Tài liệu Đánh giá kết quả lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THỊ ĐĂNG NGỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÀNH THƢƠNG MÔ QUANH CHÓP CỦA PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ MỘT VÀ NHIỀU LẦN HẸN CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT MÃ SỐ: CK 62 72 28 15 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. NGÔ THỊ QUỲNH LAN PGS.TS. PHẠM VĂN KHOA TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2020 Tác giả Trần Thị Đăng Ngọc . . MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………… i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH…………………….. ii DANH MỤC BẢNG……………………………………………………….... iii DANH MỤC HÌNH………………………………………………………….. iv DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ……………………………………….... v ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………….... 4 1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ……………………………………….. 4 1.2. Bệnh lý hoại tử tủy……………………………….……………………. 5 1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tuỷ…………………….……………………… 6 1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tuỷ……………………………………7 1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ…………………………. 7 1.3.1. Phân loại……………………………………………………………. 8 1.3.2. Thang điểm đánh giá viêm quanh chóp trên X quang……………… 9 1.3.3. Viêm quanh chóp mạn tính………………………………………… 9 1.4. Điều trị nội nha và các yếu tố liên quan…………………………….... 11 1.4.1. Cô lập răng………….……………………………………………....11 1.4.2. Tạo dạng hệ thống ống tuỷ………………………………………….12 1.4.3. Làm sạch hệ thống ống tuỷ…………………………………………17 1.4.4. Trám bít hệ thống ống tuỷ……………………………………….... 25 1.5. Các nghiên cứu liên quan…………………………………………….. 27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….. 30 . . 2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………..…..30 2.1.1. Tiêu chu n lựa chọn………………..………………………….….. 30 2.1.2. Tiêu chu n loại trừ…………………………………………….…...30 2.1.3. Ước lượng cỡ mẫu…………………………………………….…... 31 2.1.4. Cách chọn mẫu………………………………………………….… 31 2.2. Phư ng tiện và vật liệu nghiên cứu…………………………………... 31 2.2.1. Phư ng tiện……………………………………………………….. 31 2.2.2. Vật liệu……………………………………………………………. 34 2.3. Phư ng pháp nghiên cứu……………………………………………... 34 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………….. 34 2.3.2. Quy trình điều trị………………………………………………….. 34 2.3.3. Quy trình nghiên cứu…………………………………………….... 37 2.3.4. Mô tả biến số nghiên cứu…………………………………………. 41 2.3.5. Xử lý và phân tích số liệu…………………………………………. 43 2.4. Tiêu chu n đánh giá nghiên cứu……………………………………... 43 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………. 46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………... 47 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu…………………………………………… 47 3.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………………. 47 3.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn……………………….. 48 3.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn…………... 49 3.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 50 3.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 51 3.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 51 3.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 51 3.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 54 . . 3.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các thời điểm T0, T3, T6, T9…………………………………………….. 54 3.3.1. Thời điểm T0………………….………………………..…………. 54 3.3.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 54 3.3.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 55 3.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 55 3.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm T1, T3, T6, T9…………………………………….…...……… 58 3.4.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 58 3.4.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 61 3.4.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 61 3.4.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 61 3.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm T3, T6, T9……………………………..………………....…… 61 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………..………. 64 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………………. 64 4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tuổi và giới………………….……. 64 4.1.2. Đặc điểm vị trí răng viêm quanh chóp mạn…………………..…… 66 4.1.3. Nguyên nhân và tình trạng răng viêm quanh chóp mạn………..….. 67 4.2. Tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm dưới áp lực cắn tại các thời điểm T1, T3, T6,T9……………………………………………… 68 4.2.1. Thời điểm T1………………….………………………..…………. 68 4.2.2. Thời điểm T3…………………………………………...…………. 70 4.2.3. Thời điểm T6………………………………………...……………. 70 4.2.4. Thời điểm T9………………………………………………………. 70 . . 4.3. Kích thước sang thư ng quanh chóp, chỉ số PAI trên X quang tại các thời điểm T0, T3, T6, T9……………………………………..………. 71 4.3.1. Thời điểm T0……………………………………………..………... 72 4.3.2. Thời điểm T3……………………………………………………….. 72 4.3.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 73 4.3.4. Thời điểm T9………………………………………………………...74 4.4. So sánh kết quả điều trị răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm T1, T3, T6, T9…………………………………………...…………….. 78 4.4.1. Thời điểm T1………………………………………………………...78 4.4.2. Thời điểm T3………………………………………………………...79 4.4.3. Thời điểm T6……………………………………………………….. 79 4.4.4. Thời điểm T9……………………………………………………….. 80 4.5. So sánh tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn ở hai nhóm tại các thời điểm T3, T6, T9……………………………………………............... 83 KẾT LUẬN……………………………………………………………...….. 89 KIẾN NGHỊ……………………………...…………………………………. 92 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . . i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ATP Adenosine triphosphate Ca(OH)2 Calcium hydroxide CHX Chlohexidine CO2 Carbon dioxide CS Cộng sự CBCT Cone Beam Computer Technology Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón DNA Deoxyribo Nucleic Acid ĐKNLN Đường kính ngang lớn nhất E. Enterococcus EDTA Ethylene Diamine Tetraacetic Acid F. Fusobacterium GIC Glass Ionomer Cement GP Gutta Percha HIV Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người NaOCl Sodium hypochlorite NiTi Nickel-Titanium PAI Periapical index Chỉ số viêm quanh chóp S. Streptococcus SEM Scanning Electron Mocroscope Kính hiển vi điện tử quét TBHTOT Trám bít hệ thống ống tuỷ VAS Visual Analog Scale . . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH Chỉ số đánh giá viêm quanh chóp Periapical index Chóp chân răng Apex Chiều dài làm việc Working lenghth Chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón CBCT Khoảng dây chằng nha chu Lamina dura Kính hiển vi điện tử quét Scanning Electron Microscope Thang điểm cường độ đau dạng nhìn Visual Analog Scale . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu………………………….…………………. 41 Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 3 tháng……………….………….. 44 Bảng 2.3. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 6 tháng…………………………… 44 Bảng 2.4. Tiêu chí đánh giá sau TBHTOT 9 tháng …………...……………… 45 Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới………………..……………… 48 Bảng 3.6. Phân bố răng VQC mạn theo nhóm răng……………………...…….49 Bảng 3.7. Nguyên nhân và tình trạng răng VQC mạn…………………………50 Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha……………………………52 Bảng 3.9. Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị nội nha (tiếp theo)……………… 53 Bảng 3.10. Đường kính sang thư ng tại các thời điểm điều trị ……………………56 Bảng 3.11. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………………….……... 57 Bảng 3.12. Kết quả điều trị răng VQC mạn sau TBHTOT 1 tuần …………… 58 Bảng 3.13. Kết quả điều trị răng VQC mạn ………………………………...... 59 Bảng 3.14. Kết quả điều trị răng VQC mạn (tiếp theo)……………………...... 60 Bảng 3.15. Phân nhóm chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị …………………..… 63 . . iv DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần5 xa)... 5 Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng………………………….…… 8 Hình 1.3. Quá trình tiến triển của bệnh lý mô quanh chóp…………………… 9 Hình 1.4. Chỉ số viêm quanh chóp (PAI) …………………………………….10 Hình 1.5. Hình ảnh X quang răng 45 viêm quanh chóp mạn………………….11 Hình 1.6. Đặt đê cao su………………………………………………………. 14 Hình 1.7. Trâm quay Protaper Next…………………………………………. 16 Hình 1.8. Phư ng pháp tạo hình bước lùi……………………………………. 17 Hình1.9. Phư ng pháp tạo hình bước xuống bằng trâm Protaper…………….20 Hình 1.10. Hình ảnh được quan sát bằng SEM……………………………… Hình 1.11. Tư ng quan giữa TBHTOT và tỷ lệ điều trị nội nha thành công 26 ở răng VQC mạn…………………………………………...…… 32 Hình 2.12. Bộ đặt đê cao su Densply…………………………………………..32 Hình 2.13. Bộ trâm K-file……………………………………………………. 32 Hình 2.14. Trâm máy Protaper next…………………………………………. 33 Hình 2.15. Máy X-smart plus………………………………………………... 33 Hình 2.16. Máy đo chiều dài ống tuỷ và thước đo nội nha………………….. 33 Hình 2.17. Máy lèn nhiệt EQ-V……………………………………………… 34 Hình 2.18. Dụng cụ chụp phim song song…………………………………… 34 Hình 2.19. Chụp phim song song với khoá cắn ………………………..….… 35 Hình 2.20. Đặt đê cao su cô lập răng điều trị…………………………..……. 36 Hình 2.21. Tạo hình và b m rửa ống tuỷ………………………………...….. Hình 2.22. Hình ảnh X quang răng 12 ở các giai đoạn (A) trước điều trị, (B) sau điều trị 3 tháng, (C) sau điều trị 6 tháng, (D) sau điều trị 39 . . v 9 tháng…………………………………………………………….. DANH MỤC SƠ ĐỒ S đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu………………………………...…………40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1.Đường kính ngang lớn nhất của sang thư ng tại các thời điểm điều 75 trị…………………………...…………………..…….….... 77 Biểu đồ 4.2. Chỉ số PAI tại các thời điểm điều trị……………….………….. Biểu đồ 4.3. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo triệu chứng lâm sàng tại81 các thời điểm điều trị……………….….……………………….. Biểu đồ 4.4. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo chỉ số PAI tại các thời81 điểm điều trị……………….….………………………………………. 82 Biểu đồ 4.5. Kết quả điều trị răng VQC mạn theo kích thước sang thư ng tại các thời điểm điều82 trị……………….….……………………….. 84 Biểu đồ 4.6. Kết quả điều trị răng VQC mạn tại các thời điểm điều trị……………………………………………………………....... Biểu đồ 4.7. Tỷ lệ lành thư ng răng VQC mạn tại các thời điểm điều trị….. . . vi . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sâu răng là một bệnh lý phổ biến, nếu không điều trị kịp thời sẽ dẫn đến viêm tuỷ, hoại tử tuỷ hoặc nhiễm trùng lan qua lỗ chóp chân răng gây viêm quanh chóp chân răng. Viêm quanh chóp chân răng là bệnh lý viêm bao gồm đáp ứng của vật chủ đối với nhiễm trùng hệ thống ống tuỷ của răng liên quan và việc điều trị bệnh lý này khá phức tạp [46]. Vai trò của vi khu n trong sự phát triển và sự tồn tại của viêm quanh chóp răng đã được khẳng định [12], [57], [62]. Vi khu n cũng là yếu tố được sử dụng để tiên lượng tỷ lệ điều trị nội nha thành công, răng có bệnh lý viêm quanh chóp có tỷ lệ điều trị thành công thấp h n răng không có bệnh lý viêm quanh chóp là 10-15% [22], [25], [40], [63]. Điều trị nội nha nhằm loại bỏ mô bệnh, vi khu n và sản ph m của vi khu n trong hệ thống ống tuỷ bằng cách tạo dạng, làm sạch, khử khu n, trám bít hệ thống ống tuỷ (TBHTOT) chân răng và phục hồi thân răng đầy đủ, đúng lúc để ngăn ngừa tái nhiễm khu n sau điều trị. Phần lớn các vấn đề về điều trị nội nha bắt nguồn từ vi khu n, do đó việc loại bỏ chúng được coi là bước quan trọng nhất, là chìa khoá thành công trong điều trị nội nha [35], [58]. Điều trị viêm quanh chóp mạn phải là loại bỏ nguyên nhân gây bệnh. Việc giảm số lượng vi khu n được thực hiện bằng cách kết hợp sửa soạn c học, b m rửa với dung dịch hòa tan mô, dung dịch diệt khu n và sử dụng thuốc kháng khu n trong ống tuỷ giữa các cuộc hẹn. Vai trò của dụng cụ c học về việc loại bỏ các vi sinh vật từ hệ thống ống tuỷ trong quá trình tạo dạng đã được nghiên cứu bởi nhiều nhà khoa học. Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh sự giảm đáng kể vi khu n sau mỗi lần gia tăng kích thước trâm sửa soạn và b m rửa sau mỗi lần thay trâm [34]. Tuy nhiên do hệ thống ống tuỷ chân răng phức tạp và rất thay đổi về hình . . 2 dạng nên h n 30% bề mặt ống tuỷ vẫn không được sửa soạn ngay cả bằng các trâm quay Nickel-Titanium hiện đại [51]. Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết hợp sửa soạn c học và b m rửa hoá học sử dụng 0,5% sodium hypochlorite (NaOCl) có thể làm giảm 40% đến 60% các vi khu n trong ống tuỷ do dung dịch b m rửa có thể phân bố đến toàn bộ hệ thống ống tuỷ và nhờ tác dụng diệt khu n bằng cách làm đứt gãy cấu trúc vỏ tế bào vi khu n của NaOCl [18], [62]. Việc đặt Calcium hydroxide trong ống tuỷ giữa các lần hẹn giúp làm tăng tỷ lệ diệt khu n lên khoảng 70% theo c chế làm tổn hại màng tế bào chất của vi khu n, biến tính Protein, tổn hại DNA vi khu n [37]. Điều này cho thấy việc tạo dạng c học kết hợp b m rửa hoá học và băng thuốc trong ống tuỷ chỉ làm giảm số lượng vi khu n chứ không đảm bảo triệt tiêu hoàn toàn vi khu n trong ống tuỷ. Trước đây, điều trị nội nha được thực hiện nhiều lần, lý do chính cho việc này là nó đòi hỏi một lượng thời gian làm việc đáng kể để hoàn thành việc điều trị bao gồm các giai đoạn mở tuỷ, tạo dạng ống tuỷ chân răng, b m rửa hệ thống ống tuỷ, băng thuốc nội tuỷ và trám bít hệ thống ống tuỷ [68]. Ngày nay cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, việc sử dụng các kỹ thuật, thiết bị hiện đại như kính hiển vi, máy định vị chóp điện tử, trâm quay Nickel-Titanium… không chỉ làm tăng tỷ lệ thành công của điều trị nội nha mà còn rút ngắn thời gian điều trị [29]. Điều trị nội nha do đó có thể được hoàn thành trong một lần duy nhất. Đa số các nhà nghiên cứu đồng ý việc điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ viêm không có khả năng hồi phục do tác nhân gây bệnh chưa tiến triển vào mô vùng quanh chóp. Điều trị tuỷ một lần hẹn cung cấp một số ưu điểm như phòng ngừa tái nhiễm khu n giữa các lần hẹn, bệnh nhân không bị gây tê nhiều lần, ít bị căng thẳng do nghe tiếng tay khoan hoạt động, giảm tỷ lệ đau bùng phát, giảm thời gian và chi phí điều trị [36], [43], [65]. Tuy nhiên, việc . . 3 điều trị nội nha một lần hẹn ở răng có tuỷ hoại tử, có hoặc không có viêm quanh chóp kèm theo vẫn còn nhiều tranh cãi do các ý kiến khác nhau về mối tư ng quan giữa các yếu tố nguy c và lợi ích của việc điều trị nội nha một và nhiều lần hẹn đối với răng viêm quanh chóp mạn [11]. Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu điều trị nội nha không phẫu thuật ở răng viêm quanh chóp mạn. Tuy nhiên đa phần đều thực hiện trên răng một chân, điều trị kéo dài nhiều lần hẹn. Ngày nay, cùng với việc ngày càng phát triển của xã hội, con người không ngừng thay đổi để thích nghi với cuộc sống hiện đại và thời gian trở thành tài sản quý báu của con người. Do đó, việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị nội nha không phẫu thuật ở răng viêm quanh chóp mạn trong một lần hẹn là cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả lành thương mô quanh chóp của phương pháp điều trị một và nhiều lần hẹn” với các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá tình trạng sưng, đau tự phát, lỗ dò, nhạy cảm với áp lực cắn tại thời điểm sau TBHTOT 1 tuần (T1), 3 tháng (T3), 6 tháng (T6), 9 tháng (T9) trong từng nhóm và giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn. 2. Đánh giá kích thước, chỉ số viêm quanh chóp (PAI) của sang thư ng quanh chóp trên X quang tại thời điểm T3, T6, T9 trong từng nhóm và giữa hai nhóm điều trị một và nhiều lần hẹn. 3. So sánh tỷ lệ thành công trong điều trị viêm quanh chóp răng mạn tính giữa phư ng pháp điều trị một và nhiều lần hẹn trên lâm sàng và X quang. . . 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu của hốc tuỷ Theo “Chữa răng và nội nha” [3], “Mô phôi răng miệng” [4], “Nội nha lâm sàng” [1] và “Giải phẫu răng” [5], hốc tủy và các thành phần của hốc tủy được định nghĩa như sau: Hốc tủy chứa mô tuỷ, là một khoang nằm trong khối ngà của răng, bao gồm buồng tủy và ống tủy chân. Buồng tủy là phần hốc tủy ở thân răng, có hình dạng tư ng tự hình dạng thân răng. Ở răng nhiều chân, buồng tuỷ gồm trần tuỷ, sàn tuỷ và bốn thành (thành ngoài, thành trong, thành gần, thành xa). - Trần buồng tuỷ có hình thể tư ng ứng mặt nhai hoặc bờ cắn của răng, có các sừng tuỷ tư ng ứng với các múi hoặc thuỳ răng. - Sàn buồng tuỷ chạy song song với trần buồng tủy, thường cong lồi và có các lỗ ống tủy. Sàn buồng tủy nối tiếp với các thành bên tạo thành một rãnh cạn gọi là rãnh sàn tủy, rãnh này sâu xuống ở n i có lỗ ống tủy. Rãnh sàn tủy nối lỗ ống tủy này đến lỗ ống tủy khác. Ống tủy chân là phần hốc tủy ở chân răng, nằm theo trục của các chân răng, bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở vùng chóp bởi một hay nhiều lỗ chóp răng. Chúng rất thay đổi về hình dạng, số lượng và đường đi. Mỗi chân răng thường có một ống tuỷ, tuy nhiên ngoài ống tuỷ chính còn có thể thấy nhiều ống tuỷ phụ. Lỗ chóp chân răng thông thường không nằm ngay tại điểm tận cùng của chân răng. Ở những răng cửa trước, khoảng cách từ lỗ chóp chân răng tới điểm tận cùng của chân răng là 0,5 mm đến 2 mm [1]. Ở những răng cối, . . 2 khoảng cách này là từ 0,5 mm đến 1 mm [1]. 45% những răng cửa giữa hàm trên có lỗ chóp chân răng nằm ngay điểm tận cùng của chân răng, điều này cũng xảy ra ở 25% răng cửa giữa hàm dưới và 30% răng cối phía sau [1]. Sừng tuỷ Buồng tuỷ Trần tuỷ Sàn tuỷ Ống tuỷ chân Ống tuỷ phụ Ống tuỷ chính Lỗ chóp chân răng Hình 1.1. Hốc tuỷ răng cối lớn hàm dưới (thiết đồ cắt dọc theo chiều gần xa) Nguồn: Internet Hình 1.2: Giải phẫu ở điểm tận cùng chân răng a: Điểm thắt chóp (giao điểm giữa ngà và xê măng chân răng) b: Lỗ chóp chân răng Nguồn: Bùi Quế Dương (2017), “Nội nha lâm sàng”, Nhà xuất bản Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, trang 30. 1.2. Bệnh lý hoại tử tủy Menkin định nghĩa hiện tượng viêm nói chung là một phản ứng mô tại chỗ, phản ứng bạch huyết và mạch máu phức tạp của sinh vật cấp cao đối với một kích thích. Đối với răng, tổn thư ng tuỷ làm chết tế bào và gây viêm. Tuỳ mức độ nặng nhẹ, thời gian kéo dài kích thích và đáp ứng của vật chủ, phản . . 3 ứng tuỷ sẽ thay đổi từ viêm có hồi phục sang viêm không hồi phục và sau đó là hoại tử toàn bộ [7]. 1.2.1. Nguyên nhân hoại tử tủy Tủy hoại tử là hậu quả của quá trình viêm tủy không hồi phục không được điều trị, hoặc có thể xảy ra sau một chấn thư ng cấp tính (do tuần hoàn máu trong tuỷ bị gián đoạn, gây hoại tử thiếu máu). Yếu tố bệnh căn có liên quan đến viêm tuỷ có thể xếp thành 3 nhóm [7]:  Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu gây hoại tử tủy. Vi khu n và sản ph m của vi khu n từ môi trường miệng có thể xâm nhập vào tủy qua nhiều cách như: - Sâu răng: được xem là nguyên nhân chính gây viêm tủy. - Chấn thư ng răng có hoặc không có lộ tủy. - Hở bờ quanh miếng trám. - Bất thường trong sự phát triển của răng: răng trong răng, rãnh kh u cái của chân răng, lõm hình chêm ở cổ răng, thiểu sản men… - Viêm tủy ngược dòng. - Lan rộng nhiễm trùng từ khe nướu. - Túi nha chu, áp xe nha chu.  Yếu tố hóa học: Bao gồm các chất làm sạch ngà, chất khử khu n, cũng như một số chất có trong vật liệu trám tạm, trám vĩnh viễn và trám lót… gây kích thích hoá học đối với mô tuỷ dẫn đến viêm tuỷ.  Yếu tố vật lý: - Yếu tố c học: chấn thư ng cấp do tai nạn có hoặc không có gãy thân hoặc chân răng, tổn thư ng trật khớp, răng r i khỏi hốc răng. Chấn thư ng mạn tính do núm phụ, cắn vật cứng…làm cắt đứt nguồn cung cấp máu và thần kinh. . . 4 - Yếu tố nhiệt: do mài răng, đánh bóng không đúng cách, nhiệt sinh ra trong quá trình sửa soạn lỗ trám... gây tổn hại tuỷ, tuỷ dễ bị xuất huyết dẫn đến hoại tử tuỷ. - Răng di chuyển do chỉnh hình: sử dụng lực vượt quá giới hạn sinh lý của dây chằng nha chu gây xáo trộn cung cấp máu và thần kinh, có thể gây tiêu ngót ở vùng chóp răng. - Nạo túi nha chu sâu làm tổn thư ng thần kinh mạch máu ở chóp dẫn đến tổn thư ng tuỷ. 1.2.2. Biểu hiện của bệnh lý hoại tử tủy Hoại tử thiếu máu thường xảy ra sau chấn thư ng do tuần hoàn máu bị gián đoạn, còn hoại tử hóa lỏng diễn ra sau viêm tủy không hồi phục thường do viêm nhiễm từ bệnh lý sâu răng. Nếu dịch tiết được hấp thu hoặc dẫn lưu qua lỗ sâu, chỗ lộ tuỷ vào xoang miệng, quá trình hoại tử sẽ chậm lại. Ngược lại, nếu tuỷ viêm bị đóng kín sẽ gây hoại tử tuỷ hoàn toàn và nhanh chóng, dẫn đến bệnh lý vùng quanh chóp [7]. Tủy hoại tử không đáp ứng với thử nghiệm nhiệt, điện và không có triệu chứng [3], [7]. Khi một răng có nhiều ống tủy thì việc ch n đoán khó khăn h n. Tủy hoại tử có thể bán phần hoặc toàn phần [7]: - Tủy hoại tử bán phần có thể có triệu chứng đau âm ỉ, do tủy chưa hoại tử hết sau quá trình viêm không hồi phục. - Tủy hoại tử toàn phần có nghĩa là tất cả các thành phần tủy đã bị hoại tử thường không có triệu chứng. 1.3. Bệnh lý mô quanh chóp có nguồn gốc từ tuỷ Mô quanh chóp bao gồm: xê măng chân răng, dây chằng nha chu và xư ng ổ răng [4], [14]. Mô nha chu quanh chóp bình thường không nhạy cảm .