Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi quá phát cuốn mũi dưới bằng phẫu thuật cắt xương cuốn dưới dưới niêm mạc qua nội soi từ 07 2019 đến 05 2020 tại bệnh viện quận 11

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------ NGUYỄN HUY CƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI BẰNG PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN DƢỚI DƢỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI TỪ 07/2019 ĐẾN 05/2020 TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------ NGUYỄN HUY CƢỜNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI BẰNG PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN DƢỚI DƢỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI TỪ 07/2019 ĐẾN 05/2020 TẠI BỆNH VIỆN QUẬN 11 CHUYÊN NGÀNH: MŨI HỌNG MÃ SỐ: CK 62 72 53 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.VÕ HIẾU BÌNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả luận văn NGUYỄN HUY CƯỜNG . i. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................... i BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT ....................................................................... vi DANH MỤC CÁC HÌNH .......................................................................................vii DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................... viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ................................................................................... x MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3 1.1. GIẢI PHẪU CÁC CẤU TRÚC Ở MŨI ....................................................... 3 1.1.1. Mũi ........................................................................................................... 3 1.1.2. Các xoang mặt .......................................................................................... 4 1.1.3. Vòm mũi họng .......................................................................................... 5 1.1.4. Cuốn mũi dưới .......................................................................................... 5 1.2. SINH LÝ CỦA MŨI VÀ CUỐN MŨI DƢỚI.............................................. 8 1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn mũi dưới ....................................... 8 1.2.2. Chức n ng sinh lý mũi- cuốn dưới ......................................................... 10 1.3. VIÊM MŨI QUÁ PHÁT ............................................................................. 12 1.3.1. Nguyên nhân: ......................................................................................... 12 1.3.2. Lâm sàng viêm mũi quá phát ................................................................. 12 1.3.3. C n lâm sàng viêm mũi quá phát ........................................................... 14 1.3.4. Chẩn đoán: .............................................................................................. 17 1.3.5. Xử trí ...................................................................................................... 18 1.3.6. Các phương pháp phẫu thu t: ................................................................. 20 1.4. CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƢỚI.... 26 1.4.1. Các công trình nghiên cứu trên thế giới: ................................................ 26 1.4.2. Các công trình nghiên cứu trong nước: .................................................. 26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 28 2.1. ĐỐI TƢỢNG:............................................................................................... 28 . . i 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ............................................................. 28 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 28 2.1.3. Thời gian nghiên cứu:............................................................................. 29 2.1.4. Địa điểm nghiên cứu: ............................................................................. 29 2.2. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: .............................................................. 29 2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ............................................................. 29 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 29 2.3.2. Cỡ mẫu: .................................................................................................. 29 2.3.3. Phương pháp tiến hành: .......................................................................... 29 2.4. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU ................................................... 34 2.5. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU: .............................................................................. 35 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 36 3.1. CÁC DỮ LIỆU THỐNG KÊ ...................................................................... 36 3.1.1. Tổng số bệnh nhân và phân bố giới tính ................................................ 36 3.1.2. Phân bố theo tuổi .................................................................................... 36 3.1.3. Phân bố nghề nghiệp .............................................................................. 37 3.1.4. Thời gian nghẹt mũi ............................................................................... 38 3.1.5. Thời điểm nghẹt mũi .............................................................................. 38 3.2. THANG ĐIỂM NOSE TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ...................... 39 3.3. HÌNH ẢNH PHẪU THUẬT CẮT XƢƠNG CUỐN MŨI DƢỚI DƢỚI NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ............................................................................... 41 3.3.1. Hình ảnh các bước phẫu thu t chính ...................................................... 41 3.3.2. Các hình ảnh nội soi cuốn mũi dưới trước và sau phẫu thu t .............. 43 3.4. THỜI GIAN PHẪU THUẬT ...................................................................... 44 3.5. CÁC BIẾN CHỨNG TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT ......................... 44 3.6. THEO DÕI DIỄN TIẾN LÀNH VẾT THƢƠNG .................................... 44 3.7. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 45 3.7.1. Lưu lượng khí ( Cm³/ giây) .................................................................... 45 . . 3.7.2. Lưu lượng khí qua từng mũi trước phẫu thu t ....................................... 45 3.7.3. Trở kháng mũi (Pa/ cm³/ giây) ............................................................... 47 3.8. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 1 THÁNG ........................................................................ 49 3.8.1. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT ......... 49 3.8.2. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau Phẫu thu t 1 tháng .............................................................................................................. 51 3.8.3. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng53 3.8.4. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau phẫu thu t 1 tháng ..................................................................................................... 55 3.9. SO SÁNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT 3 THÁNG.............................................................................................. 57 3.9.1. So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước khi đặt thuốc co mạch ở thời điểm trước và sau phẫu thu t 3 tháng........................................... 57 3.9.2. So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau phẫu thu t 3 tháng ..................................................................................................... 58 3.10. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 59 3.10.1. Cải thiện chủ quan nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t .............. 59 3.10.2. Cải thiện khách quan nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t ........... 62 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 64 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................... 64 4.1.1. Đặc điểm giới tính .................................................................................. 64 4.1.2. Phân bố tuổi ............................................................................................ 65 4.1.3. Phân bố nghề nghiệp .............................................................................. 66 4.1.4. Thời gian và thời điểm nghẹt mũi .......................................................... 67 4.1.5. Bàn lu n về trung bình tổng điểm NOSE trước phẫu thu t ................... 68 4.2. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT ........................................................................................... 69 . . 4.2.1. Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước phẫu thu t ở áp lực 150 Pa ...................................................................................................................... 69 4.2.2. Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi sau phẫu thu t ở áp lực 150 Pa70 4.3. SO SÁNH TRUNG BÌNH TỔNG LƢU LƢỢNG KHÍ TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT Ở ÁP LỰC 150 Pa ................................................................... 71 4.4. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 72 4.4.1. So sánh trung bình tổng điểm NOSE giữa các nghiên cứu .................... 72 4.4.2. So sánh tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi chủ quan và khách quan sau phẫu thu t giữa các nghiên cứu .......................................................................................... 73 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN ....................................................................................... 75 5.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................................... 75 5.2. . TRUNG BÌNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT .................................................................................................... 75 5.2.1. Trước phẫu thu t .................................................................................... 75 5.2.2. Sau phẫu thu t 1 tháng ........................................................................... 75 5.2.3. Sau phẫu thu t 3 tháng ........................................................................... 75 5.3. SO SÁNH TRUNG BÌNH CÁC THÔNG SỐ KHÍ ÁP MŨI TRƢỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT Ở ÁP LỰC 75 Pa VÀ 150 Pa ......................................... 76 5.4. CẢI THIỆN CHỦ QUAN VÀ KHÁCH QUAN NGHẸT MŨI CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT .................................................................. 76 ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC . i. BẢNG ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT - CD: Cuốn dưới - PT: Phẫu thu t - VMQPCD: Viêm mũi quá phát cuốn dưới - L75(P): Lưu lượng khí qua mũi Phải ở áp lực 75 Pa - L75(T): Lưu lượng khí qua mũi Trái ở áp lực 75 Pa - L150(P): Lưu lượng khí qua mũi Phải ở áp lực 150 Pa - L150(T): Lưu lượng khí qua mũi Trái ở áp lực 150 Pa - LPT75: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi ở áp lực 75 Pa - LPT150: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi ở áp lực 150 Pa - R75(P): Trở kháng của mũi Phải ở áp lực 75 Pa - R75(T): Trở kháng của mũi Trái ở áp lực 75 Pa - R150(P): Trở kháng của mũi Phải ở áp lực 150 Pa - R150(T): Trở kháng của mũi Trái ở áp lực 150 Pa - X ± SD : Giá trị Trung bình ± Độ lệch chuẩn . . i DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới ......................................................5 Hình 1.2: Hệ thống mạch máu cuốn mũi ...................................................................7 Hình 1.3: Thần kinh cuốn mũi ...................................................................................8 Hình 1.4: Hình ảnh cuốn mũi dưới quá phát quan sát qua nội soi ...........................14 Hình 1.5: Đo lưu lượng đỉnh hít vào ........................................................................15 Hình 1.6: Đo khí áp mũi ...........................................................................................17 Hình 2.1: Đồ thị đường cong áp lực-lưu lượng........................................................31 Hình 3.1: Rạch niêm mạc cuốn mũi dưới ................................................................41 Hình 3.2: Bóc tách bộc lộ xương cuốn mũi dưới .....................................................41 Hình 3.3: Dùng Blakesley gắp lấy xương cuốn mũi dưới........................................42 Hình 3.4: Hình dạng cuốn mũi sau khi lấy xương cuốn mũi ra ngoài .....................42 Hình 3.5: Hình cuốn mũi dưới bên Phải trước và sau phẫu thu t ............................43 Hình 3.6: Hình cuốn mũi dưới bên Trái trước và sau phẫu thu t ............................43 Hình 3.7: Hình xương cuốn mũi dưới 2 bên sau khi lấy ra ......................................43 . . ii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE SCALE) ...................................30 Bảng 2.2: Kết quả khí áp mũi ...................................................................................32 Bảng 3.1: Tỷ lệ giới tính ...........................................................................................36 Bảng 3.2: Mức tuổi ...................................................................................................36 Bảng 3.3: Tỷ lệ các nhóm tuổi..................................................................................37 Bảng 3.4: Phân bố nghề nghiệp ................................................................................37 Bảng 3.5: Thời gian nghẹt mũi .................................................................................38 Bảng 3.6: Thời điểm nghẹt mũi ................................................................................38 Bảng 3.7: Thang điểm NOSE trước PT ....................................................................39 Bảng 3.8: Thang điểm NOSE sau PT 1 tháng ..........................................................39 Bảng 3.9: Thời gian phẫu thu t ................................................................................44 Bảng 3.10: Theo dõi diễn tiến lành vết thương ........................................................44 Bảng 3.11: Lưu lượng khí qua từng mũi trước PT ...................................................45 Bảng 3.12: Lưu lượng khí qua từng mũi sau PT 1 tháng .........................................46 Bảng 3.13: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước PT ................................................46 Bảng 3.14: Tổng lưu lượng khí qua 2 mũi sau PT 1 tháng ......................................47 Bảng 3.15: Trở kháng theo từng mũi trước PT ........................................................47 Bảng 3.16: Trở kháng theo từng mũi sau PT 1 tháng ..............................................48 Bảng 3.17: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................58 Bảng 3.18: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3 tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................58 Bảng 3.19: Thay đổi độ nghẹt mũi một cách chủ quan sau PT ................................59 Bảng 3.20: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi NOSE trước và sau PT 1 tháng ..........60 Bảng 3.21: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi NOSE trước và sau PT 3 tháng ..........61 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ nam: nữ giữa các nghiên cứu .............................................64 . . Bảng 4.2: So sánh tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ...........................................65 Bảng 4.3: So sánh nghề nghiệp giữa các nghiên cứu ...............................................66 Bảng 4.4: So sánh thời gian nghẹt mũi giữa các nghiên cứu ...................................67 Bảng 4.5: So sánh thời điểm nghẹt mũi giữa các nghiên cứu ..................................67 Bảng 4.6: Trung bình tổng điểm NOSE trước PT giữa các nghiên cứu ..................68 Bảng 4.7: Trung bình tổng lưu lượng khí qua 2 mũi trước PT giữa các nghiên cứu ...................................................................................................................................69 Bảng 4.8: Trung bình tổng lưu lượng khí qua mũi sau PT ở áp lực 150 Pa giữa các nghiên cứu .................................................................................................................70 Bảng 4.9: So sánh trung bình tổng lưu lượng khí qua mũi trước PT và sau PT ở áp lực 150 Pa giữa các nghiên cứu ................................................................................71 Bảng 4.10: So sánh trung bình tổng điểm NOSE trước PT và sau PT giữa các nghiên cứu .................................................................................................................72 Bảng 4.11: So sánh tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi chủ quan và khách quan sau PT giữa các nghiên cứu ...........................................................................................................73 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................49 Biểu đồ 3.2: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1 tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................50 Biểu đồ 3.3: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................51 Biểu đồ 3.4: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 75 Pa trước và sau PT 1 tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................52 Biểu đồ 3.5: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................53 Biểu đồ 3.6: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................54 Biểu đồ 3.7: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................55 Biểu đồ 3.8: So sánh trung bình trở kháng mũi ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 1 tháng sau khi sử dụng thuốc co mạch .......................................................................56 Biểu đồ 3.9: So sánh trung bình lưu lượng khí ở áp lực 150 Pa trước và sau PT 3 tháng trước khi sử dụng thuốc co mạch ....................................................................57 Biểu đồ 3.10: So sánh tổng trở kháng 2 mũi trước và sau PT 3 tháng .....................62 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ cải thiện nghẹt mũi của bệnh nhân sau phẫu thu t ...................63 . . MỞ ĐẦU Viêm mũi quá phát cuốn dưới thuộc bệnh viêm mũi mạn tính, do phù nề, phì đại, thoái hóa niêm mạc mũi hoặc quá phát xương cuốn mũi dẫn đến nghẹt mũi.Viêm mũi quá phát cuốn dưới cùng với viêm xoang mạn tính là những bệnh có tần suất xuất hiện cao trong các bệnh lý Tai Mũi Họng. Hiện nay nhờ vào sự phát triển rộng rãi của chuyên ngành phẫu thu t nội soi mũi xoang, các phương pháp phẫu thu t can thiệp trên cuốn mũi dưới đã được áp dụng và mang lại nhiều hiệu quả khác nhau. Trên thế giới có các tác giả Kawai M (1994)[42] , John M (2008)[41] và Jenny M (2011)[39] đã thực hiện các nghiên cứu đánh giá hiệu quả phẫu thu t cuốn mũi dưới. Tại Việt Nam có các tác giả Trần Quang Tiến (2005)[8], Trần Thị Thu Trang (2009)[9], Trần V n Hương (2012)[4] cùng nghiên cứu về phẫu thu t cuốn mũi dưới và đã đạt được những kết quả ban đầu khả quan. Tình hình thực tế lượng bệnh nhân đến khám bệnh tại Khoa Tai Mũi Họng được chẩn đoán quá phát cuốn mũi dưới ngày càng t ng, việc chọn lựa phương pháp điều trị can thiệp ngoại khoa hiệu quả và phù hợp trong những trường hợp điều trị nội khoa không có kết quả là nhu cầu cần thiết. Hiện trên thế giới có các phương pháp phẫu thu t cuốn mũi dưới như: đốt điện niêm mạc cuốn mũi bằng bipolar, cắt bán phần cuốn mũi bằng kéo Metzenbaum, bằng Mircrodebrider, đốt diện dưới niêm mạc cuốn mũi bằng Coblator và cắt xương cuốn mũi dưới dưới niêm mạc. Các phương pháp này cho kết quả và thời gian hiệu quả kéo dài khác nhau. Trong đó phương pháp cắt xương cuốn dưới dưới niêm mạc được một số tác giả trong và ngoài nước cho ý kiến đánh giá cao vì đây là phương pháp can thiệp nhằm làm giảm thể tích cuốn mũi tác động dưới niêm mạc nên vẫn bảo tồn được niêm mạc cuốn mũi dưới.Vì v y câu hỏi đặt ra là: phẫu thu t cắt xương cuốn dưới dưới niêm mạc qua nội soi có thực sự đạt hiệu quả làm giảm thể tích cuốn mũi dưới như các nghiên cứu trước đây hay không ? . . Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị viêm mũi quá phát cuốn mũi dƣới bằng phẫu thuật cắt xƣơng cuốn dƣới dƣới niêm mạc qua nội soi tại bệnh viện quận 11 từ 07/2019 đến 05/2020” với các mục tiêu chuyên biệt sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm mũi quá phát cuốn mũi dƣới 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt xƣơng cuốn mũi dƣới dƣới niêm mạc qua nội soi . . CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU CÁC CẤU TRÚC Ở MŨI 1.1.1. Mũi Gồm tháp mũi và hốc mũi 1.1.1.1. Tháp mũi: Có khung là xương chính mũi, ngành lên xương hàm trên, sụn tam giác và sụn cánh mũi uốn quanh lỗ mũi. Tháp mũi được bao phủ bởi lớp da và cơ cánh mũi 1.1.1.2. Hốc mũi:  Vách ngăn Chia hốc mũi làm 2 hố, đi chính giữa từ lỗ mũi trước ra lỗ mũi sau. Cấu tạo bởi sụn tứ giác, xương lá mía ở phía sau, mảnh đứng xương sàng ở trước trên và gờ lên xương khẩu cái ở dưới  Trong hốc mũi Ở thành ngoài hay cánh mũi có ba cuốn hay xoắn mũi. Từ trên xuống dưới có: - Cuốn trên và cuốn giữa là những mảnh của xương sàng được bao bọc bởi lớp tổ chức liên kết , có các tuyến tiết. Niêm mạc cuốn trên có các tế bào thần kinh khứu giác. - Cuốn dưới là một xương riêng bao bởi tổ chức cương có lưới mạch rất phong phú tạo thành các hồ mạch với các tuyến nhầy và tuyến nước. Niêm mạc cuốn dưới bao phủ bởi các tế bào trụ có lông chuyển. - Các cuốn tạo với thành ngoài hay cánh mũi các khe là khe trên , khe giữa và khe dưới. - Toàn bộ hốc mũi được lát bằng lớp niêm mạc đường hô hấp trên, lớp này liên tiếp với niêm mạc các xoang và vòm mũi họng Riêng vùng cửa lỗ mũi trước do lớp da bao phủ, có lông mũi và tuyến tiết. . . 1.1.2. Các xoang mặt 1.1.2.1. Nhóm xoang trƣớc Gồm các xoang hàm, xoang sàng và xoang trán. Các xoang này đều đổ vào lỗ thông hốc mũi  Xoang hàm Là hốc nằm trong xương hàm trên, ở hai bên hốc mũi, dưới hốc mắt và trên vòm miệng. Xoang hàm thông với hốc mũi ở khe giữa bởi một lỗ rộng, nhưng được niêm mạc khe giữa che phủ bớt đi gọi là lỗ thông mũi xoang. Đáy xoang hàm liên quan đến các r ng từ số 3 đến số 6 hàm trên. Xoang hàm được lót lớp niêm mạc đường hô hấp trên với các tế bào trụ lông nhưng mỏng và ít tuyến hơn ở mũi  Xoang sàng trƣớc Có sớm nhất, gồm nhiều hốc nhỏ phân cách bởi các vách xương mỏng gọi là các tế bào sàng. Xoang sàng trước nối giữa xoang hàm ở dưới và xoang trán ở trên, phía ngoài ng n cách với hốc mắt bởi xương giấy, phía trên ng n cách với đại não bởi mảnh ngang hay mảnh thủng xương sàng. Xoang có lỗ dẫn lưu ra mũi ở khe giữa  Xoang trán Là một tế bào sàng phát triển trong xương trán, là xoang phát triển ch m nhất, thường có sau 10 tuổi. Xoang trán có thành dưới ng n cách với hố mắt, thành trong ng n cách với thùy trán đại não. Xoang trán thông với mũi bởi một ống hẹp đổ vào khe giữa. 1.1.2.2. Nhóm xoang sau: Gồm xoang sàng sau và xoang bƣớm - Xoang sàng sau: cũng gồm các tế bào sàng đi ngang dưới nền sọ tới xoang bướm ở phía sau - Xoang sàng sau liên quan với hốc mắt và dây thần kinh h u nhãn cầu, có lỗ dẫn lưu ở khe trên gần cửa lỗ mũi sau - Xoang bướm: là hốc nằm trong xương bướm, trên nóc vòm mũi họng, liên quan phía trên với tuyến yên và xoang tĩnh mạch hang. . . 1.1.3. Vòm mũi họng Vòm mũi họng ở phía sau của lỗ mũi sau, trên thông với hốc mũi, dưới thông với họng miệng, được đ y lại do phần mềm vòm họng khi nuốt. Hai bên thông với tai giữa qua lỗ vòi Eustachi. Vòm mũi họng giữ vai trò quan trọng trong bệnh học Tai Mũi Họng nhưng không nhìn thấy trực tiếp phải thực hiện nội soi vòm hay qua gương soi vòm. Ở thành sau trên có tổ chức sùi được gọi là VA (Végétations Adénoides). Đây là tổ chức lympho của hệ thống Waldeyer Hai thành bên có lỗ vòi Eustachi thông lên hòm nhĩ, bao quanh bởi loa vòi Eustachi. Lỗ vòi ở vòm được khép kín, chỉ mở ra khi các cơ khít họng co lại để nuốt Vòm phía trên được lát bởi niêm mạc đường hô hấp trên, liên tiếp với niêm mạc hốc mũi; phía dưới được lát bởi niêm mạc liên tiếp với niêm mạc họng. Hai lớp niêm mạc này không có phân cách mà thường đan xen nhau. 1.1.4. Cuốn mũi dƣới Cuốn dưới là một xương độc l p nằm ở thành ngoài hốc mũi. Là xương cuốn dài nhất, đi từ cửa mũi trước dọc theo sàng mũi đến cửa mũi sau. 1.1.4.1. Hình thể, cấu tạo của cuốn dƣới Hình 1.1: Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới (Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26]) . .  Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương cuốn giữa. - Mặt trong xương cuốn dưới nhìn vào vách ng n, mặt ngoài nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới. - Bờ dưới không tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mõm lên xương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mõm gọi là mõm hàm. Mõm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Cuốn dưới đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hoà nhiệt độ, hô hấp... - Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình Elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau. - Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởi mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng đi chéo xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm. Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên toàn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn. - Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ. - Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phía mỏm mõc xương sàng. Bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít hay nhiều. Đầu cuốn ở cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm . - Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10mm. Mặt trong: ở xa vách ng n hơn mặt trong cuốn giữa, lồi, gồ ghề. Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: . . - Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái th t sự cho khe dưới (hố mũi rộng). Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp. - Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng mạch, một số biến thành ống. • Cấu tạo: cũng như các thành phần khác của hốc mũi, xương cuốn dưới được phủ bởi lớp niêm mạc hô hấp. Nhưng ở đây cấu trúc của niêm mạc có đặc điểm là: dầy hơn, có nhiều chế tiết. Niêm mạc kiểu biểu mô có lông chuyển, vùng dưới niêm mạc rất giàu mạch máu. Toàn bộ tổ chức mạch máu này tạo thành khối cương, Sự phát triển của mạng lưới tĩnh mạch tạo nên độ dày của niêm mạc. 1.1.4.2. Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi: - Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất phong phú, được cung cấp từ hai nguồn là động mạch sàng và động mạch bướm khẩu cái. Ở phía trước, động mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu CD phân ra các nhánh chạy về phía sau, nối với các nhánh của động mạch CD từ phía sau ra. - Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân bướm – khẩu cái, đến trên đuôi CD phân nhánh vào CD, chạy ra phía trước tạo vòng nối với động mạch sàng trước. - Đi kèm với động mạch CD là các tĩnh mạch. Hình 1.2: Hệ thống mạch máu cuốn mũi (Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26]) . . Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho cuốn dưới : phần trước (đầu - CD) chi phối bởi nhánh mũi trong bên (nhánh của thần kinh mũi trước), phần sau (đuôi CD) là nhánh mũi ngoài sau trước của hạch chân bướm hàm. Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao cảm của hạch thần kinh sàng khẩu cái. Những nhánh này kết hợp với nhánh thần kinh giao cảm, tạo nên vùng v n mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi nhiệt độ, độ ẩm của luồng khí thở. Hình 1.3: Thần kinh cuốn mũi (Nguồn: Atlas of human Anatomy, 2001[26]) 1.2. SINH LÝ CỦA MŨI VÀ CUỐN MŨI DƢỚI 1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn mũi dƣới * Biểu mô cuốn mũi: Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều loại biểu mô lát. - Biểu mô trụ giả lát tầng (niêm mạc hô hấp), được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi. - Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao) - Biểu mô trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến nhầy lót bên trong xoang. .