.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
BỘ Y TẾ
LÊ HÒA
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN
CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------
LÊ HÒA
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN
CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI
DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM TẠI CHỖ
Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: NT 62 72 20 50
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS LÊ THƯỢNG VŨ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
LÊ HÒA
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC LƯU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 5
Đại cương tràn dịch màng phổi: ................................................................ 5
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi: ............................................................... 6
1.2.1. Lâm sàng: .......................................................................................... 6
1.2.2. Cận lâm sàng: .................................................................................... 8
Sinh thiết màng phổi: .............................................................................. 14
1.3.1. Đại cương và chỉ định: ..................................................................... 14
1.3.2. Chống chỉ định sinh thiết màng phổi: ............................................... 16
1.3.3. Các loại kim sinh thiết: .................................................................... 16
1.3.4. Sinh thiết màng phổi mù: ................................................................. 19
1.3.5. Sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của hình ảnh học: .................. 21
1.3.6. Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi:.................................... 31
1.3.7. Biến chứng sinh thiết màng phổi: ..................................................... 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 34
Dân số mục tiêu: ..................................................................................... 34
.
.
Dân số chọn mẫu: ................................................................................... 34
Cỡ mẫu: .................................................................................................. 34
Tiêu chuẩn chọn mẫu:............................................................................. 35
Tiêu chuẩn loại trừ: ................................................................................ 35
Thiết kế nghiên cứu: ............................................................................... 35
Thời gian lấy mẫu: .................................................................................. 36
Địa điểm lấy mẫu: .................................................................................. 36
Phương pháp thực hiện: .......................................................................... 36
2.9.1. Phương pháp: ................................................................................... 36
2.9.2. Định nghĩa ca bệnh: ......................................................................... 36
2.9.3. Quy trình sinh thiết màng phổi bằng kim Abrams dưới hướng dẫn của
siêu âm: ......................................................................................................... 39
Phương pháp thu thập số liệu: ............................................................... 42
Phương tiện thực hiện: .......................................................................... 42
Lưu đồ nghiên cứu: ............................................................................... 43
Định nghĩa biến số: ............................................................................... 43
Phương pháp xử lý số liệu: ................................................................... 46
Y đức:................................................................................................... 47
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 49
Đặc điểm dân số nghiên cứu: .................................................................. 52
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 52
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng: ................................................................... 61
3.1.3. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: .................................................. 64
Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: . 64
.
.
3.2.1. Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi.......................................... 64
3.2.2. Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu
âm tại chỗ: ..................................................................................................... 65
3.2.3. Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn
của siêu âm tại chỗ:........................................................................................ 67
Biến chứng: ............................................................................................ 70
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 71
Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 71
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 71
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng: ................................................................... 76
4.1.3. Nguyên nhân tràn dịch màng phổi: .................................................. 81
Hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ: . 83
4.2.1. Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi: ........................................ 83
4.2.2. Hiệu quả chẩn đoán của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu
âm tại chỗ: ..................................................................................................... 85
4.2.3. Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn
của siêu âm tại chỗ:........................................................................................ 91
Biến chứng: ............................................................................................ 94
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 98
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .................................................................................. 99
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 101
PHỤ LỤC ....................................................................................................... 113
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt
Từ đầy đủ
TDMP
Tràn dịch màng phổi
STMP
Sinh thiết màng phổi
DMP
Dịch màng phổi
TIẾNG ANH
Từ viết
Từ đầy đủ
Tiếng Việt
tắt
ADA
Adenosine Deaminase
AFB
Acid fast bacilli
Trực khuẩn kháng cồn toan
aPTT
Activated partial
Thời gian thromboplastin từng phần
thromboplastin time
hoạt hóa
CT
Computerized tomography
Chụp cắt lớp vi tính
FDA
Food and Drug Administration
Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược
Phẩm Hoa Kỳ
.
.
Hct
Hematocrit
Dung tích hồng cầu
INR
International normalized ratio
Tỷ số bình thường hóa quốc tế
iOS
iPhone operating system
Hệ điều hành iPhone
LBC
Liquid based cytology
Tế bào học chất lỏng
LDH
Lactate dehydrogenase
MGIT
Mycobacteria growth indicator
Ống chỉ thị tăng trưởng vi khuẩn lao
tube
MHz
MegaHertz
NOACs
New Oral AntiCoagulant
Thuốc kháng đông đường uống mới
Non-antivitamin K Oral
Thuốc kháng đông đường uống
AntiCoagulant
không phải kháng vitamin K
PCR
Polymerase chain reaction
Phản ứng chuỗi trùng hợp
POCUS
Point-of-care ultrasound
Siêu âm tại chỗ
PT
Prothrombin time
Thời gian prothrombin
RCT
Randomized controlled trial
Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm
chứng
Wifi
Wireless Fidelity
Hệ thống truy cập internet không
dây
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Trang
Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh..............................5
Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch...................................6
Bảng 1.3 Đánh giá thể tích dịch màng phổi trên CT.....................................................9
Bảng 1.4 Phân tích đại thể dịch màng phổi...................................................................9
Bảng 1.5 Phân tích các đặc tính sinh hóa dịch màng phổi...........................................11
Bảng 1.6 Phân tích thành phần tế bào dịch màng phổi................................................12
Bảng 1.7 Đặc điểm các phương pháp xét nghiệm tế bào ác tính dịch màng phổi........14
Bảng 1.8 Chống chỉ định sinh thiết màng phổi...........................................................16
Bảng 1.9 Tương quan giữa bề dày lớp dịch trên siêu âm và thể tích dịch màng phổi..25
Bảng 2.1 Chẩn đoán tràn dịch màng phổi do nguyên nhân khác.................................38
Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập..........................................................................43
Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kết cục..........................................................................45
Bảng 2.4 Các kiểu kết quả của xét nghiệm.................................................................47
Bảng 2.5 Cách tính các giá trị chẩn đoán của xét nghiệm...........................................47
Bảng 3.1 Chẩn đoán xác định TDMP do lao trong nghiên cứu...................................50
Bảng 3.2 Chẩn đoán xác định TDMP do ung thư trong nghiên cứu............................51
Bảng 3.3 So sánh triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao và
tràn dịch màng phổi do ung thư..................................................................................60
Bảng 3.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch
màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư.................................................62
Bảng 3.5 Thể tích dịch màng phổi trong nghiên cứu..................................................63
.
.
Bảng 3.6 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi trong nghiên cứu...................................64
Bảng 3.7 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư.................................66
Bảng 3.8 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do ung thư...............................66
Bảng 3.9 Kết quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao........................................66
Bảng 3.10 Hiệu quả STMP ở nhóm bệnh nhân TDMP do lao....................................66
Bảng 3.11 Tỷ lệ dày màng phổi đi kèm trong nghiên cứu...........................................67
Bảng 3.12 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của
siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư................................68
Bảng 3.13 Dày màng phổi và hiệu quả của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của
siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao.......................................68
Bảng 3.14 Dày màng phổi trong nhóm nguyên nhân khác.........................................69
Bảng 3.15 Dày màng phổi và giá trị của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của
siêu âm tại chỗ trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi............................69
Bảng 3.16 Biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ
trong nghiên cứu........................................................................................................70
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn
dịch màng phổi do lao trong các nghiên cứu..............................................................72
Bảng 4.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao trong các nghiên
cứu.............................................................................................................................74
Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ sốt trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi
do ung thư trong các nghiên cứu................................................................................76
Bảng 4.4 Khác biệt đặc tính sinh hóa và tế bào dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch
màng phổi do lao và tràn dịch màng phổi do ung thư trong các nghiên cứu................78
Bảng 4.5 Thể tích dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi do lao và tràn dịch màng
phổi do ung thư trong các nghiên cứu........................................................................81
.
.
Bảng 4.6 Tỷ lệ tràn dịch màng phổi do ung thư và do lao trong các nghiên cứu..........82
Bảng 4.7 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi
do ung thư..................................................................................................................85
Bảng 4.8 Nghiên cứu về sinh thiết màng phổi trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi
do lao.........................................................................................................................88
Bảng 4.9 Dày màng phổi và độ chính xác của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn
của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi.................................92
.
.
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Trang
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi trong nghiên cứu.................................................................52
Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung thư......53
Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao..............54
Biểu đồ 3.4 Phân bố giới tính trong nghiên cứu..........................................................55
Biểu đồ 3.5 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do ung
thư.............................................................................................................................56
Biểu đồ 3.6 Phân bố giới tính trong nhóm bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao......57
Biểu đồ 3.7 Thời gian bệnh trước nhập viện...............................................................58
Biểu đồ 3.8 Phân bố lí do nhập viện...........................................................................59
Biểu đồ 3.9 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu...........................59
Biểu đồ 3.10 ADA dịch màng phổi............................................................................61
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi dưới
hướng dẫn của siêu âm tại chỗ...................................................................................64
Biểu đồ 3.12 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi............................................65
Biểu đồ 3.13 Kết quả mô bệnh học sinh thiết màng phổi trong nhóm nguyên nhân
khác...........................................................................................................................67
Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi mù và
sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm......................................................84
Biểu đồ 4.2 Độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn
đoán tràn dịch màng phổi do lao và dày màng phổi đi kèm........................................93
Biểu đồ 4.3 Tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi mù và sinh thiết màng phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm trong các nghiên cứu.....................................................95
.
.
DANH MỤC LƯU ĐỒ
Lưu đồ
Trang
Lưu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu……………………………………………………...43
Lưu đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu……………………………………………………..49
.
.
DANH MỤC HÌNH
Hình
Trang
Hình 1.1 Ưu và nhược điểm của sinh thiết màng phổi mù và nội soi màng phổi sinh
thiết............................................................................................................................15
Hình 1.2 Ưu điểm của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm..................15
Hình 1.3 Thành phần cấu tạo kim Abrams.................................................................17
Hình 1.4 Kim Abrams hoàn chỉnh.............................................................................17
Hình 1.5 Thành phần cấu tạo kim Cope.....................................................................17
Hình 1.6 Kim Cope hoàn chỉnh..................................................................................18
Hình 1.7 Kim Tru-cut ở trạng thái đóng.....................................................................18
Hình 1.8 Kim Tru-cut ở trạng thái mở, bộc lộ cửa sổ cắt............................................18
Hình 1.9 Đặc điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết màng
phổi............................................................................................................................27
Hình 1.10 Ưu và nhược điểm của các phương pháp sử dụng siêu âm hỗ trợ sinh thiết
màng phổi..................................................................................................................27
Hình 2.1 Máy siêu âm Sonostar UProbe C3...............................................................42
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi là một hội chứng rất hay gặp phải trong bệnh lý nội khoa nói
chung và bệnh lý hô hấp nói riêng với tần suất khoảng 3000 bệnh nhân trên 1.000.000
dân mỗi năm [40]. Tại Hoa Kỳ, mỗi năm ghi nhận 1,5 triệu bệnh nhân tràn dịch màng
phổi [89]. Trước một bệnh nhân TDMP, vấn đề quan trọng là xác định được nguyên
nhân để từ đó có biện pháp điều trị phù hợp bên cạnh việc điều trị triệu chứng và biến
chứng như giảm đau hay chọc tháo dịch màng phổi…[54] Có rất nhiều nguyên nhân
gây ra TDMP mà trong đó hay gặp nhất là ung thư, suy tim, thuyên tắc phổi và TDMP
cận viêm phổi [50],[83]. Tại Việt Nam, do Việt Nam là vùng dịch tể lao nên TDMP
do lao cũng là nguyên nhân đặc biệt quan trọng bên cạnh TDMP do ung thư [111].
Chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do ung thư sẽ giúp cải thiện tiên lượng. Bên cạnh
đó chẩn đoán và điều trị đúng TDMP do lao sẽ giúp giảm thiểu di chứng dày dính
màng phổi và suy giảm chức năng hô hấp về sau.
Để chẩn đoán nguyên nhân TDMP trước tiên thường dựa vào bệnh cảnh lâm sàng
và xét nghiệm DMP về sinh hóa, tế bào, vi sinh…[6] Tuy nhiên, sau khi kết hợp lâm
sàng và xét nghiệm DMP, vẫn còn đến khoảng 25% trường hợp không xác định được
nguyên nhân TDMP nói chung [26],[101]. Đặc biệt, xét nghiệm DMP đơn thuần chỉ
giúp chẩn đoán TDMP do lao trong khoảng 25% - 75% trường hợp và chẩn đoán
TDMP do ung thư trong khoảng 40% - 87% trường hợp [16],[15],[84],[90]. Như vậy,
còn một tỷ lệ khá lớn các trường hợp TDMP do lao và ung thư không được chẩn
đoán. Với những trường hợp còn lại này, STMP thường được đề nghị để xác định
nguyên nhân. Chính vì vậy STMP đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên
nhân TDMP.
Sinh thiết màng phổi bao gồm STMP đóng và STMP mở mà trong đó STMP đóng
bao gồm STMP mù và STMP dưới hướng dẫn của hình ảnh học (CT hoặc siêu âm)
còn STMP mở được thực hiện qua nội soi màng phổi sinh thiết [100]. Sinh thiết màng
phổi mù là phương pháp sẵn có ở nhiều cơ sở. Tuy nhiên khi so sánh với STMP dưới
.
.
2
hướng dẫn của CT hoặc nội soi màng phổi sinh thiết, do không thể quan sát gián tiếp
hoặc trực tiếp hình ảnh màng phổi trong lúc sinh thiết nên STMP mù có giá trị thấp
hơn trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP [17],[30],[66],[69],[70]. Ngược lại, khi so
sánh với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của CT và nội soi màng phổi sinh thiết
có chi phí cao hơn, đòi hỏi nhiều trang thiết bị hơn cũng như nhiều kỹ năng của người
bác sĩ hơn. Ngoài ra đối với bệnh nhân được STMP dưới hướng dẫn của CT sẽ phải
chịu thêm nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ còn bệnh nhân được thực hiện nội soi màng
phổi sinh thiết sẽ chịu thêm những nguy cơ của gây mê… Trong khi đó, STMP dưới
hướng dẫn của siêu âm, một dạng sinh thiết có hỗ trợ của hình ảnh học đơn giản, chi
phí thấp, không có nguy cơ phơi nhiễm phóng xạ cũng như nguy cơ của gây mê đã
và đang được sử dụng ngày càng nhiều.
Đối với việc sử dụng siêu âm để hỗ trợ STMP, có 3 dạng siêu âm: siêu âm đánh
dấu, siêu âm tại chỗ và siêu âm liên tục. Nếu như trong siêu âm đánh dấu, thời điểm
sinh thiết và siêu âm có một khoảng thời gian cách quãng nên có thể làm thay đổi tư
thế bệnh nhân, khoảng cách da dịch và da an toàn giữa 2 thời điểm thì siêu âm liên
tục cũng có nhược điểm là tốn nhiều thời gian hơn và cần người hỗ trợ cầm máy siêu
âm liên tục trong quá trình sinh thiết. Trong bối cảnh đó, siêu âm tại chỗ đã hạn chế
được những nhược điểm này. Đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm chứng
minh vai trò của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm [9],[94],[109],[110]. Phần lớn
các nghiên cứu này cho thấy so với STMP mù, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm
có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán TDMP do ung thư. Trong chẩn đoán TDMP do
lao, STMP dưới hướng dẫn của siêu âm dường như không cho thấy được độ nhạy cao
hơn so với STMP mù. Các kết quả này đưa ra hướng dẫn sơ bộ rằng trong trường hợp
nếu nghi ngờ TDMP do ung thư hoặc có bất thường màng phổi trên hình ảnh học như
có dày, nốt hay u màng phổi thì STMP dưới hướng dẫn hình ảnh học nói chung và
siêu âm nói riêng nên được thực hiện [18],[44]. Trong bối cảnh biểu hiện lâm sàng
giữa TDMP do lao và ung thư có nhiều điểm giống nhau, đôi khi khó đưa ra định
hướng ban đầu cũng như TDMP do lao vẫn là nguyên nhân gây TDMP phổ biến ở
Việt Nam nên đã gây khó khăn trong việc lựa chọn giữa STMP mù hay STMP dưới
.
.
3
hướng dẫn của siêu âm trong thực hành lâm sàng. Liệu rằng có phải thực sự STMP
dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ có giá trị cao hơn STMP mù trong chẩn đoán TDMP
do ung thư hay không? Và liệu rằng việc thực hiện STMP dưới hướng dẫn của siêu
âm trên tất cả bệnh nhân cần STMP có mang lại nhiều lợi ích hơn hay không hay
STMP dưới hướng dẫn của siêu âm chỉ nên được thực hiện trên bệnh nhân TDMP
nghi do ung thư? Chính từ những câu hỏi này nên việc đánh giá giá trị của STMP
dưới hướng dẫn của siêu âm tại Việt Nam là cần thiết. Bên cạnh đó, tính an toàn của
STMP cũng là yếu tố cần được đề cập đến. Trong các nghiên cứu về sinh thiết màng
phổi, tỷ lệ biến chứng là không đồng nhất trong cùng một phương pháp STMP giữa
các nghiên cứu khác nhau cũng như giữa các phương pháp STMP khác nhau
[67],[71],[11],[44],[76],[109].
Tại Việt Nam, trong một số nghiên cứu, STMP được thực hiện dưới hướng dẫn
của siêu âm nhưng phần lớn là siêu âm đánh dấu. Tại khoa Nội Phổi bệnh viện Chợ
Rẫy, nhiều trường hợp STMP đã được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ
bằng máy siêu âm cầm tay tại khoa. Tuy nhiên giá trị của nó vẫn chưa được xác định.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ” nhằm đánh giá hiệu quả
của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP cũng
như xác định tỷ lệ biến chứng của STMP dưới hướng dẫn của siêu âm để xem tỷ lệ
này là cao hay thấp.
.
.
4
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn
của siêu âm tại chỗ.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Xác định tỷ lệ lấy thành công mẫu mô màng phổi của sinh thiết màng phổi
dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ.
2. Xác định độ nhạy của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
tại chỗ trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư và tràn dịch màng
phổi do lao.
3. Xác định tỷ lệ biến chứng của sinh thiết màng phổi dưới hướng dẫn của
siêu âm tại chỗ.
.
.
5
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đại cương tràn dịch màng phổi:
TDMP là sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi, là một hội chứng rất
hay gặp. Khoang màng phổi là một khoang ảo nằm giữa màng phổi thành và màng
phổi tạng. Mỗi người có hai khoang màng phổi trái và phải không thông với nhau.
Điều này giúp hạn chế sự lan tràn viêm nhiễm giữa hai bên. Thông thường, mỗi
khoang màng phổi có khoảng 10-20 ml dịch nhằm bôi trơn hai màng phổi để chúng
dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp. Thông thường có sự cân bằng giữa sự
tiết và hấp thu DMP. Dịch được tiết vào khoang màng phổi chủ yếu từ hệ thống mao
mạch của màng phổi thành. Quá trình hấp thu dịch do mạch bạch huyết của màng
phổi thành đảm nhận. Khi quá trình cân bằng này bị phá vỡ sẽ dẫn đến TDMP.
Bản thân TDMP không phải là một bệnh mà được gây ra bởi nhiều nguyên nhân
khác nhau, bao gồm các bệnh lý tại màng phổi, tại phổi hay bệnh lý toàn thân. Theo
cơ chế bệnh sinh, có thể phân chia các nhóm nguyên nhân gây TDMP như sau [6]:
Bảng 1.1 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo cơ chế bệnh sinh
Cơ chế gây tràn dịch màng phổi
Nguyên nhân
Tăng áp lực
Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt,
Mao mạch hệ thống
thủy tĩnh
hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Mao mạch phổi
Suy tim trái
Giảm áp lực keo do giảm albumin máu Xơ gan, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng
Giảm áp lực trong khoang màng phổi
Xẹp phổi
Tăng tính thấm mao mạch
Viêm màng phổi, tăng ure máu, viêm tụy cấp
.
.
6
Giảm hấp thu của hệ bạch huyết
U phổi, thuyên tắc phổi, TDMP cận viêm phổi
Dịch thấm qua cơ hoành từ ổ bụng
Báng bụng các nguyên nhân
Ngoài ra, TDMP còn được phân chia thành TDMP dịch thấm và dịch tiết theo tiêu
chuẩn Light [6]. Cách phân chia này có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng.
Bảng 1.2 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi theo bản chất dịch
TDMP
Suy tim ứ huyết, viêm màng ngoài tim co thắt, hội chứng thận hư, xơ gan,
dịch thấm suy dinh dưỡng, xẹp phổi, thẩm phân phúc mạc
TDMP
Ung thư (nguyên phát, thứ phát), tràn mủ màng phổi, TDMP cận viêm
dịch tiết
phổi, lao, ký sinh trùng, virus, nấm, thuyên tắc phổi, bệnh lý tạo keo, chấn
thương, tăng ure máu, tổn thương ống ngực, hội chứng Dressler,…
Chẩn đoán tràn dịch màng phổi:
Như đã trình bày, đứng trước một bệnh nhân TDMP, bên cạnh việc điều trị triệu
chứng như điều trị ho, đau ngực hoặc điều trị biến chứng như chọc tháo dịch trên
bệnh nhân có suy hô hấp hoặc đẩy lệch trung thất thì vấn đề quan trọng là xác định
được nguyên nhân và điều trị nguyên nhân vì về bản chất thì TDMP chỉ là triệu chứng
hoặc biến chứng của các bệnh lý nguyên nhân đó [6].
Chẩn đoán TDMP và nguyên nhân TDMP trước tiên dựa vào sự kết hợp của lâm
sàng, xét nghiệm hình ảnh học và xét nghiệm DMP. Sau khi kết hợp các yếu tố này,
nếu vẫn chưa được xác định được nguyên nhân thì STMP được chỉ định [6].
1.2.1. Lâm sàng:
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Các biểu hiện thường gặp của TDMP là ho, khó thở và đau ngực. Tuy nhiên tùy
theo mức độ, tốc độ hình thành dịch và nguyên nhân TDMP mà triệu chứng sẽ khác
nhau. Bệnh nhân TDMP lượng ít, thành lập chậm có thể không triệu chứng và được
.
- Xem thêm -