Tài liệu đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại bvtwqđ 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ Mã sinh viên: B 00163 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Hà Nội, tháng 12 năm 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG Khoa Điều dƣỡng Tên sinh viên: NGUYỄN THỊ THÚY HÀ Mã sinh viên: B 00163 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ NHẬN THỨC CỦA ĐIỀU DƢỠNG VIÊN TRONG CHĂM SÓC TOÀN DIỆN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BVTWQĐ 108 ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Ngƣời HDKH: BS.CK II. LÊ CHIẾN THẮNG Hà Nội, tháng 12 năm 2012 BẢNG CHỮ VIẾT TẮT BN ‫ ׃‬Bệnh nhân COPD ‫ ׃‬Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ‫( ׃‬Chronic Obstrutive Pulmonary Disease) CSTD ‫ ׃‬Chăm sóc toàn diện ĐD ‫ ׃‬Điều dưỡng ĐTĐ ‫ ׃‬Đái tháo đường FEV1 ‫ ׃‬Thể tích thở ra mạnh trong một giây. ‫( ׃‬Forced Expisatory Volum in one second) FVC ‫ ׃‬Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity) GOLD ‫ ׃‬Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. ‫( ׃‬Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). PHCN ‫ ׃‬Phục hồi chức năng THA ‫ ׃‬Tăng huyết áp TLC ‫ ׃‬Dung tích toàn phổi (Total lung caparity) TWQĐ108 ‫ ׃‬Trung ương quân đội 108 VC ‫ ׃‬Dung tích sống (Vital capacity) WHO ‫ ׃‬Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) Lêi c¶m ¬n Để hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo - Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. - Các Thầy, Cô giáo – Khoa Điều dưỡng - Trường Đại học Thăng Long đã trực tiếp dạy bảo, trang bị kiến thức toàn diện cho tôi trong suốt khoá học. - Ban Giám đốc, tập thể Khoa Nội Cán bộ, Khoa Lao và Bệnh phổi - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành được khoá học. - Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS. Nguyễn Đức Hải và BS.CK II Lê Chiến Thắng đã định hướng, hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành khoá luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận. Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC3 - Trường Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận. Tác giả Nguyễn Thị Thuý Hà Mục lục Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD 3 1.1.1. Định nghĩa 3 1.1.2. Dịch tễ học COPD 3 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ 4 1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH 4 1.2.1. Đường hô hấp trên 4 1.2.2. Đường hô hấp dưới 4 1.2.3. Nhu mô phổi 1.2.4. Khoang màng phổi 5 1.2.5. Thông khí 5 1.2.6. Trao đổi khí tại phổi 1.3. SINH LÝ BỆNH COPD 6 1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp 7 1.3.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi. 7 1.3.3. Bất thường về sự trao đổi khí 7 1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn 7 1.4. CHẨN ĐOÁN COPD 8 1.4.1. Chẩn đoán xác định 8 1.4.2. Chẩn đoán mức độ 8 1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD 8 1.5. ĐIỀU TRỊ COPD 9 1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định 9 COPD 5 7 1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD 10 1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội 11 11 1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG 1.6.1. Dự phòng mắc 11 1.6.2. Dự phòng biến chứng 11 1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN 1.7.1. Lịch sử ngành điều dưỡng 12 12 1.7.2. Quy trình điều dưỡng cơ bản 12 13 1.8. VAI TRÒ CỦA ĐIỀU DƢỠNG VỚI BỆNH NHÂN COPD 1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi bệnh nhân nhập viện 1.8.2. Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 13 14 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1. Nghiên cứu dịch tễ học quan sát mô tả 21 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.3. Quy trình nghiên cứu 22 2.2.4. Phương pháp và kỹ thuật lấy số liệu 22 2.2.5. Một số tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 23 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 25 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 25 3.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 27 3.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 28 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ CHUNG 31 3.4. KẾT QUẢ KHẢO SÁT VỀ ĐIỀU DƢỠNG 32 Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 34 34 4.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính 34 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 35 4.2. Đặc điểm về lâm sàng 36 4.2.1. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng chính 36 4.2.2. Đặc điểm về mức độ nặng của bệnh 37 4.2.3. Đặc điểm về một số bệnh kết hợp 37 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 38 4.3.1. Điều trị COPD giai đoạn ổn định 38 4.3.2. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa của Bệnh viện 38 4.4. ĐÁNH GIÁ VAI TRÕ CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG 40 KẾT LUẬN 41 KIẾN NGHỊ 42 Mục lục bảng 1 Bảng 2.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp COPD 23 2 Bảng 2.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo ATS/ERS sửa đổi 23 3 Bảng 2.3. Các triệu chứng của đợt cấp COPD 24 4 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi 25 5 Bảng 3.2. Đặc điểm về giới tính 26 6 Bảng 3.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ 27 7 Bảng 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD 28 8 Bảng 3.5. Đặc điểm về mức độ nặng của COPD 29 9 Bảng 3.6. Đặc điểm một số bệnh kết hợp 30 10 Bảng 3.7. Đặc điểm về điều trị chung 31 11 Bảng 3.8. Đặc điểm về các biện pháp không dùng thuốc 31 12 Bảng 3.9. Hiểu biết về CSTD của ĐD viên đối với BN mắc COPD 32 13 Bảng 3.10. Nhận thức về vai trò của ĐD viên trong CSTD với BN COPD 33 14 Bảng 3.11. Kết quả đánh giá của bác sỹ về thực hành công tác điều dưỡng 33 (20 bác sỹ) Mục lục biểu đồ 1 Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ lứa tuổi 25 2 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ giới tính. 26 3 Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ 27 4 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng 28 5 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ theo giai đoạn bệnh 29 6 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các bệnh kết hợp 30 7 Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ hiểu biết về CSTD đối với bệnh nhân COPD 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều dưỡng là một công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với mọi giai đoạn trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân (BN). Trên thế giới, chuyên ngành điều dưỡng (ĐD) đã được xác định là một nghề nghiệp, ngành (ĐD) đã phát triển rất mạnh mẽ có nhiều thành tựu to lớn. Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng đã được triển khai tại tất cả các cơ sở y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện lớn. Vai trò của ĐD là rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị BN; ĐD không những có vai trò quan trọng trong chăm sóc, điều trị BN nội trú tại bệnh viện mà cả với giai đoạn điều trị ngoại trú [9]. Tuy nhiên, việc chăm sóc toàn diện (CSTD) trong công tác ĐD còn nhiều nơi chưa được coi trọng, chưa được chuẩn hóa, năng lực điều hành của ĐD trưởng còn hạn chế, ĐD viên chưa được huấn luyện cập nhật theo chuyên khoa và còn chưa hiểu hết vai trò, kiến thức cũng như kỹ năng của công tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN [2]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) là một bệnh hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. COPD đang là vấn đề toàn cầu và là gánh nặng cho BN cũng như cả hệ thống y tế. COPD là bệnh mạn tính, không gây nguy hiểm tức thì cho người bệnh, nhưng người bệnh sẽ thường xuyên bị thiếu oxy trong máu, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, khó thở, tức ngực, ho, khạc đờm, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm sức lao động, thậm chí nhiều người không tự lo được nhu cầu sinh hoạt của bản thân, phải lệ thuộc vào người khác, vậy chẳng khác nào "chưa tàn" mà đã "phế". Đa số BN mắc COPD giai đoạn ổn định chỉ cần điều trị tại nhà, BN chỉ vào viện khi có đợt cấp. Điều quan trọng là phát hiện, chẩn đoán COPD sớm và quản lý thích hợp, có chế độ hoạt động thể lực phù hợp, được hướng dẫn về phục hồi chức năng hô hấp... thì có thể ngăn ngừa và giảm đáng kể các triệu chứng (đặc biệt là khó thở). Việc điều trị và chăm sóc cho BN mắc bệnh COPD cần phải toàn diện, trong đó cần chú trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó vai trò công tác ĐD là rất quan trọng, một trong những nội dung cơ bản đó là việc phục hồi chức năng hô hấp cho BN. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện TƯQĐ 108) là Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến cuối của Quân đội, năm 2010 đã được công nhận là một trong bốn Bệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia. Công tác ĐD đã được quan tâm đặc biệt, đã có nhiều hội nghị về ĐD toàn Quân được tổ chức tại Bệnh viện. Tuy nhiên, ĐD trong từng chuyên ngành còn có phần chưa được chuyên sâu, trong đó có chuyên ngành hô hấp. Vì vậy, việc triển khai toàn diện và từng bước chuẩn hóa, chuyên sâu công tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN nói chung và BN mắc COPD nói riêng là vấn đề bức thiết, điều này có ý nghĩa đặc biệt để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị BN mắc COPD tại Bệnh viện cũng như hướng dẫn BN tự chăm sóc và điều trị tại gia đình. Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại BVTWQĐ108” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, điều trị và dự phòng COPD ở bệnh nhân COPD điều trị tại Bệnh viện TWQĐ108. 2. Nhận xét sơ bộ thực trạng nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân mắc COPD tại Bệnh viện TƯQĐ 108. Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ COPD 1.1.1. Định nghĩa. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai trò quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8]. 1.1.2. Dịch tễ học COPD: - Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là 9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người. Trên thế giới ước tính có 2.660.000 người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự báo hiện có khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toàn thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 [8]. - Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái Bình Dương. Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp nhận khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trị ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm [3],[5]. Như vậy, ước tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD. Theo Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPD đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BN chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môi trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ: + Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD. + Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 1- Antitrypsine di truyền... + BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực... + Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài. + Ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thông khí kém. + Ô nhiễm không khí ngoài trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi phổi, mặc dù vai trò gây COPD có vẻ không đáng kể. + Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời thơ ấu (sinh nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ...) có nguy cơ mắc COPD [3],[7],[8]. 1.2. NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH COPD COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP). 1.2.1. Đƣờng hô hấp trên Từ mũi-miệng đến thanh môn, thanh môn là nơi hẹp nhất của khí quản ở người lớn (ở trẻ em, sụn nhẫn). Có các vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm kháng thuốc) nếu nằm trong bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết và vi khuẩn ở đường hô hấp trên sẽ bị hút xuống đường hô hấp dưới (qua thành ngoài của NKQ, kể cả đang có bơm cuff) gây tăng nguy cơ viêm phổi trong thở máy. Chức năng làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm trong thở máy xâm nhập. Không còn chức năng bảo vệ khi đặt NKQ hay MKQ trong thở máy xâm nhập nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tăng lên. Đặt NKQ có thể qua đường mũi hay miệng, ngày nay thường đặt đường miệng do ống to hơn, do ít chấn thương và viêm xoang hơn. 1.2.2. Đƣờng hô hấp dƣới Bao gồm thanh môn-thanh quản-khí quản-phế quản. Thường vô khuẩn, lông chuyển đẩy chất tiết ra ngoài. Sụn nhẫn có thể dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược trong khi đặt NKQ. Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bên phải. Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc MKQ cấp cứu trong trường hợp co thắt thanh môn. COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP). 1.2.3. Nhu mô phổi Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch. Khoảng kẽ. Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các tế bào phế nang type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ở các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn). Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnh phổi kẽ (xơ phổi). Có chung đặc điểm là làm giảm độ đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thu nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạn thông khí tưới máu. 1.2.4. Khoang màng phổi Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở về. Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hô hấp, truỵ mạch tử vong nhanh. Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh trong thở máy - phải phát hiện nhanh bằng khám lâm sàng. Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng ống dẫn lưu đủ lớn. 1.2.5. Thông khí. Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được. Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm. Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực. 1.2.6. Trao đổi khí tại phổi Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu phổi). Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí. Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thường khoảng 2,2 ml/kg. Trên bệnh nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ. Cắt ngắn NKQ, mở khí quản làm giảm bớt khoảng chết này. Khoảng chết sinh lý bao gồm thông khí ở những phần không có tiếp xúc với màng phế nang mao mạch có tuần hoàn phổi. Shunt: Phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí ở phổi. Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải không qua tuần hoàn phổi sang luôn tim trái. Bình thường có tồn tại do động mạch phế quản, xoang tĩnh mạch vành. Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế nang không có thông khí. Gặp trong ARDS, viêm phổi, xẹp phổi. Tăng Fi02 không làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt. 1.3. SINH LÝ BỆNH COPD 1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung gian gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides. Những tế bào lông bị dị sản dạng vây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy lông. 1.3.2. Sự giới hạn lƣu lƣợng khí thở và sự căng phồng phổi. Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do hiện tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường thở là tiểu khí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng lực đường thở tăng gấp đôi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng. Sự giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở. 1.3.3. Bất thƣờng về sự trao đổi khí Sự mất quân bình giữa thông khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thành đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L từ đó gây viêm thiếu oxy máu. Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic ít xảy ra khi FEV1<1,00L. Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiến triển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi. Những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tình trạng thiếu oxy gây co các động mạch khẩu kính nhỏ và cá tiểu động mạch. 1.3.4. Tăng áp phổi và tâm phế mạn Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn 3). Sau đó là tâm phế mạn. Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấu trúc những động mạch phổi. Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạch như Endothelin1. Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng có thể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải. 1.4. CHẨN ĐOÁN COPD 1.4.1. Chẩn đoán xác định: - Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên. - Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. BN phải "gắng sức để thở", "thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển". Khó thở tăng khi gắng sức, nhiễm trùng hô hấp. - Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng ran rít, ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ. Lồng ngực hình thùng, gõ vang trống. Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân). - X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính "phổi bẩn" hoặc khí phế thũng. - Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD. - Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12]. 1.4.2. Chẩn đoán mức độ: Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn: (Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) COPD nhẹ. III: COPD nặng. II: COPD vừa. IV: COPD rất nặng. Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8]. I: 1.4.3. Chẩn đoán đợt cấp COPD: Đợt cấp, hay đợt bùng phát (exacebation), biểu hiện khi BN đã được chẩn đoán mắc COPD mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu: - Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm. - Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, người mệt mỏi, giảm hoạt động [12]. 1.5. ĐIỀU TRỊ COPD 1.5.1. Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định: - Nguyên tắc cơ bản: Xác định mức độ nặng của từng BN dựa trên triệu chứng. Áp dụng chương trình điều trị theo bậc tùy theo mức độ nặng của bệnh. Chọn cách điều trị tùy thuộc vào các yếu tố văn hóa, dân tộc, khả năng và sự chọn lựa của BN và điều kiện thuốc men của từng địa phương [5],[8]. - Việc giáo dục BN: tránh lạnh, khói, bụi...; tư vấn cho BN cai thuốc lá, thuốc lào; vệ sinh mũi họng thường xuyên; tiêm vắc xin cúm hàng năm vào đầu mùa; cách phản ứng đối với những đợt cấp [6],[11]. - Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản, các thuốc này là chủ yếu trong điều trị triệu chứng của COPD, ưu tiên các dạng phun hít khí dung. Corticoid, dạng phun hít hoặc khí dung đều đặn được khuyên dùng, nên dùng dạng phối hợp. Kháng sinh, được khuyên dùng trong đợt cấp do nhiễm trùng và các nhiễm trùng khác. - Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp, oxy liệu pháp và can thiệp phẫu thuật. Trong các biện pháp không dùng thuốc thì vai trò của hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng [10]. Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn 1.5.2. Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD: - Nặng rõ rệt các triệu chứng như khó - Đợt cấp đã thất bại với các điều trị thở. ban đầu. - Đã có chẩn đoán COPD nặng hoặc rất - Cơn bùng phát thường xuyên xuất nặng. hiện. - Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới: - Nhịp nhanh mới xuất hiện. tím môi, đầu chi, phù ngoại biên. - Tuổi cao. - Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7] 1.5.3. Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội: - Thở oxy khi cần, thở oxy 2-3 lít/phút, sao cho SpO2 > 90%. - Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền nếu cần. - Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền. - Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone. - Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm. - Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD. - Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10]. 1.6. DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG 1.6.1. Dự phòng mắc - Bỏ thuốc lá càng sớm càng có tác động làm chậm đi sự tiến triển xấu của chức năng phổi. - Điều trị tốt các đợt nhiếm khuẩn hô hấp. - Có chế độ dinh dưỡng hợp lý : tăng Kalo, ăn tăng rau xanh, hoa quả tươi, bổ xung Vitamin E, A, C. Tránh ăn quá no, hạn chế ăn muối, đồ uống có ga. Uống nhiều nước hàng ngày (khoảng 1,5lít). - Cải thiện môi trường sống, tránh khói bụi, làm việc có bảo hộ lao động. - Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm, tiêm vaccin phòng phế cầu 4 năm/lần. - Oxy liệu pháp. - Vận động thể lực: tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh. 1.6.2. Dự phòng biến chứng: - Biến chứng thƣờng gặp: + Suy hô hấp. + Suy tim, dẫn đến bệnh Tâm phế mạn. + Tàn phế do bệnh nặng dẫn đến BN không thể tự phục vụ được bản thân. - Dự phòng biến chứng: + Tuân thủ chế độ dự phòng và điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc + Khi có dấu hiệu đợt cấp, cần xin ý kiến bác sỹ về việc sử dụng kháng sinh. Nếu điều trị tại nhà trong 1 - 2 ngày không đỡ, cần vào viện. + Cần chú ý các bệnh kết hợp. + Nên có bình oxy hoặc máy tạo oxy tại nhà. 1.7. CÔNG TÁC ĐIỀU DƢỠNG CƠ BẢN 1.7.1. Lịch sử ngành điều dƣỡng; - Năm 1960, bà Phoebe (Hy Lạp) được suy tôn là người phụ nữ điều dưỡng tại gia đầu tiên của thế giới. Giữa thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, bà Florence Nightingale (1820 - 1910) được thế giới suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng. - Ở Việt Nam, lịch sử đã ghi nhận hai danh y nổi tiếng là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác và Tuệ Tĩnh đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh rất hiệu quả. Công tác ĐD đã được đào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc. Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy Ngành Điều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và có nhiều đóng góp to lớn. Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước được thống nhất. Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền. Từ đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước. Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vô cùng to lớn. Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9]. 1.7.2. Quy trình điều dƣỡng cơ bản: Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc. Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước: Bước 1: Nhận định bệnh nhân. Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng. Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc. Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc. Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9]. 1.8. VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD 1.8.1. Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện: Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thở nặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóc toàn diện. - Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức độ nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở... đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay. Xử trí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết. Nếu tiên lượng nặng cần phải lắp monitor theo dõi độ bão hoà oxy. Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN. - Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan trọng trong theo dõi và chăm sóc. Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh, trong đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệu chứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở... - Lập kế hoạch chăm sóc: Kế hoạch chăm sóc phải xây dựng khẩn trương, tỉ mỉ, nhưng phải toàn diện, trong đó có phối hợp nhóm, bàn giao cụ thể. Chú ý: + Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tính chất khó thở, SpO2, tính chất ho, tính chất đờm, ý thức; theo dõi chất nôn, chất thải... + Chế độ thở oxy. Chế độ hút đờm dãi, vệ sinh mũi họng, răng miệng. + Hướng dẫn và hỗ trợ BN ăn uống, vệ sinh cá nhân. + Thường xuyên giải thích, an ủi, động viên, người bệnh yên tâm phối hợp điều trị. + Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hoặc xông khí dung. - Thực hiện kế hoạch: Cần chủ động, trách nhiệm cao, chú ý đối tượng cụ thể, bởi lẽ nhu cầu chăm sóc trên BN COPD rất cao (cao tuổi, các chức năng sống có thể bị đe dọa như: khó thở nặng...). Thực hiện mệnh lệnh của bác sỹ cần khẩn trương: chế độ dùng thuốc, chế độ hộ lý ... - Lượng giá quá trình chăm sóc: Đánh giá theo thời gian đã định của kế hoạch hoặc khi có bất thường, đánh giá diễn biến sau khi thực hiện các biện pháp điều trị và ĐD, chú ý các chức năng sống, các phản ứng phụ của thuốc. Cần báo cáo kịp thời với bác sỹ những diễn biến bất thường. 1.8.2. Hƣớng dẫn phục hồi chức năng hô hấp: