Tài liệu Chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống. Bệnh có thể xảy ra ở cổ, ngực nhưng chủ yếu ở cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu (trên 70%) gặp ở lứa tuổi từ 30-50 tuổi. Đây là độ tuổi lao động chính, trụ cột của gia đình nên không những ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của người bệnh mà còn ảnh hưởng nhiều đến sản xuất, kinh tế, xã hội. Việc phát hiện, điều trị kịp thời cho các bệnh nhân TVĐĐCSTL không những giúp người bệnh giảm được đau đớn, nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn đưa người bệnh trở về với cuộc sống sinh hoạt, lao động bình thường. Theo nhiều nghiên cứu, khoảng trên 80% trường hợp đau dây thần kinh tọa là do TVĐĐCSTL gây nên, trong số đó có khoảng 20% các trường hợp cần phải can thiệp phẫu thuật (PT). Hàng năm, ở Việt Nam có hàng nghìn trường hợp được PT. Tại Khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, mỗi năm tiến hành khoảng 1.200 đến 1.500 trường hợp TVĐĐCSTL. Ngày nay, PT điều trị TVĐĐCSTL đã có rất nhiều tiến bộ. Tuy nhiên, PT cũng có các tai biến và biến chứng. Các biến chứng này nếu không được theo dõi, phát hiện kịp thời có thể gây hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh. Việc chăm sóc và theo dõi sau PT các TVĐĐCSTL là một công việc vô cùng quan trọng góp phần vào thành công của PT. Để làm tốt công việc này, đòi hỏi người điều dưỡng (ĐD) phải có đủ kỹ năng, kiến thức để sớm phát hiện được các biến chứng, đồng thời chăm sóc tốt bệnh nhân (BN) sau PT. Trên cơ sở thực tiễn lâm sàng, học viên viết chuyên đề: “Theo dõi, chăm sóc bệnh nhân sau mổ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Chuyên đề đề cập đến các nội dung sau: 1. Tổng quan về bệnh lý TVĐĐCSTL. 2. Đề xuất quy trình chăm sóc BN sau mổ TVĐĐCSTL. 1 PHẦN 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược giải phẫu cột sống vùng thắt lưng. Cột sống gồm 33-35 đốt sống chồng lên nhau được chia thành 4 đoạn, mỗi đoạn có chiều cong và các đặc điểm riêng thích ứng với chức năng của đoạn đó [3]. từ trên xuống dưới có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và đoạn cụt gồm 4-6 đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt. Các đốt sống nối liền với nhau và được uốn cong mềm mại tạo nên đường cong sinh lý của cột sống. Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu cột sống Vùng cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, tiếp nối với hai đoạn cột sống cố định đó là các đốt sống ngực ở phía trên và khối xương cùng cụt ở phía dưới. 1.1.1. Đốt sống Mỗi đốt sống gồm có thân đốt sống và cung đốt sống vây quanh lỗ đốt sống. Thân đốt sống có hình trụ dẹt, hai mặt trên và dưới hơi lõm để tiếp khớp với đốt sống kế cận qua gian đốt sống. Cung đốt sống gồm mảnh cung đốt sống và hai cuống cung đốt sống cho ra một mỏm gai, hai mỏm ngang, bốn mỏm khớp. Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ đốt sống hợp lại với nhau tạo thành ống sống chứa tủy sống [3]. 2 Thang Long University Library Ngoài các đặc điểm chung, các đốt sống vùng thắt lưng có một số đặc điểm riêng như sau: - Thân đốt sống thắt lưng to và rộng chiều ngang. Các đốt sống càng xuống dưới càng to và chắc, nhất là hai đốt sống thắt lưng L4 và L5. Điều này cũng phù hợp với tư thế đứng thẳng của con người và cột sống là trụ cột của cơ thể. Chiều cao của đốt sống thắt lưng L5 thì phía trước dày hơn phía sau. Nhìn nghiêng thì trục của đốt sống thắt lưng L5 hợp với trục của xương cùng một góc tù, nhô về phía trước còn được gọi là góc nhô hay góc cùng - đốt sống. - Đoạn cột sống thắt lưng hay gặp hiện tượng “thắt lưng hoá” (lumbarization), nghĩa là tăng số đốt sống thắt lưng. Đốt sống ngực T12 và đốt sống cùng S1 có thể thắt lưng hoá trông giống như đốt sống thắt lưng. Hiện tượng thắt lưng hoá gặp khoảng 4% hay gặp ở đốt sống cùng S1 hơn là đốt sống ngực T2. Trong số 2359 trường hợp TVĐĐ thắt lưng chỉ gặp thắt lưng hoá S1 là 5 (0,21%). - Đốt sống thắt lưng L5 cũng hay bị cùng hoá (saccralization), nghĩa là biến thành xương cùng S1, trên phim chỉ nhìn thấy 4 đốt sống thắt lưng. Khoảng 8 trường hợp (0,33%) bị cùng hoá 1.5 - Gai đôi kín (spina bifida occulta) là do khuyết rộng cung sau bẩm sinh cũng hay gặp ở đốt sống L5 và xương cùng S1. Gai đôi kín của S1 là 16/2359 (0,7%) trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. - Gai ngang đốt sống L5 có thể bị quá phát ở một hoặc hai bên, phì đại, dài hơn bình thường và chúng phát triển lấn chồng lên xương cánh chậu. Có trường hợp gây đau như thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ), nhưng cũng có nhiều trường hợp quá phát gai ngang không hề đau. Đã có một số trường hợp phẫu thuật nhầm, cắt bỏ gai ngang quá phát nhưng thực tế bệnh nhân đau là do thoát vị đĩa đệm. Vì thế cần phải khám xét kỹ lâm sàng và cận lâm sàng để phẫu thuật giải quyết đúng nguyên nhân gây đau. 1.1.2. Ống sống và tuỷ sống. Ống sống là do các lỗ đốt sống tạo nên. Ống sống đoạn ngực hình tròn, nhưng ống sống thắt lưng có hình tam giác, rộng nhất ở đốt sống L4 và L5. Trong ống sống thắt lưng có chứa màng tuỷ, tuỷ sống và các rễ thần kinh. 3 Tuỷ sống thường tận hết ở bờ trên của đốt sống thắt lưng L2 bởi một đầu hình nón gọi là nón cùng (conus terminalis). Đầu nón có dây cùng (filum terminale). Như vậy đoạn sống thắt lưng dưới không có tuỷ sống mà chỉ có các rễ thần kinh tụm lại với nhau gọi là đuôi ngựa (cauda equina). Thường chọc ống sống để lấy dịch não tuỷ ở khe sau của đốt sống thắt lưng L4 và L5. Vì tuỷ sống phát triển ngắn hơn cột sống, nên các rễ thần kinh tách ra từ tuỷ sống cao hơn lỗ ghép tương ứng[6]. Do tủy thường kết thúc ngang với bờ trên của đốt sống thắt lưng thứ hai nên các rễ thần kinh thắt lưng cùng thường chạy một đoạn khá dài trong ống sống thắt lưng rồi mới chui ra khỏi lỗ ghép để tạo nên các đám rối thần kinh. Vì thế, một đĩa đệm vùng thắt lưng thoát vị lớn có thể không những gây tổn thương rễ thần kinh cùng mức mà còn gây tổn thương các rễ phía dưới, biểu hiện trên lâm sàng bằng hội chứng đuôi ngựa (cauda equina syndrome). Các rễ thần kinh trong ống sống thắt lưng tạo nên 3 đám rối: đám rối thắt lưng, đám rối cùng và đám rối cụt. - Đám rối thắt lưng: Đám rối thắt lưng được tạo nên từ các rễ thần kinh ngực 12, thắt lưng 1, 2 và 3. Đám rối cho ra dây thần kinh đùi, thần kinh đùi bì ngoài, thần kinh sinh dục – đùi, thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu - hạ vị. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng cao (đĩa đệm L1-L2 và L2-L3) sẽ biểu hiện chủ yếu là đau vùng bẹn và mặt trước đùi. Ống sống đoạn này tương đối chật chội vì có nón tuỷ và chùm đuôi ngựa, nên có thể gặp nhiều rủi ro khi PT. - Đám rối cùng: Được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và S1,S2,S3. Đám rối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây thần kinh hông to (ischidiacus), dây thần kinh mông trên, dây thần kinh mông dưới (còn gọi là dây thần kinh hông bé). Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sẽ gây nên triệu chứng đau ở hông (gặp 80%) và đau dọc theo dây thần kinh hông to lan xuống bắp chân. Triệu chứng này còn gọi là đau thần kinh toạ (sciatica)[6]. - Đám rối cụt (còn gọi là đám rối hạ vị): Tạo nên bởi các rễ cùng S4, S5 và các rễ cụt, cho ra các rễ thần kinh chi phối bàng quang, sinh dục, trực tràng và hậu môn. Trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cũng gây kích thích thần kinh hạ vị, BN có triệu chứng hay đi tiểu về đêm. 4 Thang Long University Library 1.1.3. Đĩa đệm Đĩa đệm được cấu tạo gồm ba phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm cột sống thắt lưng có một số đặc điểm riêng sau đây: - Nhân nhầy đĩa đệm cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau trong chứa một lớp cơ bản nhầy lỏng (mucoprotein) [4], có độ dầy 8-10mm, dày hơn đĩa đệm cổ và ngực. Dày nhất là nhân nhầy đĩa đệm L4 và đĩa đệm L5[6]. Nhân nhầy đĩa đệm không nằm ở trung tâm mà nằm ở 1/3 sau của cột sống. Ở vị trí này nhân nhầy đĩa đệm tạo dáng cho cột sống ưỡn về trước, tuy nhiên cũng chính vì vậy mà đĩa đệm hay bị thoát vị ra sau. Hình 1.2: Hình ảnh cấu trúc giải phẫu đĩa đệm Nhân nhầy đĩa đệm cốt sống thắt lưng chịu tải trọng tĩnh cũng như tải trọng động lớn nhất của cơ thể, nên thoát vi đĩa đệm chủ yếu xảy ra ở cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cốt sống thắt lưng có thể kết hợp với một số dị tật bẩm sinh (gai đôi, cùng hoá L5 hoặc thắt lưng hoá S1), trượt do thoái hoá, phì đại và quá phát gai ngang L5. - Vòng sợi: Bao gồm những sợi sụn (fibro-cartilage) rất chắc và đàn hồi đan ngược với nhau theo kiểu xoáy ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận [4]. - Mâm sụn: Mâm sụn bao phủ phần trung tâm của mặt trên và mặt dưới của thân đốt sống, phía trước và hai bên được vành xương ngoại vi vây quanh, phía sau trải ra mép của thân đốt sống. 5 1.1.4. Lỗ ghép Lỗ ghép thường nằm ngang với đĩa đệm gian đốt sống, rộng gấp 5-6 lần đường kính của rễ thần kinh đi qua. Các rễ thần kinh chạy một đoạn dài trong ống sống rồi mới chui qua lỗ ghép ra ngoài. Rễ thần kinh không đi chính giữa lỗ ghép ra ngoài mà thoát ra ở phía trên ngay bờ dưới cuống của đốt sống trên. Chính vì vậy, đĩa đệm thoát vị thông thường thường đè ép rễ thần kinh phía dưới. Ví dụ, thoát vị đĩa đệm L4L5 thông thường gây đè ép rễ L5. Rễ L4 bị đè ép khi nhân nhầy đĩa đệm L4L5 thoát vị cạnh lỗ ghép, trong lỗ ghép hoặc ngoài lỗ ghép. [6] 1.2. Chức năng sinh lý của đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.2.1. Chức năng giảm xóc - Đĩa đệm được ví như 1 chiếc “lò xo sinh học” có tác dụng “giảm xóc” có nghĩa là làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi chạy, nhảy hoặc mang vác nặng. Do đĩa đệm có tính ưa nước rất cao, có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rất lớn nên khi đĩa đệm chịu một lực chấn động mạnh (như nhảy xa, nhảy cao, khi ngã) hoặc khi mang vác một vật nặng, đĩa đệm sẽ bị ép lại, lực chấn thương khi đó sẽ bị phát tán và bị hấp thu, làm cho lực chấn thương giảm bớt rất nhiều. Nhờ vậy mà xương cột sống, tuỷ sống và não bộ được bảo vệ. - Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế đứng thẳng, nhân nhầy sẽ hạ thấp chiều cao, bị ép bè ra các hướng, khi tải trọng đè ép mất đi thì nhân nhầy đĩa đệm lại căng phồng trở lại như hình dáng ban đầu. Do vậy khi bị đè ép mạnh, nhân nhầy không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng. Ví dụ, khi ta gấp người về phía trước, phần trước của nhân nhầy bị ép và xẹp lại nhưng phần sau của nhân nhầy thì rộng ra và chuyển dịch vị trí ra sau hơn. 1.2.2. Chức năng làm trục cột sống Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau, sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh ba trục: - Trục ngang: Cột sống gấp, cúi về trước và ưỡn ra sau. - Trục dọc: Cột sống nghiêng sang trái và sang phải - Trục đứng: Cột sống quanh trục, tức là xoay nghiêng sang 2 bên. 6 Thang Long University Library Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau. Đoạn cột sống cổ cử động gấp, ưỡn, xoay sang hai bên dễ dàng hơn cả. Đoạn cột sống ngực vận động rất hạn chế vì các gai sau cột sống dốc, thẳng, do đĩa đệm mỏng và ngoài ra còn hạn chế bởi khớp sụn sườn. Đoạn cột sống thắt lưng thì gấp, ưỡn và nghiêng sang hai bên rất linh hoạt, nhưng xoay quanh trục thì hạn chế hơn so với cột sống cổ. 1.2.3. Chức năng tạo hình dáng cột sống Ở người trưởng thành, nhìn nghiêng cột sống có bốn đoạn: - Đoạn cột sống cổ cong, lõm ra sau. - Đoạn cột sống ngực cong, lõm ra trước. - Đoạn cột sống thắt lưng lại cong lõm ra sau. - Đoạn cùng cụt lại cong lõm ra trước, đoạn cùng cụt dính thành một khối nên đĩa đệm tại vị trí này không có tác dụng giảm xóc. Chính chiều cao và vị trí đĩa đệm đã góp phần tạo lên hình dáng cột sống. Khi về già do đĩa đệm thoái hoá, mất nước nên chiều cao đĩa đệm giảm, cơ và dây chằng cột sống yếu đi do mất tính đàn hồi và không còn khả năng giữ vững cột sống. Kết hợp với chứng loãng xương nên cột sống người già thường bị gù[6]. 1.3. Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.3.1. Khái niệm Thoát vị đĩa đệm là sự chuyển dịch của nhân nhầy đĩa đệm ra khỏi vị trí bình thường ban đầu (có thể ra phía trước, phía sau, phía hai bên hoặc vào thân đốt sống….) gây nên những triệu chứng lâm sàng của cột sống và triệu chứng thần kinh (do chèn ép). Hình 1.3: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm. 7 Đây là thể bệnh đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nằm trong bệnh cảnh chung của chứng hư sụn khớp đĩa đệm. 1.3.2. Nguyên nhân. Có nhiều nguyên nhân gây nên TVĐĐ nhưng chủ yếu thường thấy ở một số nguyên nhân sau: - Nguyên nhân do thoái hoá tự nhiên: Tuổi tác và các bệnh lý cột sống bẩm sinh hay mắc phải như gai đôi cột sống, gù vẹo, thoái hoá cột sống cũng là các yếu tố thuận lợi để gây bệnh. Những người ở độ tuổi từ 30-50 là có nguy cơ cao nhất do thành phần nước và đàn hồi bên trong nhân tuỷ sẽ giảm đi theo tuổi. Những người trên 30 tuổi, đĩa đệm thường không còn mềm mại, nhân nhầy có thể bị khô, vòng sụn bên ngoài xơ hoá, rạn nứt và có thể rách, trên cơ sở đó nếu có một lực tác động mạnh vào cột sống (chấn thương, gắng sức,…) nhân nhầy có thể qua chỗ rách của đĩa đệm thoát vị ra ngoài chui vào ống sống, chèn ép rễ thần kinh gây đau cột sống. - Nguyên nhân chấn thương: dưới tác dụng của lực chấn thương, các vòng sợi đĩa đệm bị đứt rách kết hợp với tổn thương hệ thống dây chằng có thể gây thoát vị đĩa đệm. - Di truyền: tổn thương đĩa đệm cũng có thể do nguyên nhân di truyền nếu bố mẹ có đĩa đệm yếu do bất thường về cấu trúc thì con cái cũng dễ bị thoát vị đĩa đệm. Trong thực tế, TVĐĐCSCTL thường xuất hiện sau những động tác, tư thế sai trong lao động, vận động. Ví dụ, sau khi nhấc vật nặng. 1.3.3. Cơ chế bệnh sinh  Nghề nghiệp chấn thương và tải trọng Có từ 30-50% các trường hợp TVĐĐCSTL có yếu tố chấn thương và chỉ 1/3 số BN là làm nghề chân tay nặng nhọc. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không có TVĐĐ nhưng có tới hơn nửa số BN bị TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương. Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp đó đã trở thành “vi chấn thương” và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.  Thoái hóa đĩa đệm 8 Thang Long University Library Thoái hoá sinh lý diễn ra ở các đĩa đệm thắt lưng rất sớm, người ta cho rằng: bắt đầu từ khi 5 tuổi và quá trình thoái hóa phát triển dần theo tuổi diễn biến từ từ suốt cả đời. Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, quá trình thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn và trở thành những yêu tố bệnh lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy quá trình thoái hóa thường tiến triển âm thầm. Khi đĩa đệm thoái hóa đến một giai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để xuất hiện, khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của trọng tải không cân đối cũng có thể gây nên thoát vị.  Những yếu tố cơ bản gây TVĐĐ Thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác dụng cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ. Những điều kiện bên ngoài gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải cao. - Áp lực căng phồng của tổ chức địa đệm cao - Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm - Lực đẩy và lực xén cắt đột ngột ở các vận động cột sống quá mức. Khi TVĐĐ xảy ra, quá trình bệnh lý sẽ diễn biến theo quy luật: TVĐĐ ra sau lúc đầu gây xung đột đĩa - rễ, do đĩa đệm chiếm chỗ, xung đột này có 3 mức độ: + Kích thích thần kinh nếu thoát vị mới và thoát vị nhỏ + Đè ép thần kinh nếu thoát vị lâu, TVĐĐ lớn + Đứt dẫn truyền thần kinh, mất ba chức năng (vận động, cảm giác và dinh dưỡng) Quá trình xung đột đĩa- rễ thần kinh kéo theo quá trình xung đột đĩa, mạch máu, gây giãn, ứ tĩnh mạch ống sống và các xung đột khác. + Xung đột đĩa- dây chằng vàng làm tăng sinh dây chằng vàng, tiêu tổ chức mỡ ngoài ống sống, về sau chính những thành phần ngoài đĩa lại xung đột với nhau. + Xung đột rễ- mạch máu, dây chằng vàng, mỏ xương: đây là những thành phần ngoài đĩa xung đột lẫn nhau gây viêm dính tổ chức xung quanh. Cuối cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà là toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cùng (đuôi ngựa) bị tổn thương, BN dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ[5]. 9 1.3.4. Lâm sàng bệnh lý TVĐĐCSTL Gồm hai hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng đè ép rễ thần kinh. Hội chứng cột sống - Triệu chứng cơ năng: + Đau cột sống: đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng lan toả hay đau cấp sau một gắng sức như gánh nặng, bước hụt, có khi chỉ là một cử động rất bình thường như xoay nhẹ người, kéo một vật gì đó sẽ làm BN đau ngay có khi đau đến mức phải nằm hoặc ngồi xuống. + Đau tăng khi ho, hắt hơi, khi cử động. + Đau có thể khu trú, có thể lan ở thắt lưng xuống dưới( bìu, cẳng chân, bàn chân…) - Triệu chứng thực thể: + Co cứng cơ cạnh sống. + Vẹo cột sống từ ít đến nhiều. + Hạn chế vận động cột sống: BN không thể làm nghiệm pháp ngón tay chạm mặt đất trong tư thế cúi thẳng gối, dấu hiệu Schober (+). Hạn chế các động tác ưỡn, nghiêng phải, nghiên trái… Hội chứng đè ép rễ thần kinh - Triệu chứng cơ năng: + Đau dọc thần kinh hông to với tính chất đau âm ỉ, đau rát bỏng hoặc đau buốt, nhức nhối ở bắp chân bàn chân. + Có tư thế giảm đau: chỉ đứng hoặc ngồi, quỳ, nằm nghiêng co gối không thể nằm thẳng được. + Dị cảm ở bắp chân, ở tầng sinh môn. + Có BN tê bì, khó đái, khó ỉa (TVĐĐCSTL thể trung tâm đè ép mạnh vào đuôi ngựa, hoặc viêm dính kéo dài do TVĐĐ để quá lâu...). - Triệu chứng thực thể + Rối loạn vận động các cơ thần kinh hông to chi phối từ mức độ nhẹ đến bại, yếu, liệt nhóm cơ, đi lại khó khăn, phải nghỉ cách hồi khi đi xa. 10 Thang Long University Library + Rối loạn phản xạ gân xương: đa số phản xạ gân xương giảm, một số ít trường hợp tăng ở bên bệnh lý. Hình 1.4: Hình ảnh bác sỹ khám bệnh cho BN bị TVĐĐCSTL + Rối loạn cảm giác: thường giảm cảm giác so với bên lành. + Rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, nhẽo cơ bắp chân, cơ đùi so với bên lành, nhìn có thể thấy da chân bên bệnh tím hơn bên lành, sờ vào lạnh hơn bên lành. + Các nghiệm pháp căng rễ (Lasegue), ấn thần kinh (Walleix) (+). + Dấu hiệu bấm chuông (+): ấn khe khớp hoặc cạnh sống có đốt bệnh lý thấy đau dọc xuống dưới theo đường thần kinh hông to. + Đo điện cơ so với bên lành thấy biểu hiện bệnh lý rõ[5]. 1.3.5. Chẩn đoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng trong chẩn đoán TVĐĐCSTL bao gồm: X quang cột sống thắt lưng thường quy - Thường: được chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng. - Phát hiện các dấu hiệu bất thường có tính chất gợi ý (tam chứng Barra: vẹo cột sống, hẹp khe khớp đĩa đệm, mất đường cong sinh lý). - Phát hiện các bệnh lý kèm theo: trượt đốt sống, tiêu xương do lao hay u... Chụp bao rễ thần kinh Trên các phim bao rễ có thể thấy các hình ảnh của TVĐĐCSTL: 11 + Hình cụt rễ thần kinh trong TVĐĐ bên. + Hình lõm đẩy cột thuốc từ 1/4 đến 2/4, 3/4 bao cứng. + Hình đồng hồ cát (TVĐĐ trung tâm hoặc cánh trung tâm). + Hình lồi đĩa đệm hoặc thấy hình tắc thuốc hoàn toàn. Chụp cộng hưởng từ (CHT) Là phương pháp hiện đại nhất chụp được theo không gian 3 chiều. Hiện nay, CHT được coi là phương pháp được áp dụng thường quy, phổ biến nhất trong chẩn đoán TVĐĐCSTL, thay thế cho phương pháp chụp bao rễ thần kinh (do đau đớn, viêm dính rễ sau chụp). Chụp CHT cho phép chẩn đoán chính xác vị trí, thể thoát vị. Bên cạnh đó, CHT còn giúp chẩn đoán phân biệt, xác định các bệnh lý kèm theo (u tủy, lao, ung thư cột sống...) Hình 1.5: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên phim CHT 1.3.6. Phân loại các thể bệnh TVĐĐ TVĐĐ thể thông thường Là thể bệnh hay gặp: đau một bên. Hội chứng cột sống thường thấy trước, hội chứng rễ thấy sau. Sau một đợt lao động dài ngày, BN thấy đau mỏi cột sống thắt lưng, phải nằm nghỉ và dùng thuốc hoặc vào viện, sau một thời gian ổn định bệnh lại tái phát và có xu hướng nặng hơn có thể ổn định hoàn toàn nếu chỉ định đúng kết hợp với lao động hợp lý. 12 Thang Long University Library TVĐĐ thể khác thường  TVĐĐ thể luân phiên Đau lúc đầu hướng xuống chân bên này, sau hướng xuống chân bên kia rồi dần dần đau cả hai bên hông và chân, một bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng còn một bên đau nhẹ hoặc cả hai bên đau nặng.  TVĐĐ có hội chứng đuôi ngựa Thể giả u (hay gặp): sau khi thoát ra khỏi bao sợi đĩa đệm đè ép như một khối u, trên lâm sàng có hội chứng đuôi ngựa: tê vùng hậu môn, sinh dục, yếu hai chân, tiểu tiện khó hoặc không tự chủ....  TVĐĐ xuyên màng cứng Do đĩa đệm bị lồi, ép vào màng cứng lâu ngày gây thiếu máu tại chỗ và gây loạn dưỡng ở nơi màng cứng bị đè ép. Tính đàn hồi của màng cứng bị mất. Quá trình làm ổ viêm khu trú, làm cho màng cứng mọng, dính cố định tương đối chắc với thành ống sống, đến một lúc nào đấy xuất hiện yếu tố thuận lợi (cử động mạnh, đột ngột..) đĩa đệm làm thủng và xuyên màng cứng. Mảnh đĩa đệm nằm gọn trong màng cứng hoặc có thể một phần nằm ngoài, dính với phần đĩa đệm đã thoát gây dính và xơ hóa.  TVĐĐ thể đau quá mức Bệnh nhân đau dữ dội không chịu nổi mặc dù đã dùng đủ liều các thuốc giảm đau và thuốc ngủ nhưng chỉ đỡ đau thoáng qua. Thường hay gặp: - Thoát vị đĩa đệm giả u. - Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng. - Thoát vị đĩa đệm lệch bên quá mức. - Thoát vị đĩa đệm xuyên rễ. 1.3.7. Tiến triển: TVĐĐCSTL là một bệnh phổ biến. Bệnh thường xảy ra từ từ, bệnh nhân thấy đau âm ỉ, cảm giác nhức nhối khó chịu ở mông , ở bắp chân, đau có thể xuất hiện một cách đột ngột khi cố gắng nâng, khênh vác hoặc kéo một vật nặng nào đó. Bệnh có thể tiến triển thành cấp tính, bán cấp tính nhưng thông thường là mãn tính. Bệnh có thể tái đi tái lại nhiều lần, đau có thể thuyên giảm một thời gian dài, có khi vài 13 tháng đến vài năm. Người bệnh tưởng khỏi hẳn nhưng rồi lại xuất hiện đau lại, với mức độ đau tăng và tính chất đau thường xuyên, liên tục hơn. Điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, đông y và một số biện pháp khác không đỡ, người bệnh giảm hoặc mất khả năng sinh hoạt, lao động do đau. Trong những trường hợp này nếu không được điều trị cơ bản, hệ thống, bệnh có thể gây ra và để lại một số biến chứng sau: - Rối loạn cơ tròn - Thiếu hụt vận động hai chân hoặc bàn chân - Teo cơ, rối loạn dinh dưỡng. 1.3.8. Điều trị Các phương pháp điều trị TVĐĐCSTL bao gồm: điều trị nội khoa, các can thiệp không PT (kỹ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser, liệu pháp hóa tiêu nhân…) và điều trị PT. Điều trị nội khoa - Điều trị nội khoa có hệ thống, bao gồm nhiều biện pháp: + Uống hoặc tiêm thuốc chống viêm giảm đau. + Xoa bóp, bấm nắn, vật lý trị liệu: bó nến, điện xung, kéo dãn cột sống… + Châm cứu. + Bất động cột sống cổ bằng nẹp cố định ngoài: nẹp Minever, nẹp Obbe… + Kéo giãn cột sống cổ khi có chỉ định. - Điều trị nội khoa cơ bản, hướng dẫn các biện pháp vận động hợp lý, phòng ngừa tái phát và tai biến. Định kỳ kiểm tra. Các phương pháp can thiệp tối thiểu - Mục đích là giảm áp nội đĩa đệm. Chỉ định cho các trường hợp đĩa đệm thoái hóa, lồi, bao xơ đĩa đệm còn tốt. - Các phương pháp thường được áp dụng: hóa tiêu nhân, giảm áp bằng laser, sóng cao tần (radiofrequency). Điều trị PT - Mục đích PT: + Lấy phần đĩa đệm thoát vị, giải phóng chèn ép thần kinh. 14 Thang Long University Library + Làm vững cột sống (cho các trường hợp thoát vị đĩa đệm có kèm mất vững cột sống). - Chỉ định PT: Chỉ định mổ sớm: + Thoát vị đĩa đệm sau chấn thương. + Thoát vị đã gây hội chứng đuôi ngựa. + Thoát vị gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh chóng (như liệt bàn chân). Chỉ định mổ theo kế hoạch: + Điều trị nội khoa thất bại. + Trên phim (bao rễ, CHT), hình ảnh thoát vị đĩa đệm rõ, phù hợp với lâm sàng của người bệnh. - Các phương pháp PT: Đối với các trường hợp TVĐĐCSTL, đường mổ được áp dụng phổ biến là đường mổ phía sau. Các PT bao gồm: + Lấy đĩa đệm đơn thuần (cắt cung sau hoặc mở cửa sổ xương, lấy đĩa đệm). + Lấy đĩa đệm, kết hợp với kết ghép xương (bằng nẹp vít cuống đốt hoặc các loại nẹp bán động). Áp dụng cho các trường hợp TVĐĐ có kèm mất vững cột sống hoặc hẹp ống sống. + Một số kỹ thuật lấy đĩa đệm can thiệp tối thiểu mới được áp dụng: lấy đĩa đệm qua ống banh, lấy đĩa đệm nội soi. Hình 1.6: Hình ảnh một ca PT TVĐĐCSTL 15 1.3.9. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật TVĐĐCSTL: Tai biến, biến chứng do vô cảm Thường gặp trong thời kỳ hậu phẫu. Đối với các TVĐĐCSTL, các phương pháp vô cảm thường được áp dụng là: gây tê khu vực (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng). Ngoài ra, trong một số trường hợp có thể phải gây mê nội khí quản. Các biến chứng do gây mê có thể gặp: + Suy hô hấp: do tắc nghẽn đường hô hấp hoặc co thắt thanh quản... + Trụy tim mạch: có thể do mất máu, mất dịch, do suy hô hấp không được xử trí kịp thời. Các biến chứng do gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng có thể gặp: + Tụt huyết áp. + Rét run. + Bí tiểu tiện. + Chướng bụng. Các tai biến, biến chứng do PT - Chảy máu do tổn thương mạch máu. - Tổn thương thần kinh (liệt vận động, bí đại tiểu tiện). - Rò dịch não tủy do rách màng cứng. - Nhiễm trùng vết mổ. 1.3.10. Kết quả phẫu thuật: Kết quả sau mổ phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng trước mổ. Bùi Quang Tuyển (2007) đã nghiên cứu ( trong vòng 1 đến 2 năm) và đánh giá thấy: - Tốt ( 75%): Hết đau, vận động bình thường, quay về công việc cũ. - Khá (12%): Đôi khi còn đau rễ, vận động như bình thường, quay về công việc cũ. - Trung bình ( 5%): Có đỡ đau nhưng không nhiều, hạn chế vận động, phải uống thuốc giảm đau, lao động hạn chế. 16 Thang Long University Library - Kém (8%): Đau mãn tính ( đỡ đau ít), phải dùng thuốc thường xuyên, biến chứng thiếu hụt thần kinh, phẫu thuật lại, không có khả năng làm công việc cũ. 17 PHẦN 2 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 2.1. Khái quát vai trò của điều dưỡng . Người ĐD đóng một vai trò không nhỏ trong chăm sóc sức khỏe người bệnh. Họ có mặt ở khắp mọi miền của đất nước, từ vùng đồng bằng đến miền biển, vùng núi cao, vùng sâu đều có mặt của người ĐD thực hiện chăm sóc sức khỏe cho người dân không phân biệt giai cấp giàu nghèo. Họ là người đầu tiên tiếp xúc với người bệnh, khi người bệnh đến khám điều dưỡng đón tiếp, thăm hỏi tình hình bệnh tật và nhận định toàn trạng người bệnh từ đó phân vào các bàn khám. ĐD cũng là người gần gũi thân thiện với người bệnh khi chăm sóc người bệnh, hướng dẫn BN đi xét nghiệm, vào khoa, nhập viện và chuẩn bị đầy đủ buồng bệnh, giường bệnh, dụng cụ, phương tiện cấp cứu theo từng mặt bệnh. Họ luôn 24/24h bên người bệnh, theo dõi, xử trí mọi tình huống linh hoạt, kịp thời, chính xác, luôn đảm bảo cho người bệnh được sạch sẽ phòng tránh nhiễm khuẩn. Người ĐD cũng là người giúp cho BN được đảm bảo chế độ dinh dưỡng, có giấc ngủ ngon. Bên cạnh đó, họ cũng là người tư vấn cho người bệnh những vấn đề liên quan đến chăm sóc sức khỏe của bản thân, cách phòng bệnh, chữa bệnh, cách bảo vệ sức khỏe cho những người thân trong gia đình. Khi chăm sóc, người ĐD là người thực hiện đầy đủ các y lệnh của thầy thuốc trong chẩn đoán, chăm sóc và điều trị. Ngày nay, khi khoa học kỹ thuật phát triển máy móc đã được trang bị hiện đại hơn song vẫn không thể thiếu được đôi bàn tay của người ĐD, không thể thay thế được vai trò của người ĐD. Người ĐD động viên, an ủi, dịu dàng, ân cần với người bệnh, đảm bảo môi trường khi nằm viện, tránh lây truyền chéo, chăm sóc và tập luyện giúp người bệnh bình phục nhanh hơn. Nói một cách khái quát: ĐD giữ vai trò nòng cốt trong chăm sóc sức khỏe với mục tiêu theo dõi, chăm sóc các nhu cầu thiết yếu của người bệnh, góp phần tích cực vào công tác chăm sóc người bệnh, nâng cao hiệu quả chữa bệnh, giảm bớt các biến chứng và tỷ lệ tử vong, giảm ngày nằm điều trị, bên cạnh đó nâng cao chất 18 Thang Long University Library lượng điều trị tại bệnh viện[1]. Bên cạnh đó, tư vấn nâng cao nhận thức giữ gìn sức khỏe, duy trì, phục hồi và dự phòng bệnh tật cho người bệnh tại nhà. 2.2. Chuẩn bị BN trước mổ 2.2.1. Ngày trước mổ - Gặp gỡ BN đã được thông qua mổ: giải thích, động viên tinh thần BN chuẩn bị mổ. - Kiểm tra lại các thủ tục hành chính trong hồ sơ bệnh án. Bổ sung những giấy tờ cần thiết. Hướng dẫn viết cam đoan mổ. - Kiểm tra lại nhiệt độ, mạch, huyết áp, cân nặng (điều này rất quan trọng giúp cho bác sỹ gây mê điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp). - Kiểm tra lại các xét nghiệm xem có đầy đủ hay không? Các xét nghiệm thông thường chuẩn bị trước mổ bao gồm: công thức máu, sinh hóa, nhóm máu, HIV/HBsAg, chức năng đông máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng. Hình 2.1: Chuẩn bị BN trước mổ Nếu thiếu, hoặc có gì bất thường báo cho bác sỹ để bổ xung kịp thời. - Hướng dẫn BN ăn: thường ăn nhẹ, loãng, các chất dễ tiêu vào buổi chiều trước hôm phẫu thuật. Thường nhịn ăn tối thiểu 8h trước mổ, ngưng uống tối thiểu 4h trước mổ. - Hướng dẫn BN tóc dài thắt bím, tóc giả cần phải bỏ ra. - Thụt tháo lần một lúc 20h, dặn BN nhịn ăn từ đó. - Hướng dẫn BN tắm bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Hướng dẫn BN cắt móng tay, móng chân, lau sạch nếu có sơn màu. 19 - Cho BN uống thuốc an thần và động viên BN đi ngủ sớm. 2.2.2. Sáng ngày mổ - Kiểm tra, hoàn tất hồ sơ BN. - Thụt tháo lần hai lúc 5h. Tắm lại bằng dung dịch chlohexadine 2%. - Ghi hồ sơ: chỉ số nhiệt độ, mạch, huyết áp, tình trạng vận động, dấu hiệu thần kinh khu trú. Nếu có bất thường (sốt, huyết áp cao...) báo bác sỹ. - Thay quần áo mới, sát trùng vùng mổ, băng kín. - Đeo biển tên cho BN (ghi rõ họ tên, tuổi, khoa chẩn đoán, phương pháp phẫu thuật). - Động viên người bệnh, giúp BN tháo răng giả, đồ trang sức và gửi lại cho người nhà. - Cho BN đi tiểu. - Hướng dẫn người nhà vào khu vực nhà chờ. - Chuẩn bị phương tiện vận chuyển và đưa BN lên nhà mổ. - Bàn giao BN và hồ sơ bệnh án cho nhân viên phòng mổ. - Dặn dò BN yên tâm chờ PT. - Trong trường hợp, BN phải mổ muộn (buổi chiều), định kỳ 1h/lần xuống thăm hỏi, động viên BN. Lấy mạch, huyết áp. Khi cần thiết có thể truyền dịch cho BN. 2.3. Chăm sóc sau mổ Chăm sóc, theo dõi và đánh giá BN là yếu tố quan trọng, góp phần không nhỏ vào thành công của ca mổ. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều thay đổi, rối loạn sinh lý, bao gồm các biến chứng do vô cảm hoặc do PT gây ra. Người điều dưỡng khi nhận BN từ phòng mổ về cần nhận định tình trạng người bệnh ngay sau mổ để có hướng lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh, điều dưỡng cần biết chẩn đoán bệnh, phương pháp mổ, tuổi người bệnh (vì tuổi càng cao thì hay có nhiều bệnh mãn tính kèm theo cũng như khả năng hồi phục sau mổ chậm hơn), điều dưỡng cần biết tổng trạng, tình trạng thông khí và dấu hiệu sống của người bệnh, người bệnh sử dụng phương pháp gây mê nào, kháng sinh gì, thuốc hồi sức, dịch truyền, truyền máu (có truyền máu và đã truyền bao nhiêu đơn vị máu, có 20 Thang Long University Library