Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị rối loạn tuyến meibomius bằng băng chườm ấm eyegiene

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HOÀNG VI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TUYẾN MEIBOMIUS BẰNG BĂNG CHƢỜM ẤM EYEGIENE LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ HOÀNG VI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN TUYẾN MEIBOMIUS BẰNG BĂNG CHƢỜM ẤM EYEGIENE Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: CK. 62 72 56 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.BS. NGUYỄN HỮU CHỨC 2. BSCKII. NGÔ VĂN HỒNG Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng Băng chƣờm ấm EyeGiene” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Hoàng Vi . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................ 1 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 3 1.1. Giải phẫu học và sinh lý tuyến Meibomius .......................................... 3 1.2. Bệnh học rối loạn chức năng tuyến Meibomius ................................... 8 1.3. Đặc điểm lâm sàng tuyến Meibomius ................................................ 15 1.4. Các bƣớc chẩn đoán rối loạn chức năng tuyến Meibomius ................ 20 1.5. Các phƣơng pháp điều trị rối loạn tuyến Meibomius ......................... 26 1.6. Các nghiên cứu về rối loạn tuyến Meibomius .................................... 33 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 36 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................ 36 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 37 2.3. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 47 2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 48 2.5. Vấn đề y đức trong nghiên cứu .......................................................... 48 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 49 3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 49 3.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn tuyến Meibomius của nhóm nghiên cứu trƣớc khi điều trị ...................................................................................... 52 3.3. Kết quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm ấm EyeGiene và những biến chứng ................................................................ 62 3.4. Biến chứng khi điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm . . ấm EyeGiene ............................................................................................ 67 Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 68 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................ 68 4.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn tuyến Meibomius của nhóm nghiên cứu trƣớc khi điều trị ...................................................................................... 72 4.3. Kết quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm ấm EyeGiene .................................................................................................. 80 4.4. Biến chứng khi điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm ấm EyeGiene ............................................................................................ 90 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 92 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI OSDI PHỤ LỤC 3: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 5: MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ CÁC TEST CHỨC NĂNG TUYẾN MEIBOMIUS . . DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt DED Dry eye disease Bệnh khô mắt FBUT Fluorescein Breakup Time Thời gian phá vỡ phim nƣớc mắt dùng Fluorescein Đƣờng nối da niêm mạc MCJ Mucocutaneous Junction MGD Meibomian Gland Dysfunction Rối loạn chức năng tuyến Meibomius OSDI Ocular Surface Disease Index Chỉ số tổn thƣơng bề mặt nhãn cầu TBUT Tear Breakup Time Thời gian phá vỡ phim nƣớc mắt . . DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Chỉ số tổn thƣơng bề mặt nhãn cầu (Ocular Surface Disease Index: OSDI) .............................................................................................................. 21 Bảng 1.2: Nhuộm giác mạc và kết mạc theo thang điểm Oxford ................... 24 Bảng 1.3: Phân độ giai đoạn MGD và điều trị ................................................ 30 Bảng 2.1: Thang điểm đánh giá Thị lực.......................................................... 42 Bảng 2.2: Triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân MGD .................................... 42 Bảng 2.3: Phân độ giai đoạn lâm sàng rối loạn chức năng tuyến Meibomius 45 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=72) .............................................. 49 Bảng 3.2: Cơ cấu nghề nghiệp ........................................................................ 50 Bảng 3.3: Khu vực sinh sống .......................................................................... 51 Bảng 3.4: Bệnh lý về mắt kèm theo (n=36) .................................................... 51 Bảng 3.5: Thị lực của của nhóm nghiên cứu .................................................. 52 Bảng 3.6: Triệu chứng ngứa ............................................................................ 52 Bảng 3.7: Triệu chứng cảm giác dị vật ........................................................... 53 Bảng 3.8: Triệu chứng nóng ở mắt ................................................................. 53 Bảng 3.9: Triệu chứng khô mắt....................................................................... 54 Bảng 3.10: Triệu chứng sƣng mi mắt .............................................................. 54 Bảng 3.11: Tính chất dịch tiết ......................................................................... 55 Bảng 3.12: Mức độ tắc nghẽn của tuyến Meibomius ..................................... 55 Bảng 3.13: Chỉ số tổn thƣơng bề mặt nhãn cầu OSDI (n=72) ........................ 56 Bảng 3.14: Mức độ tắc nghẽn của tuyến Meibomius theo giới ...................... 56 Bảng 3.15: Lực ấn tiết dịch tại mi (n=72) ....................................................... 56 Bảng 3.16: Phản ứng bờ mi (n=72) ................................................................. 57 Bảng 3.17: Phản ứng kết mạc (n=72) ............................................................. 57 Bảng 3.18: Thời gian phá vỡ phim nƣớc mắt TBUT ...................................... 58 Bảng 3.19: Nhuộm Fluorescein bề mặt nhãn cầu ........................................... 58 . . Bảng 3.20: Kết quả khảo sát phim nƣớc mắt bằng Test Schirmer ................. 59 Bảng 3.21: Độ nặng rối loạn tuyến Meibomius trƣớc điều trị (n=72) ............ 59 Bảng 3.22: Độ nặng rối loạn tuyến Meibomius trƣớc điều trị theo giới......... 60 Bảng 3.23: Độ nặng rối loạn tuyến Meibomius trƣớc điều trị theo độ tuổi .... 60 Bảng 3.24: Tƣơng đồng giữa nhóm EyeGiene và nhóm chứng trƣớc điều trị 61 Bảng 3.25: So sánh hiệu quả điều trị qua triệu chứng cơ năng....................... 62 Bảng 3.26: So sánh hiệu quả điều trị qua triệu chứng thực thể sau điều trị ... 63 Bảng 3.27: Kết quả sau điều trị dựa trên các xét nghiệm phim nƣớc mắt ...... 64 Bảng 3.28: So sánh mức độ rối loạn chức năng tuyến Meibomius sau 8 tuần điều trị ............................................................................................................. 65 Bảng 3.29: Kết quả chung sau 8 tuần điều trị ................................................. 66 Bảng 3.30: Mức độ hài lòng của bệnh nhân ................................................... 66 Bảng 3.31: Tác dụng không mong muốn ........................................................ 67 Bảng 4.1: Phân bố tuổi trong một số nghiên cứu ............................................ 69 Bảng 4.2: Phân bố giới tính trong một số nghiên cứu .................................... 70 Bảng 4.3: Điểm số OSDI trong một số nghiên cứu ........................................ 74 Bảng 4.4: Độ nặng rối loạn tuyến Meibomius trong một số nghiên cứu ........ 79 . . DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ - BIỂU ĐỒ Hình 1.1: Vị trí giải phẫu tuyến Meibomius ..................................................... 3 Hình 1.2: Tuyến Meibomius ............................................................................. 4 Hình 1.3: Các nang tuyến trong một tuyến Meibomius .................................... 5 Hình 1.4: Cấu tạo phim nƣớc mắt ..................................................................... 7 Hình 1.5: Sơ đồ phân loại rối loạn tuyến Meibomius ..................................... 11 Hình 1.6: Sơ đồ cơ chế sinh bệnh học MGD .................................................. 12 Hình 1.7: Sơ đồ cơ chế sinh bệnh học MGD (vòng tròn kép) ........................ 14 Hình 1.8: Hình ảnh đƣờng MCJ (mucocutaneous junction) ........................... 16 Hình 1.9: Hình ảnh bờ mi bình thƣờng ........................................................... 18 Hình 1.10: Dịch tiết hơi đục ............................................................................ 19 Hình 1.11: Dịch tiết lợn cợn ............................................................................ 19 Hình 1.12: Dịch tiết đục và giống kem đánh răng .......................................... 20 Hình 1.13: Các bƣớc chẩn đoán MGD............................................................ 20 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 47 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 50 Biểu đồ 3.2: Thay đổi điểm OSDI sau 8 tuần điều trị..................................... 64 Biểu đồ 3.3: Thay đổi thời gian phá vỡ phim nƣớc mắt sau 8 tuần điều trị ... 65 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Các tuyến Meibomius là những tuyến bã nhờn lớn sắp xếp theo chiều dọc nằm trong mí mắt trên và dƣới [1]. Sản phẩm bài tiết (meibomian lipid hay meibum) đƣợc đƣa vào một bể chứa nông trên da ở bờ mi, ngay trƣớc chỗ nối da-niêm mạc, và là thành phần chính của lớp lipid nông của phim nƣớc mắt. Các lipid này dễ dàng lan rộng, thúc đẩy sự ổn định và bảo vệ chống lại sự bay hơi nƣớc mắt. Do đó lipid của tuyến Meibomius rất cần thiết duy trì sự ổn định và toàn vẹn của bề mặt mắt và đƣợc trãi trên màng nƣớc mắt mỗi lần chớp mắt [4]. Rối loạn chức năng tuyến meibomius là một tình trạng bất thƣờng mãn tính, lan tỏa của tuyến Meibomius, thƣờng đặc trƣng bởi sự tắt nghẽn ống tận tuyến và (hoặc) những thay đổi về định tính/định lƣợng trong sự bài tiết của tuyến. Bệnh có thể dẫn đến sự thay đổi ở phim nƣớc mắt, triệu chứng kích thích, viêm biểu hiện rõ trên lâm sàng và bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Một số bệnh liên quan đến rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) nhƣ là viêm bờ mi bao gồm viêm cả bờ mi trƣớc và sau [4]. Tỷ lệ mắc MGD đƣợc báo cáo trong các nghiên cứu đã đƣợc công bố khác nhau: từ 3,5% - 19,9% ở ngƣời da trắng, từ 46,2% - 69,3% ở ngƣời châu Á[4]. Tại Thái Lan là 46,2%, tại Nhật Bản là 61,9%, Trung Quốc 69,3%. Tỷ lệ mắc ở ngƣời Châu Á cao hơn ngƣời Âu Mỹ da trắng. Tần suất mắc MGD cũng tăng theo tuổi: 72% ở những bệnh nhân trên 60 tuổi, 33% ở những bệnh nhân dƣới 30 tuổi ở châu Á [7]. MGD tiến triển đến một mức độ nặng sẽ dẫn đến khô mắt do tăng bốc hơi. Trong một nghiên cứu đƣợc thực hiện ở Mỹ và Châu Âu, hơn 80% bệnh nhân bị khô đƣợc phát hiện mắc MGD. Nhiều phƣơng pháp điều trị khác nhau ra đời, gần đây các lựa chọn điều trị mới nổi hiện nay đối với MGD bao gồm thăm dò tuyến nội tiết, thuốc nhỏ mắt chứa lipid, chƣờm ấm, hệ thống xung nhiệt LipiFlow®, N-acetyl- . . 2 cysteine, azithromycin, bổ sung bằng axit béo omega-3và cyclosporine chứng tỏ rất có hiệu quả, mỗi cách điều trị có ƣu và khuyết điểm khác nhau. Các phƣơng pháp điều trị của MGD, nhằm cải thiện dòng chảy của dịch tiết tuyến meibomius, cải thiện quá trình tiết của tuyến, dẫn đến ổn định phim nƣớc mắt và cải thiện các triệu chứng của bệnh nhân, trong đó điều trị giai đoạn sớm có tầm quan trọng đặc biệt [11]. Trong đó chƣờm ấm mi là một trong những phƣơng pháp điều trị chính, là nền tảng trong điều trị MGD. Nhƣng gạc ấm thƣờng không hiệu quả, nó là một liệu pháp tốn nhiều thời gian và công sức. Bên cạnh đó sai nhiệt độ, sai thời gian, bất tiện dẫn đến sự thiếu tuân thủ là lý do chính cho thất bại điều trị MGD. Do vậy nhiều thiết bị chƣờm ấm đã ra đời nhằm khắc phục những nhƣợc điểm của chƣờm ấm thông thƣờng, với mục tiêu hƣớng đến tăng nhiệt độ mi nhằm làm mềm và tan chảy các chất dầu ứ đọng bề mặt tuyến. EyeGiene là băng che mắt chƣờm ấm sử dụng cơ chế làm nóng bằng oxi hóa sắt, tỏa ra nhiệt độ 43 ± 3°C, kéo dài 20 phút, đã đƣợc FDA công nhận. Bao gồm một mặt nạ mắt và tấm làm ấm đƣợc bọc trong một gói bạc. EyeGiene thuận tiện, không tốn nhiều thời gian để hoàn thành và đạt đƣợc nhiệt độ và duy trì nhiệt trong một thời gian trên bề mặt mi nên có tác dụng làm mềm tan chảy và thông thoáng các tuyến Meibomius bị tắc nghẽn. Tuy nhiên, hiệu quả và an toàn vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều tại Việt Nam. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chườm ấm EyeGiene” nhằm đạt đƣợc các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm ấm EyeGiene 2. Những biến chứng trong quá trình điều trị rối loạn tuyến Meibomius bằng băng chƣờm ấm EyeGiene. . . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu học và sinh lý tuyến Meibomius 1.1.1. Giải phẫu học tuyến Meibomius Tuyến Meibomius là những tuyến hình ống, nằm ở trong sụn mi trên và mi dƣới. Đƣợc mô tả chi tiết hơn vào năm 1666 bởi bác sĩ và nhà giải phẫu học ngƣời Đức, Heinrich Meibom [26]. Các sản phẩm bài tiết của chúng đƣợc đƣa vào một bể chứa nông trên da ở bờ mi, ngay trƣớc chỗ nối da niêm mạc, và đƣợc trải trên màng nƣớc mắt giác mạc với mỗi lần chớp mắt (Hình 1.1). Hình 1.1: Vị trí giải phẫu tuyến Meibomius (Nguồn: http://vnio.vn/chap-leo-nguyen-nhan-va-cach-dieu-tri) Các tuyến Meibomius riêng biệt đƣợc sắp xếp song song với nhau thành một hàng dọc theo chiều dài của tấm sụn mi ở trên và dƣới. Và chúng hoạt động theo kiểu phối hợp chịu ảnh hƣởng của sự điều hòa nội tiết tố, thần kinh và bởi lực cơ học, co cơ khi chớp mắt. Ở mi trên có hình nửa vòng tròn hƣớng lên trung tâm khoảng 1cm và thu hẹp ở hai bên thái dƣơng và phía mũi. Còn ở mi dƣới nhỏ hơn tạo thành một dải có chiều dài khá bằng nhau khoảng 0,5 cm từ mũi đến phía thái dƣơng. . . 4 Kích thƣớc và số lƣợng các tuyến mi trên có khoảng 25-40 tuyến, trung bình khoảng 31 tuyến, mi dƣới khoảng 20-30 tuyến, trung bình 26 tuyến. Độ dài của các tuyến ở những tuyến nằm giữa mi trên khoảng 5,5mm, khoảng 2mm ở mi dƣới. Hình 1.2: Tuyến Meibomius (Nguồn: Knop E., et al. 2011) [26] Tuyến Meibomius là một loại tuyến bã nhờn đặc biệt là những tuyến toàn tiết. Tổng thể tích mi trên (26ul) gấp đôi so với mi dƣới (13ul). Số lƣợng nang tuyến bài tiết dọc theo một tuyến meibomius khoảng 10-15 ở mi trên cao hơn mi dƣới [26] [37]. Mỗi tuyến có cấu trúc bao gồm nhiều nang tiết nhỏ, đƣợc sắp xếp vòng quanh lòng ống, đƣợc nối nhau bằng ống ngắn và nhiều ống ngắn nối với ống dài lớn hơn ở trung tâm, tạo thành một chuỗi bít ở một đầu, đầu còn lại mở thông ra phía mép sau bờ mi, ngay trƣớc đƣờng nối da niêm mạc. Nang tuyến có hình cầu đến dạng thon dài đƣờng kính khoảng 150200µm. Ống trung tâm của tuyến meibomius có thể đƣợc so sánh với các nang lông của lông mi, toàn bộ hệ thống bên trong đƣợc lót bởi một biểu mô . . 5 vảy phân tầng với các dấu hiệu sừng hóa. Tuyến meibomius có thể đƣợc xem là nang lông không có trục tóc. Các nang tuyến chứa đầy tế bào tiết gọi là meibocytes [26]. 1.1.2. Tổng quan sinh lý tuyến Meibomius Chỉ có một phần các tuyến hoạt động tại một thời điểm nào đó: mỗi tuyến có một chu kỳ hoạt động theo sau bởi một chu kỳ yên lặng, khi các nang tuyến đƣợc làm đầy lại. Hình 1.3: Các nang tuyến trong một tuyến Meibomius (Nguồn: Knop E., et al. 2011) [26] Ngƣời ta nhận thấy nếu một tuyến tiết ra chất lỏng vào lúc 8 giờ sáng, thì nó sẽ tiếp tục cung cấp dịch tiết trong suốt 9 giờ. Nếu một tuyến meibomius không tiết ra chất lỏng vào lúc 8 giờ sáng, nó sẽ cung cấp dịch tiết ra lẻ tẻ trong ngày hoặc hoàn toàn không [26]. Có sự phân bố hoạt tính của tuyến không đều dọc theo chiều dài mi mắt, với phía thái dƣơng là ít nhất và phía mũi nhiều nhất. Trong khi ngủ chất dầu đƣợc bài tiết tích tụ trong tuyến và phần dƣ ra đƣợc phóng thích khi ngủ dậy khi mắt chớp. . . 6 Trong thì mi mắt mở ra khi chớp mắt lipid sẽ trải từ từ bể chứa phía dƣới vào phim nƣớc mắt để tạo nên lớp lipid phim nƣớc mắt, với các lipid phân cực hoặc các thành phần hoạt diện khác của lớp lipid phim nƣớc mắt, tƣơng tác với lớp nƣớc của phim nƣớc mắt. Sau khi đƣợc hình thành lớp lipid phim nƣớc mắt sẽ duy trì sự ổn định tƣơng đối từ lần chớp mắt này đến lần chớp mắt khác cho đến khi nó đƣợc tái lập lại bởi bởi sự hòa lẫn lipid từ hai bể chứa và chu kỳ bắt đầu lại [37]. Một lƣợng trung bình dịch tiết của tuyến Meibomius (meibum) nằm vào khoảng vài trăm microgams với mỗi mắt. Dịch tiết tuyến Meibomius chứa khoảng 95% các lipid không phân cực (chủ yếu là chất sáp, cholesterol esters, với một lƣợng nhỏ tryglycerids) và 5% là các lipid phân cực (lipid vừa có tính ái nƣớc vừa có tính khử nƣớc) [37]. Tuyến Meibomius có hệ thống thần kinh dày đặc và đƣợc điều hòa bởi androgen, estrogen, progesterone và các yếu tố tăng trƣởng. Các sản phẩm bài tiết của chúng (meibomian lipid hay meibum) đƣợc đƣa vào một bể chứa nông trên da ở bờ mi, ngay trƣớc chỗ nối da-niêm mạc. Hệ thống lòng ống dẫn cũng tham gia vào quá trình tổng hợp lipid đến tận nơi cuối cùng của ống để giải phóng các chất ra khỏi bờ mi theo con đƣờng chủ động hoặc bị động. Các sợi thần kinh không chỉ bao quanh các nang tiết mà còn trong cả hệ thống ống dẫn. Các chất trong ống dẫn thay đổi nhờ quá trình thủy phân enzym từ các vi khuẩn có trong lòng ống các nhóm tryglycerid bị phá vỡ thành acid béo tự do và các monoglycerid, diglycerid, sự hoạt động và phân hủy liên tục của các tế bào trong các nang chế tiết, dẫn chất lipid ra ngoải miệng lỗ, tuyến bờ mi. Điều này thấy rõ khi ngủ dậy, khi mi mắt đóng kín, số lƣợng lipid tăng lên tích tụ trong hệ thống ống dẫn và bờ mi. Sự chế tiết liên tục này khi gặp 1 sự tắt nghẽn hay bít tắt sẽ làm tăng áp lực trở lại vào các nang làm giãn nở các ống tuyến gây teo các nang chế tiết dẫn đến MGD. . . 7 1.1.3. Cấu trúc và chức năng của phim nƣớc mắt Phím nƣớc mắt gồm 3 lớp: lipid, dịch, nhầy là một lớp màng mỏng phủ trƣớc giác mạc và kết mạc, ngăn cách nhãn cầu và không khí, có chức năng dinh dƣỡng, bảo vệ và duy trì sự trong suốt cho giác mạc. Dịch này chủ yếu từ tuyến lệ, tuyến lệ phụ, một số khác từ tế bào đài ở kết mạc tiết mucin và tuyến meibomius. Lớp lipid ngoài cùng của phím nƣớc mắt chủ yếu đƣợc tiết bởi tuyến meibomius giúp duy trì sự bền vững của phím nƣớc mắt và chống bay hơi nƣớc mắt khỏi bề mặt nhãn cầu. Hình 1.4: Cấu tạo phim nƣớc mắt (Nguồn: Nichols K K,.et al.2011) [37] Lớp lipid có bề dày trung bình 42,0nm (15-157,0nm) chứa khoảng 95,0% các lipid không phân cực (chủ yếu là chất sáp,va cholesterol esters, với một lƣợng nhỏ tryglycerids) và 5,0% là các lipid phân cực, lipid vừa có tính ái nƣớc vừa có tính khử nƣớc [37]. Thành phần lipid trong meibum: cholesterol, ester sáp, diester, triacylglycerol, cholesterol tự do, acid béo tự do, phospholipid. Lớp không phân cực bên ngoài hoạt động nhƣ một chất bôi trơn để ngăn chặn sự bốc hơi của nƣớc mắt. Lớp phân cực bên trong hoạt động nhƣ một chất . . 8 hoạt diện cho phép toàn bộ lớp lipid trãi trên bề mặt nhãn cầu. Ở ngƣời bình thƣờng khỏe mạnh nhiệt độ chuyển từ chất rắn sang chất lỏng đối với lipid meibomius từ 19°C đến 32°C. Nhiệt độ mí mắt 35°C đến 37°C làm cho các chất meibum dễ dàng đƣợc tiết ra trên bờ mi [11]. Lớp nƣớc: nồng độ thẩm thấu là 300mOsm/L có liên quan với hội chứng khô mắt và là một thông số để chẩn đoán và phân loại bệnh. Thể tích nƣớc luôn đƣợc thay mới bởi tuyến lệ chính và phụ. Lớp mucin: là các glycoprotein cao phân tử có chứa một hay nhiều miền protein giàu serine và threonin. Những glycoprotein giúp ngăn sự kết dính của vi trùng, chất cặn, viêm biểu mô. Tạo độ nhớt và bảo vệ biểu mô giác mạc khỏi các lực tác động thƣờng xuyên của động tác chớp mắt, và mucin cũng làm giảm sức căng bề mặt góp phần tạo nên tính quang học của phim nƣớc mắt. 1.2. Bệnh học rối loạn chức năng tuyến Meibomius 1.2.1. Định nghĩa Rối loạn chức năng tuyến meibomius là một tình trạng bất thƣờng mãn tính, lan tỏa của tuyến Meibomius, thƣờng đặc trƣng bởi sự tắt nghẽn ống tận tuyến và /(hoặc) những thay đổi về định tính/định lƣợng trong sự bài tiết của tuyến. Bệnh có thể dẫn đến sự thay đổi ở phím nƣớc mắt, triệu chứng kích thích, viêm biểu hiện rõ trên lâm sàng, và bệnh lý bề mặt nhãn cầu [4]. Viêm bờ mi trƣớc là viêm bờ mi trƣớc đƣờng xám và trung tâm quanh lông mi, đƣờng xám là vị trí vùng bờ mi của cơ vòng mi (cơ Riolan), viêm bờ mi trƣớc có thể kèm mô vảy và chân lông mi và thay đổi mạch máu da mi [4]. Viêm bờ mi sau hay rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) cũng không giống nhau, viêm bờ mi sau thƣờng mô tả tình trạng viêm của phía sau bờ mi mà MGD chỉ là một nguyên nhân, những nguyên nhân khác bao gồm nhiễm trùng hay dị ứng và những bệnh hệ thống nhƣ mụn trứng cá. 1.2.2. Dịch tễ học Rối loạn chức năng tuyến Meibomius và bệnh khô mắt có nhiều đặc . . 9 điểm lâm sàng giống nhau nhƣ thay đổi về thị lực, mất ổn định phim nƣớc mắt, những triệu chứng kích thích bề mặt nhãn cầu. MGD tiến triển đến một mức độ sẽ dẫn đến khô mắt do tăng bốc hơi [20], [46]. Tỷ lệ mắc MGD đƣợc báo cáo trong các nghiên cứu đã đƣợc công bố khác nhau: từ 3,5% - 19,9% ở ngƣời da trắng, từ 46,2% - 69,3% ở ngƣời châu Á [13]. Tần suất mắc MGD cũng tăng theo tuổi: 72% ở những bệnh nhân 60 tuổi, 33% ở những bệnh nhân dƣới 30 tuổi ở châu Á [46]. Trong một nghiên cứu đƣợc thực hiện ở Mỹ và Châu Âu, hơn 80% bệnh nhân bị khô đƣợc phát hiện mắc MGD [20]. 1.2.3. Phân loại về rối loạn chức năng tuyến Meibomius MGD có thể đƣợc phân loại theo thay đổi giải phẫu, theo thay đổi sinh lý bệnh hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Phân loại dựa trên sinh lý bệnh đƣợc xem là tối ƣu nhất [4], [12], [19], [37]. - Phân loại theo chức năng và lâm sàng + Phân loại theo chức năng: MGD thành hai loại chính dựa trên sự bài tiết của tuyến meibomius đã đƣợc đề xuất bao gồm nhóm tiết thấp và nhóm tiết cao. Nhóm tiết thấp sự bài tiết của nhóm đƣợc phân làm hai loại chính giảm tiết (tuyến không tiết) và tắt nghẽn. Giảm tiết đƣợc đặc trƣng bởi giảm bài tiết lipid mà không bị tắt nghẽn tuyến có thể tiên phát hay thứ phát, do sự giảm chức năng của tuyến Meibomius, rối loạn này có liên quan đến teo tuyến nhƣ đeo kính áp tròng, và có thể sự giảm này tỷ lệ thuận với thời gian đeo kính áp tròng. Một loại giảm khác của tuyến là tắt nghẽn tuyến meibomius, đây là loại thƣờng gặp nhất, bao gồm: phì đại biểu mô ống và sừng hóa, giảm tiết đƣợc gây bởi tắc nghẽn là do tắc nghẽn ống cuối hoặc bài tiết thay đổi thƣờng gặp ngƣời lớn tuổi hay do sử dụng retinoid trong điều trị mụn trứng cá. Sự giảm hay thiếu androgen cũng liên quan sự bài tiết tuyến meibomius. Sự tắt nghẽn này cũng đƣợc chia ra thành 2 loại tắt nghẽn có sẹo và không có sẹo. Tắc . . 10 nghẽn không có sẹo: các ống dẫn và lỗ tuyến ở vị trí giải phẫu bình thƣờng, có thể thấy trong hội chứng Sjogren, viêm da tiết bã, mụn trứng cá đỏ, dị ứng và bệnh vảy nến. Còn tắt nghẽn có sẹo: các ống dẫn và lỗ tuyến đƣợc kéo về phía sau vào niêm mạc: mắt hột, đa hồng cầu và bệnh mắt dị ứng [19]. Nhóm tiết cao: MGD tiết cao đƣợc đặc trƣng bởi sự tăng giải phóng một lƣợng lớn lipid trên bờ mi. MGD có liên quan đến viêm da tiết bã trong 100% trƣờng hợp. Các nguyên nhân nguyên phát thƣờng là liên quan đến bẩm sinh, những rối loạn bên trong, sự thay đổi hormon, còn nguyên nhân thứ phát liên quan bệnh lý mắc phải nhƣ viêm da, bệnh trứng cá đỏ, bệnh mắt hột. Sự gia tăng Lipid meibomius này có thể là kết quả của sự tăng cƣờng thực sự của tuyến meibomius hoặc là kết quả của thƣơng tổn sau giảm dịch tiết khi có sự tắc nghẽn nhẹ và không liên quan đến viêm, không có thay đổi đáng kể trong cấu trúc tuyến. Lipid đƣợc sản xuất đều bị biến đổi (không chính tắc), thay đổi thành phần và làm giảm chất lƣợng của màng nƣớc mắt, do đó dẫn đến các triệu chứng kích ứng mắt, viêm và DED. + Phân loại dựa vào lâm sàng: Rối loạn chức năng tuyến Meibomius (MGD) đƣợc phân làm 4 nhóm: MGD riêng lẽ: phân làm 2 loại: có sẹo và không sẹo. Loại MGD có sẹo: thƣờng kết hợp các bệnh lý khác nhƣ mắt hột, hồng ban, pempigoig. Loại không sẹo: là các MGD đơn thuần và có 2 thể: thể không triệu chứng và thể có triệu chứng. MGD có kết hợp với tổn thƣơng bờ mặt nhãn cầu: thƣờng thấy trong bệnh lý Meibomian keratoconjunctivitis với những đặc điểm: phim nƣớc mắt không ổn định, viêm tổn thƣơng bờ mặt nhãn cầu ở bệnh nhân viêm bờ mi mạn. MGD kết hợp với các rối loạn nhãn cầu khác nhƣ: liên quan đến không dung nạp với kính áp tròng. MGD liên quan khô mắt: có sự tham gia MGD làm lƣợng Lipid giảm dẫn đến mất ổn định phim nƣớc mắt và khô mắt do tăng bốc hơi. . . 11 Bệnh lý tuyến Meibomius Bẩm Sinh Cấp tính Tăng Sản Khác MGD Tăng chuyển hóa Giảm chuyển hóa Bít tắc Giảm tiết Sẹo Nguyên phát Thứ phát Nguyên phát Thay đổi phim nƣớc mắt Thứ phát Bệnh mắt hột Bệnh Pemfigus Ban đỏ Dị ứng Kích thích Tăng tiết Không Sẹo Nguyên phát Thứ phát Viêm da Trứng cá đỏ Vảy nến Dị ứng Nguyên phát Viêm Thứ phát -Viêm da -Trứng cá đỏ Bệnh lý bề mặt nhãn cầu Hình 1.5: Sơ đồ phân loại rối loạn tuyến Meibomius (Nguồn: Nichols K K,.et al.2011) [37] 1.2.4. Sinh bệnh học rối loạn chức năng tuyến Meibomius Hội thảo quốc tế năm 2011 về rối loạn chức năng tuyến Meibomius đã đƣa ra đề xuất con đƣờng sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tuyến Meibomius. Rối loạn chức năng tuyến Meibomius đƣợc gây ra chủ yếu là do tắc nghẽn ống cuối cùng dẫn đến thay đổi trong bài tiết của tuyến. Sự tắc nghẽn của tuyến Meibomius nhƣ là một cơ chế cốt lỗi của MGD. .