Protein máu toàn phần - Abumin máu 2.4.6 Theo dõi phù do thiếu dinh dưỡng 2.4.7 Theo dõi cân nặng: Theo dõi cân nặng của bệnh nhân lúc vào và hàng ngày, lúc ra bằng cân điện tử tại giường - Giữ cân - Tăng cân do phù - Giảm cân 2.4.8 Theo dõi, chăm sóc các biến chứng chứng nuôi dưỡng bằng ống thông. Các biến chứng và khả năng dung nạp. - Chướng bụng - Ỉa chảy - Viêm trợt, tấy đỏ, loét ( loét tỳ đè) - Loét mũi, miệng loét do chân ống thông - Loét chân mở thông ra da (vùng thượng vị) - Phù do thiếu dinh dưỡng - Các biến chứng (sặc vào phổi, tuột ống, nôn, chảy máu do kỹ thuật đặt ống thô bạo ..) 2.5. Công cụ nghiên cứu 2.5.1 Phương pháp nghiên cứu về định lượng dựa trên bộ câu hỏi phỏng vấn, bao gồm các phần sau: - Phiếu điều tra về bệnh nhân - Phiếu điều tra công tác ghi chép của điều dưỡng viên như , phù, sốt, tiêu chảy, chướng bụng, loét … 2.5.2 Protocol thực hành chăm sóc nuôi dưỡng bệnh nhân ăn bằng ống thông: - Đặc tính của bệnh nhân - Thời gian nằm viện - Kỹ thuật đặt và bơm thức ăn - Thức ăn nuôi dưỡng đường tiêu hoá - Các loại dung dịch truyền tĩnh mạch theo y lệnh được dùng kèm theo - Thực hiện và theo dõi kết quả xét nghiệm P và Al máu - Cân nặng, phù do thiếu dinh dưỡng, phù do bệnh lý kèm theo - Theo dõi và chăm sóc các biến chứng do nuôi dưỡng bằng ống thông 2.6. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu - Mọi người tham nghiên cứu đề tài này đều được cung cấp thông tin rõ ràng về mục đích nghiên cứu và phạm vi sử dụng những thông tin thu thập trong nghiên cứu. - Thông tin được sử dụng trong nghiên cứu không cần nêu rõ tên người cung cấp thông tin - Gia đình người bệnh được giải thích rõ ràng về sự tham gia của họ sẽ không làm ảnh hưởng tới người bệnh ở bất cứ phương diện nào. - Cuộc phỏng vấn sẽ được phỏng vấn như người nhà bệnh nhân... và có sự đồng ý, tự nguyện trả lời các câu hỏi của nghiên cứu viên. - Người được phỏng vấn có quyền từ chối trả lời các câu hỏi mà họ không muốn trả lời - Kết quả thu thập chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu, không được sử dụng vào bất kỳ mục đích khác. Thang Long University Library 2.7. Thu thập số liệu Việc thu thập số liệu cần được thực hiện bởi các bước sau: - Làm công văn gửi tới các khoa điều trị sẽ đến thu thập số liệu để xin phép thời gian nào phù hợp có bệnh nhân nuôi dưỡng bằng ống thông và điều kiện người được phỏng vấn. - Lập kế hoạch đi điều tra, tập huấn cho nhóm giúp việc về các yêu cầu cần thiết để tránh thiếu sót thông tin không được thu thập, cách phỏng vấn người nhà bệnh nhân và các nhân viên khác trong khoa điều trị (khi cần) để đạt được hiệu quả cao. - Trước khi đến khoa thu thập thông tin cần thông báo cho người nhà người bệnh được phỏng vấn biết, có bản thoả thuận tham gia nghiên cứu và phải ký vào bản thoả thuận. Động viên người được phỏng vấn để họ giúp lấy thông tin của bệnh nhân đúng theo Protocol. - Thời gian kết thúc thu thập thông tin vào 31/12/2010 2.8. Phân tích số liệu Các thông tin sau khi thu thập về cần được làm sạch, mã hoá, sau đó dùng phần mềm thống kê SPSS để xử lý các số liệu thu được dựa vào mục tiêu của đề tài. KHUNG LOGIC BIẾN ĐỘC LẬP BIẾN PHỤ THUỘC Đặc điểm của bệnh nhân - Tuổi - giới - Nghề nghiệp - Chẩn đoán bệnh Tình trạng bệnh lý (LS) - Bệnh lý nền - Bệnh lý mãn tính kèm theo - Bệnh mắc phải khi nằm bệnh viện Chăm sóc người bệnh ăn bằng ống thông Thời gian nằm viện Dinh dưỡng + Đường tiêu hoá + Đường tĩnh mạch Protein và abumin máu Theo dõi cân nặng Các biến chứng Thang Long University Library