Tài liệu Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy thận mạn tính trong giai đoạn cuối tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG ĐỖ LAN PHƯƠNG Mã sinh viên: B00357 BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG BUỔI LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO - BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH HÀ NỘI – Tháng 10, năm 2015 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG ĐỖ LAN PHƯƠNG Mã sinh viên: B00357 BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG BUỔI LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO - BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG HỆ VLVH Người HDKH: ThS. Nguyễn Thị Thu Hải HÀ NỘI - Tháng 10, năm 2015 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp, em đã nhận được sự dạy bảo, giúp đỡ và động viên tận tình của các thầy cô giáo, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bầy tỏ lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo – trường Đại học Thăng Long, Ban chủ nhiệm khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này. Đặc biệt, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Thị Thu Hải, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo, động viên em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này. Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới GS.TS. Phạm Thị Minh Đức, trưởng khoa Khoa học sức khỏe, trường đại học Thăng Long cùng các thầy cô giáo và các thầy cô kiêm nghiệm đã trang bị kiến thức cho em trong suốt thời gian qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới TS. Nguyễn Hữu Dũng, trưởng khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai và các đồng nghiệp trong khoa đã luôn tạo điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng em xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình tôi đã luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ em trong học tập, công tác. Và đặc biệt là Chồng em, người đã luôn sát cánh bên em và là chỗ dựa tinh thần vô cùng to lớn cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Em xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Sinh viên Đỗ Lan Phương Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng Đào tạo trường Đại học Thăng Long Bộ môn Điều dưỡng – Khoa khoa học sức khỏe trường Đại học Thăng Long Họ và tên: Đỗ Lan Phương – Mã SV: B00357 – Lớp: KTC6 Đề tài khóa luận: “BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG BUỔI LỌC MÁU CHU KỲ Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO - BỆNH VIỆN BẠCH MAI”. Tôi xin cam đoan đã thực hiện khóa luận này một cách trung thực và nghiêm túc. Các số liệu sử dụng trong khóa luận được khảo sát tại Khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai và không trùng lặp với bất kỳ kết quả nghiên cứu nào đã được công bố trước đây. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo được sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng. Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2015 Sinh viên Đỗ Lan Phương Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 THUẬT NGỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐTNC Đối tượng nghiên cứu HA Huyết áp Hb Hemoglobin IDWG Tăng cân giữa hai kỳ lọc MLCT Mức lọc cầu thận STMT Suy thận mạn tính TNTCK Thận nhân tạo chu kỳ Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................. 3 1.1. Đại cương về suy thận mạn tính và các phương pháp điều trị ...................... 3 1.1.1. Khái niệm về suy thận mạn tính ................................................................3 1.1.2. Phân loại mức độ suy thận mạn tính .........................................................3 1.1.3. Điều trị suy thận mạn tính .........................................................................4 1.2. Phân loại các biến chứng trong buổi lọc máu thận nhân tạo ......................... 6 1.3. Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu .................................................. 6 1.3.1. Tần suất và các triệu chứng lâm sàng ........................................................6 1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh ....................................................................7 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 12 2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 12 2.2. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 12 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................12 2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu .................................................12 2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................13 2.3. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 13 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................13 2.3.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................13 2.4. Nội dung nghiên cứu .................................................................................... 13 2.4.1. Các biến số chung ....................................................................................13 2.4.2. Các triệu chứng lâm sàng ........................................................................14 2.4.3. Các chỉ số cận lâm sàng ..........................................................................14 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................................... 14 2.6. Xử lý và phân tích số liệu ............................................................................. 15 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 16 2.8. Sai số nghiên cứu và biện pháp khắc phục ................................................... 16 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 17 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 17 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 3.2. Tỷ lệ biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàng . 21 3.3. Mối liên quan của biến chứng tụt HA với một số đặc điểm của BN TNTCK ....... 24 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ..................................................................................... 27 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 27 4.1.1. Tuổi và giới .............................................................................................27 4.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn tính và thời gian lọc máu ............................27 4.1.3. BMI và mức tăng cân giữa hai kỳ lọc .....................................................28 4.1.4. Tình trạng thiếu máu và nồng độ albumin máu ......................................28 4.2. Tỷ lệ biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu và các triệu chứng lâm sàng .. 29 4.2.1. Tình hình HA của BN nghiên cứu trước và sau buổi lọc máu ................29 4.2.2. Tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu và đặc điểm lâm sàng ......... 29 4.3. Mối liên quan giữa biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu với một số đặc điểm của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ ............................................ 30 4.3.1. Mối liên quan với tuổi và giới .................................................................30 4.3.2. Mối liên quan với chỉ số BMI và mức tăng cân giữa hai kỳ lọc .............31 4.3.3. Mối liên quan với nồng độ Hb và nồng độ albumin máu .......................32 4.3.4. Hạn chế của đề tài ...................................................................................32 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 33 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Các biến số trong nghiên cứu Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 3: Các hình ảnh minh họa khi bệnh nhân tụt huyết áp DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang ................3 Bảng 1.2. Phân loại bệnh thận mạn tính ..................................................................4 Bảng 1.3. Các biến chứng trong buổi lọc máu ........................................................6 Bảng 2.1. Cách phân loại BN theo mức độ thiếu máu ..........................................12 Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi++ và giới ....................................................17 Bảng 3.2: Phân bố BN theo thời gian lọc máu .......................................................18 Bảng 3.3: Phân loại BN theo mức độ thiếu máu (theo Hội Thận học quốc tế) ......19 Bảng 3.4: Phân bố BN theo nồng độ albumin ........................................................20 Bảng 3.5: Phân bố BN theo tăng cân giữa hai kỳ lọc máu .....................................20 Bảng 3.6. Phân loại HA trước lọc...........................................................................21 Bảng 3.7. Phân loại HA sau lọc ..............................................................................21 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với tuổi của BN TNTCK ............................................................................................24 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với giới của BN TNTCK ............................................................................................24 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với chỉ số BMI của BN TNTCK .............................................................................25 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với mức IDWG của BN TNTCK .........................................................................25 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với mức Hb của BN TNTCK .....................................................................................26 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu với nồng độ albumin của BN TNTCK .......................................................................26 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu với các nghiên cứu trong và ngoài nước .........................................................................29 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nguyên nhân dẫn đến STM .....................................18 Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo chỉ số BMI ...............................................................19 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ BN có tụt HA trong buổi lọc máu .............................................22 Biểu đồ 3.4. Phân bố BN theo thời điểm tụt HA .....................................................22 Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng lâm sàng đi kèm tụt HA ............................................23 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu .........................5 Hình 1.2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu. ....................................................................................7 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây, cùng với đái tháo đường và tăng huyết áp, suy thận mạn tính đang trở thành một trong các bệnh thời sự của toàn cầu bởi tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, hậu quả nặng nề và chi phí điều trị tốn kém. Tính đến năm 2011, trên thế giới có trên một triệu dân mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Trong đó ở Mỹ là trên 571000 người và con số này sẽ là trên 700000 vào năm 2015. Năm 2009, tổng số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị thay thế thận ở Mỹ là 113718 bao gồm thận nhân tạo 104252, thẩm phân phúc mạc 6966, ghép thận 2500 [31]. Ở nước ta, theo Võ Tam (2003), tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính khoảng 0,92% [7]. Theo Đinh Thị Kim Dung và cộng sự (2008), tỷ lệ suy thận mạn tính (bệnh thận mạn tính giai đoạn 3,4) là 3,1%. Ước tính theo dân số Việt Nam với tỷ lệ này thì có khoảng 7 triệu người lớn bị suy thận mạn tính. Điều trị thay thế thận cho đến nay mới chỉ đáp ứng được xấp xỉ 10% nhu cầu trong đó lọc máu qua thận nhân tạo là phương pháp chủ yếu [2]. Qua hơn nửa thế kỷ phát triển, kỹ thuật thận nhân tạo đã được cải tiến và hoàn thiện không ngừng nhằm nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn đi kèm với nhiều biến chứng bao gồm cả biến chứng cấp và dài ngày. Trong các biến chứng cấp xảy ra trong buổi lọc máu thì tụt huyết áp là biến chứng thường gặp nhất, ảnh hưởng đến chất lượng lọc máu thậm chí đe dọa đến tính mạng người bệnh. Do vậy, biến chứng tụt huyết áp trở thành mối quan tâm hàng đầu của giới nghiên cứu. Hơn ai hết, người điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng trong việc phát hiện, phòng ngừa và điều trị biến chứng tụt huyết áp. Việc theo dõi sát sao tình trạng huyết động của bệnh nhân trong quá trình lọc góp phần quyết định sự thành công của quá trình điều trị. Các nghiên cứu trên thế giới về biến chứng tụt huyết áp hết sức đa dạng và phong phú. Các tác giả không chỉ dừng lại ở khảo sát tỷ lệ, mô tả các triệu chứng 1 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 lâm sàng mà còn đi sâu nghiên cứu về sinh lý bệnh cũng như các biện pháp điều trị và dự phòng. Ở Việt Nam nghiên cứu về tụt huyết áp trong lọc máu còn rất ít. Trong quá trình làm việc tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi cũng gặp rất nhiều biến chứng trong đó tụt huyết áp là phổ biến. Cho đến nay chưa có công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống và đầy đủ giúp cho người điều dưỡng biết được thời điểm bệnh nhân tăng huyết áp hay tụt huyết áp, đặc điểm lâm sàng cũng như các yếu tố liên quan để có kế hoạch theo dõi và chăm sóc bệnh nhân được tốt hơn. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối tại khoa Thận nhân tạo – Bệnh viện Bạch Mai. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 2 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về suy thận mạn tính và các phương pháp điều trị 1.1.1. Khái niệm về suy thận mạn tính Suy thận mạn tính (STMT) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến triển nặng dần không hồi phục, làm giảm dần mức lọc cầu thận (MLCT). Khi MLCT giảm xuống < 60 ml/phút thì được chẩn đoán là có STMT. Như vậy, STMT là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn của bệnh, có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm. Từ chỗ chỉ có một số triệu chứng kín đáo ở giai đoạn đầu khi MLCT > 60ml/phút, đến những biểu hiện rầm rộ của hội chứng ure máu cao trong giai đoạn cuối khi MLCT chỉ còn dưới 15 ml/phút, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận suy [9]. 1.1.2. Phân loại mức độ suy thận mạn tính Phân loại mức độ suy thận có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt giúp xác định thời điểm cần điều trị thay thế thận suy. Hiện nay, ở Việt nam vẫn áp dụng phương pháp phân loại của Nguyễn Văn Xang ( bảng 1.1). Bảng 1.1. Phân loại mức độ suy thận mạn tính theo Nguyễn Văn Xang [11] Mức độ suy MLCT thận (ml/phút) mg/dl micromol/l Bình thường 120 0,8 - 1,2 70 - 106 Độ I 60 - 41 < 1,5 <130 Độ II 40 - 21 1,5 - 3,4 130 - 299 Hạ áp, lợi tiểu Độ IIIa 20 - 11 3,5 - 5,9 300 - 499 Ăn giảm đạm Độ IIIb 10 - 05 6,0 - 10 500 - 900 Bắt đầu lọc máu Độ IV <5 > 10 > 900 Creatinin máu Điều trị Bảo tồn Lọc máu, ghép thận là bắt buộc Trên thế giới, bệnh thận mạn tính được phân chia theo 5 giai đoạn dựa trên sự thay đổi của MLCT. 3 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 Bảng 1.2. Phân loại bệnh thận mạn tính (Theo NKF-K/DOQI-2002) [23] Giai MLCT Biểu hiện đoạn (ml/phút/1,73m2) Tổn thương thận nhưng mức lọc 1 cầu 2 thận bình Chẩn đoán và điều trị các bệnh kết hợp, các yếu tố nguy cơ tim ≥ 90 mạch, làm chậm quá trình tiến thường hoặc tăng triển bệnh thận. Tổn thương thận Kiểm soát các yếu tố nguy cơ, làm giảm nhẹ 60 – 90 MLCT Giảm 3 Giảm MLCT nghiêm trọng MLCT 5 các bệnh kết hợp làm chậm tiến triển bệnh thận. mức độ vừa 4 Chỉ định điều trị Suy thận 30 – 59 15 – 29 Chẩn đoán và điều trị các biến chứng do bệnh thận gây ra. Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận. Bắt buộc điều trị thay thế (nếu có < 15 cơ hội tăng ure máu). 1.1.3. Điều trị suy thận mạn tính - Điều trị nội khoa: Mục tiêu điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thận, làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định, có kế hoạch để bắt đầu điều trị thay thế thận khi suy thận tiến tới giai đoạn cuối [10]. Điều trị nội khoa gồm những điểm cơ bản sau: + Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh như tăng hay tụt huyết áp (HA), nhiễm khuẩn, rối loạn nước-điện giải, dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho thận, tắc nghẽn đường dẫn tiểu. + Chế độ ăn hạn chế protein, giàu năng lượng, đủ vitamin và các yếu tố vi lượng, đảm bảo cân bằng muối-nước, ít toan, ít kali, đủ canxi, nghèo phosphate [13];[32]. 4 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 + Điều trị triệu chứng: tăng HA, thiếu máu, loạn dưỡng xương, rối loạn nướcđiện giải và thăng bằng toan kiềm. - Các phương pháp điều trị thay thế thận suy: Bao gồm lọc màng bụng, thận nhân tạo và ghép thận. + Lọc màng bụng: là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách giữa khoang máu và khoang phúc mạc. Phương pháp dựa trên hai nguyên lý cơ bản là khuyếch tán và thẩm thấu. + Lọc máu thận nhân tạo: là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể sử dụng quả lọc nhân tạo dựa trên nguyên tắc khuyếch tán và đối lưu, các chất độc hòa tan trong nước sẽ từ máu ra dịch lọc. Cũng như lọc màng bụng phương pháp này chỉ có tác dụng lọc các chất độc ra khỏi cơ thể và trao đổi tạo cân bằng điện giải chứ không thay thế được chứ năng nội tiết của thận [12]. Qui trình lọc máu [5] Hình 1.1. Sơ đồ vòng tuần hoàn máu và dịch trong điều trị lọc máu + Ghép thận: là điều trị thay thế thận bằng ghép thận được chứng minh là phương pháp có nhiều ưu điểm hơn so với các phương pháp điều trị khác. Khi ghép thận thành công, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (BN) được cải thiện rõ rệt vì thận ghép chẳng những thực hiện được chức năng lọc và bài tiết các chất độc ra 5 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 khỏi cơ thể mà còn có khả năng điều hòa HA, bài tiết hormon, điều chỉnh rối loạn nước-điện giải, phục hồi chức năng sinh dục… 1.2. Phân loại các biến chứng trong buổi lọc máu thận nhân tạo Bảng 1.3. Các biến chứng trong buổi lọc máu [1] Các biến chứng thường gặp Các biến chứng ít gặp hơn nhưng nặng Tụt huyết áp: 20-30% Hội chứng mất cân bằng Chuột rút: 5-20% Hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu Buồn nôn và nôn: 5-15% Loạn nhịp tim Đau đầu: 5% Tràn máu màng tim Đau ngực: 2-5% Chảy máu não Đau lưng: 2-5% Tan máu Ngứa: 5% Tắc mạch do hơi Sốt, rét run, nhiễm trùng: < 1% 1.3. Biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu 1.3.1. Tần suất và các triệu chứng lâm sàng Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tần xuất của tụt HA chiếm từ 10 – 30 % các buổi lọc máu [6]. Theo R.A. Sherman [28] thì tụt HA xảy ra ở 20 – 50% ca lọc máu. Theo B.F. Falmer và W.L. Henrich [27] tỷ lệ ca lọc máu có tụt HA chiếm 15 – 50%. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hải cho thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu lần đầu chiếm tỷ lệ 54,5% [3]. Tụt HA trong buổi lọc máu thường đi kèm với các triệu chứng buồn nôn, nôn, chuột rút, vã mồ hôi. Có 3 dạng tụt HA: - Tụt HA đột ngột: đây là dạng tụt HA hay gặp nhất trên hậu quả của tụt HA, thường kèm theo buồn nôn, nôn. - Tụt HA xảy ra từ từ trong buổi lọc máu (gradual hypotension). 6 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 - Tụt HA mạn tính (chronic hypotension) với HA tâm thu trước lọc ≤ 100 mmHg. Đây là dạng tụt HA trường diễn, khó khống chế, xảy ra ở khoảng 5 - 10% tổng số BN lọc máu và thường gặp ở BN lọc máu lâu năm (từ 5 năm trở lên). Các triệu chứng của tụt HA mạn tính là hoa mắt, mệt mỏi, nhức đầu, chóng quên, tụt HA khi đứng, giảm libido. HA tâm thu trong buổi lọc máu có thể tiếp tục giảm, làm ảnh hưởng đến quá trình lọc máu. 1.3.2. Nguyên nhân và sinh lý bệnh Có rất nhiều nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến tình trạng tụt HA trong buổi lọc máu. Nhưng dựa vào sinh lý bệnh có thể chia ra hai nhóm nguyên nhân chính là giảm thể tích tuần hoàn và những bất thường về cấu trúc, chức năng hệ tim mạch. Hình 1.2. Sơ đồ sinh lý bệnh và các yếu tố liên quan đến biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu [7]. 1.3.3. Các biện pháp điều trị và dự phòng Khi xảy ra tụt HA, phải tạm ngừng siêu lọc và đặt BN ở tư thế Trendelenburg, có thể cho BN thở Oxy nếu cần thiết. Điều trị cấp cứu tụt HA chủ yếu nhằm bù lại khối lượng tuần hoàn, ổn định thể tích máu bằng các dung dịch muối đẳng trương, ưu trương, glucose, manitol, albumin. Trong các trường hợp tụt HA khó khống chế, có thể cân nhắc cho các thuốc co mạch như caffeine, midodrine, norepinephrine,… 7 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 Nhằm dự phòng biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu, trước tiên cần lưu ý phân loại nhóm BN có nguy cơ cao [4]. Đó là: Các BN lớn tuổi (>65 tuổi), BN có bệnh tim mạch, BN có tình trạng mất nước, BN nhiễm khuẩn huyết, BN có thiếu máu nặng, BN có ure huyết cao, BN có nồng độ protein, albumin máu thấp. Dựa vào cơ chế bệnh sinh, các biện pháp dự phòng nhằm hướng tới hai đích chính là ổn định thể tích máu và cải thiện khả năng đáp ứng của hệ tim mạch (bảng 1.4). Bảng 1.4. Điều trị dự phòng biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu [4] Các biện pháp Các biện pháp nhằm ổn định thể tích máu nhằm cải thiện chức năng hệ tim mạch - Hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc máu. - Sử dụng dịch lọc bicacbonat. - Sử dụng dịch lọc có nồng độ Canxi 1,5 - - Đánh giá cẩn thận cân khô bệnh nhân 1,75mmol/l. - Sử dụng màng lọc có tính hoà hợp sinh - Tốc độ siêu lọc phải được xem xét, chỉ định dựa trên đặc điểm lâm sàng của từng học cao. - Hạ nhiệt độ dịch lọc xuống 35-360C. - Áp dụng phương pháp siêu lọc riêng bệnh nhân. biệt (isolated ultrafiltration). - Chọn nồng độ Na+ dịch lọc thích hợp cho từng bệnh nhân. - Tránh uống thuốc hạ áp trước buổi lọc máu. - Tránh ăn uống trong buổi lọc máu. - Ứng dụng kĩ thuật theo dõi - Cân nhắc chỉ định dùng các thuốc co mạch. liên tục sự thay đổi thể tích máu và động học Natri trong - Điều trị các bệnh tim mạch. - Điều trị thiếu máu. quá trình lọc. - Chuyển lọc màng bụng hoặc siêu lọc máu. Giáo dục BN về chế độ ăn nhằm hạn chế tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG) là hết sức quan trọng. BN không được phép tăng quá 1 kg/ngày. Một số tác giả cho rằng việc nhấn mạnh đến hạn chế muối trong khẩu phần ăn có hiệu quả hơn nhiều so với hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể. Đánh giá cẩn thận cân khô của BN được xem là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong dự phòng biến chứng tụt HA ở BN lọc máu chu kỳ. Việc xác định cân khô của BN vẫn chủ yếu dựa vào các đánh giá lâm sàng như phù, tăng HA, tụt HA, chuột rút,…, khả năng đáp ứng của BN trong mỗi buổi lọc với mức siêu lọc được chỉ định. 8 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 1.4. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc máu thận nhân tạo 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới Tụt HA là biến chứng thường gặp nhất trong buổi lọc máu, làm giảm rõ rệt hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống của BN. Shoji cho rằng tụt HA còn là yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong của BN thận nhân tạo chu kỳ (TNTCK) [30]. Chính vì vậy, biến chứng đã được rất nhiều tác giả ngoài nước quan tâm nghiên cứu. Các nghiên cứu trên thế giới chủ yếu đề cập đến những vấn đề chính sau: tần xuất và các đặc điểm lâm sàng, mối liên quan giữa biến chứng với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng của BN TNTCK, sinh lý bệnh, các biện pháp điều trị và dự phòng. Tỷ lệ tụt HA dao động từ 15-55% các buổi lọc máu (theo Bradley, Sherman, 1988; Nakamura, 1991; Daugirdas, 2001; Calvo, 2002; Davenport, 2011). Sherman, Burton và Chesterton đã mô tả các triệu chứng lâm sàng thường đi kèm tụt HA trong buổi lọc máu. Đó là buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, chuột rút, trong trường hợp nặng có thể gặp cơn đau thắt ngực, loạn nhịp tim, mất ý thức, co giật và ngừng tim [29], [17]. Akhmouch nhận thấy rằng tụt HA thường xảy ra vào giờ thứ 3 và giờ thứ 4 của buổi lọc máu. Tác giả cũng cho rằng tụt HA có mối liên quan với đái tháo đường, phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm trương, mức IDWG và tốc độ siêu lọc [15]. Nakamoto khi tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến tụt HA trong buổi lọc máu ở 58 BN TNTCK thấy tụt HA có mối liên quan với chỉ số tim-ngực, nồng độ BNP máu và đặc biệt là nồng độ albumin máu. Ông không tìm thấy mối liên quan với tuổi, giới, thời gian lọc máu, tốc độ siêu lọc, mức Hb, nồng độ glucose và cholesterol máu [26]. Aoyagi khi nghiên cứu 258 BN TNTCK thấy rằng chỉ số BMI cũng có mối liên quan đến tình trạng huyết động của BN trong quá trình lọc máu. Cụ thể, những BN dưới 60 tuổi có BMI xấp xỉ bằng 20 có HA ổn định hơn so với nhóm có BMI thấp [16]. Maurizio Bossola khi theo dõi 82 BN TNTCK trong thời gian 1 năm thấy rằng thời gian lọc máu có mối liên quan đến biến chứng tụt HA [25]. 9 Thang Long University Library Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 Hầu hết các nghiên cứu về sinh bệnh học của biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu đều thừa nhận rằng nguyên nhân dẫn đến tình trạng tụt HA hết sức đa dạng và phụ thuộc vào từng cá thể. Sherman nhấn mạnh đến vai trò của sức cản ngoại vi và khả năng tống máu của tim, đến những đáp ứng không thích hợp của hệ tim mạch khi có giảm thể tích tuần hoàn gây ra do quá trình siêu lọc [29]. Chesterton cho rằng rối loạn chức năng hệ thần kinh thực vật là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thay đổi huyết động trong buổi lọc máu [17]. Một số tác giả cho rằng mỗi cá thể có khả năng dung nạp sự thay đổi của thể tích tuần hoàn khác nhau. Những BN hay bị tụt HA trong quá trình lọc máu có trương lực mạch máu giảm nặng, kéo dài, dẫn đến kém đáp ứng trước những thay đổi thể tích [21]. Năm 2001, Daugirdas đã nêu lên vai trò của một số chất gây giãn mạch, trong đó có adenosin. Trong buổi lọc máu, khi áp suất động mạch giảm dẫn đến thiếu oxy ở các mô, do đó làm tăng phân hủy ATP. Các sản phẩm chuyển hóa ATP như adenosin có tác dụng giãn mạch, ức chế hoạt động của norepinephrin, gây tụt HA [19]. Dựa trên cơ chế bệnh sinh, rất nhiều nghiên cứu đã đi sâu tìm tòi, đưa ra các giải pháp can thiệp nhằm cải thiện tình trạng huyết động và ngăn ngừa biến chứng tụt HA xảy ra trong quá trình lọc máu. Các nhà nghiên cứu Damasiewicz, Davenport (2011) và Lewicki (2013) đã đề cập đến kỹ thuật theo dõi liên tục thể tích máu trong suốt buổi lọc máu dựa trên theo dõi liên tục sự thay đổi của hemoglobin, hematocrite hay nồng độ protein máu. Phương pháp này cho phép phát hiện giảm thể tích máu trước khi sự thay đổi này gây ra tụt HA [18]. Một yếu tố rất quan trọng góp phần ổn định áp lực thẩm thấu huyết tương là nồng độ Na+ dịch lọc thận. Nghiên cứu của Stiller (2001), Davenport (2009) cho thấy sử dụng dịch lọc thận có nồng độ Na+ cao (140-144 mmol/l) làm giảm nguy cơ tụt HA trong buổi lọc máu, nhưng có nhược điểm là gây ra quá tải Na+, làm tăng cảm giác khát ở BN, do đó IDWG và tăng HA [20]. Một số các nghiên cứu khác cũng cho thấy tình trạng huyết động được cải thiện rất nhiều khi hạ nhiệt độ dịch lọc xuống 35-36°C do tăng sức cản ngoại vi, tăng lực co bóp cơ tim phối hợp với kích thích hệ thần kinh giao cảm [14]. 10 Đỗ Lan Phương _ MSV: B00357 1.4.2. Các nghiên cứu trong nước Biến chứng tụt HA trong buổi lọc máu đã được một số tác giả trong nước đề cập đến. Tuy nhiên, với số lượng hạn chế, các nghiên cứu chủ yếu chỉ dừng lại ở việc khảo sát và đánh giá tỷ lệ của biến chứng cũng như tìm hiểu một số yếu tố liên quan. Năm 2002, N.T.T.Hải khi nghiên cứu các biến chứng xảy ra trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối thấy tỷ lệ tụt HA trong buổi lọc máu là 54,5%. Năm 2004, C.T.Anh qua nghiên cứu 140 BN với 2604 lần lọc máu thấy 67,1% số BN đã tụt HA ít nhất một lần trong buổi lọc máu. Biến chứng có mối liên quan với thiếu máu, nồng độ Na+ và Ca++ máu, nồng độ ure máu trước lọc, nồng độ albumin máu và mức siêu lọc. Năm 2008, tác giả C.T.Dự khi nghiên cứu 50 BN chạy TNTCK tại bệnh viện Thanh Nhàn, Hà Nội, thấy có tới 19 BN bị tụt HA ít nhất một lần trong buổi lọc, chiếm tỷ lệ 38%. Năm 2010, Đ.V.Tùng qua nghiên cứu 92 BN với 560 lần lọc máu chu kỳ thấy 12% số buổi lọc có xảy ra tụt HA, 38% số BN có ít nhất một lần tụt HA trong buổi lọc máu. Tác giả cũng thấy có mối liên quan giữa biến chứng với mức siêu lọc, mức độ thiếu máu, với nồng độ ure, creatinin, protein, albumin máu. V.C.Đồng và cộng sự qua thống kê từ năm 1999 đến năm 2005 với 19 bệnh nhi chạy TNTCK tại bệnh viện Nhi Đồng 2 (Thành phố Hồ Chí Minh) thấy tỷ lệ rối loạn huyết động trong buổi lọc máu cao, đặc biệt là biến chứng tụt HA, chiếm 17,8%. 11 Thang Long University Library