.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------------------
NGUYỄN ĐÌNH LONG HẢI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NGƯỢC NỘI MẠC
VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------------------
NGUYỄN ĐÌNH LONG HẢI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG
BẰNG PHƯƠNG PHÁP LỘN NGƯỢC NỘI MẠC
VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC – TIM MẠCH
Mã số: CK 62 72 07 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020
.
.
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu này do chính tôi thực hiện và thu
thập một cách trung thực và chính xác. Các số liệu này chưa từng công bố trước
đây. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về kết quả nghiên cứu.
Nguyễn Đình Long Hải
.
.
ii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i
MỤC LỤC ...................................................................................................................ii
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT .................................................................... iv
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH .................................................................... iv
DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................vii
DANH MỤC BẢNG ............................................................................................... viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 4
1.1. Giải phẫu học hệ động mạch cảnh...................................................................... 4
1.2. Khái niệm về xơ vữa mạch máu và diễn tiến tự nhiên ..................................... 10
1.3. Yếu tố nguy cơ ................................................................................................. 13
1.4. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................................... 15
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch cảnh .......................................... 15
1.6. Điều trị bệnh lý hẹp động mạch cảnh ............................................................... 21
1.7. Các kỹ thuật trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh. .......................... 33
1.8. Kết quả chu phẫu và ngắn hạn: tai biến mạch máu não và tử vong ................. 33
1.9. Các biến chứng khác của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ................ 33
1.10. Các nghiên cứu liên quan ................................................................................. 33
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 35
2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 35
2.2. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................... 35
2.3. Định nghĩa các biến số ..................................................................................... 37
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................. 42
2.5. Vấn đề y đức của nghiên cứu ........................................................................... 42
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 43
3.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu ................................................................... 43
.
.
iii
3.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................... 44
3.3. Kết quả phẫu thuật ............................................................................................ 50
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 56
4.1. Bảng đặc điểm chung ....................................................................................... 56
4.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch ................................................................................. 58
4.3. Đặc điểm về hẹp động mạch cảnh có và không có triệu chứng ....................... 62
4.4. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm ........................................................................... 62
4.5. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch
cảnh
................................................................................................................. 64
4.6. Đặc điểm về mức độ hẹp động mạch cảnh siêu âm doppler mạch máu so với
chụp CTA động mạch cảnh và đánh giá mức độ hẹp trong phẫu thuật .................... 64
4.7. Kết quả chung của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh .......................... 65
4.8. Kết quả chu phẫu của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ...................... 67
4.9. Kết quả trung hạn của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh ..................... 75
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 78
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .......................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
.
.
iv
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Viết tắt
Diễn giải
TBMMN
Tai biến mạch máu não
THA
Tăng huyết áp
RLCH
Rối loạn chuyển hóa
ĐTĐ
Đái tháo đường
DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Viết tắt
Tiếng Anh
TIA
Transient Ischemic Attack
Tiếng Việt
Cơn thiếu máu não thoáng
qua
RIND
NASCET
Reversible Ischemic Neurologic
Khiếm khuyết thần kinh có
Deficits
hồi phục
North American Symptomatic
Nghiên cứu phẫu thuật bóc
Carotid Endarterectomy Trial
nội mạc động mạch cảnh có
triệu chứng ở Bắc Mỹ
ECST
European Carotid Surgery Trial
Nghiên cứu phẫu thuật động
mạch cảnh Châu Âu
CC
Common Carotid Method
Phương pháp động mạch
cảnh chung
ACAS
Asymptomatic Carotid
Nghiên cứu xơ vữa động
Atherosclerosis Study
mạch
cảnh
không
triệu
chứng
MRA
Magnetic Resonance
Chụp cộng hưởng từ mạch
Angiography
máu
2D TOF
Two dimensional time of flight
Dựng hình hai chiều
3D TOF
Three dimensional time of flight
Dựng hình ba chiều
.
.
v
Viết tắt
Tiếng Anh
CTA
Tiếng Việt
Computed Tomography
Chụp mạch máu cắt lớp điện
Angiography
toán
Spiral CT
Spiral Computed Tomography
Chụp cắt lớp xoắn ốc
MSCT
Multislice computed
Chụp mạch máu cắt lớp điện
tomography angiography
toán đa lát cắt
Digital Subtraction
Chụp mạch số hóa xóa nền
DSA
Angiography
MACE
Mayo Asymptomatic Carotid
Nghiên cứu phẫu thuật bóc
study
Endarterectomy study
nội mạc động mạch cảnh
không triệu chứng tại trung
tâm Mayo
RRR
Relative risk reduction
Giảm nguy cơ tương đối
ARR
Absolute risk reduction
Giảm nguy cơ tuyệt đối
NTT
Number needed to treat to
Số bệnh nhân cần phải điều
prevent one stroke
trị để phòng ngừa 1 trường
hợp tai biến mạch máu não
CAS
Carotid Artery Stenting
Đặt stent động mạch cảnh
CREST
Carotid Revascularization
Nghiên cứu so sánh can
Endarterectomy Versus Stenting
thiệp nội mạch động mạch
Trial
cảnh với bóc nội mạc động
mạch cảnh
CEA
Carotid endarterectomy
Phẫu thuật bóc nội mạc động
mạch cảnh
PSV
Peak systolic velocity
Vận tốc đỉnh tâm thu
ICA
Internal Carotid Artery
Động mạch cảnh trong
.
.
vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mạch máu vùng đầu cổ...............................................................................4
Hình 1.2. Động mạch cảnh trong................................................................................5
Hình 1.3. Đa giác Willis .............................................................................................7
Hình 1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh.......................................................................9
Hình 1.5. Cách xác định mức độ hẹp động mạch cảnh theo NASCET, ECST và CC
...................................................................................................................................16
Hình 1.6. Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong tại gốc trên CTA ............................20
Hình 1.7. Hình ảnh phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong ........................25
Hình 1.8. Hình ảnh mảng xơ vữa được bóc khi CEA ..............................................28
.
.
vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ tổn thương xơ vữa động mạch theo Hiệp hội Tim Hoa Kỳ .......12
Bảng 1.2. Bảng hướng dẫn giảm yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân có hẹp động mạch
cảnh. ..........................................................................................................................13
Bảng 1.3. Bảng các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch
cảnh. ..........................................................................................................................14
Bảng 1.4. Bảng tương đương mức độ hẹp động mạch cảnh giữa cách tính của
NASCET với ECST ..................................................................................................16
Bảng 1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm..............18
Bảng 1.6. Các nghiên cứu so sánh điều trị nội khoa với CEA trong phòng ngừa tai
biến mạch máu não cùng bên trên những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh ..............27
Bảng 1.7. Hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh bằng CEA theo ECS 2017 ......27
Bảng 1.8. Bảng hướng dẫn đặt stent động mạch cảnh..............................................30
Bảng 1.9. Các yếu tố làm tăng nguy cơ khi làm CAS ..............................................32
Bảng 2.1. Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp theo mức đo huyết áp của hội Tim
Mạch Việt Nam (2015) .............................................................................................38
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ....................................................43
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Rankin ............................................46
Bảng 3.3. Đặc điểm về vị trí, mức độ hẹp của động mạch cảnh trên CTA ..............49
Bảng 3.4. Thời gian hậu phẫu ...................................................................................51
Bảng 3.5. Các biến cố trong thời gian chu phẫu .......................................................53
Bảng 3.6. Các biến cố trong thời gian theo dõi trung hạn ........................................55
Bảng 4.1. Bảng đặc điểm chung ...............................................................................56
Bảng 4.2. Bảng so sánh tuổi trong các nghiên cứu...................................................57
Bảng 4.3. Bảng so sánh tỷ lệ nam giới trong các nghiên cứu...................................58
Bảng 4.4. Bảng so sánh tỷ lệ tăng huyết áp trong các nghiên cứu ...........................59
Bảng 4.5. Bảng so sánh tỷ lệ hút thuốc lá trong các nghiên cứu ..............................60
Bảng 4.6. Bảng so sánh tỷ lệ đái tháo đường trong các nghiên cứu .........................61
Bảng 4.7. Bảng so sánh tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trong các nghiên cứu ........62
.
.
viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ...............................................................44
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới tính .................................................................45
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo nguy cơ tim mạch ..................................................45
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh theo triệu chứng .............................................................46
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý mạch máu não ........................................47
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm ...............................................................47
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ cao về bệnh lý nội khoa ................................48
Biểu đồ 3.8. Mức độ hẹp động mạch cảnh trên siêu âm Doppler ............................49
Biểu đồ 3.9. Phân bố theo thời gian mổ ...................................................................50
Biểu đồ 3.10. Phân bố theo thời gian hậu phẫu ........................................................51
Biểu đồ 3.11. Phân bố theo thời gian kẹp động mạch cảnh......................................52
Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chu phẫu .................................................................53
Biểu đồ 3.13. Phân bố theo thời gian theo dõi trung hạn .........................................54
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) liên quan mật thiết đến bệnh lý xơ vữa
mạch máu của động mạch cảnh (hẹp hoặc tắc), là nguyên nhân chủ yếu của các
bệnh nhân phải nhập viện vì bệnh lý của hệ thần kinh và dẫn đến tàn tật vĩnh viễn
hoặc tử vong. Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba
tại các nước phát triển [27], [100].
Ở những bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ bị tai biến mạch máu não gia tăng theo tuổi,
liên quan mật thiết với hẹp hay tắc động mạch cảnh. Bệnh nhân ≥ 50 tuổi thì tỷ lệ
tai biến mạch máu não tăng gấp 4 lần, bệnh nhân ≥ 60 tuổi thì tỷ lệ này tăng gấp 8
lần nếu bệnh nhân có hẹp hay tắc động mạch cảnh [59], [91].
Ca phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh đầu tiên được thực hiện bởi De
Bakey vào năm 1950 [37], phương pháp này được xem như an toàn, hữu hiệu để
giảm nguy cơ tai biến mạch máu não ở những bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh.
Ngày nay, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh có tỷ lệ tử vong thấp, tỷ lệ biến
chứng trong phẫu thuật cũng thấp khi phương pháp này được thực hiện tại các trung
tâm y khoa lớn. Kỹ thuật này được thực hiện trên những bệnh nhân có hẹp động
mạch cảnh có triệu chứng hay ngay cả khi bệnh nhân không có triệu chứng vì đây là
phẫu thuật dự phòng để giảm tỷ lệ tai biến mạch máu não [19], [55], [96].
Có 2 kỹ thuật để phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (Carotid
endarterectomy CEA) [50], [54], [58]:
-
Kỹ thuật cổ điển (Conventional – CEA), được thực hiện bằng cách xẻ dọc
động mạch cảnh trong lấy mảng xơ vữa, sau đó động mạch cảnh được khâu
lại bằng miếng ghép (tĩnh mạch hoặc miếng ghép nhân tạo) để tránh gây
hẹp động mạch.
-
Kỹ thuật lộn ngược nội mạc (Eversion – CEA) được thực hiện bằng cách
cắt ngang động mạch cảnh trong tại gốc và lộn ngược nội mạc để lấy mảng
xơ vữa. Kỹ thuật lộn ngược nội mạc phù hợp với giải phẫu của động mạch
cảnh do sau khi được bóc toàn bộ mảng xơ vữa gây hẹp, động mạch được
.
.
2
khâu nối lại kiểu tận tận [23], [35], [38].
Phẫu thuật động mạch cảnh kiểu lộn ngược nội mạc so với kiểu cổ điển không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu, tuy
nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ tái hẹp mạch máu khi theo dõi dài hạn [35].
Khi bệnh nhân được gây tê tại chỗ, bệnh nhân không chịu đựng 1 cuộc gây mê
toàn thân. Bệnh nhân được theo dõi sự thay đổi tri giác, các dấu thần kinh khu trú 1
cách tốt nhất. Chỉ dùng shunt nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu não trong thời
gian kẹp động mạch cảnh.
Theo nghiên cứu của NASCET (The North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial) trên 1415 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật bóc nội mạc động
mạch cảnh với gây tê tại chỗ chiếm 8% [34]. Các bệnh nhân được theo dõi trên điện
não đồ khi phẫu thuật với gây mê, tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi điện não đồ trong
lúc phẫu thuật là 39%. Tại Việt Nam gần như chưa có trung tâm nào theo dõi điện
não đồ cho bệnh nhân trong lúc phẫu thuật. Khi bệnh nhân phẫu thuật với gây tê tại
chỗ, bệnh nhân được theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú trực tiếp (bệnh nhân được
phẫu thuật viên cho cầm 2 con vịt có thể bóp để kêu tiếng kèn trong 2 tay, trong quá
trình phẫu thuật, phẫu thuật viên yêu cầu bệnh nhân bóp tay để theo dõi dấu hiệu
thần kinh khu trú), chỉ dùng shunt nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu não trong
thời gian kẹp động mạch cảnh.
Chính những điều trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “ Đánh giá kết quả
điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây tê
tại chỗ” tại bệnh viện Chợ Rẫy.
.
.
3
Câu hỏi nghiên cứu:
Tỷ lệ thành công, biến chứng và tử vong của phẫu thuật điều trị hẹp động
mạch cảnh trong bằng phương pháp lộn ngược nội mạc tại bệnh viện Chợ Rẫy?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân hẹp động mạch
cảnh trong được phẫu thuật bằng phương pháp lộn ngược nội mạc với gây
tê tại chỗ.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp động mạch cảnh trong bằng phương pháp
lộn ngược nội mạc với gây tê tại chỗ.
.
.
4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Giải phẫu học hệ động mạch cảnh
Mỗi bên cổ có 1 động mạch cảnh chung, chia đôi thành động mạch cảnh ngoài
và động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong cung cấp máu cho hầu hết các
thành phần đựng trong hộp sọ và ổ mắt. Động mạch cảnh ngoài cung cấp máu cho
các phần còn lại của đầu và cổ [8], [32].
Hình 1.1. Mạch máu vùng đầu cổ
Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8]
1.1.1.
Động mạch cảnh chung
Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung động mạch chủ, động mạch cảnh
chung phải xuất phát từ thân cánh tay đầu. Động mạch cảnh chung chia đôi ở ngang
bờ trên sụn giáp (tương đương đốt sống cổ C4) thành động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài. Cơ ức đòn chủm là cơ tùy hành của động mạch cảnh chung
.
.
5
vì bờ trước của cơ là mốc để tìm động mạch. Động mạch cảnh chung cùng với tĩnh
mạch cảnh trong và thần kinh lang thang nằm trong bao cảnh.
1.1.2.
Động mạch cảnh trong
Động mạch cảnh trong là một trong 2 nhánh tận của động mạch cảnh chung
bắt đầu từ bờ trên sụn giáp đi phía trên vùng cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ở phía
dưới xương đá rồi vào ống động mạch cảnh ở trong xương đá và cuối cùng chui
khỏi xương đá để vào trong hộp sọ.
Ở đoạn ngoài sọ, động mạch cảnh trong ở phía trên cổ đi trong khoang hàm
hầu, trước các cơ trước sống và các mỏm ngang đốt sống cổ và bốn dây thần kinh
sọ IX, X, XI, XII. Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở đoạn ngoài
sọ.
Động mạch cảnh trong cho các nhánh cùng là động mạch não trước, động
mạch não giữa, động mạch thông sau để tham gia vào việc tạo nên vòng động mạch
não.
Hình 1.2. Động mạch cảnh trong
Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8]
.
.
6
1.1.2.1. Động mạch não trước
Động mạch não trước được chia thành 3 phần:
-
Đoạn A1: xuất phát từ nguyên ủy của động mạch não trước tới chỗ gặp
động mạch thông trước.
-
Đoạn A2: xuất phát từ vị trí nối với động mạch thông trước tới nguyên ủy
của động mạch viền trai. Sau khi cho nhánh động mạch thông trước, động
mạch chạy ra trước lên trên rồi cong ra sau vòng quanh gối và thân thể trai.
-
Đoạn A3: là đoạn sau nguyên ủy của động mạch viền trai. Phần A3 còn
được gọi là động mạch quanh trai. Nó tiếp cận vỏ não và có chia các nhánh
tận. Xuất phát tại đầu trong của rãnh não bên ngay dưới chất thủng trước,
động mạch não trước chạy về phía trước trong ở trên thần kinh thị giác tới
khe não dọc giữa, rồi nối với động mạch bên đối diện bằng động mạch
thông trước.
1.1.2.2. Động mạch não giữa
Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong. Động
mạch não giữa được chia thành bốn đoạn:
-
Đoạn M1: từ nguyên ủy của động mạch não giữa tới chỗ chia đôi, tại vị trí
chia này thường hay gặp phình mạch, đoạn này còn được gọi là đoạn
bướm.
-
Đoạn M2: từ khe sylvius động mạch chạy chếch lên và từ đây, thân trước
chia các nhánh cho ổ mắt, trán ngoài, trán lên, nhánh trước và sau trung
tâm, nhánh đỉnh. Thân sau dưới cho các nhánh thái dương sau, nhánh góc,
nhánh đỉnh sau và nhánh đỉnh trước.
-
Đoạn M3: là đoạn ra khỏi rãnh bên, còn gọi là đoạn nắp.
-
Đoạn M4: đoạn vỏ não.
1.1.2.3. Động mạch thông sau
Động mạch thông sau là một nhánh động mạch ngắn, xuất phát từ động mạch
cảnh trong. Ở mỗi bên, động mạch thông sau nối hai hệ thống trước và sau của hệ
động mạch não. Động mạch thông sau cung cấp một hệ thống thông nối rất quan
.
.
7
trọng giữa động mạch cảnh trong và hệ đốt sống thân nền qua nhánh thông trước
của động mạch não sau.
1.1.3.
Vòng nối động mạch não (đa giác Willis)
Vòng nối động mạch não là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên kết với hệ
thống động mạch cảnh trong và hệ đốt sống – thân nền. Nó nằm ở khoang dưới
nhện, trong bể gian cuống, bao quanh giao thoa thị giác và các cấu trúc khác của hố
gian cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được
nối với nhau bởi động mạch thông trước. Ở phía sau, mỗi động mạch não sau được
nối với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.
Hình 1.3. Đa giác Willis
Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8]
1.1.3.1. Động mạch thông trước
Là một động mạch rất ngắn, khoảng 4mm tách ra nhiều nhánh trung tâm trước
trong cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồi thị, các vùng cạnh hành
khứu, cột vòm trước và hồi đai.
.
.
8
1.1.3.2. Hệ động mạch đốt sống – thân nền
Động mạch đốt sống: về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống, thân não,
tiểu não và thùy chẩm của đại não. Các động mạch đốt sống thường tách ra từ các
động mạch dưới đòn từ nền cổ đi lên trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên
và đến ngang mức đốt sống trục thì vòng quanh khối bên của đốt C1 đi vào hộp sọ
qua lỗ lớn xương chẩm ở sát gần mặt trước bên của hành não, rồi chạy về phía
đường giữa và hợp với động mạch đốt sống bên đối diện để tạo nên động mạch thân
nền tại chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não. Động mạch đốt sống được chia ra
làm 4 đoạn:
-
Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống C6.
-
Đoạn V2: đoạn trong lỗ mỏm ngang từ đốt sống cổ C6 đến dưới C2.
-
Đoạn V3: đoạn từ đốt C2 đến C1.
-
Đoạn V4: đoạn từ trên C1 đến chỗ hợp với động mạch đốt sống đối diện
bên.
Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt sống ở gần lỗ lớn
xương chẩm. Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng cứng trong hố sọ
sau cấp máu cho xương, lõi xốp và liềm tiểu não.
Động mạch thân nền: động mạch thân nền được hình thành từ sự hợp lại của
các động mạch đốt sống ở hai bên trái và phải. Nó nằm trong một rãnh nông ở
đường giữa mặt trước cầu não. Động mạch thân nền tận cùng bằng cách chia thành
hai động mạch não sau.
Động mạch não sau: là một nhánh tận của động mạch thân nền. Động mạch
não sau được chia thành 3 phần:
-
Đoạn P1: từ chỗ chia đôi động mạch nền tới chỗ nối với động mạch thông
sau. Đoạn này còn được gọi là đoạn trước thông của động mạch não sau.
-
Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau tới phần trong bể quanh
trung não. Đoạn này còn được gọi là đoạn sau thông của động mạch não
sau.
-
Đoạn P3: phần đi trong rãnh cựa.
Động mạch não sau cấp máu cho vùng thị giác của vỏ não.
.
.
9
1.1.4.
Động mạch cảnh ngoài
Động mạch cảnh ngoài đi từ bờ trên sụn giáp đến sau cổ hàm và chia làm 2
ngành cùng là động mạch hàm và động mạch thái dương nông. Động mạch cảnh
ngoài cho sáu nhánh bên là: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt,
động mạch hầu lên, động mạch chẩm và động mạch tai sau.
1.1.5.
Xoang cảnh và tiểu thể cảnh
Xoang cảnh: là chỗ phình ra ở đoạn cuối của động mạch cảnh chung, xoang
cảnh có các đầu mút thần kinh nhạy cảm với áp lực máu trong động mạch cảnh, gọi
là các áp thụ cảm (thụ thể áp lực).
Tiểu thể cảnh: là một cấu trúc nhỏ bằng nửa móng tay út, màu xám, hoặc nâu
nhạt nằm ở thành mạch máu gần chỗ phân đôi của động mạch cảnh chung, chứa các
thụ cảm thần kinh nhạy cảm với nồng độ khí trong máu, gọi là các hoá thụ cảm.
Nhờ áp thụ cảm và hóa thụ cảm mà xoang cảnh và tiểu thể cảnh đóng vai trò
quan trong sự điều hòa huyết áp và mạch.
Các sợi thần kinh đến xoang cảnh và tiểu thể cảnh thường phát xuất từ dây
thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh lang thang.
Hình 1.4. Xoang cảnh và tiểu thể cảnh
Nguồn: Giải phẫu động mạch đầu mặt cổ [8]
.
.
10
1.2.
Khái niệm về xơ vữa mạch máu và diễn tiến tự nhiên
Xơ vữa động mạch là sự thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch, bao
gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của
máu, mô xơ và cặn lắng acid, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung
mạc [99]. Nam giới có nguy cơ xơ vữa cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam / nữ là 5/1 [3],
[6].
Thành động mạch gồm 3 lớp từ trong ra ngoài là: lớp nội mạc, lớp trung mạc
và lớp ngoại mạc.
1.2.1.
Lớp nội mạc
Bao gồm các tế bào nội mô và vùng dưới nội mạc. Giữa lớp nội mạc và lớp
trung mạc còn có lá đàn hồi trong. Lớp nội mạc có 2 chức năng cơ bản:
-
Tế bào nội mô tiếp xúc trực tiếp với dòng máu tuần hoàn và ngăn cản sự
hình thành cục máu đông. Tế bào nội mô giữ vai trò cơ bản trong việc điều
hòa sự đông máu – cầm máu và sự tạo huyết khối, duy trì một điện thế âm
cần thiết trên bề mặt để ngăn chặn sự hình thành huyết khối.
1.2.2.
Ngăn cản các phân tử lớn và các tế bào máu thấm qua.
Lớp trung mạc
Lớp trung mạc đảm bảo chức năng huyết động của động mạch. Bao gồm các
lớp sợi cơ trơn đồng tâm.
Các tế bào cơ trơn của lớp trung mạc có 2 chức năng chính: co thắt đảm bảo
tính vận mạch và trương lực động mạch.
1.2.3.
Lớp ngoại mạc
Chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các nguyên bào sợi, các tế bào mỡ, các sợi
collagene và các mucopolysaccharid. Lớp này được nuôi dưỡng bởi mạch nuôi
mạch.
Mảng xơ vữa động mạch được tạo thành do sự dày lên của các thành động
mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc xung quanh bởi lớp mỡ xuất phát từ
khoảng dưới nội mạc. Mảng xơ vữa động mạch gặp chủ yếu ở các thân động mạch
.
- Xem thêm -