Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau hai bó ba đường hầm

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ ANH QUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU HAI BÓ BA ĐƢỜNG HẦM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- VÕ ANH QUÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO SAU HAI BÓ BA ĐƢỜNG HẦM CHUYÊN NGÀNH: CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH MÃ SỐ: CK 62 72 07 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS HOÀNG ĐỨC THÁI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác. Ký tên VÕ ANH QUÂN . . MỤC LỤC MỞ ĐẦU .................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................. 4 1.1. Tổng quan về dây chằng chéo sau .................................................... 4 1.2. Chẩn đoán và điều trị đứt dây chằng chéo sau.................................. 5 1.3. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau................................. 14 1.4. Đánh giá đƣờng hầm sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau ......................................................................................................... 19 1.5. Tình hình nghiên cứu về phƣơng pháp nội soi tái tạo dây chằng chéo sau hai bó-ba đƣờng hầm.................................................................... 20 CHƢƠNG 2: PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 23 2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................... 23 2.2. Dân số nghiên cứu........................................................................... 23 2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................... 23 2.4. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................... 24 2.5. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 38 2.6. Phƣơng pháp phân tích số liệu ........................................................ 42 2.7. Vấn đề y đức ................................................................................... 42 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 43 3.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 43 3.2. Đặc điểm tiến hành phẫu thuật........................................................ 49 . . 3.3. Kết quả hình ảnh học ...................................................................... 51 3.4. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật ................................................. 55 3.5. Kết quả điều trị đánh giá tại thời điểm 9 tháng............................... 56 3.6. Các biến chứng của điều trị............................................................. 60 3.7. Mối liên quan giữa góc killer turn và kết quả điều trị sau 9 tháng . 61 3.8. Mối liên quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và kết quả điều trị sau 9 tháng ......................................................................................................... 64 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 69 4.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 69 4.2. Đặc điểm tiến hành phẫu thuật........................................................ 76 4.3. Kết quả hình ảnh học ...................................................................... 79 4.4. Kết quả điều trị đánh giá tại thời điểm 9 tháng............................... 81 4.5. Biến chứng của phẫu thuật .............................................................. 91 4.6. Tƣơng quan giữa góc killer turn và kết cục điều trị sau 9 tháng .... 92 4.7. Mối liên quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và kết quả điều trị tại thời điểm hậu phẫu 9 tháng ......................................................................... 95 KẾT LUẬN .................................................................................................. 98 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 100 . . DANH MỤC BẢNG Các giai đoạn và tiêu chí trong phục hồi chức năng trong Bảng 2.1. nghiên cứu. ............................................................................... 36 Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu ............................................................ 38 Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính của dân số nghiên cứu............................... 43 Bảng 3.2. Đặc điểm về độ tuổi của dân số nghiên cứu. ........................... 43 Bảng 3.3. Hình thể dân số nghiên cứu. .................................................... 44 Bảng 3.4. Nguyên nhân tổn thƣơng.......................................................... 45 Bảng 3.5. Thời gian tổn thƣơng dây chằng chéo sau. .............................. 45 Bảng 3.6. Tần suất biểu hiện triệu chứng của dân số nghiên cứu. ........... 46 Bảng 3.7. Tổn thƣơng ghi nhận qua hình ảnh học. .................................. 47 Bảng 3.8. Tổn thƣơng ghi nhận qua thám sát nội soi khớp gối. .............. 48 Bảng 3.9. Thời gian tiến hành phẫu thuật. ............................................... 49 Bảng 3.10. Chiều dài mảnh ghép ............................................................... 49 Bảng 3.11. Đƣờng kính mảnh ghép (d). ..................................................... 50 Bảng 3.12. Tỷ lệ phẫu thuật sụn chêm kèm theo lúc tái tạo dây chằng chéo sau. ........................................................................................... 51 Vị trí đƣờng hầm đánh giá trên phim X-quang khớp gối thẳng Bảng 3.13. nghiêng. .................................................................................... 51 Bảng 3.14. Vị trí đƣờng hầm trên phim CT khớp gối. ............................... 52 Bảng 3.15. Tỷ lệ góc killer turn đạt tối ƣu ................................................. 54 Bảng 3.16. Khoảng cách AB trên hình ảnh CT khớp gối. ......................... 54 Bảng 3.17. Các trƣờng hợp sai vị trí miệng đƣờng hầm trên mâm chày ... 55 Bảng 3.18. Tỷ lệ phục hồi chức năng sau phẫu thuật. ............................... 55 Bảng 3.19. Đánh giá độ di lệch xoay của khớp gối dựa vào khám Pivot Shift .......................................................................................... 56 . . Bảng 3.20. Đánh giá độ vững khớp gối dựa vào dấu hiệu R-Lachman. .... 57 Bảng 3.21. Đánh giá độ vững của khớp gối dựa vào nghiệm pháp ngăn kéo sau. ........................................................................................... 57 Bảng 3.22. Thay đổi của thang điểm Lysholm. ......................................... 58 Bảng 3.23. Thay đổi của bảng điểm IKDC của dân số nghiên cứu. .......... 59 Bảng 3.24. Tỷ lệ biến chứng sớm phẫu thuật. ............................................ 60 Bảng 3.25. Tỷ lệ biến chứng muộn phẫu thuật. ......................................... 61 Bảng 3.26. Tỷ lệ góc killer đạt mục tiêu trong từng nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị theo tiêu chí Lysholm. .......................................... 62 Tỷ lệ góc killer turn trên 1100 ở nhóm bệnh nhân thành công và Bảng 3.27. không đạt theo tiêu chí IKDC và Lysholm. ............................. 63 Tƣơng quan giữa góc killer turn ≥ 1100 và tiêu chí thành công Bảng 3.28. dựa vào Lysholm và IKDC tại tháng thứ 9 sau phẫu thuật. .... 63 Liên quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và điểm Lysholm tại Bảng 3.29. thời điểm hậu phẫu 9 tháng...................................................... 65 Tƣơng quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và kết quả điều trị tại Bảng 3.30. thời điểm hậu phẫu 9 tháng theo IKDC. .................................. 67 Bảng 4.1. Các điểm Lysholm trung bình trong các nghiên cứu............... 86 Bảng 4.2. Tỷ lệ kết cục phẫu thuật theo Lysholm ở các nghiên cứu trƣớc đây. .................................................................................................. 87 Bảng 4.3. Tỷ lệ kết cục phẫu thuật theo IKDC theo các nghiên cứu khác. .................................................................................................. 87 . . DANH MỤC HÌNH Cơ chế tổn thƣơng dây chằng chéo sau trong tai nạn giao thông Hình 1.1. và chấn thƣơng thể thao. ............................................................ 6 Khám lâm sàng gợi ý tổn thƣơng dây chằng chéo sau khớp gối. Hình 1.2. .................................................................................................... 9 Hình 1.3. Nghiệm pháp R-Lachman. ....................................................... 10 Hình 1.4. Nghiệm pháp Pivot. ................................................................. 10 Hình 1.5. Định vị miệng đƣờng hầm mâm chày trên phim X-quang thẳng. .................................................................................................. 19 Hình 1.6. Định vị miệng đƣờng hầm trên phim X-quang nghiêng.......... 20 Hình 2.1. Định vị mâm chày và mũi khoan ngƣợc (Flipcutter)............... 27 Hình 2.2. Định vị lồi cầu đùi.................................................................... 27 Hình 2.3. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu. .................................................... 29 Hình 2.4. Định vị đƣờng hầm trên phim X-quang khớp gối thẳng. ........ 30 Hình 2.5. Đánh giá đƣờng hầm trên X-quang tiêu chuẩn phim nghiêng. 31 Hình 2.6. Đánh giá đƣờng hầm lồi cầu đùi trên phim CT mặt phẳng ngang ........................................................................................ 32 Đánh giá đƣờng hầm lồi cầu đùi trên CT mặt phẳng đứng dọc Hình 2.7. .................................................................................................. 33 Hình 2.8. Đánh giá miệng đƣờng hầm mâm chày và góc killer turn trên 34 Hình 3.1. Phân bố độ tuổi theo từng nhóm giới tính. .............................. 44 Hình 3.2. Tỷ lệ vị trí tổn thƣơng trong dân số nghiên cứu. ..................... 47 . . Hình 3.3. Đặc điểm góc killer turn đánh giá qua CT hậu phẫu. .............. 53 Hình 3.4. Thay đổi của điểm Lysholm qua các thời điểm. ...................... 58 Hình 3.5. Tƣơng quan giữa góc killer turn và điểm Lysholm tháng thứ 9 hậu phẫu tái tạo dây chằng chéo sau. ....................................... 61 Mối tƣơng quan giữa đƣờng kính mảnh ghép và điểm Lysholm Hình 3.6. tại thời điểm hậu phẫu 9 tháng................................................. 64 . . DANH MỤC VIẾT TẮT IKDC International Knee Documentation Committee CT Computed Tomography OR Odd Ratio MRI Magnetic resonance imaging. DCCS Dây chằng chéo sau PT Phẫu thuật NS Nội soi ROM Range of motion CI95% Khoảng tin cậy 95% . . 1 MỞ ĐẦU Tổn thƣơng dây chằng chéo sau đơn thuần là một tình huống chấn thƣơng gối ít gặp so với chấn thƣơng đứt dây chằng chéo trƣớc. Theo một dữ liệu thống kê năm 2004 tại Hoa Kì, tổn thƣơng dây chằng chéo sau đơn thuần chiếm khoảng 17% trên tổng số tổn thƣơng dây chằng tại vùng khớp gối[45]. Tính riêng với những đối tƣợng là vận động viên học đƣờng tại Hoa Kì, tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc có tỷ lệ là 25.4% trong khi đó tổn thƣơng dây chằng chéo sau khớp gối chỉ chiếm khoảng 2.4% tổng dân số nghiên cứu[89]. Mặc dù một số trƣờng hợp tổn thƣơng dây chằng chéo sau đơn thuần có thể hồi phục khả năng hoạt động nhƣ trƣớc chấn thƣơng, nhƣng cũng có những tình huống đứt dây chằng chéo sau có thể để lại những di chứng rất nặng nề, bệnh nhân không thể trở lại thi đấu với thể lực tƣơng đƣơng[79]. Phƣơng pháp điều trị nhằm cải thiện tiên lƣợng cho những bệnh nhân tổn thƣơng dây chằng nặng nề quan trọng nhất chính là phẫu thuật tái tạo lại dây chằng chéo sau. Hiện nay, có hai phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau đƣợc đề nghị phổ biến là phƣơng pháp tái tạo một bó và phƣơng pháp tái tạo hai bó. Phƣơng pháp điều trị tái tạo dây chằng chéo sau bằng kĩ thuật một bó đƣợc ƣa chuộng hơn trong nhiều thập kỉ trƣớc đây và đƣợc nhiều tác giả ủng hộ, do có lợi điểm chính là cho thời gian hồi phục nhanh, phẫu thuật đơn giản và không cần thiệp quá nhiều trên xƣơng của bệnh nhân. Theo tác giả Hou Junhu và cộng sự, khi tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau đơn thuần, nhận thấy rằng cả hai kĩ thuật này đều cho kết quả lâm sàng tƣơng đƣơng nhau, và vì vậy đƣa ra khuyến cáo không ƣu tiên sử dụng phƣơng pháp hai bó trong điều trị vì rằng thời gian phục hồi lâu và gây nhiều thƣơng tổn hơn khi phẫu thuật[29]. Tuy nhiên, ngay từ những thập niên 80, một số tác giả đã nhận thấy những bất lợi của phƣơng pháp một bó chính là sự mất vững dai dẵng sau phẫu thuật, đặc biệt là tình trạng lỏng lẻo khớp . . 2 gối ra phía sau khi duỗi gối tối đa. Mặc dù sự ổn định khớp ở mặt sau vẫn đƣợc giữ ổn định khi khớp gối gấp, nhƣng khi ở tƣ thế duỗi, dây chằng chéo sau bị chịu sức căng và với phƣơng pháp một bó khả năng của mảnh ghép không đủ để đảm bảo giữ đƣợc sự ổn định của khớp, hậu quả quan trọng là không thể phục hồi đƣợc hoạt động thể thao cho bệnh nhân. Điều này cũng có thể đƣợc giải thích một phần bởi cấu trúc giải phẫu tự nhiên của dây chằng chéo sau bao gồm hai bó chính: bó trƣớc ngoài và bó sau trong. Bên cạnh đó, trong một số nghiên cứu về cơ-sinh học của khớp gối, hai bó của dây chằng chéo sau có một vai trò quan trọng trong việc chống di lệch xoay của mâm chày. Các tác giả Ramprasad Papannagari và cộng sự thấy rằng, tại vị trí gấp tối đa bó trƣớc ngoài có vai trò quan trọng để chống di lệch mâm chày sang hai bên; trong khi đó bó sau trong giúp chống di lệch trƣớc sau. Từ các nghiên cứu in-vitro này các tác giả gợi ý những lợi thế về cơ-sinh học của phƣơng pháp tái tạo dây chằng 2 bó 3 đƣờng hầm so với phƣơng pháp một bó[62]. Vì vậy, việc điều trị phục hồi hai bó có vẻ ƣu thế hơn về phƣơng diện đảm bảo vững khớp trong cả tƣ thế duỗi cũng nhƣ tƣ thế gấp của khớp gối. Theo tác giả Keith L. Markolf và cộng sự với phƣơng pháp hai bó động học của khớp gối có phần ƣu thế hơn so với phƣơng pháp một bó[49]. Và cho tới hiện nay, trên thế giới, vẫn còn rất nhiều bàn cãi về việc lựa chọn phƣơng pháp phẫu thuật nào cho bệnh nhân đứt dây chằng chéo sau. Tại Việt Nam, nghiên cứu về tính hiệu quả của phƣơng pháp phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau bằng kĩ thuật hai bó-ba đƣờng hầm vẫn còn rất ít, do đó, chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu ―Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau hai bó-ba đƣờng hầm‖. . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ đƣờng hầm đạt chuẩn kỹ thuật dựa vào hình ảnh X-quang và CT khớp gối sau phẫu thuật. 2. Xác định kết quả chức năng khớp gối theo thang điểm Lysholm, IKDC và các biến chứng của phẫu thuật ở thời điểm 9 tháng. 3. Xác định mối liên quan giữa góc killer turn xƣơng chày và đƣờng kính mảnh ghép với kết quả chức năng khớp gối tại thời điểm 9 tháng. . . 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. TỔNG QUAN VỀ DÂY CHẰNG CHÉO SAU 1.1.1. Giải phẫu dây chằng chéo sau Dây chằng chéo sau là một trong những dây chằng nội khớp gối mạnh nhất và khỏe nhất. Về mặt cấu trúc đại thể, dây chằng chéo sau bao gồm hai bó chính là bó trƣớc ngoài và bó sau trong. Chiều dài dây chằng chéo sau trung bình là 38 mm và rộng trung bình là 13 mm. Ngoài ra, dây chằng chéo sau còn có hai bó phụ là dây chằng sụn chêm lồi cầu, trải dài từ sừng sau của sụn chêm ngoài và bám vào dây chằng chéo sau đến lồi cầu trong. Hai bó này gọi là dây chằng Humphreg và dây chằng Wrisberg. Để bám dính vào đầu xƣơng lồi cầu đùi và mâm chày cần có một phức hợp bó sợi. Diện bám của dây chằng chéo sau trung bình là 209 mm2, trong đó bó trƣớc ngoài có diện bám trung bình là 118 mm2 và diện bám bó sau trong trung bình là 90 mm2.[2] Dây chằng chéo sau đƣợc cấp máu nhờ vào mạch máu bao khớp. Đây là phân nhánh của động mạch gối giữa với các phân nhánh nhỏ hơn đi vào bao khớp. Đồng thời mạch máu bao khớp cũng nhận lƣu lƣợng máu từ các nhánh của động mạch gối dƣới. Thần kinh phân nhánh cho dây chằng chéo sau bao gồm các nhánh cảm nhận cảm giác sâu và các sọi vận động của thần kinh chày.[2] 1.1.2. Sinh cơ học dây chằng chéo sau Chức năng chính của dây chằng chéo sau là chống lại sự di lệch của xƣơng chày ra phía sau khi gối ở thế gấp. Đồng thời chống lại sự di lệch xoay trong của xƣơng chày và lệch vào trong hoặc ra ngoài quá mức của khớp gối. Bó trƣớc ngoài của dây chằng chéo sau sẽ căng nhất khi gối gấp, giúp ổn định khớp gối chống di lệch ra sau của mâm chày. Trong khi đó, bó sau . . 5 trong sẽ căng nhất khi gối duỗi, nhờ đó hạn chế di lệch gối ra sau khi gối duỗi.[2] 1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO SAU Tổn thƣơng dây chằng chéo sau đơn thuần thực sự không phải là một dạng tổn thƣơng thƣờng gặp trong tổng số các trƣờng hợp tổn thƣơng khớp gối. Đa số các tổn thƣơng khớp gối thƣờng ảnh hƣởng đến dây chằng chéo trƣớc, dây chằng bên hơn là gây ra đứt dây chằng chéo sau một cách đơn độc. Mặt khác, cần lƣu ý rằng, dây chằng chéo sau là một dây chằng nội khớp rất lớn và có vai trò quan trọng trong giữ ổn định khớp. Do đó, các nghiên cứu thống kê về tỷ lệ hiện mắc của dây chằng chéo sau có thể không phản ánh đƣợc chính xác thực tế của tỷ lệ tổn thƣơng dây chằng chéo sau, vì một số lớn bệnh nhân vẫn tự hồi phục mà không cần can thiệp y khoa. Thật vậy, theo một nghiên cứu tại Hoa Kì trƣớc một giải đấu bóng đá quốc gia dành cho sinh viên, có khoảng 2% cầu thủ có tổn thƣơng dây chằng chéo sau nhƣng hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng[63]. Tổn thƣơng dây chằng chéo sau đƣợc ghi nhận trong bệnh cảnh chấn thƣơng có năng lƣợng cao, đặc biệt là tai nạn giao thông. Theo một báo cáo dịch tễ học về tổn thƣơng dây chằng chéo sau bao gồm 494 bệnh nhân, nhận thấy rằng tai nạn giao thông chiếm 45% trong khi đó, nguyên nhân thƣờng thấy đứng hàng thứ hai chính là những chấn thƣơng thể thao với 40% tổng số bệnh nhân tổn thƣơng dây chằng chéo sau. Chính xác hơn, tai nạn về xe máy (28%) và trong bóng đá (25%) mới thực sự là bệnh cảnh chính của đứt dây chằng chéo sau. Cũng ngay tại nghiên cứu này, tác giả Schulz MS càng làm rõ hơn vai trò của đứt dây chằng chéo sau đơn độc trong y học thể thao. Do rằng, khi so sánh với cơ chế tổn thƣơng trong tai nạn giao thông, những chấn thƣơng thể thao thay vì cho tổn thƣơng gối phối hợp thì lại ƣu thế hơn với bệnh cảnh đứt dây chằng chéo sau đơn độc[74]. . . 6 1.2.1. Cơ chế tổn thƣơng dây chằng chéo sau Tổn thƣơng dây chằng chéo sau có thể gặp cả trong bệnh cảnh cấp tính cũng nhƣ bán cấp tuỳ thuộc vào năng lƣợng của chấn thƣơng. Thông thƣờng trong bệnh cảnh tai nạn giao thông, năng lƣợng chấn thƣơng thƣờng rất lớn và gối ở vị trí gấp làm lực tác động từ trƣớc mâm chày hƣớng ra phía sau và kèm theo xoay ngoài làm tổn thƣơng dây chằng chéo sau đồng thời với nhiều cấu trúc khác bên ngoài và sau ngoài của khớp gối[51, 74]. Tƣơng tự nhƣ vậy, đối với các cơ chế tổn thƣơng dây chằng chéo sau trong bệnh cảnh chấn thƣơng thể thao, vận động viên thƣờng chấn thƣơng gối khi té ngã với gối đang trong tƣ thế gấp. Đồng thời, trong bệnh cảnh của chấn thƣơng thể thao cũng có thể xảy ra cơ chế quá duỗi kết hợp với lực biến dạng theo hƣớng xoay ngoài hoặc xoay trong gây ra đa tổn thƣơng khớp gối[74]. Hình 1.1. Cơ chế tổn thương dây chằng chéo sau trong tai nạn giao thông và chấn thương thể thao. [Nguồn: James MacDonald, Posterior cruciate ligament injury, Uptodate, 2019][44] . . 7 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng của đứt dây chằng chéo sau Tổn thƣơng dây chằng chéo sau dù ở mức độ nào cũng có thể biểu hiện với bệnh cảnh cấp tính hoặc có thể bán cấp với triệu chứng của đau khớp gối, hạn chế vận động hoặc lỏng khớp gối. Đáng chú ý nhất là, có một số bệnh nhân hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu hiện lâm sàng rất nhẹ nhàng và thoáng qua do chức năng khớp gối có thể tự phục hồi và bệnh nhân có thể hoạt động thể thao trở lại hoàn toàn bình thƣờng. Tổn thƣơng dây chằng chéo sau đƣợc quan sát có tần suất rất lớn trong tình huống tai nạn giao thông. Do đó, trong bệnh cảnh chấn thƣơng gối trong tai nạn giao thông, ngƣời khám nên nghi ngờ có tổn thƣơng dây chằng chéo sau khi có các biểu hiện quan trọng nhƣ trật khớp, hoặc bệnh nhân có biểu hiện đau gối dai dẳng hoặc rối loạn chức năng khớp gối sau một chấn thƣơng năng lƣợng cao. Tình trạng trật khớp gối có thể diễn tiến tới những biến chứng rất nghiêm trọng tổn thƣơng mạch khoeo nếu nhƣ không kịp thời nhận biết và điều trị. Chấn thƣơng khớp gối trong tình huống tai nạn vận tốc cao có thể biểu hiện với xuất huyết trong ổ khớp, mất vững khớp gối tƣ thế đứng, giảm biên độ vận động. Bên cạnh tình huống cấp tính, bệnh nhân chấn thƣơng dây chằng chéo sau có thể xảy ra trong những tình huống bán cấp với năng lƣợng chấn thƣơng thấp, chẳng hạn nhƣ trong chấn thƣơng thể thao. Lúc này, biểu hiện triệu chứng thƣờng không quá rầm rộ mà chủ yếu với biểu hiện mất vững tƣ thế do tổn thƣơng các cấu trúc sau ngoài của khớp gối. Đại đa số vận động viên thƣờng không có cảm nhận bất thƣờng ngay lúc xảy ra chấn thƣơng, nhƣng những triệu chứng mơ hồ thƣờng xuất hiện ở một khoảng thời gian khá dài sau đó với biểu hiện cũng gần tƣơng tự nhƣ tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc. Một số bệnh nhân có biểu hiện với sƣng khớp mức độ nhẹ hoặc trung bình, đau ở vùng gối phía sau đặc biệt khởi phát khi ngồi xổm[42]. . . 8 1.2.3. Chẩn đoán xác định đứt dây chằng chéo sau Để chẩn đoán xác định một trƣờng hợp đứt dây chằng chéo sau đều cần phải dùng tới phƣơng tiện là MRI khớp gối và nội soi khớp gối (mặc dù nội soi khớp gối đƣợc thực hiện không đơn thuần chỉ là là để xác định chẩn đoán). Về mặt nguyên tắc chung, việc chẩn đoán xác định đƣợc thực hiện theo trình tự nhƣ sau: đầu tiên những bệnh nhân có vấn đề về bất thƣờng dáng di hoặc thế đứng và qua hỏi bệnh có các dấu hiệu và các cơ chế nghi ngờ tổn thƣơng dây chằng chéo sau, ngƣời khám tiếp tục tiến hành các test khám lâm sàng và đƣa ra định khu tổn thƣơng khớp gối ban đầu xem có liên quan đến dây chằng chéo sau hay không và đƣa ra chỉ định cận lâm sàng, mà quan trọng nhất là hình ảnh học để xác định chẩn đoán. Các nghiệm pháp khám lâm sàng gợi ý tổn thương dây chằng chéo sau Đối với những tình huống bệnh sử gợi ý có tổn thƣơng khớp gối và quan trọng là gợi ý tổn thƣơng tại dây chằng chéo sau, ngƣời khám tiếp tục thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để định khu cụ thể hơn và định hƣớng chỉ định cận lâm sàng tiếp theo. Nghiệm pháp ngăn kéo sau Bệnh nhân nằm ngữa, gấp khớp háng và gấp đầu gối, bàn chân để trên bàn khám. Hai bàn tay của ngƣời khám ôm lấy đầu gối của bệnh nhân với hai ngón cái đặt ở đƣờng khớp trong và ngoài, các ngón tay còn lại ôm lấy nơi bám tận bên ngoài và bên trong của cơ hamstring. Đẩy xƣơng chày ra phía sau và quan sát mức độ di lệch ra sau của xƣơng chày so với xƣơng đùi. Nếu đầu gần của xƣơng chày bị di lệch ra sau, test ngăn kéo sau dƣơng tính, chứng tỏ có tình trạng tổn thƣơng của dây chằng chéo sau. Khi dây chằng chéo sau bị đứt thì mâm chày sẽ trƣợt ra sau đƣợc phân độ 1 (3-5mm), độ 2 (6-10mm), độ 3 (trên 10mm). Mặc dù có những giới hạn . . 9 về độ dƣơng tính giả, nhƣng y văn thế giới cũng nhƣ thực tại nhiều bệnh viện ở nƣớc ta vẫn xem đây là dấu hiệu cơ bản trong khám khớp gối. Do không có máy KT 1000 nên chỉ đánh giá định tính 1+,2+, 3+. Hình 1.2. Khám lâm sàng gợi ý tổn thương dây chằng chéo sau khớp gối. [Nguồn: The Netter Collection of Medical Illustrations Musculoskeletal System, Part II: Spine And Lower Limb, Volume 6, Second Edition, Philadelphia, Elsevier’s Health Science][31] Nghiệm pháp R-Lachman Bệnh nhân nằm ngửa, chân đau gập khoảng 200-300, một tay của ngƣời khám nắm lấy đầu dƣới xƣơng đùi, còn tay kia nắm phía sau trên của cẳng chân đẩy trƣợt mâm chày ra sau, nếu dây chằng chéo sau bị tổn thƣơng thì có dấu hiệu trƣợt mâm chày và cũng đƣợc phân độ nhƣ dấu hiệu ngăn kéo sau. . . 10 Hình 1.3. Nghiệm pháp R-Lachman. Nghiệm pháp Pivot Đây là nghiệm pháp tìm dấu hiệu bán sai khớp trƣợt mâm chày đƣợc Mac Intoshs và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971. Bệnh nhân nằm ngửa, ngƣời khám đứng ở phía dƣới bên chân nghi ngờ tổn thƣơng dây chằng chéo sau, khớp gối gấp 900, một tay ngƣời khám nắm chặt lấy cổ bàn chân của bệnh và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thời vừa duỗi vừa đẩy gối vào trong và xoay cẳng chân ra ngoài. Nếu dây chằng chéo sau bị tổn thƣơng thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán trật khớp trƣợt ra phía sau. Hình 1.4. Nghiệm pháp Pivot. .