Tài liệu Các giải pháp hoàn thiện cơ chế quản lý bảo hiểm y tế ở việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP.HCM NGUYỄN THỊ HƯỞNG LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ TP. Hồ Chí Minh – Năm 2002 MUÏC LUÏC MÔÛ ÑAÀU Chöông I. CÔ SÔÛ LYÙ LUAÄN VEÀ BHYT 1. Khaùi nieäm, noäi dung vaø ñaëc ñieåm cuûa BHYT 2. Vai troø cuûa BHYT 2.1. Vai troø veà maët xaõ hoäi 2.2. Vai troø veà maët kinh teá 3. Phaân loaïi BHYT 3.1. Caên cöù vaøo tính chaát 3.2. Caên cöù vaøo noäi dung 4. Quaûn lyù quyõ BHYT ôû Vieät Nam 4.1. Hình thaønh quyõ BHYT 4.2. Phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT 4.2.1. Phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT baét buoäc 4.2.2. Phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT töï nguyeän 5. Quyeàn vaø traùch nhieäm caùc beân tham gia BHYT 5.1. Ñoái vôùi ngöôøi tham gia BHYT 5.2. Ñoái vôùi cô quan, ñôn vò & ngöôøi söû duïng lao ñoäng 5.3. Ñoái vôùi cô quan BHYT 5.4. Ñoái vôùi cô sôû khaùm chöõa beänh 6. Toå chöùc quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam 7. Kinh nghieäm toå chöùc BHYT ôû moät soá nöôùc treân theá giôùi 7.1. Cheá ñoä BHYT ôû Meâhicoâ 7.2. Cheá ñoä BHYT ôû Trung Quoác 7.3. Caùc baøi hoïc kinh nghieäm Chöông II. THÖÏC TRAÏNG VEÀ CÔ CHEÁ QUAÛN LYÙ BHYT ÔÛ VIEÄT NAM 1. Thöïc traïng cô cheá quaûn lyù BHYT giai ñoaïn 8/1992 – 8/199821 1.1. Cô cheá quaûn lyù 1.2. Keát quaû hoaït ñoäng 1.3. Nhaän xeùt ñaùnh giaù 2. Thöïc traïng cô cheá quaûn lyù BHYT giai ñoaïn 8/1998 – 1/200226 2.1. Cô cheá quaûn lyù 2.2. Keát quaû hoaït ñoäng 2.3. Nhaän xeùt ñaùnh giaù 3. Thöïc traïng cô cheá quaûn lyù BHYT töø 1/2002 ñeán nay 3.1. Cô cheá quaûn lyù 3.2. Keát quaû hoaït ñoäng 3.3. Nhaän xeùt ñaùnh giaù 1 Trang 1 3 3 5 5 6 7 7 8 9 9 10 10 13 13 13 14 14 15 15 16 16 17 20 21 22 23 24 28 32 32 35 35 37 38 Chöông III. MOÄT SOÁ GIAÛI PHAÙP GOÙP PHAÀN HOAØN THIEÄN CÔ CHEÁ QUAÛN LYÙ BHYT ÔÛ VIEÄT NAM 1. Ñònh höôùng phaùt trieån BHYT ôû Vieät Nam trong thôøi gian tôùi41 2. Caùc giaûi phaùp chuû yeáu 2.1. Caùc giaûi phaùp ñeå taêng nguoàn thu 2.2. Caùc giaûi phaùp veà quaûn lyù vaø söû duïng quyõ 2.3. Caùc giaûi phaùp veà toå chöùc boä maùy 2.4. Caùc giaûi phaùp hoã trôï KEÁT LUAÄN 60 2 42 43 50 53 56 MÔÛ ÑAÀU 1. Tính caáp thieát cuûa ñeà taøi Trong tieán trình ñoåi môùi cuûa Nhaø nöôùc ta hieän nay, baûo hieåm laø moät boä phaän quan troïng, gaén chaët vôùi quaù trình phaùt trieån kinh teá - xaõ hoäi cuûa ñaát nöôùc. Baûo hieåm Y Teá (BHYT) laø teân goïi cuûa loaïi hình baûo hieåm khoâng kinh doanh, khoâng hoaït ñoäng vì muïc ñích lôïi nhuaän, nhaèm thöïc hieän chính saùch an sinh trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe, mang tính coäng ñoàng vaø nhaân ñaïo cao . BHYT ñöôïc thöïc hieän laàn ñaàu tieân treân theá giôùi vaøo naêm 1883 do Thuû töôùng Ñöùc Otto Oven Bismarck khôûi xöôùng. ÔÛ nöôùc ta BHYT ñöôïc quy ñònh taïi Ñieàu 39 cuûa Hieán phaùp nöôùc CHXHCN Vieät Nam : “ Thöïc hieän BHYT taïo ñieàu kieän ñeå moïi ngöôøi daân ñöôïc chaêm soùc söùc khoeû “ vaø ngaøy 15/8/1992 Nghò ñònh soá 299/NÑ/HÑBT veà BHYT ñaõ chính thöùc ñöôïc ban haønh, ñaùnh daáu moät böôùc phaùt trieån môùi cuûa ñôøi soáng kinh teá – xaõ hoäi cuûa ñaát nöôùc . Coâng taùc BHYT sau 10 naêm trieån khai thöïc hieän theo Nghò ñònh soá 299/ HÑBT vaø Nghò ñònh soá 58/1998/NÑ-CP ñaõ thu ñöôïc nhöõng keát quaû quan troïng. Tuy nhieân, do BHYT laø moät chính saùch xaõ hoäi lôùn; laàn ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän ôû nöôùc ta neân trong quaù trình thöïc hieän ñaõ khoâng traùnh khoûi nhöõng khoù khaên vaø haïn cheá maø nguyeân nhaân chuû yeáu cuûa noù baét nguoàn töø cô cheá quaûn lyù. Vì vaäy, nghieân cöùu caùc giaûi phaùp hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam laø moät yeâu caàu böùc thieát nhaèm hoaøn thieän töøng böôùc chính saùch BHYT vaø goùp phaàn thöïc hieän thaéng lôïi muïc tieâu “ BHYT toaøn daân “ maø Nghò quyeát Ñaïi hoäi Ñaûng laàn thöù IX ñaõ ñeà ra. Laø moät ngöôøi tham gia tröïc tieáp laøm coâng taùc BHYT ñaõ gaàn ñöôïc 10 naêm, coù taâm huyeát vôùi ngheà, keát hôïp vôùi moät soá kieán thöùc ñaõ ñöôïc hoïc trong Nhaø tröôøng, chuùng toâi choïn ñeà taøi : ”Caùc giaûi phaùp hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam” nhaèm goùp phaàn nhoû beù cuûa mình vaøo coâng cuoäc ñoåi môùi cuûa ñaát nöôùc noùi chung vaø söï nghieäp phaùt trieån BHYT noùi rieâng. 2. Muïc ñích nghieân cöùu Thöù nhaát : Ñeà taøi heä thoáng hoùa nhöõng lyù luaän cô baûn veà BHYT trong neàn kinh teá thò tröôøng vaø tham khaûo tình hình thöïc hieän BHYT ôû moät soá nöôùc treân theá giôùi. Treân cô sôû ñoù ruùt ra caùc baøi hoïc kinh nghieäm ñeå coù theå nghieân cöùu aùp duïng trong ñieàu kieän kinh teá xaõ hoäi cuûa Vieät Nam . Thöù hai : Phaân tích, ñaùnh giaù thöïc traïng BHYT ôû Vieät Nam qua caùc thôøi kyø. Töø ñoù ruùt ra caùc maët öu ñieåm, nhöôïc ñieåm cuûa BHYT Vieät Nam vaø cô cheá quaûn lyù cuûa noù . 3 Thöù ba : Ñeà xuaát caùc giaûi phaùp hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam nhaèm thuùc ñaåy söï nghieäp BHYT ôû Vieät Nam phaùt trieån, goùp phaàn thöïc hieän muïc tieâu “daân giaøu, nöôùc maïnh, xaõ hoäi coâng baèng, daân chuû, vaên minh “. 3. Ñoái töôïng vaø phaïm vi nghieân cöùu Ñeà taøi “Caùc giaûi phaùp hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam “ laáy cô cheá quaûn lyù BHYT hieän haønh ôû Vieät Nam laøm ñoái töôïng nghieân cöùu. Phaïm vi nghieân cöùu laø nhöõng noäi dung quaûn lyù veà phía Nhaø nöôùc ñoái vôùi BHYT, taäp trung vaøo caùc quy ñònh cuûa Nhaø nöôùc veà möùc thu, ñoái töôïng tham gia, phöông thöùc noäp, quyeàn lôïi cuûa ngöôøi tham gia, phöông thöùc chi traû, quaûn lyù vaø söû duïng quyõ BHYT, heä thoáng toå chöùc vaø phöông phaùp quaûn lyù. 4. Phöông phaùp luaän nghieân cöùu Luaän aùn söû duïng phöông phaùp duy vaät bieän chöùng, keát hôïp vôùi phöông phaùp thoáng keâ phaân tích, toång hôïp, quy naïp vaø dieãn dòch. Ñoàng thôøi tham khaûo nhöõng kinh nghieäm thöïc thi cô cheá quaûn lyù BHYT ôû caùc quoác gia coù neàn kinh teá ñaõ vaø ñang phaùt trieån. Toång keát, ñaùnh giaù moät chính saùch xaõ hoäi lôùn trong moät thôøi gian daøi laø moät vieäc laøm heát söùc khoù khaên. Vì vaäy, treân cô sôû keá thöøa vaø phaùt huy nhöõng tinh hoa ñaõ ñaït ñöôïc, taùc giaû xin ñöôïc pheùp söû duïng moät soá nhöõng nhaän ñònh cuûa caùc nhaø quaûn lyù veà BHYT ñeåø phaân tích, ñaùnh giaù veà cô cheá quaûn lyù. Töø ñoù xaây döïng caùc giaûi phaùp caàn thieát vaø khaû thi ñeå hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam phuø hôïp vôùi chuû tröông, ñöôøng loái xaây döïng neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN ñaõ ñöôïc Ñaûng Coäng saûn Vieät Nam ñeà ra trong caùc Nghò quyeát Ñaïi hoäi Ñaûng toaøn quoác laàn thöù VI, VII, VIII vaø IX. 5. Boá cuïc cuûa luaän aùn Luaän aùn daøi 60 trang, ngoaøi phaàn muïc luïc, môû ñaàu, keát luaän vaø phuï luïc, boá cuïc cuûa luaän aùn goàm coù 3 chöông: • Chöông I : Cô sôû lyù luaän veà BHYT. • Chöông II : Thöïc traïng veà cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam hieän nay. • Chöông III : Caùc giaûi phaùp hoaøn thieän cô cheá quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam trong thôøi gian tôùi. 4 CHÖÔNG I CÔ SÔÛ LYÙ LUAÄN VEÀ BAÛO HIEÅM Y TEÁ ********** 1.Khaùi nieäm, noäi dung vaø ñaëc ñieåm cuûa Baûo hieåm Y Teá “Söùc khoûe laø voán quyù cuûa con ngöôøi, ai cuõng mong muoán ñöôïc soáng maïnh khoûe vaø haïnh phuùc. Song beänh taät thì khoâng theå löôøng tröôùc, noù coù theå ñeán vôùi baát kyø ai vaø baát cöù luùc naøo. BHYT seõ giuùp con ngöôøi khaéc phuïc nhöõng khoù khaên veà taøi chính khi beänh taät xaûy ra.” 1 Trong cuoäc ñôøi, moãi ngöôøi khoù traùnh khoûi oám ñau, beänh taät phaûi khaùm chöõa beänh, toán keùm tieàn cuûa ñeå chi phí thuoác men, vieän phí .ÔÛ nöôùc ta trong cô cheá ñoåi môùi, xoaù boû bao caáp, ngaân saùch Nhaø nöôùc chæ ñaùp öùng ñöôïc moät phaàn chi phí KCB cho nhaân daân, trong khi nhu caàu KCB ngaøy caøng taêng. Tröôùc tình hình ñoù, ñeå boå sung nguoàn kinh phí KCB cho caùc cô sôû KCB, Nhaø nöôùc cho pheùp caùc cô sôû KCB thu moät phaàn vieän phí . Giaûi phaùp naøy ñaùp öùng ñöôïc moät phaàn nhu caàu KCB cuûa moät soá ngöôøi coù thu nhaäp khaù. Nhöõng ngöôøi coù thu nhaäp thaáp ,ngöôøi ngheøo khi oám ñau vaøo beänh vieän khoù coù khaû naêng chi traû vieän phí, nhaát laø khi beänh naëng keùo daøi. Ñeå khaéc phuïc vaán ñeà naøy, khoâng coù con ñöôøng naøo toát hôn laø huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa coäng ñoàng thoâng qua hình thöùc BHYT. Vì vaäy, söï ra ñôøi cuûa BHYT ôû Vieät Nam laø moät yeâu caàu taát yeáu, khaùch quan cuûa neàn kinh teá thò tröôøng theo ñònh höôùng XHCN BHYT laø loaïi hình baûo hieåm do Nhaø nöôùc toå chöùc, quaûn lyù nhaèm huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa caù nhaân, taäp theå vaø coäng ñoàng xaõ hoäi ñeå hoã trôï chi phí khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi tham gia BHYT khi bò oám ñau. Noù laø moät cô cheá taøi chính cho coâng taùc khaùm chöõa beänh, goùp phaàn töøng böôùc naâng cao chaát löôïng khaùm chöõa beänh, cung caáp caùc dòch vuï y teá ngaøy caøng toát hôn cho nhaân daân. BHYT hoaït ñoäng theo nguyeân taéc laáy soá ñoâng buø soá ít, noù huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa coäng ñoàng ñeå hoã trôï cho moät soá ít ngöôøi bò beänh taät. Ñoù laø söï töông trôï,chia seû ruûi ro, trôï giuùp taøi chính cuûa soá ñoâng cho soá ít ngöôøi khoâng may ñau oám, beänh taät maø töï baûn thaân mình, gia ñình mình khoâng theå coù ñieàu kieän taøi chính ñeå chi traû chi phí KCB. Nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp beänh naëng, ñieàu trò daøi ngaøy, toán keùm. Thöïc hieän BHYT thì ngöôøi khoeû coù theå giuùp ñôõ ngöôøi oám ñau, ngöôøi giaøu giuùp ñôõ ngöôøi ngheøo, ngöôøi treû giuùp ñôõ ngöôøi giaø, ngöôøi laønh giuùp ñôõ ngöôøi taøn taät. Vì vaäy BHYT mang tính coäng ñoàng vaø nhaân ñaïo cao. 1 Lyù thuyeát Taøi chính – tieàn teä ,NXB thoáng keâ naêm 1998 , Tr 283 5 Veà maët noäi dung : BHYT laø moät cheá ñoä phaùp ñònh baûo veä ngöôøi lao ñoäng trong tröôøng hôïp oám ñau phaûi ñi khaùm, chöõa beänh. Cheá ñoä phaùp ñònh naøy ñöôïc thöïc hieän thoâng qua söï ñoùng goùp cuûa ngöôøi lao ñoäng, toå chöùc söû duïng lao ñoäng vaø söï hoã trôï cuûa Nhaø nöôùc. BHYT ñöôïc xem laø moät cheá ñoä ñaûm baûo cuûa Nhaø nöôùc ñoái vôùi ngöôøi lao ñoäng trong tröôøng hôïp hoï khoâng may bò oám ñau ñöôïc Nhaø nöôùc hoã trôï chi phí KCB theo moät tyû leä quy ñònh. Ñaây chính laø moät cheá ñònh taøi chính cho coâng taùc khaùm, chöõa beänh, noù bao goàm: - Caùc cheá ñònh taøi chính veà coâng taùc thu BHYT. - Caùc cheá ñònh taøi chính veà quaûn lyù vaø söû duïng quyõ BHYT. - Caùc cheá ñònh taøi chính veà quyeàn lôïi vaø nghóa vuï cuûa caùc beân tham gia . BHYT coù nhöõng ñaëc ñieåm noåi baät sau: - Tröôùc tieân, BHYT laø moät cheá ñònh phaùp lyù. Ñaây laø vaán ñeà coù tính chaát quyeát ñònh, noù chi phoái toaøn boä quaù trình hoaït ñoäng cuûa BHYT. Baèng cheá ñònh naøy Nhaø nöôùc thöïc hieän chöùc naêng xaõ hoäi cuûa mình vaø coi noù nhö laø moät boä phaän quan troïng cuûa chính saùch xaõ hoäi quoác gia. Ñieàu 1 - Ñieàu leä BHYT ban haønh keøm theo Nghò ñònh soá 58/1998/NÑ-CP ngaøy 13/8/1998 cuûa Chính phuû ñaõ khaúng ñònh: BHYT laø moät chính saùch xaõ hoäi do Nhaø nöôùc toå chöùc thöïc hieän. - BHYT thöïc chaát laø BHYT xaõ hoäi, laø loaïi hình BHYT khoâng kinh doanh, khoâng hoaït ñoäng vì muïc ñích lôïi nhuaän nhaèm thöïc hieän chính saùch an sinh trong lónh vöïc chaêm soùc söùc khoûe, mang tính coäng ñoàng vaø nhaân ñaïo cao. Chi phí BHYT laø chi phí khoù xaùc ñònh tröôùc, khoâng phuï thuoäc vaøo möùc ñoùng vaø thôøi gian ñoùng maø phuï thuoäc vaøo xaùc xuaát ruûi ro beänh taät vaø ñaëc bieät phuï thuoäc nhieàu vaøo ngöôøi cung öùng dòch vuï y teá. - BHYT coù moái quan heä chaët cheõ vôùi ngöôøi tham gia BHYT vaø ngöôøi cung öùng caùc dòch vuï y teá. Ñaây laø moái quan heä ña phöông trong quaù trình hoaït ñoäng. Ñieàu ñoù ñöôïc theå hieän nhö sau : + Cô quan BHYT coù traùch nhieäm tuyeân truyeàn vaän ñoäng vaø toå chöùc thu phí BHYT cuûa caùc ñoái töôïng tham gia, ñaûm baûo quyeàn lôïi cho hoï vaø quaûn lyù söû duïng quyõ . + Ngöôøi tham gia BHYT coù traùch nhieäm ñoùng phí BHYT theo quy ñònh hieän haønh ñeå ñöôïc höôûng söï chaêm soùc y teá trong caùc tröôøng hôïp caàn thieát. + Ngöôøi cung öùng dòch vuï coù traùch nhieäm chaêm soùc söùc khoeû cho caùc ñoái töôïng tham gia BHYT vaø ñöôïc cô quan BHYT thanh toaùn chi phí KCB cuûa beänh nhaân BHYT Ngöôøi beänh ñöôïc höôûng caùc dòch vuï y teá nhö theá naøo hoaøn toaøn phuï thuoäc vaøo quyeát ñònh cuûa caùc thaày thuoác trong caùc cô sôû KCB. Khi beänh nhaân BHYT ñöôïc höôûng caùc dòch vuï y teá toát seõ thaáy ñöôïc tính nhaân ñaïo vaø coäng ñoàng cuûa BHYT cao, töø ñoù coù taùc duïng tuyeân truyeàn, vaän ñoäng ñeå moïi ngöôøi cuøng tham gia. Khi moïi ngöôøi, moïi ngaønh ñeàu thöïc hieän toát chính saùch BHYT thì quyõ BHYT seõ ngaøy caøng ñöôïc cuûng 6 coá vaø phaùt trieån - laø cô sôû toát ñeå ñaûm baûo quyeàn lôïi cho ngöôøi tham gia. Vì vaäy caàn xaây döïng moái quan heä hôïp taùc vaø töông hoã chaët cheõ giöõa 3 beân trong quan heä BHYT : Ngöôøi tham gia BHYT – Heä thoáng BHYT – Ngöôøi cung öùng dòch vuï y teá. 2. Vai troø cuûa BHYT 2.1. Vai troø veà maët xaõ hoäi BHYT laø moät chính saùch an sinh xaõ hoäi cuûa Nhaø nöôùc trong lónh vöïc chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân. BHYT nhaèm huy ñoäng söï ñoùng goùp cuûa caù nhaân, taäp theå vaø coäng ñoàng xaõ hoäi ñeå taêng cöôøng chaát löôïng trong vieäc KCB ;goùp phaàn thöïc hieän coâng baèng xaõ hoäi vaø coâng baèng trong lónh vöïc y teá. Ñoù laø söï ñaûm baûo cho moïi ngöôøi khi coù beänh ñeàu ñöôïc khaùm chöõa beänh, laø quyeàn ñöôïc höôûng caùc dòch vuï y teá caên cöù vaøo nhu caàu cuûa beänh taät vaø quyeát ñònh cuûa thaày thuoác; vaø quyeàn ñöôïc BHYT thanh toaùn hoä chi phí khaùm chöõa beänh theo quy ñònh cuûa Nhaø nöôùc. Ñaây chính laø söï ñaûm baûo coâng baèng xaõ hoäi ñoái vôùi nhöõng nhu caàu thieát yeáu cô baûn cuûa con ngöôøi. Tham gia BHYT laø theå hieän söï ñoaøn keát, giuùp ñôõ laãn nhau trong coäng ñoàng. Ñoù chính laø moät nhaân toá ñeå oån ñònh vaø phaùt trieån xaõ hoäi. Maët khaùc, söï san seû trong coäng ñoàng, giuùp ñôõ nhöõng ngöôøi baát haïnh coøn nhaèm hoaøn thieän nhöõng giaù trò nhaân baûn cuûa con ngöôøi laøm cho con ngöôøi soáng toát hôn, cao ñeïp hôn , ñaûm baûo cho moät xaõ hoäi phaùt trieån laønh maïnh. Do ñoù, thöïc hieän BHYT goùp phaàn xaây döïng moät xaõ hoäi coâng baèng, vaên minh vaø phaùt trieån. Thoâng qua BHYT, Nhaø nöôùc coøn thöïc hieän chính saùch xaõ hoäi cuûa mình. Moãi moät Nhaø nöôùc, ñeàu coù moät chính saùch rieâng phuïc vuï cho muïc ñích chính trò cuûa mình. Do Nhaø nöôùc ta laø Nhaø nöôùc cuûa daân, do daân, vì daân, vôùi quan ñieåm uoáng nöôùc nhôù nguoàn neân ñaõ thöïc hieän cheá ñoä BHYT baét buoäc ñoái vôùi caùc ñoái töôïng chính saùch xaõ hoäi nhö gia ñình thöông binh, lieät só, baø meï Vieät Nam anh huøng... baèng moät cheá ñoä öu ñaõi ñaëc bieät laø ñöôïc Ngaân saùch Nhaø nöôùc caáp kinh phí ñeå mua theû BHYT vaø ñöôïc quyõ BHYT chi traû 100% chi phí KCB theo giaù vieän phí hieän haønh. Ñoái vôùi nöôùc ta, trong quaù trình chuyeån ñoåi töø moâ hình heä thoáng y teá Nhaø nöôùc phuùc lôïi XHCN sang moät moâ hình heä thoáng y teá ña daïng Nhaø nöôùc vaø nhaân daân cuøng laøm thì BHYT laø moät ñoåi môùi quan troïng trong söï nghieäp chaêm soùc vaø baûo veä söùc khoûe nhaân daân, goùp phaàn ñaéc löïc vaøo coâng cuoäc xaây döïng boài döôõng nguoàn löïc cho ñaát nöôùc trong quaù trình xaây döïng CNXH ôû Vieät Nam. 2.2. Vai troø veà maët kinh teá Veà maët kinh teá, BHYT laø moät hình thaùi kinh teá y teá. Tính kinh teá y teá cuûa BHYT laø noäi dung quan troïng trong nguyeân lyù hoaït ñoäng cuûa BHYT. Noù ñöôïc theå hieän ôû nhöõng goùc ñoä khaù roäng laø chính saùch huy ñoäng nguoàn taøi chính cho y teá, giaùm saùt vieäc cung öùng dòch vuï y teá ôû caùc cô sôû KCB, söû duïng ñoàng tieàn sao cho ñuùng muïc ñích vaø coù hieäu quaû. Kinh teá y teá trong BHYT coøn ñöôïc hieåu laø söï töông trôï chia seû ruûi ro, trôï giuùp taøi chính cuûa soá ñoâng cho moät soá ít ngöôøi khoâng may ñau oám, beänh taâït maø töï baûn thaân mình, gia ñình mình khoâng theå coù ñieàu kieän taøi chính ñeå töï chi traû chi phí KCB, nhaát laø trong caùc tröôøng hôïp beänh naëng, ñieàu trò daøi ngaøy, toán keùm. 7 BHYT ñaõ thöïc hieän ñöôïc chöùc naêng ñieàu tieát vaø phaân phoái laïi thu nhaäp ñoái vôùi toaøn xaõ hoäi . Thoâng qua heä thoáng dòch vuï y teá xaõ hoäi, BHYT ñaõ laáy soá ñoâng buø soá ít vaø thöïc hieän chöùc naêng phaân phoái laïi thu nhaäp theo caû chieàu doïc vaø chieàu ngang, giöõa nhöõng ngöôøi coù thu nhaäp cao vôùi nhöõng ngöôøi lao ñoäng coù thu nhaäp thaáp, giöõa nhöõng ngöôøi khoeû maïnh ñang laøm vieäc vôùi nhöõng ngöôøi oám ñau vaø khaùi quaùt hôn laø giöõa soá ñoâng nhöõng ngöôøi ñoùng goùp vaøo quyõ baûo hieåm. BHYT vôùi caùc loaïi hình chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu coù taùc duïng to lôùn trong vieäc giaûm chi phí KCB cho toaøn xaõ hoäi. Khoaûn tieát kieäm naøy seõ ñöôïc ñaàu tö vaøo caùc lónh vöïc khaùc mang laïi lôïi ích thieát thöïc cho neàn kinh teá – xaõ hoäi ñaát nöôùc. Ñaëc bieät, neáu ñöôïc chaêm soùc söùc khoûe toát seõ goùp phaàn laøm giaûm tyû leä maéc beänh, cheát vaø taøn taät, ñoàng thôøi seõ taïo ñieàu kieän cho cô theå phaùt trieån khoûe maïnh goùp phaàn laøm naâng cao naêng suaát lao ñoäng xaõ hoäi, vaø laøm giaøu cho ñaát nöôùc. BHYT ñaõ huy ñoäng ñöôïc moät khoái löôïng töông ñoái lôùn veà taøi chính (chieám khoaûng 20% kinh phí ngaønh Y Teá do ngaân saùch Nhaø nöôùc caáp). Chính khoaûn kinh phí naøy ñaõ goùp phaàn laøm giaûm nheï gaùnh naëng veà taøi chính cho ngaân saùch Nhaø nöôùc, ñoàng thôøi giuùp cho caùc cô sôû KCB treân toaøn quoác ñöôïc ñaàu tö trang thieát bò, maùy moùc phuïc vuï coâng taùc khaùm chöõa beänh, goùp phaàn naâng cao chaát löôïng khaùm vaø ñieàu trò. Vieäc ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò cuûa caùc cô sôû KCB ñaõ mang laïi hieäu quaû kinh teá lôùn cho xaõ hoäi. Maët khaùc, BHYT goùp moät phaàn quan troïng vaøo vieäc taùi saûn xuaát söùc lao ñoäng ñoái vôùi CBCCVC ngaønh Y Teá thoâng qua vieäc trích thöôûng tieàn thu vieän phí cuûa caùc ñoái töôïng tham gia BHYT . Quyõ BHYT, ngoaøi muïc ñích duøng ñeå thanh toaùn chi phí KCB cho ngöôøi coù theû BHYT noù coøn ñöôïc söû duïng ñeå ñaàu tö phaùt trieån saûn xuaát ñoái vôùi neàn kinh teá thoâng qua vieäc söû duïng tieàn nhaøn roãi cuûa quyõ BHYT ñeå mua tín phieáu, traùi phieáu do kho baïc Nhaø nöôùc vaø caùc ngaân haøng thöông maïi quoác doanh phaùt haønh. Ñieàu naøy goùp phaàn laøm taêng nguoàn döï tröõ cuûa BHYT vaø laønh maïnh neàn taøi chính cuûa quoác gia. 3. Phaân loaïi baûo hieåm Y Teá Coù nhieàu caên cöù phaân loaïi khaùc nhau, tuøy theo muïc ñích nghieân cöùu. 3.1. Caên cöù vaøo tính chaát Theo caùch phaân loaïi naøy baûo hieåm Y Teá ñöôïc phaân thaønh: BHYT baét buoäc, BHYT töï nguyeän vaø BHYT nhaân ñaïo. a) Baûo hieåm Y Teá baét buoäc. Laø loaïi hình Baûo hieåm Y Teá maø ñoái töôïng tham gia, möùc ñoùng vaø traùch nhieäm ñoùng cuûa caù nhaân ngöôøi lao ñoäng, chuû söû duïng lao ñoäng vaø toå chöùc do chính phuû quy ñònh theo luaät ñònh. Baûo hieåm baét buoäc coøn goïi laø baûo hieåm phaùp ñònh, quyeàn lôïi vaø nghóa vuï cuûa hai beân ñöông söï cuûa loaïi baûo hieåm naøy coù hieäu löïc phaùp luaät nhaø nöôùc. Baûo hieåm baét buoäc coù nhöõng ñaëc ñieåm sau: - Tính toaøn dieän. Taát caû caùc ñoái töôïng baûo hieåm trong phaïm vi quy ñònh cuûa phaùp leänh, baát keå laø ngöôøi coù muoán hay khoâng, ñeàu phaûi tham gia baûo hieåm theo phaùp luaät. - Möùc baûo hieåm thöôøng xaùc ñònh theo tieâu chuaån thoáng nhaát maø Nhaø nöôùc quy ñònh khoâng phaûi do ngöôøi ñöôïc baûo hieåm töï choïn. ÔÛ Vieät Nam BHYT baét buoäc ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp sau : - Ngöôøi lao ñoäng Vieät nam laøm vieäc trong: 8 + Caùc ñôn vò haønh chính söï nghieäp, toå chöùc Ñaûng, ñoaøn theå xaõ hoäi, quaàn chuùng coù höôûng löông töø ngaân saùch Nhaø nöôùc; caùn boä xaõ phöôøng, thò traán höôûng sinh hoaït phí haøng thaùng; ngöôøi laøm vieäc trong caùc cô quan daân cöû töø TW ñeán caáp xaõ phöôøng. + Caùc doanh nghieäp Nhaø nöôùc, keå caû caùc doanh nghieäp thuoäc löïc löôïng vuõ trang, caùc ñôn vò haïch toaùn kinh teá, haïch toaùn laáy thu buø chi trong caùc ñôn vò haønh chính söï nghieäp, toå chöùc Ñaûng, ñoaøn theå xaõ hoäi, quaàn chuùng. + Caùc doanh nghieäp ngoaøi quoác doanh coù thueâ 10 lao ñoäng trôû leân, caùc doanh nghieäp lieân doanh vôùi nöôùc ngoaøi, caùc doanh nghieäp coù voán ñaàu tö nöôùc ngoaøi, khu cheá xuaát, khu coâng nghieäp taäp trung. + Caùc cô quan, toå chöùc vaên phoøng ñaïi dieän cuûa nöôùc ngoaøi vaø toå chöùc quoác teá ñaët taïi Vieät nam tröø tröôøng hôïp caùc Ñieàu öôùc Quoác teá maø Coäng hoøa xaõ hoäi chuû nghóa Vieät nam kyù keát hoaëc tham gia coù quy ñònh khaùc. - Ngöôøi ñang höôûng cheá ñoä höu trí, höôûng trôï caáp BHXH haøng thaùng do suy giaûm khaû naêng lao ñoäng. - Ngöôøi coù coâng vôùi caùch maïng theo quy ñònh cuûa phaùp luaät . - Caùc ñoái töôïng baûo trôï xaõ hoäi . b) BHYT töï nguyeän: laø loaïi hình BHYT maø ñoái töôïng tham gia khoâng phaûi do Nhaø nöôùc quy ñònh; phaïm vi baûo hieåm, möùc ñoùng vaø quyeàn lôïi cuûa ngöôøi tham gia tuyø thuoäc vaøo ñeà aùn BHYT töï nguyeän cuûa ñôn vò chuû döï aùn ñaõ ñöôïc duyeät cuûa caùc caáp coù thaåm quyeàn vaø söï löïa choïn cuûa ngöôøi tham gia. BHYT töï nguyeän raát phong phuù ña daïng, coù nhieàu loaïi nhö: BHYT hoïc sinh, BHYT cho noâng daân, BHYT cho caùc nghieäp ñoaøn,... Trong ñoù BHYT hoïc sinh laø löïc löôïng cô baûn, chieám tæ troïng lôùn trong BHYT töï nguyeän hieän nay cuûa BHYT Vieät Nam. BHYT töï nguyeän ñöôïc aùp duïng cho taát caû moïi ngöôøi daân Vieät nam, khoâng phaân bieät tuoåi taùc, toân giaùo, daân toäc … keå caû nhöõng ngöôøi tham gia BHYT baét buoäc vaãn coù theå tham gia BHYT töï nguyeän veà moät noäi dung naøo ñoù do hoï choïn. c) BHYT nhaân ñaïo: aùp duïng trong caùc tröôøng hôïp caùc toå chöùc chính phuû vaø phi chính phuû; caùc toå chöùc töø thieän trong ngoaøi nöôùc, caùc hieäp hoäi quoác teá, caùc caù nhaân coù nhu caàu ñoùng BHYT cho caùc ñoái töôïng daân cö caàn coù söï giuùp ñôõ töø thieän ñeå coù theû BHYT. 3.2. Caên cöù vaøo noäi dung Theo caùch phaân loaïi naøy BHYT ñöôïc chia thaønh caùc loaïi hình sau : • Baûo hieåm khaùm, chöõa beänh ngoaïi truù. • Baûo hieåm khaùm, chöõa beänh noäi truù : naèm vieän, bao goàm ñieàu trò noäi khoa vaø phaãu thuaät. • Baûo hieåm saên soùc söùc khoeû taïi nhaø. • Baûo hieåm caùc dòch vuï y teá töï choïn. • Baûo hieåm caùc dòch vuï y teá ñaëc bieät. Moãi ngöôøi coù theå tham gia moät hoaëc nhieàu loaïi hình BHYT neâu treân. 4. Quaûn lyù quyõ BHYT ôû Vieät Nam 4.1. Hình thaønh quyõ BHYT ™ Nguoàn thu quyõ BHYT. Goàm 3 nguoàn chính: 9 Söï ñoùng goùp cuûa ngöôøi lao ñoäng, ngöôøi thuï höôûng hoaëc cuûa toå chöùc, caù nhaân coù loøng haûo taâm. - Söï ñoùng goùp cuûa caùc chuû söû duïng lao ñoäng. - Trích töø ngaân saùch Nhaø nöôùc ñoái vôùi caùc cô quan haønh chính söï nghieäp, toå chöùc Ñaûng, ñoaøn theå vaø cô quan quaûn lyù caùc ñoái töôïng chính saùch, ñoái töôïng baûo trôï xaõ hoäi vaø ñoái töôïng chính saùch xaõ hoäi. * Möùc thu: tuøy theo tình hình kinh teá xaõ hoäi trong moãi thôøi kyø maø Nhaø nöôùc quy ñònh möùc thu cho phuø hôïp. Hieän nay möùc thu BHYT baét buoäc vaø nhaân ñaïo ñöôïc Nhaø nöôùc quy ñònh thaønh 4 loaïi cuï theå nhö sau: - Loaïi 1: möùc thu baèng 3% tieàn sinh hoaït phí, tieàn coâng hay tieàn löông caáp baäc, chöùc vuï, heä soá cheânh leäch baûo löu + phuï caáp chöùc vuï, phuï caáp khu vöïc, ñaét ñoû, thaâm nieân hoaëc tieàn sinh hoaït phí vaø caùc khoaûn phuï caáp (neáu coù). Trong ñoù cô quan söû duïng coâng chöùc, vieân chöùc, chuû söû duïng lao ñoäng hoaëc cô quan caáp sinh hoaït phí ñoùng 2%, ngöôøi lao ñoäng ñoùng 1%. Loaïi naøy ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi Ngöôøi lao ñoäng ñöôïc traû löông, traû coâng trong caùc doanh nghieäp, caùc cô quan, caùc toå chöùc nöôùc ngoaøi, toå chöùc quoác teá, caùc ñoái töôïng laø coâng chöùc, vieân chöùc cô quan, ñoaøn theå, caùn boä xaõ phöôøng, thò traán höôûng sinh hoaït phí. - Loaïi 2: möùc thu baèng 3% tieàn löông höu, trôï caáp BHXH haøng thaùng do cô quan BHXH tröïc tieáp ñoùng. Loaïi naøy ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi ngöôøi nghæ höu, maát söùc vaø tai naïn lao ñoäng ñöôïc höôûng trôï caáp BHXH haøng thaùng. - Loaïi 3: möùc thu baèng 3% möùc löông toái thieåu hieän haønh do cô quan quaûn lyù ñoái töôïng hoaëc caáp sinh hoaït phí ñoùng. Loaïi naøy ñöôïc aùp duïng ñoái vôùi Ngöôøi coù coâng vôùi caùch maïng, ngöôøi bò nhieãm chaát ñoäc hoùa hoïc trong chieán tranh, ñaïi bieåu Hoäi ñoàng nhaân daân (HÑND) ñöông nhieäm caùc caáp khoâng thuoäc bieân cheá Nhaø nöôùc hay khoâng höôûng cheá ñoä BHXH haøng thaùng. - Loaïi 4: möùc thu coá ñònh laø 30.000 ñ/ngöôøi/naêm do Ngaân saùch Nhaø nöôùc ñoùng. Loaïi naøy daønh cho caùc ñoái töôïng laø ngöôøi ñoùi, ngheøo ñöôïc caáp theû BHYT. Möùc thu BHYT töï nguyeän ñöôïc caên cöù vaøo ñeà aùn BHYT töï nguyeän cuûa BHYT caùc tænh, thaønh vaø ngaønh xaây döïng döïa vaøo khung giaù quy ñònh chung cuûa caùc Lieân Boä coù thaåm quyeàn. * Nguoàn hình thaønh quyõ BHYT . Quyõ BHYT ñöôïc hình thaønh töø caùc nguoàn sau: - Tieàn ñoùng BHYT cuûa caùc ñoái töôïng baét buoäc vaø tieàn ñoùng BHYT cuûa caùc ñoái töôïng töï nguyeän. - Moät phaàn tieàn sinh lôøi töø hoaït ñoäng baûo toaøn vaø taêng tröôûng quyõ (bao goàm caû tieàn laõi göûi Ngaân haøng) - Thu töø taøi trôï, tieàn vieän trôï cuûa toå chöùc, caù nhaân trong vaø ngoaøi nöôùc. - Laõi cuûa soá tieàn chaäm noäp BHYT. - Thu khaùc (neáu coù) Taát caû caùc khoaûn thu treân hình thaønh neân quyõ BHYT, trong ñoù bao goàm caùc quyõ sau: quyõ quaûn lyù, quyõ khaùm chöõa beänh (KCB), quyõ döï phoøng, quyõ ñaàu tö, taêng tröôûng. - 10 4.2. Phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT Quyõ BHYT ñöôïc quaûn lyù taäp trung, thoáng nhaát trong toaøn heä thoáng BHYT Vieät Nam; haïch toaùn ñoäc laäp vôùi ngaân saùch Nhaø nöôùc vaø ñöôïc Nhaø nöôùc baûo hoä. 4.2.1. Phaân phoái vaø söû duïng quyõ BHYT baét buoäc Caùc khoaûn chi cuûa quyõ BHYT goàm: - Chi khaùm, chöõa beänh ( 91, 5 % soá tieàn thu BHYT ñöôïc söû duïng haøng naêm), trong ñoù: + Quyõ Khaùm, chöõa beänh ñeå thanh toaùn chi phí khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT ( 86, 5%). + Quyõ döï phoøng khaùm, chöõa beänh taïi BHYT Vieät nam ( 5%). - Chi cho hoaït ñoäng quaûn lyù boä maùy cuûa heä thoáng BHYT Vieät nam (8,5%) soá tieàn thu BHYT ñöôïc söû duïng haøng naêm. - Ngoaøi ra tieàn taïm thôøi nhaøn roãi (neáu coù) cuûa quyõ BHYT ñöôïc mua tín phieáu, traùi phieáu do kho baïc Nhaø nöôùc, caùc ngaân haøng thöông maïi quoác doanh phaùt haønh vaø ñöôïc thöïc hieän caùc bieän phaùp khaùc nhaèm baûo toàn, taêng tröôûng quyõ BHYT nhöng phaûi baûo ñaûm nguoàn chi traû khi caàn thieát. Chi tieát caùc khoaûn chi quyõ BHYT nhö sau: * Chi quyõ khaùm, chöõa beänh. BHYT tænh (thaønh), ngaønh ñöôïc söû duïng 86,5% soá tieàn thu BHYT ñöôïc söû duïng trong naêm ñeå thanh toaùn chi phí khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT theo quy ñònh sau : - Cô quan BHYT chi traû 80 % chi phí khaùm, chöõa beänh theo giaù vieän phí, 20 % coøn laïi ngöôøi beänh töï traû cho cô sôû khaùm chöõa beänh. Rieâng caùc ñoái töôïng baûo trôï xaõ hoäi vaø ngöôøi coù coâng ñoái vôùi caùch maïng thì ñöôïc BHYT thanh toaùn 100%. Soá tieàn ngöôøi beänh töï traû 20% chi phí khaùm, chöõa beänh. Neáu trong naêm soá tieàn naøy vöôït quaù 6 thaùng löông toái thieåu thì caùc chi phí khaùm, chöõa beänh tieáp theo seõ ñöôïc cô quan BHYT thanh toaùn toaøn boä. - Tröôøng hôïp khaùm, chöõa beänh theo yeâu caàu rieâng: töï choïn thaày thuoác, töï choïn buoàng beänh, töï choïn cô sôû khaùm, chöõa beänh, töï choïn caùc dòch vuï y teá; khaùm, chöõa beänh vöôït tuyeán chuyeân moân kyõ thuaät theo qui ñònh cuûa Boä Y Teá (tröø tröôøng hôïp caáp cöùu) thì cô quan BHYT chæ thanh toaùn chi phí khaùm, chöõa beänh theo giaù vieän phí taïi tuyeán chuyeân moân kyõ thuaät phuø hôïp theo qui ñònh cuûa Boä Y Teá. Phaàn cheânh leäch taêng theâm (neáu coù) do ngöôøi coù theû BHYT töï traû cho cô sôû khaùm, chöõa beänh. - Caùc khoaûn chi KCB bao goàm: • Chi phí cho vieäc khaùm beänh, chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. • Chi phí cho vieäc xeùt nghieäm, chieáu chuïp X quang, thaêm doø chöùc naêng. • Chi phí veà thuoác trong danh muïc theo quy ñònh cuûa Boä Y Teá . • Chi phí veà maùu vaø dòch truyeàn. • Chi phí veà thuû thuaät vaø phaãu thuaät. • Chi phí veà söû duïng vaät tö, thieát bò y teá vaø giöôøng beänh. - Cô caáu caùc khoaûn chi trong quyõ KCB nhö sau: • Chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu (5% ). • Quyõ KCB ngoaïi truù ( 45 %). 11 • Quyõ ñieàu trò noäi tru ù( 50%). BHYT tænh (thaønh) vaø BHYT ngaønh chòu traùch nhieäm quaûn lyù, söû duïng quyõ khaùm chöõa beänh ñuùng muïc ñích, ñuùng cheá ñoä, ñaûm baûo caân ñoái thu chi quyõ khaùm, chöõa beänh BHYT. Ñeán cuoái naêm, neáu quyõ khaùm, chöõa beänh coù keát dö thì ñöôïc chuyeån vaøo quyõ döï phoøng khaùm, chöõa beänh cuûa BHYT tænh, ngaønh. Tröôøng hôïp chi phí khaùm, chöõa beänh trong naêm vöôït quaù khaû naêng thanh toaùn cuûa quyõ khaùm, chöõa beänh taïi BHYT tænh, ngaønh thì ñöôïc boå sung töø quyõ döï phoøng khaùm, chöõa beänh. * Chi quyõ döï phoøng : a) Nguoàn hình thaønh quyõ döï phoøng. Quyõ döï phoøng taïi BHYT tænh, ngaønh ñöôïc hình thaønh töø caùc nguoàn sau : - Soá keát dö quyõ khaùm, chöõa beänh haøng naêm. - Moät phaàn cuûa soá laõi tieàn göûi Ngaân haøng vaø tieàn sinh lôøi do hoaït ñoäng baûo toaøn, taêng tröôûng quyõ BHYT. - Laõi cuûa soá tieàn chaäm noäp khi truy thu BHYT Quyõ döï phoøng taïi BHYT Vieät Nam ñöôïc hình thaønh töø caùc nguoàn sau : - 5% soá tieàn thu BHYT cuûa toaøn heä thoáng BHYT. - Moät phaàn cuûa soá laõi tieàn göûi Ngaân haøng vaø tieàn sinh lôøi do hoaït ñoäng baûo toaøn, taêng tröôøng quyõ BHYT. - Tieàn ñieàu tieát töø quyõ döï phoøng taïi BHYT tænh, ngaønh trong tröôøng hôïp caàn thieát. - Moät phaàn keát dö (neáu coù) cuûa kinh phí quaûn lyù boä maùy cuûa heä thoáng BHYT. b) Quaûn lyù vaø söû duïng quyõ döï phoøng - Baûo hieåm y teá Vieät Nam thoáng nhaát quaûn lyù quyõ döï phoøng khaùm, chöõa beänh (sau ñaây goïi taét laø quyõ döï phoøng) bao goàm quyõ döï phoøng taïi BHYT tænh, thaønh, BHYT ngaønh vaø quyõ döï phoøng taïi BHYT Vieät Nam. - Trong tröôøng hôïp chi phí khaùm, chöõa beänh trong naêm cuûa BHYT tænh, ngaønh do nguyeân nhaân khaùch quan vöôït quaù quyõ khaùm, chöõa beänh (86,5%) thì BHYT tænh, ngaønh ñöôïc söû duïng quyõ döï phoøng taïi BHYT tænh, ngaønh ñeå buø ñaép sau khi coù yù kieán baèng vaên baûn cuûa BHYT Vieät Nam. * Chi quyõ quaûn lyù. Veà nguyeân taéc, vieäc phaân boå quyõ quaûn lyù BHYT phaûi ñaûm baûo caùc nguyeân taéc sau : • Vieäc phaân boå kinh phí quaûn lyù cho caùc ñôn vò phaûi phuø hôïp vôùi tính chaát nhieäm vuï, quy moâ toå chöùc boä maùy cuûa töøng ñôn vò. • Ñaûm baûo nguyeân taéc toång kinh phí quaûn lyù phaân boå cho caùc ñôn vò tröïc thuoäc khoâng vöôït quaù toång quyõ quaûn lyù cuûa heä thoáng BHYT Vieät Nam. Chi quyõ quaûn lyù taïi BHYT caùc tænh, thaønh vaø BHYT ngaønh ñöôïc BHYT Vieät Nam phaân boå vaø theo traàn quy ñònh . • Traàn treân: khoâng quaù 11, 5% soá thu BHYT baét buoäc ñöôïc giao theo keá hoaïch. 12 • Traàn döôùi: khoâng nhoû hôn 6, 2% soá thu BHYT baét buoäc ñöôïc giao theo keá hoaïch. 4.2.2. Phaân boå quyõ BHYT töï nguyeän Nguoàn thu BHYT töï nguyeän ñöôïc haïch toaùn rieâng vaø söû duïng ñeå chi cho caùc noäi dung sau: - Chi traû chi phí khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT töï nguyeän theo quy ñònh. - Chi cho caùc ñaïi lyù thu, phaùt haønh theû BHYT töï nguyeän. - Chi quaûn lyù thöôøng xuyeân cuûa cô quan BHYT. 5. Quyeàn vaø traùch nhieäm cuûa caùc beân tham gia BHYT 5.1. Ñoái vôùi ngöôøi tham gia BHYT a) Ngöôøi coù theû BHYT coù quyeàn . - Ñöôïc KCB theo cheá ñoä BHYT. - Ñöôïc choïn moät trong caùc cô sôû KCB ban ñaàu thuaän lôïi taïi nôi cö truù hoaëc nôi coâng taùc theo höôùng daãn cuûa cô quan BHYT ñeå quaûn lyù, chaêm soùc söùc khoeû vaø khaùm, chöõa beänh. - Ñöôïc thay ñoåi nôi ñaêng kyù KCB ban ñaàu vaøo cuoái moãi quyù. - Ñöôïc thanh toaùn vieän phí theo cheá ñoä BHYT khi sinh con thöù nhaát vaø thöù hai. - Yeâu caàu cô quan BHYT baûo ñaûm quyeàn lôïi theo quy ñònh. - Khieáu naïi vôùi cô quan Nhaø nöôùc coù thaåm quyeàn khi ngöôøi söû duïng lao ñoäng, cô quan BHYT, caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh vi phaïm Ñieàu leä BHYT. b) Traùch nhieäm cuûa ngöôøi coù theû BHYT - Ñoùng BHYT ñaày ñuû, ñuùng thôøi haïn. - Xuaát trình theû BHYT khi ñi khaùm, chöõa beänh. - Baûo quaûn vaø khoâng cho ngöôøi khaùc möôïn theû BHYT. 5.2. Ñoái vôùi cô quan, ñôn vò vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng a) Cô quan, ñôn vò vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng coù quyeàn . - Töø choái thöïc hieän nhöõng yeâu caàu cuûa cô quan BHYT vaø caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh khoâng ñuùng vôùi quy ñònh cuûa Ñieàu leä . - Khieáu naïi vôùi caùc cô quan Nhaø nöôùc coù thaåm quyeàn khi cô quan BHYT vaø caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh vi phaïm Ñieàu leä BHYT. Trong thôøi gian khieáu naïi vaãn phaûi thöïc hieän traùch nhieäm ñoùng BHYT theo qui ñònh cuûa Ñieàu leä. b) Cô quan, ñôn vò vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng coù traùch nhieäm. - Ñoùng BHYT theo ñuùng quy ñònh cuûa Ñieàu leä BHYT. - Cung caáp cho cô quan BHYT caùc taøi lieäu veà lao ñoäng, tieàn löông, tieàn coâng, phuï caáp lieân quan ñeán vieäc ñoùng vaø thöïc hieän cheá ñoä BHYT. - Chaáp haønh söï kieåm tra, thanh tra veà thöïc hieän cheá ñoä BHYT cuûa caùc cô quan Nhaø nöôùc coù thaåm quyeàn. 5.3. Ñoái vôùi cô quan BHYT a) Cô quan BHYT coù quyeàn . 13 Yeâu caàu cô quan, ñôn vò, ngöôøi söû duïng lao ñoäng ñoùng vaø thöïc hieän cheá ñoä BHYT, cung caáp caùc taøi lieäu lieân quan ñeán vieäc ñoùng vaø thöïc hieän cheá ñoä BHYT. - Toå chöùc caùc ñaïi lyù phaùt haønh theû. - Kyù hôïp ñoàng vôùi caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh hôïp phaùp ñeå khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi ñöôïc BHYT. - Yeâu caàu cô sôû khaùm, chöõa beänh cung caáp hoà sô, beänh aùn, taøi lieäu lieân quan ñeán thanh toaùn chi phí khaùm, chöõa beänh BHYT. - Töø choái thanh toaùn chi phí khaùm, chöõa beänh khoâng ñuùng quy ñònh cuûa Ñieàu leä BHYT hoaëc khoâng ñuùng vôùi caùc ñieàu khoaûn ghi trong hôïp ñoàng ñaõ ñöôïc kyù giöõa cô quan BHYT vôùi caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh. - Kieán nghò vôùi caùc cô quan coù thaåm quyeàn xöû lyù caùc ñôn vò, caù nhaân vi phaïm Ñieàu leä BHYT. b/ Cô quan BHYT coù traùch nhieäm . - Thu tieàn BHYT, caáp theû vaø höôùng daãn vieäc quaûn lyù, söû duïng theû BHYT. - Cung caáp thoâng tin veà caùc cô sôû khaùm, chöõa beänh vaø höôùng daãn ngöôøi tham gia BHYT löïa choïn ñeå ñaêng kyù. - Quaûn lyù quyõ, thanh toaùn chi phí BHYT ñuùng quy ñònh vaø kòp thôøi. - Kieåm tra, giaùm ñònh vieäc thöïc hieän cheá ñoä BHYT. - Toå chöùc thoâng tin, tuyeân truyeàn veà BHYT. - Giaûi quyeát caùc khieáu naïi veà thöïc hieän cheá ñoä BHYT thuoäc thaåm quyeàn. 5.4. Ñoái vôùi cô sôû khaùm chöõa beänh a) Cô sôû khaùm chöõa beänh coù quyeàn . - Yeâu caàu cô quan BHYT taïm öùng kinh phí vaø thanh toaùn chi phí khaùm chöõa beänh theo qui ñònh cuûa Ñieàu leä BHYT vaø theo hôïp ñoàng khaùm, chöõa beänh ñaõ ñöôïc kyù. - Khaùm, chöõa beänh vaø cung caáp caùc dòch vuï y teá theo ñuùng nguyeân taéc chuyeân moân. - Yeâu caàu cô quan BHYT cung caáp nhöõng soá lieäu veà theû BHYT ñaêng kyù taïi cô sôû khaùm, chöõa beänh. - Töø choái thöïc hieän caùc yeâu caàu ngoaøi quy ñònh cuûa Ñieàu leä BHYT vaø hôïp ñoàng ñaõ kyù vôùi cô quan BHYT. - Khieáu naïi vôùi caùc cô quan coù thaåm quyeàn khi cô quan BHYT vi phaïm hôïp ñoàng khaùm, chöõa beänh BHYT. b) Cô sôû khaùm, chöõa beänh coù traùch nhieäm. - Thöïc hieän ñuùng hôïp ñoàng khaùm, chöõa beänh BHYT. - Thöïc hieän vieäc ghi cheùp vaø cung caáp caùc taøi lieäu lieân quan ñeán khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi ñöôïc BHYT, laøm cô sôû thanh toaùn vaø giaûi quyeát caùc tranh chaáp veà BHYT. - Chæ ñònh söû duïng thuoác, vaät phaåm sinh hoïc, thuû thuaät, phaåu thuaät, xeùt nghieäm vaø caùc dòch vuï y teá an toaøn, hôïp lyù theo qui ñònh veà chuyeân moân kyõ thuaät cuûa Boä Y Teá. - 14 Taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho caùn boä cô quan BHYT thöôøng tröïc taïi caùc cô sôû nhaèm thöïc hieän coâng taùc tuyeân truyeàn, giaûi thích veà BHYT; kieåm tra vieäc baûo ñaûm quyeàn lôïi vaø giaûi quyeát nhöõng khieáu naïi lieân quan ñeán vieäc khaùm, chöõa beänh cho ngöôøi coù theû BHYT. - Kieåm tra theû BHYT, phaùt hieän vaø thoâng baùo cho BHYT Vieät Nam nhöõng tröôøng hôïp vi phaïm vaø laïm duïng cheá ñoä BHYT. 6. Toå chöùc, quaûn lyù BHYT ôû Vieät Nam Theo quy ñònh cuûa Ñieàu leä BHYT Vieät Nam, ban haønh keøm theo Nghò ñònh 58/1998/NÑ-CP ngaøy 13/8/1998 cuûa Chính phuû vaø theo Thoâng tö lieân tòch soá 09/2002/TTLT – BTCCBCP- BLÑTB&XH- BTC-BYT ngaøy 8/2/2002 cuûa lieân Boä: Ban toå chöùc caùn boä Chính phuû, Boä Lao ñoäng Thöông binh vaø Xaõ hoäi, Boä Taøi chính vaø Boä Y Teá höôùng daãn veà vieäc chuyeån BHYT Vieät Nam sang BHXH Vieät Nam thì toå chöùc vaø quaûn lyù BHYT Vieät Nam hieän nay nhö sau : BHYT Vieät Nam ñöôïc thaønh laäp treân cô sôû thoáng nhaát heä thoáng cô quan BHYT töø TW ñeán ñòa phöông vaø BHYT ngaønh ñeå quaûn lyù vaø thöïc hieän chính saùch BHYT. BHYT Vieät Nam hoaït ñoäng döôùi söï giaùm saùt cuûa Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT Vieät Nam. Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT Vieät Nam coù nhieäm vuï, quyeàn haïn: - Chæ ñaïo giaùm saùt, kieåm tra vieäc thöïc hieän quaûn lyù, thu, chi BHYT . - Pheâ duyeät phöông aùn ñieàu hoøa quyõ BHYT trong toaøn heä thoáng . - Quyeát ñònh caùc bieän phaùp baûo toaøn vaø taêng tröôûng quyõ BHYT . - Thoââng qua döï toaùn vaø quyeát toaùn haøng naêm cuûa BHYT Vieät Nam. - Pheâ duyeät phöông aùn toå chöùc, ñeà nghò taùch, nhaäp, giaûi theå caùc ñôn vò thaønh vieân, ñeà nghò boå nhieäm, mieãn nhieäm Toång giaùm ñoác BHYT Vieät Nam. BHYT Vieät Nam ñöôïc toå chöùc vaø quaûn lyù theo heä thoáng taäp trung, thoáng nhaát töø Trung öông ñeán ñòa phöông. - ÔÛ Trung öông : BHYT Vieät Nam tröïc thuoäc BHXH hoäi Vieät Nam. - ÔÛ caáp tænh : BHYT tænh, thaønh phoá tröïc thuoäc TW vaø BHYT ngaønh tröïc thuoäc BHYT Vieät Nam. - ÔÛ caáp huyeän, quaän, thaønh phoá, thò xaõ thuoäc tænh (goïi chung laø huyeän) toå chöùc thaønh chi nhaùnh BHYT tröïc thuoäc BHYT tænh, thaønh phoá tröïc thuoäc Trung öông. BHYT Vieät Nam coù nhieäm vuï, quyeàn haïn : - Toå chöùc trieån khai thöïc hieän Ñieàu leä BHYT. - Quaûn lyù thu, chi quyõ BHYT trong caû nöôùc. - Ñeà xuaát caùc phöông aùn baûo toaøn, taêng tröôûng quyõ BHYT vaø toå chöùc thöïc hieän sau khi ñöôïc pheâ duyeät . - In aán, phaùt haønh vaø quaûn lyù theû BHYT. - Quaûn lyù toå chöùc, caùn boä, coâng chöùc, lao ñoäng, cô sôû vaät chaát kyõ thuaät trong toaøn heä thoáng cô quan BHYT theo quy ñònh cuûa Nhaø nöôùc. BHYT Vieät Nam do Toång Giaùm ñoác quaûn lyù vaø ñieàu haønh theo cheá ñoä thuû tröôûng. Giuùp vieäc cho Toång Giaùm ñoác coù caùc Phoù Toång giaùm ñoác. Toång Giaùm ñoác BHXH Vieät Nam coù traùch nhieäm chæ ñaïo chung ñoái vôùi Toång Giaùm ñoác BHYT Vieät Nam trong quaûn lyù vaø ñieàu haønh heä thoáng toå chöùc BHYT theo Ñieàu leä BHYT ban - 15 haønh keøm theo Nghò ñònh soá 58/1998/NÑ-CP ngaøy 13/8/1998 cuûa Chính phuû; ñoàng thôøi tham gia caùc cuoäc hoïp cuûa Hoäi ñoàng quaûn lyù BHYT. 7. Kinh nghieäm toå chöùc BHYT ôû moät soá nöôùc treân theá giôùi 7.1. BHYT ôû Meâhicoâ Laø moâ thöùc BHYT ñieån hình. Cheá ñoä BHYT nöôùc naøy döïa vaøo bieän phaùp caùc ñoaøn theå xaõ hoäi, xí nghieäp tö doanh quan chöùc chính phuû, caûnh saùt, ngheà daàu khí. Trong ñoù quy moâ lôùn nhaát laø Hoäi Khoa hoïc BHXH toaøn quoác. Ñoái töôïng BHYT laø coâng chöùc, ngöôøi veà höu vaø ngöôøi thaân cuûa hoï cho ñeán coâng nhaân noâng nghieäp cuûa xí nghieäp tö doanh. Ngoaøi ra Hoäi coøn thay maët chính phuû quaûn lyù vieäc chöõa beänh cho haøng traêm nghìn hoïc sinh cao, trung hoïc vaø haøng traêm nghìn cö daân noâng daân ngheøo khoù xa xoâi. Kinh phí do 3 beân gaùnh vaùc: coâng chöùc noäp vaøo 2,25% thu nhaäp löông, chuû thueâ noäp 6, 3 toång thu nhaäp, Nhaø nöôùc trôï giuùp töông ñöông 0,45% toång möùc tieàn löông coâng chöùc. Ñaëc ñieåm lôùn nhaát cuûa vieäc toå chöùc BHYT cuûa Hoäi khoa hoïc BHXH Meâhico laø quaûn lyù thoáng nhaát giöõa chöõa beänh vôùi kinh phí. Nghóa laø khoâng nhöõng thu tieàn veà quaûn lyù maø laäp ra heä thoáng hoaøn chænh veà y teá, phuïc vuï chöõa beänh cho ngöôøi ñöôïc baûo hieåm. Ñoù laø moâ thöùc cung caáp tröïc tieáp maø thoâng leä quoác teá thöôøng deã quaûn lyù coù hieäu quaû kinh phí. Hoäi khoa hoïc BHXH ñaõ duøng nhieàu bieän phaùp veà maët haønh chính quaûn lyù chöõa beänh. Chuû yeáu goàm coù: * Chia cô caáu y teá thaønh 3 caáp: caáp thöù nhaát goïi laø “nhaát theå hoaù gia ñình”, töùc boä moân môû ñaàu. Caáp naøy coù hôn 1000 cô sôû, saép xeáp theo khu vöïc, laø caáp chöõa beänh cô sôû chòu traùch nhieäm chöõa beänh cho 100.000 ngöôøi. Moãi baùc só cuûa caáp chöõa beänh naøy chòu traùch nhieäm phoøng vaø chöõa beänh cho 600 hoä, khoaûng 2.400 ngöôøi, naém chaéc tình hình moãi beänh nhaân. Caáp thöù hai laø beänh vieän toång hôïp, coù taát caû 255 cô sôû. Chæ nhaän nhöõng beänh nhaân chuyeån töø cô sôû leân, thieát bò ñaày ñuû, trình ñoä kyõ thuaät cao. Moãi baùc só cuûa caáp naøy chòu traùch nhieäm khu vöïc chöõa beänh cô sôû, khoaûng vaøi traêm nghìn ngöôøi. Caáp thöù 3 laø trung taâm chöõa beänh, coù taát caû 10 cô sôû, goàm 1 beänh vieän toång hôïp vaø caùc beänh vieän chuyeân khoa. Thieát bò kyõ thuaät ñeàu gioáng nhau. * Thöïc hieän chuyeån trò theo caáp. Nghóa laø beänh ôû caáp cô sôû khoâng khoûi thì chuyeån leân caáp hai. Beänh ôû caáp hai chöõa khoâng khoûi thì chuyeån leân caáp ba, beänh tình oån ñònh vaø chuyeån bieán toát thì chuyeån veà caáp hai ñeå tieáp tuïc ñieàu trò. Sau ñoù laïi chuyeån veà nôi ñieàu trò cô sôû. Laøm nhö vaäy thì coù theå tieát kieäm chi phí. * Chaáp haønh nghieâm tuùc quy phaïm duøng thuoác cuûa Hoäi khoa hoïc baûo hieåm toaøn quoác. * Moïi chi tieát, duïng cuï, döôïc phaåm … maø caùc beänh vieän caàn ñeán ñeàu do Hoäi khoa hoïc baûo hieåm toaøn quoác thu xeáp, duøng hình thöùc hieän vaät quaûn lyù beänh vieän. Nhö vaäy coù theå coù öu ñaõi veà giaù caû laïi coù theå choáng ñöôïc vieäc laïm duïng voán. 7.2. BHYT ôû Trung Quoác Hieän nay ôû Trung Quoác thöïc hieän 2 loaïi hình baûo hieåm, ñoù laø:BHYT baét buoäc vaø BHYT döïa vaøo coäng ñoàng. 7.2.1.Thöïc hieän BHYT baét buoäc a) Muïc tieâu cuûa BHYT Trung quoác laø laáy caùi cô baûn bao phuû caùi toaøn dieän; ñoùng ít höôûng dòch vuï y teá nhieàu vaø ñoùng goùp nhöng khoâng laøm ñaûo loän ñôøi soáng cuûa ngöôøi daân. 16 b) Ñoái töôïng phaûi thöïc hieän BHYT baét buoäc bao goàm: - Caùn boä vieân chöùc nhaø nöôùc, Caùc ñoaøn theå höôûng löông cuûa Nhaø nöôùc. - Coâng nhaân caùc xí nghieäp trong vaø ngoaøi quoác doanh, xí nghieäp kinh doanh vôùi nöôùc ngoaøi. - Caùn boä höu trí vaø caùc ñoái töôïng chính saùch xaõ hoäi. c) Caùc cô quan tham gia quaûn lyù BHYT bao goàm: - Cuïc BHYT caùc tænh thaønh phoá (goàm caùc phoøng ban BHYT ôû caùc huyeän, thò traán) - Sôû Y Teá tænh thaønh phoá goàm caùc phoøng baûo veä an toaøn lao ñoäng, taøi chính, keá hoaïch, phoøng giaùm saùt döôïc. - Sôû Lao ñoäng vaø an toaøn xaõ hoäi tænh thaønh phoá. - Trung taâm quaûn lyù BHYT tænh, thaønh phoá (laø cô quan chòu traùch nhieäm thanh toaùn BHYT). d) Ñaêng kyù vaø noäp phí baûo hieåm. Caùc ñôn vò naèm trong dieän quaûn lyù BHYT phaûi ñaêng kyù tröôùc 30 ngaøy, sau khi ñaêng kyù 30 ngaøy thì hoaøn taát caùc thuû tuïc vaø ñöôïc höôûng caùc cheá ñoä BHYT khi ñi khaùm chöõa beänh. e) Möùc ñoùng BHYT. Toång möùc ñoùng BHYT laø 12% möùc löông bình quaân cuûa naêm tröôùc, trong ñoù chuû söû duïng phaûi noäp 10 %, ngöôøi lao ñoäng noäp 2%. Ñoái töôïng höu trí vaø chính saùch xaõ hoäi do ngaân saùch Nhaø nöôùc ñaøi thoï toaøn boä tieàn ñoùng BHYT. f) Quyeàn lôïi BHYT. - Ngöôøi tham gia BHYT ñöôïc caáp theû töø ñeå söû duïng khi ñi KCB. Theû BHYT ñöôïc quy ñònh thoáng nhaát, do ngaønh Y Teá phaùt haønh. - Ñöôïc KCB theo chæ ñònh cuûa Sôû Y Teá. - Ñöôïc caáp phaùt thuoác theo ñôn, nôi caáp do Sôû Y Teá chæ ñònh. - Nhaø nöôùc (ngaønh Y Teá) ban haønh danh muïc thuoác vaø danh muïc kyõ thuaät ñieàu trò BHYT. J) Phöông thöùc chi traû BHYT quy ñònh theo caùc nhoùm tuoåi, thôøi gian tham gia coâng taùc, cuï theå: - Ñoái vôùi khaùm chöõa beänh ngoaïi truù: • Ngöôøi tham gia coâng taùc töø 31/12/1999 trôû veà tröôùc, caù nhaân töï traû 20 – 30% chi phí KCB tuøy theo löùa tuoåi nhöng möùc töï chi traû trong naêm khoâng quaù 10 thaùng löông cuûa naêm tröôùc. • Ngöôøi coâng taùc töø 1/1/2000, caù nhaân töï traû 100% chi phí KCB ngoaïi truù. • Ngöôøi veà höu töï chi traû töø 15 – 55 % chi phí KCB tuøy theo thôøi gian tham gia coâng taùc vaø thôøi ñieåm nghæ höu, möùc töï chi traû trong naêm ñoái vôùi ngöôøi traû thaáp nhaát baèng 2% löông cuûa naêm tröôùc, ngöôøi traû cao nhaát ñeán 10 % löông cuûa naêm tröôùc. - Ñoái vôùi ñieàu trò noäi truù: • Caù nhaân töï traû 15%, BHYT chi traû 85% chi phí ñieàu trò noäi truù, nhöng möùc caù nhaân töï chi traû chæ ñeán 10 % löông cuûa naêm tröôùc. 17 • Ngöôøi veà höu töï traû töø 5% - 8% löông cuûa naêm tröôùc tuøy theo thôøi gian tham gia coâng taùc vaø thôøi ñieåm nghæ höu: ♦ Beänh nheï caù nhaân noäp ôû taøi khoaûn y teá caù nhaân ñeán 400 nhaân daân teä. ♦ Beänh naëng caù nhaân phaûi noäp theâm 1.400 nhaân daân teä. - Toång chi phí khaùm chöõa beänh ngoaïi truù vaø noäi truù toái ña ñöôïc BHYT thanh toaùn (coøn goïi laø traàn) khoâng quaù 4 naêm löông cuûa ngöôøi tham gia. Caùc chi phí tieáp theo ngöôøi beänh thanh toaùn toaøn boä (ôû Baéc Kinh beänh hieåm ngheøo BHYT thanh toaùn ñeán 52.000 nhaân daân teä /beänh nhaân; ñaëc bieät beänh hieåm ngheøo BHYT thanh toaùn 150.000 nhaân daân teä/beänh nhaân; beänh nan y chöa coù quan ñieåm thanh toaùn). - Caùch chi traû BHYT moät soá beänh ñaëc bieät: • BHYT chi traû toaøn boä caùc tröôøng hôïp ngöôøi tham gia BHYT maéc caùc beänh laây lan loaïi A vaø phaãu thuaät trieät saûn phuïc vuï keá hoaïch hoaù gia ñình. • Nhöõng ngöôøi tham gia BHYT do vieäc coâng bò thöông hoaëc bò beänh ngheà nghieäp BHYT thanh toaùn 50%, ñôn vò vaø ngöôøi söû duïng lao ñoäng phaûi traû 50% - Nhöõng tröôøng hôïp khoâng ñöôïc BHYT chi traû: • Ngöôøi tham gia BHYT khoâng khaùm ôû beänh vieän vaø khoâng laáy thuoác ôû hieäu thuoác do BHYT quy ñònh. • Ngöôøi tham gia BHYT söû duïng thuoác hoaëc kyõ thuaät ñieàu trò khoâng ñuùng vôùi quy ñònh veà danh muïc thuoác vaø kyõ thuaät ñieàu trò cuûa Boä Y Teá. • Ngöôøi tham gia BHYT coù haønh vi töû töï gaây chaán thöông, taøn pheá; ñaùnh nhau, nghieän huùt, vi phaïm phaùp luaät. . . 7.2.2. Y teá hôïp taùc ôû noâng thoân – hình thöùc BHYT döïa vaøo coäng ñoàng Thaùng 5/1997, Hoäi ñoàng Nhaø nöôùc ñaõ pheâ duyeät moät chính saùch y teá môùi ñaët muïc tieâu phuïc vuï cho haàu heát daân soá baèng caùc heä thoáng y teá hôïp taùc noâng thoân trong voøng 4 naêm (moät hình thöùc BHYT noâng thoân döïa vaøo coäng ñoàng theo cô cheá thanh toaùn tröôùc). Theo cô cheá naøy moãi ngöôøi daân ñoùng goùp moät ít laäp quyõ y teá ñeå ñöôïc höôûng dòch vuï y teá cô baûn khi ñi khaùm chöõa beänh taïi caùc beänh vieän. Caùc vuøng noâng thoân thöïc hieän caùc dòch vuï y teá hôïp taùc khoâng chæ ñaùp öùng ñöôïc nhu caàu veà dòch vuï chaêm soùc söùc khoeû cô baûn cuûa ngöôøi daân, laøm giaûm nheï gaùnh naëng chi traû cho dòch vuï y teá vaø laøm giaûm möùc ngheøo do ñau oám, beänh taät gaây ra maø coøn ñaåy maïnh phaùt trieån moät maïng löôùi phoøng beänh vaø ñieàu trò ôû tuyeán xaõ, xaây döïng moät ñoäi nguõ caùn boä y teá tuyeán cô sôû baèng caùch ñoùng goùp cho coâng cuoäc phaùt trieån kinh teá vaø oån ñònh ôû caùc vuøng noâng thoân. 7.3. Caùc baøi hoïc kinh nghieäm ruùt ra töø BHYT Meâhicoâ vaø Trung Quoác * Muïc tieâu thöïc hieän BHYT laø laáy caùi cô baûn bao phuû caùi toaøn dieän, ñoùng goùp ít nhöng höôûng thuï y teá nhieàu töông ñoàng vôùi chính saùch y teá cuûa Ñaûng vaø Nhaø nöôùc ta laø thöïc hieän coâng baèng trong chaêm soùc söùc khoeû, höôùng tôùi thöïc hieän BHYT toaøn daân taïo ñieàu kieän ñeå moïi ngöôøi daân ñöôïc chaêm soùc söùc khoeû. * Thu vieän phí vôùi giaù tính ñuû, xoaù boû bao caáp trong khaùm chöõa beänh, thöïc hieän bình ñaúng trong khaùm chöõa beänh BHYT vaø thu vieän phí laø nhöõng yeáu toá quan troïng 18 ñoøi hoûi caùc beänh vieän phaûi töï ñoåi môùi, naâng cao y ñöùc, trình ñoä chuyeân moân vaø naâng cao chaát löôïng ñieàu trò, thu huùt nhieàu ñoái töôïng tham gia BHYT ñaêng kyù khaùm chöõa beänh ñeå coù nguoàn taøi chính duy trì hoaït ñoäng, naâng cao ñôøi soáng caùn boä y teá vaø phaùt trieån beänh vieän. * Ñoäi nguõ y baùc syõ caùc beänh vieän quaùn trieät vaø thoâng suoát chuû tröông chính saùch BHYT, coù yù thöùc traùch nhieäm ñoái vôùi BHYT. * Thöïc hieän giaûi phaùp cuøng chi traû BHYT coù tính ñeán thôøi gian coâng taùc vaø quy ñònh traàn thanh toaùn, goùp phaàn haïn cheá laïm duïng, naâng cao yù thöùc traùch nhieäm cuûa caùc beân tham gia BHYT vôùi quyõ BHYT cuûa coäng ñoàng. * Ban haønh danh muïc thuoác, danh muïc kyõ thuaät ñöôïc BHYT chi traû ngay töø khi thöïc hieän BHYT vaø chaáp haønh nghieâm tuùc quy phaïm duøng thuoác cuûa Hoäi khoa hoïc baûo hieåm toaøn quoác laø giaûi phaùp tích cöïc trong caân ñoái quyõ BHYT vaø choáng laïm duïng BHYT. * Quaûn lyù theû BHYT baèng heä thoáng vi tính thoâng qua Theû töø, tieän lôïi, nhanh choùng vaø chính xaùc quaûn lyù chaët cheõ thu chi BHYT. (Theû töø laø taøi khoaûn y teá caù nhaân do caù nhaân ñoùng goùp 2% löông, khi söû duïng heát môùi söû duïng quyõ chung cuûa coäng ñoàng). Söû duïng taøi khoaûn y teá caù nhaân ngöôøi daân bieát ñöôïc soá tieàn cuûa mình ñoùng goùp vaø söû duïng heát bao nhieâu, phaûi caân nhaéc khi ñi khaùm chöõa beänh vaø khi söû duïng thuoác, laøm xeùt nghhieäm. * Coù caùc cheá taøi chaët cheõ choáng laïm duïng trong khaùm chöõa beänh BHYT: khi bò phaùt hieän laïm duïng, baùc syõ phaûi chòu phaït vaø beänh vieän coù theå cho nghæ vieäc, hoaëc bò xöû lyù theo qui ñònh cuûa phaùp luaät. * Thöïc hieän chuyeån trò theo caáp vaø gaén BHYT vôùi coâng taùc chaêm soùc söùc khoeû cuûa coäng ñoàng. Laøm nhö vaäy vöøa tieát kieäm ñöôïc chi phí vöøa thöïc hieän toát coâng chaêm soùc söùc khoeû ban ñaàu. * Xaây döïng moät hoäi ñoàng thuoác quoác gia ñaûm baûo vieäc cung öùng thuoác , maùu, dòch truyeàn vaø caùc vaät tö chuyeân duøng khaùc daønh cho beänh nhaân BHYT. Nhö vaäy vöøa quaûn lyù ñöôïc giaù caû, vöøa ñaûm baûo quyeàn lôïi cho beänh nhaân BHYT, laïi vöøa taïo ñieàu kieän thuaän lôïi cho ngaønh döôïc trong nöôùc phaùt trieån . 19