Tài liệu Bước đầu áp dụng biện pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở bệnh viện tâm thần huế

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGÔ THỊ MINH TÂM BƢỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH VIỆN TÂM THẦN HUẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC HÀ NỘI - 2013 1 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC GIÁO DỤC NGÔ THỊ MINH TÂM BƢỚC ĐẦU ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN CÓ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH VIỆN TÂM THẦN HUẾ LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC CHUYÊN NGÀNH: TÂM LÝ HỌC LÂM SÀNG TRẺ EM VÀ VỊ THÀNH NIÊN (Chuyên ngánh đào tạo thí điểm) Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. ĐINH THỊ KIM THOA BSCKII. LÂM TỨ TRUNG HÀ NỘI - 2013 2 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BDI Beck Depression Inventory BN Bệnh nhân CBT Congitive Behavior Therapy ( Liệu pháp nhận thức hành vi) DSM - IV Diagnostic and Statistical manual of Mental disorder 4 ICD – 10 International Classification of Diseases 10 th edition ( Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 NTL Nhà trị liệu RLTC Rối loạn trầm cảm SKTT Sức khỏe tâm thần TC Trầm cảm 3 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1. Xác định mô hình ABCD ......................................................... 38 Bảng 3.2. Xác định sự kiện A của bệnh nhân H.K.T ................................ 40 Bảng 3.3. Xác định suy nghĩ không hợp lý của bệnh nhân H.K.T ............. 40 Bảng 3.4. Mẫu cân bằng suy nghĩ của bệnh nhân H.K.T .......................... 42 Bảng 3.5. Các hoạt động có lợi cho sức khỏe chưa thực hiện của bệnh nhân H.K.T ...................................................................................... Bảng 3.6. Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của bệnh nhân H.K.T ....................................................................................................... Bảng 3.7. Các hoạt động thể hiện trách nhiệm và bản thân thích làm của bệnh nhân H.K.T ................................................................................ Bảng 3.7. Đánh giá mức độ thích thú trước và sau khi hoạt động của H.K.T ....................................................................................................... Bảng 3.8. Đóng góp vào sự thành công khi vượt qua trầm cảm của H.K.T ....................................................................................................... 4 49 51 52 54 55 Bảng 3.9. Xác định các tình huống và mức độ tâm trạng của H.K.T......... 55 Bảng 3.10. Xác định các giải pháp và mức độ tự tin vượt qua trầm cảm ............ 56 Bảng 3.11. Mẫu cần bằng suy nghĩ của N.T.H ......................................... 62 Bảng 3.12. Thực hiện các bước vượt qua khó khăn của N.T.H ................. 66 Bảng 3.13. Xác định tình huốn nguy cơ và tự tin vượt qua trầm cảm ....... 69 Bảng 3.15. Sự thay đổi thang điểm Beck trước và sau trị liệu nhận thức hành vi.............................................................................................. Bảng 3.16. Sự thay đổi các triệu chứng đặc trưng của trầm cảm qua từng thời điểm .......................................................................................... Bảng 3.17. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm ................................ 5 70 72 73 MỤC LỤC Trang Lời cảm ơn ........................................................................................... i Danh mục viết tắt ................................................................................. ii Danh mục các bảng .............................................................................. iii Mục lục ................................................................................................ iv MỞ ĐẦU ............................................................................................. 1 Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU ........ 4 1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề ........................................................ 4 1.1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài ....................... 4 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam................................... 5 1.2. Một số khái niệm liên quan ............................................................ 6 1.2.1. Khái niệm về trầm cảm ............................................................... 6 1.2.2. Khái niệm về tâm lý trị liệu ........................................................ 7 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán ................................................................... 8 1.5. Phân loại trầm cảm ........................................................................ 9 1.6. Nguyên nhân ................................................................................. 10 1.6.1. Các yếu tố di truyền .................................................................... 10 1.6 2. Các yếu tố tâm lý – xã hội .......................................................... 12 1.7. Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi......................................... 12 1.7.1. Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm............................................................................................... 1.7.2. Đặc điểm của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm 6 12 14 1.7.3. Kỹ thuật thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm............................................................................................... 1.7.4. Bằng chứng cho thấy hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm ..................................................................... 15 19 Chƣơng 2: TỔ CHỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 22 2.1. Tổ chức nghiên cứu ....................................................................... 22 2.1.1. Địa bàn nghiên cứu ..................................................................... 22 2.1.2. Tổ chức nghiên cứu .................................................................... 23 2.1.3. Khách thể nghiên cứu ................................................................. 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................... 24 2.2.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu ................................................. 24 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu quan sát............................................... 24 2.2.3. Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca ...................................... 24 2.2.4. Phương pháp phỏng vấn sâu ....................................................... 24 2.2.5 . Phương pháp sử dụng trắc nghiệm thang đo............................... 24 2.2.6. Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm ........................................ 25 2.3. Mô tả quá trình thực nghiệm .......................................................... 25 2.3.1. NTL hướng dẫn bệnh tìm hiểu về trầm cảm ................................ 25 2.3.2. Đánh giá bệnh nhân trong hoàn cảnh hiện tại ............................. 26 2.3.3. Tái cấu trúc nhận thức ................................................................ 27 2.3.4. Hoạt hóa hành vi ......................................................................... 27 2.3.5. Kỹ thuật thư giãn ........................................................................ 28 2.3.6. Kế hoạch tương lai ..................................................................... 29 2.4. Đạo đức nghiên cứu ....................................................................... 29 7 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................. 30 3.1. Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 1 ........... 30 3.1.1. Đánh giá thông tin ban đầu ......................................................... 30 3.1.2. Quá trình trị liệu ......................................................................... 34 3.2. Mô tả quá trình trị liệu và kết quả trị liệu của trường hợp 2 ........... 57 3.2.1. Đánh giá thông tin ban đầu ......................................................... 57 3.2.2. Tóm tắt quá trình trị liệu ............................................................. 59 3.3. Mối liên quan giữa tuân thủ trị liệu với giảm triệu chứng nhanh của bệnh nhân trầm cảm ....................................................................... 3.3.1. Sự thay đổi của thang điểm Beck trước và sau khi trị liệu nhận thức hành vi đối với bệnh nhân trầm cảm..................................... 70 70 3.3.2. Sự thay đổi triệu chứng đặc trưng (theo ICD 10 ) của trầm cảm qua từng thời điểm ở nhóm bệnh nhân tuân thủ trị liệu và bệnh nhân chưa tuân thủ trị liệu .................................................................................... 72 3.3.3. Sự thay đổi các triệu chứng nhận thức của trầm cảm trước và sau khi trị liệu đối với bệnh nhân trầm cảm .......................................... 3.4. Mối liên quan giữa giữa sự linh hoạt trong trị liệu nhận thức hành vi với kết quả trị liệu .................................................................... 73 76 KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ ..................................................... 80 1. Kết luận ............................................................................................ 80 2. Khuyến nghị ..................................................................................... 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................. 82 PHỤ LỤC ............................................................................................ 86 8 MỞ ĐẦU 1. Lý do chọn đề tài Việt Nam đang bước vào thời kỳ công nghiệp hóa - hiện đại hóa, đang phấn đấu để trở thành một nước có nền công nghiệp văn minh và phát triển để hòa nhập với nền văn minh của thế giới. Tuy nhiên, bất cứ sự phát triển nào cũng có tính hai mặt. Một mặt, khi xã hội càng phát triển với tốc độ vũ bão kéo theo sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, của nền kinh tế, do đó đời sống vật chất của con người ngày càng được nâng cao. Mặt khác, với tốc độ phát triển nhanh chóng của nền kinh tế, xã hội thì con người là nhân tố không thể thiếu góp phần thúc đẩy sự phát triển đó, từ đó con người bị cuốn vào tất cả các hoạt động trong xã hội, con người cần phải lao động nhiều hơn, cần tập trung cao độ để hoàn thành công việc. Khi nền kinh tế phát triển, thì khối lượng công việc nhiều hơn, đòi hỏi con người phải cố gắng không ngừng mà cũng không đủ thời gian để đáp ứng những yêu cầu khắc nghiệt mà xã hội đề ra. Con người ngày càng không có thời gian quan tâm đến nhau, chia sẽ những khó khăn với nhau trong cuộc sống, họ sống một cách vội vã, bận rộn và ngày càng bị cuốn hút vào guồng quay công nghiệp. Sức mạnh của đồng tiền đã làm cho họ chạy theo và quên đi những giá trị truyền thống tốt đẹp. Khi xã hội tạo ra cho con người nhiều áp lực thì con người ngày càng căng thẳng và đã làm nảy sinh một số rối loạn như lo âu, stress, trầm cảm, rối loạn nhân cách và tâm thần phân liệt… Đặc biệt là trầm cảm ngày càng xuất hiện nhiều ở Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung. Bệnh trầm cảm là một căn bệnh về tinh thần, là căn bệnh không chừa một ai, không phân biệt lứa tuổi và giới tính. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới tỷ lệ hiện mắc của trần cảm là 5% trong dân số và đây là nguyên nhân suy giảm các chức năng nghề nghiệp, xã hội thứ hai sau các bệnh lý về tim mạch.. Bệnh trầm cảm chỉ thực sự được quan tâm trong khoảng hơn một thập niên gần đây, trước đó chủ yếu là các nghiên cứu về bệnh tâm thần phân liệt. [34],[1] Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm Thần Quốc Gia năm 1999, tỷ lệ mắc trầm cảm trong dân số là 8,35% [11]. Thế nhưng, trầm cảm vẫn chưa được xã hội nhìn nhận một cách khoa học. Chúng ta có thói quen không xem trọng về sức khỏe tinh thần mà chỉ đề cao về sức khỏe thực thể. Nhiều lúc mọi người nghĩ rằng cảm giác buồn trầm, hụt hững sẽ nhanh chóng qua đi, tệ hại hơn là họ nghĩ rằng họ rất bình thường, khỏe mạnh chẳng có lý do 9 gì mà phải đến bệnh viện khám vì mình buồn cả. Trầm cảm là một căn bệnh cần phải chữa trị kịp thời, càng để lâu càng khó điều trị và gây hậu quả nghiêm trọng. Ở Việt Nam hiện nay, điều trị trầm cảm chủ yếu là dùng thuốc, trong lúc trầm cảm là một căn bệnh cần phải được điều trị bằng liệu pháp tâm lý. Liệu pháp tâm lý cũng được một số nơi dùng đến nhưng nó tỏ ra không có hiệu quả vì cách thức thực hiện chưa phù hợp và cũng chưa xây dựng một quy trình trị liệu bài bản. Chính những yêu cầu của xã hội ngày càng lớn và từ những bức xúc trên. Tác giả đã quyết định thực hiện đề tài “Bước đầu áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm ở bệnh viện tâm thần Huế ”. 2. Mục đích nghiên cứu Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi nhằm góp phần giúp bệnh nhân giảm triệu chứng trầm cảm nhanh hơn. 3. Đối tƣợng, khách thể nghiên cứu 3.1. Đối tượng nghiên cứu Liệu pháp nhận thức hành vi áp dụng cho bệnh nhân trầm cảm. 3.2. Khách thể nghiên cứu Nghiên cứu gồm 7 bệnh nhân trầm cảm từ 18 tuổi đến 55 tuổi được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm hoặc trầm cảm tái diễn mức độ nhẹ hoặc vừa, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10 và theo thang đánh giá trầm cảm của BECK. 4. Giả thuyết khoa học Giả thiết rằng các yếu tố liên quan đến hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi là: - Nếu bệnh nhân và nhà trị liệu tuân thủ lịch trình trị liệu nhận thức hành vi mà nhà trị liệu xây dựng thì bệnh nhân sẽ giảm triệu chứng trầm cảm nhanh hơn. - Mỗi bệnh nhân cần có lịch trình và cách thức sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi riêng phù hợp với các đặc điểm cá nhân thì trị liệu mới có kết quả. 5. Nhiệm vụ nghiên cứu - Tìm hiểu tổng quan về các vấn đề nghiên cứu. - Tìm hiểu cơ sở lý luận về rối loạn trầm cảm, cơ sở lý luận của liệu pháp nhận thức hành vi - Xây dựng mô hình trị liệu nhận thức hành vi, cấu trúc của từng buổi trị liệu, và quy trình chuẩn đoán đánh giá 10 - Phỏng vấn, tìm hiểu thông tin về bệnh nhân, và những yếu tố ảnh hưởng đến trầm cảm của bệnh nhân. - Định hình từng trường hợp bệnh nhân - Mô tả quá trình sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi trị liệu bệnh nhân trầm cảm, từ đó đưa ra những đánh giá chung về kết quả đạt được. 6. Giới hạn nghiên cứu 6.1. Giới hạn nội dung nghiên cứu Trong luận văn này chúng tôi chỉ áp dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi trong liệu pháp nhận thức hành vi để trị liệu cho bệnh nhân trầm cảm. 6.2. Giới hạn khách thể nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân có rối loạn trầm cảm đã được chuẩn đoán và điều trị tại Khoa Tâm Lý Lâm Sàng – Bệnh viện Tâm Thần Huế. 7. Phƣơng pháp nghiên cứu 7.1. Phương pháp nghiên cứu tài liệu 7.2. Phương pháp nghiên cứu quan sát 7.3. Phương pháp nghiên cứu trường hợp ca 7.4. Phương pháp phỏng vấn sâu 7.5. Phương pháp sử dụng test đánh giá 7.6. Phương pháp thực nghiệm 8. Đóng góp nghiên cứu - Tìm ra những yếu tố liên quan đến hiệu quả khi áp dụng trị liệu nhận thức hành vi đối với bênh nhân trầm cảm đồng thời đề xuất biện pháp khắc phục những khó khăn đó. - Nghiên cứu này có thể làm tài liệu tham khảo cũng như cơ sở để các nhà tâm lý nghiên cứu sâu hơn về việc thích nghi hóa liệu pháp nhận thức hành vi cho bệnh nhân trầm cảm. 9. Cấu trúc của luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận và khuyến nghị, tài liệu tham khảo, phụ lục, nội dung chính của luận văn được trình bày trong 3 chương : Chương 1: Cở sở lý luận của vấn đề nghiên cứu Chương 2: Tổ chức và phương pháp nghiên cứu Chương 3: Kết quả nghiên cứu 11 CHƢƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 1.1. Tổng quan nghiên cứu vấn đề 1.1.1. Tổng quan nghiên cứu về trầm cảm ở nước ngoài Trầm cảm là một tình trạng bệnh lý có tỷ lệ gặp cao ở các nước trên thế giới. Nhiều nghiên cứu đã được triển khai nhằm xác định bệnh lý này. Theo thống kê của một số nước châu Âu, rối loạn trầm cảm dao động từ 3- 4% dân số. Một nghiên cứu ở Ucraina của Tintle N (2011) cho kết quả 14,4% phụ nữ và 7,1% nam giới độ tuổi từ 50 trở lên bị trầm cảm [30] Năm 1961, Aaron Beck và cộng sự đã cho rằng vấn đề nhận thức có vai trò quan trọng trong trầm cảm.Tác giả cho rằng trầm cảm phát sinh là do con người thường giải thích và nhìn nhận sai lệch về nhừn tác nhân của môi trường tác động vào cơ thể, chính vì vậy Beck đã dùng liệu pháp nhận thức để điều trị trầm cảm.[7] Có rất nhiều công trình nghiên cứu dịch tễ học trầm cảm đã cho thấy số lượng người có rối loạn trầm cảm không hề nhỏ. Theo Laura A. Pratt (2006), trong vòng 2 tuần lễ có 5,4% người từ 12 tuổi trở lên bị trầm cảm. Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ. Tổng thiệt hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản xuất kém và hay nghỉ việc [21]. Cũng trong một nghiên cứu về tỷ lệ trầm cảm tác giả Scott B Patten (2006) đưa ra tỷ lệ trầm cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%, trầm cảm trong năm qua là 4,8%, trầm cảm trong 30 ngày qua là 1,8%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ở nam giới (2,9 %) [33]. Khi nghiên cứu các yếu tố liên quan đến trầm cảm tác giả Egede (2010) (Diabetes and depression: Global perspectives), đã cho rằng đái tháo đường và trầm cảm là 2 bệnh liên quan chặt chẽ với gánh nặng bệnh tật, tử vong và chi phí chăm sóc sức khỏe. Sự song hành của trầm cảm và đái tháo đường có liên quan đến giảm khả năng điều trị, giảm chuyển hóa, tăng biến chứng, giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí điều trị, tăng mức độ tàn tật và giảm khả năng lao động và tất yếu gia tăng nguy cơ tử vong. Khoảng 60% bệnh nhân HIV/AIDS bị trầm cảm [39]. 12 Theo Tạp chí Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2008), nghiên cứu trầm cảm ở nhóm người đang làm việc độ tuổi 18-64 cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở các nhóm nghề nghiệp khác nhau: Người làm công việc chăm sóc cá nhân và dịch vụ là 10,8%, chế biến thực phẩm 10,3%, công tác xã hội 9,6%, chăm sóc sức khỏe và kỹ thuật 9,6%, làm nghệ thuật, thiết kế, quảng cáo, thể thao, truyền thông: 9,1% [25], [28]. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu trầm cảm ở Việt Nam Ở Việt Nam, theo nhiều nghiên cứu khác nhau về dịch tễ học trầm cảm thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm trong cộng đồng khoảng từ 3 đến 8%. Đối với các nghiên cứu ở đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, phụ nữ sau sinh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn nhiều. Theo Nguyễn Văn Siêm (2010) nghiên cứu tại xã Quất Động, Thường Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥ 15 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân nữ/ nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số bệnh nhân (94,24%) mắc bệnh trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính chất tiến triển mạn tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn). Các giai đoạn trầm cảm đơn độc chiếm 6,3% số ca. Trầm cảm tái diễn có loạn thần tỷ lệ 2,3% và rối loạn cảm xúc lưỡng cực 3,46%. Các yếu tố tâm lý - xã hội theo thứ tự tăng dần: sống độc thân, ly thân, góa bụa, stress cường độ mạnh, đông con, stress trung bình, bệnh cơ thể [3],[6],[11] Theo Trần Văn Cường (2001), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,47%; rối loạn lo âu F 41: 2,27% dân số. Tỷ lệ bệnh nhân khám tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số bệnh nhân chưa bao giờ đi khám là 68,5%. Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với người bệnh còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [4],[7] Năm 2000, Trần Viết Nghị và cộng sự đã điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại phường Gia Sàng - thành phố Thái nguyên cho thấy các tỷ lệ như sau: bệnh tâm thần phân liệt F 20: 0,26%; rối loạn trầm cảm F 32: 2,6%; rối loạn lo âu F 41: 2,98% [10]. Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tỷ lệ mắc trầm cảm ở 13 sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%, ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết với nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức về bản thân [11]. Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30 ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [9]. 1.2. Một số khái niệm liên quan 1.2.1. Khái niệm về trầm cảm Trầm cảm (depression disorder) là một rối loạn về cảm xúc, có đặc điểm chung là bệnh nhân thấy buồn chán, mất sự hứng thú, cảm thấy tội lỗi hoặc giảm giá trị bản thân, khó ngủ hoặc sự ngon miệng, khả năng làm việc kém và khó tập trung. Trầm cảm có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và làm giảm khả năng của cá nhân trong thích ứng với cuộc sống, trong trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn tới tự sát. Hầu hết các ca bệnh trầm cảm có thể điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.[15] Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “Mélancholie” được Hippocrate (460-377 trước công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần có biểu hiện rối loạn khí sắc. Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh hưng cảm sầu uất “Maniaco-Mélancoliants”. Sau đó E. Esquirol tách ra từ các bệnh loạn thần bộ phận (Folies partielles) một thể trầm cảm và gọi là cơn hoang tưởng buồn rầu. Năm 1882, K. Kahlbaum dùng thuật ngữ “Cyclothymia” (Bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả hưng cảm, trầm cảm như các giai đoạn của cùng một bệnh. [23] E.Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô tả trên, thống nhất lại thành một thể bệnh và gọi là bệnh loạn thần hung - trầm cảm. Trước những năm 80 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (R LTC) được mô tả như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng - trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng trong việc mô tả, phân loại các RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các nghiên cứu quan trọng về dịch tễ, bệnh nguyên và bệnh sinh các RLTC này một cách chi tiết, hợp lý.[24] TC điển hình được mô tả bằng sự ức chế toàn bộ các quá trình hoạt động tâm thần biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng sau: Khí sắc trầm: biểu hiện bằng nét 14 mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ. Mất hoặc giảm sự quan tâm thích thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi. Mất hoặc giảm năng lượng, giảm hoạt động: dễ mệt mỏi không còn sức lực chỉ sau một cố gắng nhỏ. Các triệu chứng phổ biến khác của TC bao gồm: (1) mất hoặc khó tập trung chú ý; (2) giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; (3) tự cho mình là không xứng đáng, hoặc có ý tưởng bị buộc tội, bị khuyết điểm; (4) nhìn tương lai ảm đạm, bi quan, đen tối; (5) có ý tưởng, hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát; (6) rối loạn giấc ngủ; (7) ăn ít ngon miệng. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TC theo ICD 10: (1) Trầm cảm nhẹ, phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của TC và phải có ít nhất 2/7 triệu chứng phổ biến khác của TC. (2) Trầm cảm vừa, phải có ít nhất 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm. (3) Trầm cảm nặng, phải có 3/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm và phải có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến khác của trầm cảm.[2], [3]. 1.2.2. Khái niệm về tâm lý trị liệu Có nhiều khái niệm khác nhau về tâm lý trị liệu: Tâm lý trị liệu (còn gọi là tâm lý liệu pháp) là: “Điều trị các vấn đề tâm lý, cảm xúc bằng các phương pháp tâm lý. Trong tâm lý liệu pháp, bệnh nhân trò chuyện với nhà trị liệu về các triệu chứng và các vấn đề mà họ mắc phải và thiết lập mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu. Mục đích của quá trình này là giúp bệnh nhân tìm hiểu chính họ, tạo nên một cái nhìn mới về các mối quan hệ trong quá khứ và hiện tại, thay đổi những hành vi đã định hình của người bệnh.[8] Qua định nghĩa trên ta thấy các yếu tố nổi bật là : - Mối quan hệ giữa nhà trị liệu và thân chủ thông qua trò chuyện - Tạo nên một cái nhìn mới - Thay đổi về các hành vi đã được định hình. - Từ điển Wikipedia định nghĩa "Tâm lý trị liệu" (Psychotherapy) là một hệ thống các kỹ thuật được thực hiện nhằm cải thiện sức khỏe tinh thần, cải thiện các vấn đề cảm xúc và hành vi của các cá nhân - những người được gọi là “thân chủ”. Những vấn đề này thường khiến cho con người cảm thấy khó khăn trong việc tự quản lý cuộc sống và đạt đến các mục đích mong muốn của mình. Tâm lý trị liệu nhắm đến giải quyết các vấn đề này, thông qua một số những phương pháp và kỹ 15 thuật khác nhau; và chúng được thực hiện bởi những người gọi là “nhà trị liệu” (những chuyên viên được đào tạo về tâm lý trị liệu. Như vậy, khác với sự giúp đỡ từ một người thân quen thường gặp trong đời sống, sự hỗ trợ trong tâm lý trị liệu được tiến hành bởi một nhà trị liệu được đào tạo chuyên nghiệp để có thể làm chức năng hỗ trợ người khác mà không nhất thiết phải trở nên gắn kết với thân chủ của mình về mặt đời sống riêng tư. Tâm lý trị liệu, nói chung, nhắm đến việc làm tăng trưởng nhân cách một con người theo chiều hướng trưởng thành hơn, chín chắn hơn, và giúp người đó tự hiện thực hóa bản thân mình. 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Dù ở mức độ nào điển hình, không điển hình, mức độ nặng, trung bình, hay nhẹ, chẩn đoán trầm cảm ở Việt Nam trong những năm gần đây đều được áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán đã được mô tả trong ICD-10.[2],[27] Trong đó phải có các triệu chứng đặc trưng sau: 1. Khí sắc trầm 2. Mất quan tâm thích thú 3. Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ. Và thường có những triệu chứng phổ biến khác là: 1. Giảm sút sự tập trung và chú ý 2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin 3. Có ý tưởng bị tội, không xứng đáng 4. Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan 5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại cơ thể hoặc tự sát 6. Rối loạn giấc ngủ 6. Ăn ít ngon miệng - Khi trầm cảm nặng thường có triệu chứng “sinh học”, trầm cảm đó là: sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ. Tình trạng bệnh lý này thường kéo dài ít nhất 2 tuần. Ngoài ra còn có các thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm Hamilton, thang đánh giá trầm cảm Raskin... Trong số này có hai thang thông dụng nhất được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và thang Hamilton. Trong nghiên cứu này, tác giả sử dụng các thang đánh giá trầm cảm 21 mục của Beck.Thang trầm cảm của Beck đã được sử dụng 16 như một trắc nghiệm tâm lý để đánh giá mức độ trầm cảm một cách chính thức tại Việt Nam. 1.5. Phân loại trầm cảm Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD 10, trầm cảm được chẩn đoán theo ba mức độ: nhẹ, vừa, nặng. Trầm cảm ở mức độ nhẹ: Chẩn đoán ở mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất hai trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất hai trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng ở mức độ nặng. Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm ở mức độ nhẹ, bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể.[29] Trầm cảm ở mức độ vừa: khi bệnh nhân có ít nhất hai trong ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất ba trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình.Bệnh nhân có thể có hoặc khoog có các triệu chứng cơ thể.[35] Trầm cảm mức độ nặng: Khi bệnh nhân có ít nhất ba triệu chứng đặc trưng và ít nhất bốn trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này ở mức độ nặng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt khó có thể mô tả triệu chứng một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chuẩn đoán có thể dưới hai tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.[17] Trong trầm cảm ở mức độ nặng được phân làm hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng và trầm cảm mức độ nặng có triệu chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp sảy ra mà bệnh nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với những lời lẽ kết tội, phỉ báng những bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rửa. Theo sổ tay chẩn đoán và thống kê các Rối loạn tâm thần (DSM IV) rối loạn trầm cảm được chia thành bốn mức độ dựa vào ảnh hưởng của các triệu chứng lên các chức nặng nghề nghiệp xã hội và sự có mặt của các triệu chứng loạn thần. 17 Mức độ nhẹ: khi các triệu chứng chỉ làm suy giảm không đáng kể chức năng nghề nghiệp hoặc những hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với những người khác. Mức độ vừa: Các triệu chứng và mức độ suy giảm chức năng giữa các mức độ nhẹ và nặng. Mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần: Các triệu chứng gây ảnh hưởng đáng kể đến các chức năng nghề nghiệp hoặc với các hoạt động xã hội thông thường hoặc trong mối quan hệ với người khác. Mức độ nặng với các triệu chứng loạn thần: Có kèm theo hoang tưởng và ảo giác. 1.6. Nguyên nhân 1.6.1. Các yếu tố di truyền - Yếu tố di truyền: Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm. Trong nghiên cứu của tác giả Gershon, trong 598 người có liên hệ mức độ I với người bị trầm cảm, tỷ lệ trầm cảm của những người này cao gấp 14,9 lần tỷ lệ trầm cảm trong nhóm chứng, trong công trình nghiên cứu của Sadovnick tỷ lệ này là 5,7 lần.[12] Các số liệu trên cho thấy trầm cảm là một rối loạn có tính chất gia đình. Các nghiên cứu ở cặp sinh đôi và các thành viên có quan hệ huyết thống cho thấy có vai trò của yếu tố di truyền trong bệnh nguyên của trầm cảm. Trong nghiên cứu của tác giả Kallman, trong 27 cặp song sinh cùng trứng, tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 92,6%; trong 55 cặp song sinh khác trứng tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 23,6%. Theo tác giả Kendler, trong 154 cặp song sinh cùng trứng tỷ lệ trầm cảm ở người còn lại là 58,3%; trong 326 cặp song sinh khác trứng tỷ lệ này là 34,9%. Kết quả nghiên cứu cho thấy các cặp song sinh cùng trứng có tỷ lệ trầm cảm cao hơn cặp song sinh khác trứng. [15] - Cơ chế dẫn truyền thần kinh: Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine, neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập niên 60 của thế kỷ XX. Nghiên cứu của giáo sư Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học 18 Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần gây bệnh trầm cảm. Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh tính khí con người. Mặt khác, giáo sư Sen và các cộng sự nêu giả thuyết rằng bệnh trầm cảm tùy thuộc vào chiều dài của một số dạng gien trên nhiễm sắc thể. Theo đó, những người có dạng gien này ngắn có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn những người khác. [18] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy nồng độ các chất chuyển hóa của như serotonin giảm trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm nặng. Maes và Meltzer nhận thấy rằng nồng độ của tryptophan toàn phần hoặc tự do giảm trong huyết thanh của các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị. Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho thấy có mối liên quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm. Một nghiên cứu cho thấy hiện tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ nào thùy trán của những bệnh nhân trầm cảm tự sát. Giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở vùng nhân lục cũng thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm hoặc tự sát ở nhiều nghiên cứu sau tử vong. [18],[15],[13] Những nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của Dopamin trong bệnh sinh và điều trị trầm cảm.Nồng độ của homovanillic acid (HVA) là một chất chuyển hóa chính của dopamine giảm trong dịch não tủy ở các bệnh nhân trầm cảm. Những nghiên cứu về hình ảnh thần kinh ở các bệnh nhân trầm cảm chưa được điều trị bằng thuốc cũng cho kết quả là giảm các chất gắn kết (ligand) với chất vận chuyển dopamin và tăng khả năng gắn kết dopamin ở vùng nhân đuôi (caudate) và nhân bèo sẫm (putamen). Những bằng chứng này tương đối khẳng định qua nhiều nghiên cứu.Chính kết quả này đã tăng cường hỗ trợ cho giả thuyết là sự rối loạn dẫn truyền thần kinh dopamine có liên quan đến trầm cảm. Trong các công trình thử thuốc của nhóm trầm cảm ba vòng, nhóm SNRI, kết quả nghiên cứu cho thấy thuốc của các nhóm nói trên đều có thể điều trị cho trầm cảm, cơ chế tác dụng của nhóm này là ức chế tái hấp thu serotorin và norepinephrine ở tế bào tiền tiếp hợp và tăng nồng độ hai chất này ở khe tiếp hợp đã chứng minh được vai trò của chất này trong bệnh sinh trầm cảm. 19 Bên cạnh ba chất dẫn truyền kể trên còn có những chất dẫn truyền khác như GABA (Gamma Amino Butyric Acid), Glutamat và các petid thần kinh như chất P, chất Y, galanin... [12],[18],[15] 1.6 2. Các yếu tố tâm lý – xã hội Sang chấn tâm lý Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ trầm cảm. Khi quan sát lâm sàng. Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên hơn là các giai đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài có thể tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc của khớp thần kinh. Kết quả là một người có nguy cơ tái phát trầm cảm sau giai đoạn đầu tiên đó cho dù không có tác nhân bên ngoài.[34] Trong khi đó, các tác giả khác lại nhận thấy sự san chấn tâm lý có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên cũng như trong những giai đoạn tiếp theo. Nhiều nghiên cứu cho thấy có một tỉ lệ lớn những người khởi phát trầm cảm sau các sang chấn tâm lý như mất người thân, đặc biệt là vợ chồng và thất nghiệp.[37],[40] 1.7. Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi 1.7.1. Lịch sử phát triển liệu pháp nhận thức hành vi trong điều trị trầm cảm Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các công trình của hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon (1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến trường phái hành vi. [8] 20