Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng tuỷ

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------- HUỲNH DUY KHANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG TUỶ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – THẦN KINH VÀ SỌ NÃO MÃ SỐ: NT 62 72 07 20 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. HUỲNH LÊ PHƢƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Huỳnh Duy Khang . . MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1...................................................................................................... 3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................................... 3 1.1. Tình hình nghiên cứu về u màng tuỷ ......................................................... 3 1.2. Giải phẫu tuỷ sống và các cấu trúc liên quan............................................. 4 1.3. Bệnh lý u màng tuỷ .................................................................................. 14 CHƢƠNG 2.................................................................................................... 27 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 27 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 27 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27 2.4. Phương thức thu thập số liệu.................................................................... 27 2.5. Thu thập số liệu ........................................................................................ 37 2.6. Xử lý phân tích số liệu ............................................................................. 38 2.7. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 38 . . CHƢƠNG 3.................................................................................................... 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 39 3.1. Đặc điểm u màng tủy ............................................................................... 39 3.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật................................................................. 48 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ........................................... 55 CHƢƠNG 4.................................................................................................... 62 BÀN LUẬN .................................................................................................... 62 4.1. Đặc điểm u màng tủy ............................................................................... 62 4.2. Kết quả điều trị sau phẫu thuật................................................................. 76 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ........................................... 81 KẾT LUẬN .................................................................................................... 86 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLVT : Cắt lớp vi tính CHT : Cộng hưởng từ . . BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Anaplastic Meningioma : U màng tủy thoái sản Angiomatous Meningioma : U màng tuỷ dạng tăng sinh mạch Atypical Meningioma : U màng tủy không điển hình Chordoid Meningioma : U màng tủy dạng nguyên sống Clear cell Meningioma : U màng tủy dạng tế bào sáng Fibrous Meningioma : U màng tuỷ dạng sợi Fisher’s exact : Phép kiểm chính xác Fisher Grade : Độ mô học JOA : Japanese Orthopaedic Association score (Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương tủy) Lymphoplasmacyte-rich : Giàu tương bào lympho Meningioma : U màng tủy Meningothelial Meningioma : U màng tuỷ dạng thượng mô Metaplastic Meningioma : U màng tủy dạng chuyển sản Microcystic Meningioma : U màng tủy dạng thoái hóa vi nang Papillary Meningioma : U màng tủy dạng nhú Psammomatous Meningioma : U màng tuỷ dạng thể cát Rhabdoid Meningioma : U màng tủy dạng que Secretory Meningioma : U màng tủy dạng chế tiết Transitional Meningioma : U màng tuỷ dạng chuyển tiếp VAS : Visual Analogue Scale (Thang điểm đánh giá mức độ đau) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) . . . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ các biến chứng của phẫu thuật. .............................................. 25 Bảng 3.1. Phân bố theo giới tính. .................................................................... 39 Bảng 3.2. Triệu chứng khởi phát..................................................................... 40 Bảng 3.3. Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện. ............ 41 Bảng 3.4. Điểm JOA trước mổ. ...................................................................... 43 Bảng 3.5. Điểm VAS trước mổ. ...................................................................... 43 Bảng 3.6. Điểm Karnofsky trước mổ. ............................................................. 44 Bảng 3.7. Kích thước u màng tủy. .................................................................. 45 Bảng 3.8. Tín hiệu của u màng tủy trên chuỗi xung T1W. ............................. 46 Bảng 3.9. Tín hiệu của u màng tủy trên chuỗi xung T2W. ............................. 46 Bảng 3.10. Đặc điểm bắt thuốc cản từ của u màng tủy. ................................. 47 Bảng 3.11. Đặc điểm khác. ............................................................................. 47 Bảng 3.12. Mức độ lấy u. ................................................................................ 48 Bảng 3.13. Kết quả giải phẫu bệnh lý. ............................................................ 48 Bảng 3.14. Kết quả điều trị sau phẫu thuật. .................................................... 49 Bảng 3.15. Tổn thương thần kinh mới phát triển sau phẫu thuật. .................. 49 Bảng 3.16. Điểm JOA trước xuất viện. ........................................................... 50 Bảng 3.17. Điểm VAS trước xuất viện. .......................................................... 51 Bảng 3.18. Điểm Karnofsky trước xuất viện. ................................................. 51 Bảng 3.19. So sánh các thang điểm JOA, VAS, Karnofsky tại các thời điểm trước phẫu thuật, trước khi xuất viện và sau phẫu thuật 3 tháng.. 52 Bảng 3.20. Mức độ lấy u trên kết quả cộng hưởng từ sau phẫu thuật 3 tháng. ....................................................................................................... 53 Bảng 3.21. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 54 Bảng 3.22. Liên quan giữa tuổi và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. .......... 55 Bảng 3.23. Liên quan giữa giới và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. .......... 55 . . Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian diễn tiến bệnh và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng.................................................................................. 56 Bảng 3.25. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng trước mổ và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. ........................................................................ 57 Bảng 3.26. Liên quan giữa vị trí u trên mặt phẳng đứng dọc và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. ........................................................................ 58 Bảng 3.27. Liên quan giữa vị trí u trên mặt phẳng ngang và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. ........................................................................ 59 Bảng 3.28. Liên quan giữa kích thước u và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. ....................................................................................................... 60 Bảng 3.29. Liên quan giữa mức độ lấy u và điểm JOA sau phẫu thuật 3 tháng. ....................................................................................................... 60 Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên cứu............................62 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ nữ/nam trong các nghiên cứu..................................... 63 Bảng 4.3. So sánh thời gian khởi phát triệu chứng trong các nghiên cứu. ..... 66 Bảng 4.4. So sánh điểm JOA trung bình trong các nghiên cứu. ..................... 68 Bảng 4.5. So sánh điểm VAS trung bình trong các nghiên cứu. .................... 69 Bảng 4.6. So sánh điểm Karnofsky trung bình trong các nghiên cứu. ........... 69 Bảng 4.7: So sánh kích thước u trung bình trong các nghiên cứu. ................. 72 Bảng 4.8. So sánh thời gian phẫu thuật trung bình trong các nghiên cứu. ..... 73 Bảng 4.9. So sánh tỉ lệ giải phẫu bệnh lý trong các nghiên cứu. .................... 76 . . DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 4.1. So sánh tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật trong các nghiên cứu. ................................................................................. 67 Biểu đồ 4.2. So sánh tỉ lệ vị trí u trên mặt phẳng đứng dọc trong các nghiên cứu. ............................................................................................. 71 Biểu đồ 4.3. So sánh tỉ lệ vị trí u trên mặt phẳng ngang trong các nghiên cứu. .................................................................................................... 71 Biểu đồ 4.4. So sánh tỉ lệ mức độ lấy u trong các nghiên cứu. ....................... 75 Biểu đồ 4.5. Điểm JOA tại các thời điểm. ...................................................... 79 Biểu đồ 4.6. Điểm VAS tại các thời điểm....................................................... 80 Biểu đồ 4.7. Điểm Karnofsky tại các thời điểm.............................................. 80 . . DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Tủy sống (nhìn nghiêng). .................................................................. 6 Hình 1.2. Các màng tuỷ gai và các rễ thần kinh. .............................................. 7 Hình 1.3. Hình thể trong của tuỷ gai. ................................................................ 9 Hình 1.4. Các khoang màng tuỷ. ..................................................................... 11 Hình 1.5. Các động mạch của tuỷ sống........................................................... 13 Hình 1.6. Các tĩnh mạch của tuỷ sống. ........................................................... 14 Hình 1.7. Mô tả vị trí dưới màng cứng – ngoài tủy của u màng tủy phân biệt với các vị trí khác. .......................................................................... 16 Hình 1.8. Hình ảnh đại thể u màng tuỷ. .......................................................... 18 Hình 1.9. Hình ảnh vi thể u màng tuỷ. ............................................................ 18 Hình 1.10. Hình ảnh học u màng tuỷ. ............................................................. 23 Hình 1.11. Cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản u màng tuỷ ngực trước phẫu thuật. .................................................................................... 23 Hình 2.1. Thang điểm đau ............................................................................... 28 Hình 2.2. Tư thế phẫu thuật. ........................................................................... 33 Hình 2.4. Bộc lộ bản sống. .............................................................................. 34 Hình 2.5. Cắt bản sống bộc lộ màng cứng. ..................................................... 34 Hình 2.6. Cắt màng cứng bộc lộ u. ................................................................. 34 Hình 2.7. Kỹ thuật mổ u màng tuỷ. ................................................................. 35 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng tủy là một trong những khối u trong màng cứng ngoài tủy phổ biến nhất ở cột sống, chiếm khoảng 25% tất cả các u tân sinh ở cột sống. Ca phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thành công được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1888 bởi Victor Horsely và William Gowers. Ban đầu, họ mô tả khối u cột sống này là một u xơ nhầy. Thuật ngữ u màng tủy hiện đang được sử dụng phổ biến đã được giới thiệu bởi Harvey Cushing. U màng tủy thường phát triển chậm và lành tính nên đáp ứng rất ngoạn mục với phẫu thuật cắt bỏ u, do đó phẫu thuật vẫn đóng vai trò điều trị chủ đạo. Chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật kịp thời bằng những kỹ thuật mổ thích hợp là những yêu cầu cần thiết. Mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ khối u một cách an toàn và chính xác cùng với phục hồi chức năng thần kinh thỏa đáng và bảo tồn độ vững chắc của cột sống. Điều trị phẫu thuật u màng tủy chịu ảnh hưởng bởi một số yếu tố: thời gian diễn tiến bệnh, tình trạng thần kinh của bệnh nhân, kích thước khối u, vị trí khối u, vị trí tầng đốt sống hoặc mối quan hệ giải phẫu với tủy sống. Ngày nay, những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán hình ảnh đã rút ngắn đáng kể sự chậm trễ trong chẩn đoán u màng tủy. Đồng thời sự cải tiến kỹ thuật công nghệ trong phẫu thuật, trình độ gây mê, giải phẫu bệnh, điều trị hỗ trợ đã tạo nên cuộc cách mạng mới trong điều trị u màng tuỷ. Ở nước ta, phẫu thuật u màng tuỷ chỉ được thực hiện tại một số trung tâm lớn. Những năm gần đây số lượng u màng tuỷ được điều trị ngày càng nhiều. Tuy nhiên, theo các tài liệu tham khảo trong nước, cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật u màng tuỷ. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng tuỷ” với các câu hỏi nghiên cứu như sau: . . 2 1. Hiệu quả của vi phẫu thuật trong điều trị bệnh lý u màng tuỷ như thế nào? 2. Các yếu tố nào liên quan đến kết quả sau phẫu thuật? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u màng tủy theo các thang điểm JOA, Karnofsky, VAS. 2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật. . . 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu về u màng tuỷ 1.1.1. Ngoài nƣớc Cushing H. lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ u màng não tuỷ vào năm 1922 để mô tả một khối u xuất phát từ lớp màng bao phủ não và tuỷ sống [52]. Từ thập niên 2000 trở lại đây có khá nhiều các nghiên cứu về u màng tuỷ đã được tiến hành đặc biệt trong lĩnh vực phẫu thuật và điều trị, các nghiên cứu đã đem lại rất nhiều hiểu biết về u màng tuỷ. Năm 2003, Gottfried [26] nghiên cứu hồi cứu 335 bệnh nhân u màng tủy từ năm 1992 đến năm 2002 và kết luận rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên cho các trường hợp u màng tủy vì liên quan đến cải thiện chức năng tuyệt vời và tỷ lệ tái phát thấp. Năm 2013, tác giả Riad [51] ghi nhận u màng tủy là khối u lành tính có tiên lượng rất tốt sau phẫu thuật cắt bỏ u. Mức độ nghiêm trọng của biểu hiện lâm sàng trước mổ không là một chống chỉ định phẫu thuật. Cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện được lựa chọn để chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật và theo dõi. Những tiến bộ trong vi phẫu dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp. Nguy cơ tái phát đối với u ở tủy sống thấp hơn so với u màng não nội sọ, mặc dù mức độ cắt bỏ hoàn toàn u thường ít tối ưu hơn. Năm 2016, Ravindra cho rằng u màng tuỷ có tỷ lệ cao ở vùng ngực, vì vùng này có nguồn cấp máu phong phú [50]. Những năm gần đây có nhiều báo cáo mô tả về đặc điểm hình ảnh của u màng tuỷ, các ca bệnh đặc biệt hiếm gặp [20]. Trên CHT, De Verdelhan O. và cộng sự [18] có nghiên cứu trên 24 bệnh nhân u màng tủy và Wei Chiang Liu và cộng sự [34] nghiên cứu trên 36 bệnh nhân u màng tủy đều đã cho thấy rằng u chủ yếu đồng tín hiệu . . 4 trên chuỗi xung T1W, đồng và tăng nhẹ tín hiệu trên chuỗi xung T2W, 100% các u ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm, tỷ lệ đuôi màng cứng trong 2 nghiên cứu lần lượt là 66,6% và 58,3% [34]. 1.1.2. Trong nƣớc Năm 2009, Phạm Ngọc Hoa và Mai Thanh Thảo nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CHT u màng tuỷ ở 74 trường hợp u tế bào Schwann và u màng tủy đã phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến hết tháng 6 năm 2007 [7]. Năm 2014, Lương Viết Hoà và Trần Thị Mai Linh đánh giá kết quả điều trị 69 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán là u trong màng cứng ngoài tủy được điều trị phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 06/2013 đến tháng 6/2014 [2]. Năm 2015, Lê Điền Nhi báo cáo 2 trường hợp u trong màng cứng ngoài tủy sống tại Bệnh viện Trưng Vương [1]. 1.2. Giải phẫu tuỷ sống và các cấu trúc liên quan 1.2.1. Tuỷ sống 1.2.1.1. Đại cương Tủy sống là một phần của hệ thần kinh trung ương, nằm ở trong ống sống. Tủy sống chỉ chiếm khoảng 3/5 thiết diện của ống sống cho nên ở giữa ống sống và tủy sống còn cách nhau bỏi 1 khoang, trong khoang này có chứa dịch não tủy, các tổ chức mỡ và các búi tĩnh mạch [8]. Tủy sống phát sinh từ lớp ngoại bì của phôi, nguyên thủy là một ống nằm dọc ở trên lưng. Ống tủy sống dần dần tách khỏi lớp ngoại bì và chui vào sâu, ở sau các cung đốt sống. Khi các cung này phát triển dần dần ra sau, quặp lại, dính với nhau trên đường giữa tạo thành mỏm gai thì tủy sống nằm lọt trong ống sống [4]. . . 5 1.2.1.2. Hình thể ngoài, giới hạn và kích thước Phía trên tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống đội liên tiếp với hành não và phía dưới tận cùng bằng nón tủy ở bờ dưới đốt sống thắt lưng I và bờ trên đốt sống thắt lưng II. Từ đốt sống thắt lưng 2 trở xuống chỉ có màng tủy cứng và một bó thần kinh gọi là chùm đuôi ngựa nằm trong nước não tủy. Về kích thước: tủy sống dài 42 - 45 cm (nam dài hơn nữ 2 - 3 cm), rộng khoảng 1 cm, trọng lượng khoảng 26 - 28 gr. Nếu nhìn nghiêng: tủy sống như một thân cây, cong theo chiều cong của ống sống, có màu trắng xám, tủy sống dẹt theo chiều trước sau. Nếu nhìn thẳng từ trên xuống tủy sống có hai chỗ phình: một chỗ phình ở vùng cổ bắt đầu từ đoạn tủy cổ V đến ngực I, chu vi rộng nhất là ở đoạn cổ VI khoảng 38mm, tương ứng với đám rối thần kinh cánh tay chi phối cơ chi trên; một chỗ phình thắt lưng kéo dài từ đoạn thắt lưng I đến thắt lưng IV, chu vi rộng nhất khoảng 35mm, tương ứng với đám rối thần kinh thắt lưng chi phối cơ chi dưới. Tủy sống chiếm 2/3 trên của ống sống và thường được chia thành 4 phần như sau: phần cổ cho 8 đôi dây thần kinh cổ, phần ngực cho 12 đôi dây thần kinh ngực, phần thắt lưng cho 5 đôi dây thần kinh thắt lưng, phần nón tuỷ là phần tận cùng của tuỷ gai thu hẹp lại giống cái phễu cho 5 đôi dây cùng và 1 đôi dây cụt. Dây tận cùng là một sợi mảnh không phải là thần kinh do màng tuỷ mềm tạo thành, sẽ nối từ chóp nón tuỷ xuống tận hết ở đáy ống sống khoảng ngang đốt sống cùng V. Tủy có 4 mặt: trước, sau và 2 bên. Mặt trước: Rãnh giữa trước: rãnh này sâu rộng có màng nuôi lách vào. Tuy vậy rãnh không tới chất xám, mà cách chúng bởi mép trắng trước. Hai rãnh bên trước: cách rãnh giữa độ 2 - 3 mm là nơi có các rễ trước (rễ vận động) của dây thần kinh sống thoát ra. Phần tủy nằm giữa hai rãnh trên gọi là cột trước. Mặt sau: Rãnh giữa sau: rãnh này . . 6 nông và chỉ là một vết hằn và qua một vách giữa liên quan với chất xám. Hai rãnh bên sau: có các rễ sau (rễ cảm giác) của dây thần kinh sống thoát ra. Phần nằm giữa hai rãnh trên gọi là cột sau. Ngoài ra, ở phần tủy cổ và ngực trên còn có rãnh trung gian sau chia cột sau ra làm 2 bó: bó thon (bó goll) ở trong và bó chêm (bó burdach) ở ngoài. Hai mặt bên: Còn gọi là cột bên được giới hạn bởi rãnh bên trước và bên sau [4],[8],[10]. Hình 1.1. Tủy sống (nhìn nghiêng). “Nguồn: Netter 1999” [3]. . . 7 Hình 1.2. Các màng tuỷ gai và các rễ thần kinh. “Nguồn: Netter 1999” [3]. 1.2.1.3. Hình thể trong và cấu trúc Cấu tạo của tuỷ gồm 3 phần: ống trung tâm, chất xám và chất trắng. Ống trung tâm là một ống nhỏ nằm ở giữa tuỷ chạy dọc suốt chiều dài của tuỷ gai. Ở trên ống thông với não thất IV thuộc trám não và ở dưới phình ra tạo thành tuỷ thất tận cùng. Sau đó, ống thu hẹp lại và tận hết trong đầu trên của dây tận cùng. Chất xám là những thân neuron và những sợi thần kinh không có bao myelin bao bọc. Chất xám của tuỷ gai gồm ba cột: cột trước, cột bên và cột sau. Trên thiết diện ngang tuỷ sống, các cột này xếp thành chữ H. Nét ngang giữa gọi là chất trung gian trung tâm chứa ống trung tâm mà ở hai đầu của nét đổi tên là chất trung gian bên. Nét dọc gồm có ba sừng: trước, bên, sau. Sừng trước hay sừng vận động, thường có hình tứ giác, tách ra rễ bụng dây thần kinh gai. Sừng bên hiện diện từ tuỷ cổ VIII đến tuỷ thắt lưng II-III, ở bờ ngoài của sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiện . . 8 diện của một cấu trúc đặc biệt gọi là cấu tạo lưới. Sừng sau hay sừng cảm giác hẹp và dài, chỗ phình rộng của sừng được chiếm bởi một khối bán trong suốt gọi là chất keo, kế tiếp là đầu sừng hay đỉnh sừng sau. Chất xám chủ yếu là do các nhân tập hợp lại. Nhân của chất xám gồm các thân tế bào thần kinh tập hợp lại nằm trong các sừng. Ở sừng trước có 2 cột nhân trước ngoài và trước trong. Ở sừng bên từ đoạn tuỷ cổ VIII đến đoạn thắt lưng II có cột nhân trung gian bên thuộc phần thần kinh giao cảm và ở các đoạn tuỷ cùng II-IV có cột nhân tự chủ thuộc phần thần kinh đối giao cảm. Ở sừng sau ngoài cột chất keo, ở bờ trong của nhân sừng sau có một nhân hiện diện khá rõ từ đoạn tuỷ cổ VIII đến đoạn thắt lưng II gọi là nhân ngực, trạm dừng chân đầu tiên của bó gai tiểu não sau. Chất trắng do các sợi dẫn truyền có bao myelin tạo thành các bó thần kinh bao quanh chất xám gồm hai nửa, mỗi nửa có 3 cột. Chất trắng có các bó vận động hay cảm giác (ly tâm đi từ não xuống theo cột trước, hướng tâm đi lên não theo cột sau và ở cột bên vừa hướng tâm vừa ly tâm). Cột trước: bó tháp thẳng ở dọc rìa rãnh giữa trước là bó vận động có ý thức; bó tiền đình gai và bó trám gai, bó mái gai là các bó vận động không có ý thức (thuộc hệ ngoại tháp trong các trạng thái đứng và thăng bằng khi cử động); một phần bó cung trước: cảm giác nông. Cột bên: bó tháp chéo, vận động có ý thức, nằm cạnh sừng sau; bó hồng gai, vận động không có ý thức nằm giữa bó tháp chéo và bó cung sau; các bó gai lưới thị (bó cung trước và cung sau) cho cảm giác xúc giác thô sơ và đau, nóng lạnh; hai bó dẫn truyền cảm giác sâu không có ý thức; bó tiểu não chéo (tiểu não trước - bó Gower); bó tiểu não thẳng (tiểu não sau - bó Flechsig). Cột sau: có 2 bó: bó Goll (bó thon) ở cạnh vách sau, cảm giác sâu có ý thức ở chi dưới; bó Burdach (bó chêm) ở ngoài bó Goll, cảm giác sâu có ý thức ở chi trên [4],[8],[10]. . . 9 Hình 1.3. Hình thể trong của tuỷ gai. “Nguồn: Bài giảng Giải phẫu học” [4]. 1.2.2. Màng tuỷ và các khoang màng tuỷ 1.2.2.1. Màng tuỷ Não, tuỷ là bộ phận trong cơ thể được bảo vệ hơn cả mọi cơ quan. Ngoài ống sống và hộp sọ, tủy sống và não còn được bao bọc bởi 3 lớp màng theo thứ tự từ ngoài vào trong gồm: màng cứng, màng nhện, màng nuôi. Những màng này có tác dụng nâng đỡ, nuôi dưỡng và bảo vệ cho não và tủy sống. Giữa xương với các màng và giữa các màng với nhau còn có các khoang để làm giảm nhẹ các va chạm. Màng tuỷ cứng: phủ toàn bộ mặt trong ống sống, ở trên liên tiếp với màng não cứng ngang lỗ chẩm, ở dưới (sau khi bọc dây cùng) kéo dài tới tận xương cụt. Ống màng cứng to hơn tủy nhưng bé hơn ống sống nên có khoang ngoài cứng chứa tổ chức liên kết mỡ và các đám rối tĩnh mạch. Khoang này rộng ở sau và hai bên, hẹp ở phía trước. Màng cứng bọc hai rễ của dây thần kinh sống và tới lỗ ghép các đốt sống thì dính vào cốt mạc. Màng tủy cứng cũng không có những vách tiến vào trong và không có xoang tĩnh mạch như màng não cứng. .