Tài liệu Đánh giá kết quả điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng do cốt hóa dây chằng dọc sau bằng phẫu thuật cắt thân sống

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------- NGUYỄN NGỌC CHẾ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG DO CỐT HÓA DÂY CHẰNG DỌC SAU BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THÂN SỐNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -------------------- NGUYỄN NGỌC CHẾ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ỐNG SỐNG CỔ ĐA TẦNG DO CỐT HÓA DÂY CHẰNG DỌC SAU BẰNG PHẪU THUẬT CẮT THÂN SỐNG Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và Sọ não Mã số: CK 62 72 07 20 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN PHONG TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 . . LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Nguyễn Ngọc Chế . . MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT..................................... i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ............................ ii DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... v DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................. vii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh lý hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau ............................................................................................................. 4 1.2. Giải phẫu học cột sống cổ thấp .................................................................. 6 1.3. Bệnh lý cốt hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ....................................... 20 1.4. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 22 1.5. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 25 1.6. Điều trị cốt hóa dây chằng dọc sau .......................................................... 33 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 36 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 36 . . 2.3. Thu thập số liệu ........................................................................................ 36 2.4. Kỹ thuật mổ .............................................................................................. 43 2.5. Xử lý thống kê .......................................................................................... 52 2.6. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 52 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 53 3.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật........................................................ 55 3.3. Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật ................................................. 60 3.4. Đặc điểm của phẫu thuật .......................................................................... 65 3.5. Kết quả điều trị ......................................................................................... 67 3.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục thần kinh ............................ 70 3.7. Biến chứng của phẫu thuật ....................................................................... 76 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 77 4.1. Đặc điểm bệnh nhân ................................................................................. 77 4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật........................................................ 79 4.3. Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật ................................................. 82 4.4. Đặc điểm của phẫu thuật .......................................................................... 85 4.5. Kết quả điều trị ......................................................................................... 87 4.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục thần kinh ............................ 88 4.7. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật ....................................................... 94 4.8. Biến chứng của phẫu thuật ....................................................................... 97 KẾT LUẬN .................................................................................................... 99 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 101 . . TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 . . i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT . CLVT Cắt lớp vi tính CHDCDS Cốt hóa dây chằng dọc sau CHT Cộng hưởng từ HOS Hẹp ống sống . ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ADD plus Anterior Distraction Device plus Lồng nhân tạo thay đổi kích thước JOA Japanese Orthopaedic Association Hiệp hội Chỉnh hình Nhật Bản OPLL Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament Cốt hóa dây chằng dọc sau ROM Range Of Motion Biên độ vận động RR Recovery Rate Tỉ lệ hồi phục SAC Space Available for the Cord Đường kính còn lại của ống sống . . iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Những thuận lợi và khó khăn của các phương pháp tiếp cận......... 35 Bảng 2.1. Thang điểm JOA ............................................................................. 38 Bảng 3.1. Tiền căn đái tháo đường típ II ........................................................ 54 Bảng 3.2. Tiền căn chấn thương ..................................................................... 55 Bảng 3.3. Thời gian khởi phát triệu chứng ..................................................... 56 Bảng 3.4. Triệu chứng lúc khởi phát bệnh ...................................................... 57 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện................................................. 58 Bảng 3.6. Các phản xạ bệnh lý........................................................................ 59 Bảng 3.7. Số đốt sống có CHDCDS gây HOS ............................................... 62 Bảng 3.8. Phân bố mức độ HOS theo chỉ số SAC .......................................... 64 Bảng 3.9. Phân bố mức độ HOS theo tỉ lệ phần trăm ..................................... 64 Bảng 3.10. Chỉ số K-line trước mổ ................................................................. 65 Bảng 3.11. Tổn thương tủy trên T2................................................................. 65 Bảng 3.12. Số thân sống được cắt giải ép ....................................................... 66 Bảng 3.13. Kỹ thuật giải ép ............................................................................. 66 Bảng 3.14. Sự thay đổi chức năng thần kinh trước mổ, sau mổ tại thời điểm xuất viện và 3 tháng............................................................................... 67 Bảng 3.15. Điểm JOA trung bình trước và sau phẫu thuật ............................. 69 Bảng 3.16. Tỉ lệ hồi phục thần kinh sau mổ ................................................... 70 Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi với sự hồi phục thần kinh ............................. 70 Bảng 3.18. Liên quan giữa giới tính với sự hồi phục thần kinh ..................... 71 Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý đái tháo đường với sự hồi phục thần kinh ............................................................................................................... 71 Bảng 3.20. Liên quan giữa tiền căn chấn thương với sự hồi phục thần kinh . 72 . . iv Bảng 3.21. Liên quan giữa thời gian khởi phát triệu chứng với sự hồi phục thần kinh ........................................................................................................ 72 Bảng 3.22. Liên quan giữa mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật với sự hồi phục thần kinh ............................................................................ 73 Bảng 3.23. Liên quan giữa loại CHDCDS với sự hồi phục thần kinh ............ 73 Bảng 3.24. Liên quan giữa chỉ số K-line với sự hồi phục thần kinh .............. 74 Bảng 3.25. Liên quan giữa chỉ số SAC với sự hồi phục thần kinh ................. 74 Bảng 3.26. Liên quan giữa tỉ lệ hẹp ống sống với sự hồi phục thần kinh ...... 75 Bảng 3.27. Liên quan giữa thay đổi tín hiệu tủy trên T2 với sự hồi phục thần kinh ........................................................................................................ 75 Bảng 4.1. Độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu ......................................... 77 Bảng 4.2. Tỉ lệ nam và nữ giữa các nghiên cứu.............................................. 78 Bảng 4.3. Thời gian khởi phát bệnh giữa các nghiên cứu .............................. 80 Bảng 4.4. Mức độ HOS giữa hai nghiên cứu .................................................. 84 Bảng 4.5. Điểm JOA trung bình trước và sau mổ giữa các nghiên cứu ......... 87 Bảng 4.6. Tỉ lệ hồi phục thần kinh theo thang điểm JOA giữa các nghiên cứu ............................................................................................................... 88 Bảng 4.7. Biến chứng rò dịch não tủy giữa các nghiên cứu ........................... 97 . . v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình ảnh cột sống cổ từ C2 đến C7 nhìn nghiêng ............................ 6 Hình 1.2. Cấu trúc đốt sống cổ thấp .................................................................. 7 Hình 1.3. Hình ảnh đốt sống cổ và các cấu trúc liên quan................................ 9 Hình 1.4. Cấu trúc dây chằng dọc trước và sau .............................................. 11 Hình 1.5. Cấu trúc của tủy sống và rễ thần kinh ............................................. 12 Hình 1.6. Cấu trúc các bó của tủy sống .......................................................... 13 Hình 1.7. Cấu trúc của động mạch tủy sống ................................................... 14 Hình 1.8. Cấu trúc các động mạch vùng cổ .................................................... 15 Hình 1.9. Các vị trí chui vào lỗ ngang của động mạch đốt sống .................... 16 Hình 1.10. Cấu trúc các cơ, mạc và các cơ quan khác vùng cổ ...................... 18 Hình 1.11. Liên quan giữa các mốc giải phẫu bề mặt và cột sống cổ ............ 19 Hình 1.12. Chi phối cảm giác chi trên theo khoanh tủy ................................. 23 Hình 1.13. Hình ảnh CHDCDS trên X-quang nghiêng cột sống cổ ............... 26 Hình 1.14. Phân loại CHDCDS dựa trên CLVT ............................................. 27 Hình 1.15. Phân loại CHDCDS ...................................................................... 28 Hình 1.16. Phân loại CHDCDS trên CLVT cột sống cổ ................................ 28 Hình 1.17. Cách xác định chỉ số K-line .......................................................... 29 Hình 1.18. Độ hẹp của ống sống cổ do CHDCDS .......................................... 30 Hình 1.19. Hình ảnh giảm tín hiệu của khối CHDCDS trên CHT T1 và T2 . 32 Hình 2.1. Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau .............................................. 40 Hình 2.2. Cách xác định chỉ số K-line ............................................................ 40 Hình 2.3. Cách tính mức độ hẹp của ống sống ............................................... 41 Hình 2.4. Hình dạng của khối CHDCDS ........................................................ 41 Hình 2.5. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân .............................................................. 43 Hình 2.6. Sơ đồ các đường rạch da dựa theo các mốc giải phẫu bề mặt ........ 44 . . vi Hình 2.7. Tư thế bệnh nhân và đường rạch da ................................................ 44 Hình 2.8. Xác định vị trí chính xác tầng đốt sống bằng cách chụp C-arm tại bàn mổ ................................................................................................... 45 Hình 2.9. Bộc lộ đĩa đệm và mặt trước của thân sống .................................... 46 Hình 2.10. Cắt thân sống và mài dây chằng dọc sau dưới kính vi phẫu ......... 46 Hình 2.11. Cắt bỏ đĩa đệm ở phía trên và dưới của thân sống xác định ......... 47 Hình 2.12. Kỹ thuật dùng khoan mài cao tốc với mũi phá để mài cắt 2/3 trước của thân sống ......................................................................................... 48 Hình 2.13. Kỹ thuật dùng khoan mài cao tốc với mũi kim cương để mài giải ép thành sau lấy bỏ gai hay dây chằng dọc sau bị cốt hóa ......................... 48 Hình 2.14. Tủy sống được giải ép sau khi khối cốt hóa được cắt bỏ.............. 49 Hình 2.15. Lồng ADD plus và vít cố định ...................................................... 49 Hình 2.16. Các dụng cụ chính trong kỹ thuật thay lồng ADD plus ................ 51 Hình 2.17. Hàn xương liên thân đốt bằng lồng titanium ................................ 51 . . vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 53 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ................................................................. 54 Biểu đồ 3.3. Mức độ tổn thương thần kinh theo JOA trước phẫu thuật ......... 60 Biểu đồ 3.4. Vị trí các đốt sống có CHDCDS ................................................ 61 Biểu đồ 3.5. Phân bố loại CHDCDS ............................................................... 62 Biểu đồ 3.6. Hình dạng khối cốt hóa của dây chằng dọc sau ......................... 63 Biểu đồ 3.7. Sự thay đổi mức độ tổn thương thần kinh theo thang điểm JOA trước và sau phẫu thuật.......................................................................... 68 Biểu đồ 4.1. Triệu chứng khởi phát thường gặp ............................................. 81 . . 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp ống sống (HOS) cổ do thoái hóa là bệnh lý thường gặp ở người trung niên hoặc lớn tuổi. Bệnh thường biểu hiện bằng các triệu chứng như đau đầu, cổ, vai đến giảm cảm giác, dị cảm hoặc yếu, liệt vận động, teo cơ và rối loạn cơ vòng. HOS cổ thường do nhiều nguyên nhân như cốt hóa dây chằng dọc sau (CHDCDS), gai xương, thoát vị đĩa đệm, phì đại mấu khớp, phì đại dây chằng vàng, bẩm sinh[29]. CHDCDS là sự tạo xương dày lên của dây chằng dọc sau cột sống cổ. Quá trình tạo xương diễn biến từ từ theo thời gian khi dây chằng cốt hóa dày lên gây HOS và chèn ép thần kinh mới có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng. Triệu chứng thường kín đáo, khó phát hiện, khi có triệu chứng HOS trên lâm sàng thì tổn thương thường nặng[13]. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật cho mỗi trường hợp HOS cổ do CHDCDS là một vấn đề còn nhiều bàn cãi. Đối với HOS cổ trên ba tầng đĩa gian đốt sống, đa số các tác giả sử dụng phương pháp giải ép lối sau. Trong trường hợp HOS cổ từ hai đến ba tầng đĩa gian đốt sống, phương pháp giải ép cắt thân sống lối trước được chọn lựa với nhiều ưu điểm như lấy bỏ tổ chức dây chằng dọc sau bị cốt hóa, giải ép trực tiếp chèn ép tủy, mở rộng đường kính trước sau của ống sống[103]. Trước đây cắt thân sống lối trước ghép bằng xương mào chậu được sử dụng với lợi thế hàn xương vững chắc và dự hậu tốt cho cột sống cổ. Tuy nhiên việc lấy xương mào chậu gây nhiều biến chứng tại chỗ như đau mào chậu kéo dài, mất thẩm mỹ, nhiễm trùng,... cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật nên vật liệu hàn xương mào chậu được thay bằng lồng titanium[11]. Hiện nay tại Việt Nam với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), CHDCDS ngày càng . . 2 được chẩn đoán sớm và chính xác. Bên cạnh đó, với sự ra đời và ứng dụng các trang thiết bị trong phẫu thuật như máy khoan mài cao tốc, kính vi phẫu và các dụng cụ vi phẫu khác nên phương pháp giải ép lối trước cắt thân sống để điều trị cho bệnh lý hẹp ống sống do CHDCDS ngày càng được áp dụng rộng rãi tại một số trung tâm. Tuy nhiên, khó khăn trong quá trình thực hành lâm sàng hàng ngày đối với các phẫu thuật viên thần kinh là lựa chọn đường tiếp cận phù hợp cho từng đối tượng cụ thể để điều trị HOS cổ đa tầng do CHDCDS. Xuất phát từ nhu cầu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với đề tài:"Đánh giá kết quả điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng do cốt hóa dây chằng dọc sau bằng phẫu thuật cắt thân sống” với các câu hỏi nghiên cứu sau: 1. Phẫu thuật cắt thân sống lối trước ở những bệnh nhân HOS cổ đa tầng do CHDCDS có thực sự hiệu quả và an toàn? 2. Những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị trên bệnh nhân HOS cổ đa tầng do CHDCDS được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thân sống? . . 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp cắt thân sống trên bệnh nhân HOS cổ đa tầng do CHDCDS. 2. Đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học với kết quả điều trị trên bệnh nhân HOS cổ đa tầng do CHDCDS được phẫu thuật cắt thân sống. . . 4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh lý hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau Thế giới CHDCDS được mô tả lần đầu tiên vào năm 1838 bởi tác giả Key[45]. Tuy nhiên một thời gian dài sau đó bệnh lý CHDCDS vẫn không được công nhận là một bệnh lý gây ra các triệu chứng thực thể. Năm 1942, Oppenheimer[74] báo cáo 18 trường hợp cốt hóa dây chằng dọc trước và sau, tuy nhiên vẫn chưa ghi nhận các đặc điểm lâm sàng của bệnh lý này. Năm 1960, Tsukimoto[98] phát hiện CHDCDS trên giải phẫu tử thi. Năm 1976, Resnick và cộng sự[80] mô tả bệnh phì đại lan tỏa toàn bộ hệ xương nguyên phát (Entity diffuse idiopathic skeletal heperostosis - DISH) và cho rằng CHDCDS là một dạng của DISH. Năm 1981, Abe và cộng sự[9] đã tiến hành phẫu thuật cho 12 bệnh nhân CHDCDS cột sống cổ bằng phương pháp tiếp cận lối trước để giải ép và ghép xương bằng xương mào chậu. Năm 1987, Harsh và cộng sự[32] đã báo cáo kết quả điều trị 20 bệnh nhân CHDCDS cột sống cổ có triệu chứng tại Hoa Kỳ. Tác giả cũng kết luận rằng phương pháp phẫu thuật giải ép lối trước bằng cắt thân sống và đĩa đệm kèm hàn xương là một phương pháp an toàn và hiệu quả. Năm 1992, Epstein và cộng sự[26] đề xuất một khái niệm mới cho bệnh CHDCDS khi phát hiện ra sự phì đại của dây chằng dọc sau với các nốt vôi hóa qua hình ảnh CLVT cột sống cổ ở những người da trắng. . . 5 Năm 2011, Saetia và cộng sự[82] thực hiện tổng quan về bệnh lý HOS do CHDCDS ghi nhận tỉ lệ cải thiện thần kinh trong phương pháp phẫu thuật cắt thân sống lối trước thay đổi từ 51% đến 71,7% theo các báo cáo trước đó. Năm 2014, Yu Chen và cộng sự[17] tổng kết hiệu quả phẫu thuật và yếu tố tiên lượng hồi phục thần kinh sau mổ trên 229 bệnh nhân CHDCDS được phẫu thuật cắt thân sống lối trước và hàn xương bằng lồng titanium. Năm 2019, Younus và cộng sự[111] báo cáo 20 bệnh nhân CHDCDS được phẫu thuật cắt thân sống và hàn xương bằng vật liệu nhân tạo qua đường mổ cổ trước cho kết quả phẫu thuật khả quan. Trong nước Nghiên cứu đầu tiên được tiến hành bởi tác giả Võ Văn Thành[5] vào năm 1997, báo cáo 1 bệnh nhân với chẩn đoán CHDSDC ở cột sống cổ, được phẫu thuật bằng phương pháp cắt thân sống lối trước và hàn xương cho kết quả điều trị tốt. Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng[2] thực hiện nghiên cứu đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong bệnh lý HOS cổ trên 300 bệnh nhân nhằm mô tả các đặc điểm trên hình ảnh học liên quan đến bệnh lý này. Năm 2000, Võ Văn Thành[6] đã báo cáo tổng kết điều trị 100 trường hợp hẹp ống sống cổ, trong đó có 81 trường hợp được phẫu thuật giải ép lối trước một đến ba tầng. Tác giả ghi nhận có 26 trường hợp hẹp ống sống cổ do cốt hóa dây chằng dọc sau. Năm 2011, Nguyễn Văn Trung[8] báo cáo 33 trường hợp được chẩn đoán HOS cổ do CHDCDS được chia chia thành 2 nhóm với phẫu thuật lối trước cắt thân sống và lối sau tạo hình bản sống cho kết quả khả quan. . . 6 1.2. Giải phẫu học cột sống cổ thấp Cột sống cổ có 7 đốt sống tạo nên một cột dài khoảng 12 cm, cong lõm ra sau, được chia làm hai đoạn: cột sống cổ cao và thấp. Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7). Phía trước là thân sống và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của cột sống, chủ yếu chống lực căng. Giải phẫu cột sống cổ thấp bao gồm: đốt sống cổ, hệ thống dây chằng – đĩa đệm, các khớp, cơ cạnh sống, các thành phần thần kinh mạch máu[4]. Hình 1.1. Hình ảnh cột sống cổ từ C2 đến C7 nhìn nghiêng “Nguồn: Frank H. Netter, 2013”[71] . . 7 Cấu trúc xương, khớp 1.2.1.1. Thân đốt sống Dạng hình ovan với đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau. Độ lớn của thân đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt. Bờ trên của thân sống có dạng lồi hoặc hơi phẳng ở mặt phẳng đứng dọc và hình lõm chén ở mặt phẳng đứng ngang, cấu tạo này hình thành nên một cấu trúc gọi là mỏm móc ở hai bên của mặt trên ngoài cùa thân đốt sống cổ. Mỏm móc này hướng lên và khớp với một rãnh nhỏ ở bờ dưới ngoài của đốt sống trên, tạo thành một khớp bất động, không có bao hoạt dịch, được đặt tên là khớp Luschka. Hình 1.2. Cấu trúc đốt sống cổ thấp “Nguồn: Richard Drake và cộng sự, 2015”[81] 1.2.1.2. Lỗ đốt sống Hình tam giác và rộng hơn lỗ của những đốt sống thuộc các đoạn khác theo tỉ lệ kích thước của thân đốt sống. .