Tài liệu Bệnh phẩm tai, mắt, mũi, xoang

Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau BEÄNH PHAÅM TAI, MAÉT, MUÕI, XOANG Muïc tieâu · Höôùng daãn ñöôïc laâm saøng hay thaäm chí coù theå thöïc hieän ñöôïc toát böôùc laáy vaø chuyeân chôû maãu nhôø bieát ñöôïc caùch laáy vaø chuyeân chôû caùc maãu beänh phaåm tai maét muõi xoang. · Thöïc hieän ñöôïc ñaày ñuû caùc böôùc trong qui trình xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc maãu beänh phaåm laáy töø tai, maét, muõi xoang ñeå khoâng boû soùt caùc cô hoäi phaùt hieän caùc taùc nhaân vi khuaån gaây beänh. · Söû duïng ñöôïc phöông tieän caàn thieát vaø thích hôïp nhaát ñeå thöïc hieän ñöôïc xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm laáy töø tai, maét, muõi, xoang; nhôø vaäy coù theå phaùt hieän ñöôïc caùc taùc nhaân gaây beänh cho duø laø caùc taùc nhaân raát khoù moïc Chæ ñònh ¦ Caùc beänh phaåm tai, muõi, xoang ñöôïc chæ ñònh laáy tröôùc caùc tröôøng hôïp vieâm caáp tính hay kinh nieân caùc vuøng tai, muõi, xoang. ¦ Cuï theå laø vieâm tai ngoaøi caáp tính, vieâm tai giöõa caáp hay kinh nieân, vieâm xoang caáp hay kinh nieân, vieâm muõi caáp hay kinh nieân, vieâm keát maïc caáp hay kinh nieân. Thôøi ñieåm laáy beänh phaåm Toát nhaát laø tröôùc khi beänh nhaân duøng khaùng sinh heä thoáng hay taïi choã. Caùch laáy beänh phaåm 1. Tröôøng hôïp vieâm tai ngoaøi Ö Neáu chöa beå muû, saùt truøng da baèng coàn 70%, chôø khoâ, sau ñoù choïc huùt hay raïch laáy muû cho vaøo tube voâ truøng (tube naép vaøng voâ truøng hay tube Eppendorf biopure). Neáu ñaõ beå muû, lau saïch muû roài duøng taêm boâng voâ truøng eùp naën muû thaám vaøo taêm boâng (duøng taêm boâng voâ truøng laáy maãu). Caùc maãu muû laáy khoâng coù moâi tröôøng chuyeân chôû phaûi göûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm ñeå yeâu caàu caáy ngay. 69 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau Ö Thích hôïp nhaát laø duøng taêm boâng thaám hay laáy muû cho vaøo moâi tröôøng chuyeân chôû (duøng caëp tube ñuõa taêm boäng voâ truøng/ tube ñuõa Stuart Amies hay caëp tube ñuõa taêm boâng maõnh voâ truøng*/tube ñuõa Stuart-Amies) laáy hay thaám muû. Muû laáy ra, coù theå cho vaøo loï hay tube naép chaët voâ truøng hay thaám vaøo taêm boâng voâ truøng roài cho vaøo tube naép chaët voâ truøng, göûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm. Trong tröôøng hôïp chaäm treã thì cho vaøo tube moâi tröôøng chuyeân chôû Stuart-Amies roài göûi ñeán phoøng thí nghieäm. 2. Tröôøng hôïp vieâm tai giöõa Ö Neáu caáp tính vaø chöa beå muû, baùc só chuyeân khoa laáy qua choïc huùt xuyeân maøng nhæ cho vaøo tube voâ truøng (tube naép vaøng voâ truøng hay tube Eppendorf biopure). Neáu ñaõ beå muû hay chaûy muû kinh nieân, lau saïch muû vuøng tai ngoaøi roài duøng taêm boâng voâ truøng thaám muû vaøo taêm boâng (duøng taêm boâng voâ truøng laáy maãu, hay toát nhaát laø taêm boâng maõnh voâ truøng*). Caùc maãu muû laáy khoâng coù moâi tröôøng chuyeân chôû phaûi göûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm ñeå yeâu caàu caáy ngay.. Ö Thích hôïp nhaát laø duøng taêm boâng thaám hay laáy muû cho vaøo moâi tröôøng chuyeân chôû (duøng caëp tube ñuõa taêm boäng voâ truøng/ tube ñuõa Stuart Amies hay caëp tube ñuõa taêm boâng maõnh voâ truøng*/tube ñuõa Stuart-Amies) laáy hay thaám muû. Muû laáy ra, coù theå cho vaøo loï hay tube naép chaët voâ truøng hay thaám vaøo taêm boâng voâ truøng roài cho vaøo tube naép chaët voâ truøng, göûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm. Trong tröôøng hôïp chaäm treã thì cho vaøo tube moâi tröôøng chuyeân chôû Stuart-Amies roài göûi ñeán phoøng thí nghieäm. 3. Tröôøng hôïp vieâm xoang Ö Neáu caáp tính thì laáy queät muõi sau hay queät muû khe giöõa. Ñeå laáy queät muõi sau, baùc só chuyeân khoa duøng keïp nong muõi beänh nhaân roài laáy queät muõi sau baèng moät taêm boâng nhoû, coïng meàm (taêm boâng maõnh voâ truøng*), luoàn töø loå muõi qua vaùch muõi tröôùc vaø muõi sau, ñöa saâu vaøo trong cho ñeán khi caûn laïi laø haàu. Ñeå laáy queät muû khe giöõa caàn phaûi laáy qua noäi soi tai muõi hoïng. Queät muõi sau vaø queät muû khe giöõa ñöôïc cho vaøo tube voâ truøng hay vaøo moâi tröôøng chuyeân chôû Stuart-Amies roài göûi ñeán phoøng thí nghieäm (duïng cuï thích hôïp nhaát ñeå laáy maãu nhö vaäy laø caëp tube ñuõa taêm boâng maõnh voâ truøng*/tube ñuõa Stuart-Amies) 70 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau Ö Neáu kinh nieân, laáy maãu thöû laø maãu sinh thieát hay dòch röûa xoang baèng nöôùc muoái sinh lyù khoâng coù chaát saùt truøng. Maõnh sinh thieát hay dòch röûa ñöôïc cho vaøo loï voâ truøng (duøng loï voâ truøng laáy maãu) hay tube voâ truøng (tube Eppendorf biopure) roài göûi ngay ñeán phoøng thí nghieäm. * Tröôøng hôïp vuøng phaûi laáy muû quaù heïp nhö muû khe giöõa, muû tai ngoaøi, muû tai giöõa 4. Tröôøng hôïp vieâm muõi Ö Baùc só chuyeân khoa laáy queät muõi sau hay queät muû khe giöõa roài göûi ñeán phoøng thí nghieäm. Ö Queät muõi tröôùc chæ ñöôïc laáy ñeå khaûo saùt tình traïng mang vi khuaån S. pneumoniae, H. influenzae ôû caùc beänh nhaân treû em bò nhieãm truøng hoâ haáp caáp. Ngoaøi ra, queät muõi tröôùc coøn ñöôïc laáy ñeå ñieàu tra tình traïng ngöôøi laønh mang S. aureus. Duïng cuï thích hôïp nhaát ñeå laáy queät muõi tröôùc laø duøng caëp tube ñuõa taêm boâng voâ truøng/tube ñuõa Stuart-Amies 5. Tröôøng hôïp vieâm keát maïc maét Ö Beänh phaåm laø queät muû keát maïc maét ñöôïc Baùc só chuyeân khoa laáy baèng kyõ thuaät voâ truøng. Ö Duïng cuï thích hôïp nhaát ñeå laáy maãu laø caëp tube ñuõa taêm boâng voâ truøng/ tube ñuõa Stuart Amies hay caëp tube ñuõa taêm boâng maõnh voâ truøng*/tube ñuõa Stuart-Amies Caùc vi khuaån gaây beänh coù theå tìm thaáy trong beänh phaåm 1. Caùc tröôøng hôïp vieâm xoang, muõi caáp tính vaø kinh nieân Ö S. pneumoniae, Ö H. influenzae, Ö M. catarrhalis, Ö Caùc Streptococci tieâu huyeát b, Ö S. aureus, Ö Klebsiella vaø caùc vi khuaån thuoäc hoï Enterobacteriaceae, Ö Vi khuaån kî khí (Bacteroides vaø caùc vi khuaån khaùc). 71 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau 2. Tröôøng hôïp vieâm tai giöõa caáp Ö S. pneumoniae vaø caùc Streptococci khaùc, Ö M. catarrhalis, Ö H. influenzae. 3. Tröôøng hôïp vieâm tai giöõa kinh nieân Ö P.aeruginosa, Ö Proteus spp., Ö Caùc vi khuaån kî khí, Ö Caùc vi khuaån khaùc: hieám gaëp. 4. Tröôøng hôïp vieâm keát maïc maét caáp tính hay kinh nieân Ö Haemophilus spp., Ö Moraxella spp., Ö N. gonorrhoeae, Ö S. aureus, Ö S. pneumoniae, Ö S. pyogenes, Ö P. aeruginosa, Ö Caùc vi khuaån khaùc: hieám gaëp. Khaûo saùt tröïc tieáp ¦ Laøm pheát nhuoäm Gram (sau khi tieán haønh nuoâi caáy neáu beänh phaåm chæ laø moät que taêm boâng). ¦ Ghi nhaän söï hieän dieän caùc vi khuaån trong maãu vaø traû lôøi sô boä cho Baùc só laâm saøng. Tieán haønh nuoâi caáy 1. Caáy phaân laäp treân caùc hoäp thaïch phaân laäp, toái thieåu laø: Ö Thaïch maùu (BA) thöôøng hay BA coù Nalidixic acid (BANg). Ö Coù theå theâm BAGe (thaïch maùu coù Gentamicin choïn loïc caùc vi khuaån Pneumococci vaø Streptococci). 72 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau Ö Thaïch naâu choïn loïc H. influenzae (CAHI). Ö Thaïch choïn loïc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc (EMB hay MC). Ö Coù theå theâm thaïch naâu choïn loïc Neisseria (CATM) khi coù yeâu caàu. Ö Coù theå theâm Sabouraud Dextrose Agar coù hay khoâng coù khaùng sinh ñeå caáy choïn loïc vi naám. Caùc hoäp thaïch BA, BA-Ge, CAHI, CATM phaûi uû trong bình neán, caùc hoäp thaïch khaùc uû khí tröôøng bình thöôøng. Taát caû ñeå trong tuû uû 35-37oC vaø quan saùt moãi ngaøy trong lieân tieáp 3 ngaøy. 2. Caùc khuùm moïc treân hoäp thaïch phaân laäp ñeàu phaûi tieán haønh ñònh danh vaø laøm khaùng sinh ñoà. Caâu hoûi oân taäp 1. Cho bieát caùc chæ ñònh laâm saøng ñeå laáy caùc beänh phaåm töø tai maét muõi xoang laøm xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng. 2. Haõy cho bieát caùc caùc loaïi beänh phaåm laáy töø tai maét muõi xoang vaø caùc caùch laáy vaø chuyeân chôû caùc loaïi beänh phaåm naøy ñeán phoøng thí nghieäm ñeå laøm xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng. 3. Haõy cho bieát phöông tieän laáy vaø chuyeân chôû thích hôïp nhaát cho caùc beänh vieän hieän nay ñeå laáy caùc beänh phaåm töø tai maét muõi xoang, vaø phaân tích caùc öu khuyeát ñieåm cuûa caùc phöông tieän naøy. 4. Haõy cho bieát qui trình xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng thöïc hieän taïi phoøng thí nghieäm ñoái vôùi beänh phaåm laáy töø tai maét muõi xoang. 5. Haõy cho bieát caùc vi khuaån gaây beänh caàn phaûi phaân laäp trong caùc maãu beänh phaåm laáy töø tai maét muõi xoang. 73 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau CAÁY TAI MAÉT MUÕI XOANG – Caùc caâu hoûi thöôøng gaëp Tröôùc beänh nhaân bò vieâm muõi, laâm saøng coù khi laáy beänh phaåm baèng taêm boâng cho vaøo muõi roài queät laáy dòch muõi xanh hay vaøng chaûy ra töø muõi beänh nhaân ñeå laøm xeùt nghieäm vi sinh; caùch laáy beänh phaåm naøy coù giaù trò khoâng? ¦ Vôùi caùch laáy beänh phaåm treân thì chuùng ta chæ laáy ñöôïc queät muõi tröôùc vaø nhö vaäy thì coù theå beänh phaåm naøy bò ngoaïi nhieãm vôùi vi khuaån thöôøng truù vuøng muõi tröôùc nhö S. pneumoniae, H. influenzae, vaø S. aureus maø caùc vi khuaån naøy cuõng raát coù theå laø taùc nhaân gaây vieâm muõi hay vieâm xoang moät khi lan töø nôi thöôøng truù sang xoang hay muõi sau. Chính vì vaäy keát quaû caáy caùc beänh phaåm naøy khoâng theå khaúng ñònh ñöôïc taùc nhaân vi khuaån phaân laäp ñöôïc coù phaûi laø taùc nhaân gaây beänh hay khoâng. ¦ Vaäy thì beänh phaåm naøo laø thích hôïp nhaát treân caùc beänh nhaân bò vieâm muõi? Cuõng nhö trong vieâm xoang caáp, beänh phaåm thích hôïp nhaát phaûi laø caùc queät muû laáy töø khe giöõa cuûa muõi hay laø queät muõi sau. Caùc beänh phaåm naøy khoâng theå laáy ñöôïc baèng caùc que taêm boâng thoâng thöôøng vì khoâng theå traùnh khoûi bò ñuïng vaøo muõi tröôùc khi laáy maãu. Phöông tieän thích hôïp nhaát ñeå laáy ñöôïc queät muû khe giöõa vaø muû queät muõi sau phaûi laø caùc que taêm boâng maõnh laøm baèng sôïi nhoâm. Vôùi que taêm boâng naøy, laâm saøng coù theå deã daøng laáy maãu queät muû khe giöõa hay queät muõi sau qua noäi soi hay que keïp nong loå muõi, traùnh chaïm vaøo muõi tröôùc. Vì sao taïi nhieàu beänh vieän, keát quaû vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm laáy töø tai maét muõi xoang thöôøng cho keát quaû aâm tính hay khoâng phuø hôïp vôùi hieäu quaû ñieàu trò khaùng sinh treân beänh nhaân? ¦ Coù theå keát quaû aâm tính thaät söï do beänh nhaân ñaõ ñieàu trò khaùng sinh tröôùc laøm cho caùc vi khuaån khoâng theå phaân laäp ñöôïc do ñaõ bò tieâu dieät bôûi khaùng sinh hay ñaõ laãn troán trong caùc vò trí saâu hôn, cuõng coù theå taùc nhaân khoâng phaûi vi khuaån maø laø caùc taùc nhaân khaùc. ¦ Nhöõng nguyeân nhaân khaùc laøm keát quaû aâm tính laø coù theå lieân quan ñeán vaán ñeà kyõ thuaät nhö laáy vaø chuyeân chôû beänh phaåm, quan troïng nhaát laø beänh phaåm sau khi laáy khoâng cho vaøo moâi tröôøng chuyeân chôû vaø khi ñeán phoøng thí nghieäm laïi khoâng ñöôïc caáy ngay trong khi ñoù ña soá caùc taùc nhaân gaây beänh ñöôøng tai maét muõi xoang laïi laø caùc taùc nhaân vi khuaån raát khoù moïc nhö H. influenzae, S. pneumoniae, vaø M. catarrhalis. Ngoaøi ra moät nguyeân nhaân khaùc raát thöôøng gaëp taïi caùc beänh vieän chuùng ta hieän nay laø phoøng thí nghieäm chæ duøng caùc moâi 74 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau tröôøng töï pha cheá thoâng thöôøng nhö thaïch maùu ngöôøi vaø thaïch Mac Conkey hay thaäm chí chæ duøng thaïch dinh döôõng thöôøng (Nutrient Agar) maø khoâng duøng caùc thaïch phaân laäp thích hôïp nhaát cho caùc beänh phaåm laáy töø tai maét muõi xoang nhö thaïch maùu cöøu vaø thaïch CAXV ñeå phaân laäp ñöôïc caùc vi khuaån raát thöôøng gaëp nhöng khoù moïc neâu treân. ¦ Nguyeân nhaân laøm cho coù söï khaùc bieät giöõa keát quaû vi sinh vôùi hieäu quaû ñieàu trò khaùng sinh treân beänh nhaân coù theå laø do vi khuaån phaân laäp ñöôïc khoâng phaûi laø vi khuaån gaây beänh maø chæ laø caùc vi khuaån thöôøng truù vuøng muõi tröôùc, vuøng tai ngoaøi...vaø nguyeân nhaân thöôøng laø vì laâm saøng laáy beänh phaåm bò taïp nhieãm vôùi caùc vuøng naøy do duøng phöông tieän laáy maãu khoâng thích hôïp nhö ñaõ ñeà caäp ôû phaàn treân; hay cuõng coù theå vi khuaån phaân laäp ñöôïc chæ laø vi khuaån taïm truù trong beänh phaåm ví duï vi khuaån taïm truù trong muû tai ngoaøi, muû xoang hay muû tai giöõa chaûy vaøo tai ngoaøi...vaø ñeå giaûi queát ñöôïc nguyeân do naøy laâm saøng caàn phaûi chuøi saïch muû ôû caùc vuøng treân vaø chæ laáy muû môùi chaûy ra hay môùi naën ra. Xin cho bieát laøm theá naøo ñeå coù theå laáy beänh phaåm töø caùc loeùt giaùc maïc? ¦ Laáy beänh phaåm töø caùc loeùt giaùc maïc ñoøi hoûi phaûi söû duïng moät caây naïo baèng kim loaïi ñeå naïo ñöôïc veát loeùt cho vaøo oáng moâi tröôøng BHI boå sung XV roài môùi chuyeån veà phoøng thí nghieäm. Neáu khoâng coù caây naïo naøy, laâm saøng coù theå duøng que taêm boâng maõnh voâ truøng queät laáy muû töø veát loeùt cho vaøo oáng BHI-XV. ¦ Taïi phoøng thí nghieäm, oáng BHI-XV ñöôïc uû trong tuû aám 35 - 37oC trong 6 giôø hay qua ñeâm ñeå hoâm sau caáy phaân laäp tieáp leân caùc moâi tröôøng phaân laäp nhö ñaõ höôùng daãn trong qui trình. OÁng BHI-XV vaãn phaûi ñöôïc tieáp tuïc uû trong tuû aám vaø theo doõi lieân tuïc trong 7 ngaøy ñeå phaùt hieän vi khuaån hay vi naám moïc neáu laàn phaân laäp ñaàu khoâng coù vi khuaån moïc. ¦ Trong tröôøng hôïp nghi taùc nhaân gaây beänh laø naám, thì caùc naïo hay queät muû veát loeùt phaûi ñöôïc caáy ngay treân moâi tröôøng Sabouraud agar beân caïnh vieäc taêng sinh trong oáng BHI-XV 75 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau Hình 23: Taêm boâng maõnh voâ truøng raát thích hôïp ñeå laáy caùc queät muû töø caùc khe heïp nhö muû khe giöõa, muû chaûy ra töø tai giöõa, queät muû nieäu naïo ngay trong loøng nieäu ñaïo; hay laáy muû loeùt giaùc maïc laø caùc veát loeùt nhoû khoâng theå duøng taêm boâng bình thöôøng ñeå queät. Taêm boâng maõnh naøy ñöôïc thieát keá ñeå coù theå cho vöøa vaën vaøo tube ñuõa moâi tröôøng chuyeân chôû Stuart-Amies. BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX BHI-VX Hình 24: Moâi tröôøng taêng sinh BHI-XV chöùa trong caùc tube 5ml raát caàn thieát ñeå taêng sinh caùc queät muû loeùt giaùc maïc voán dó chöùa raát ít caùc vi khuaån gaây beänh 76 Kyõ thuaät xeùt nghieäm vi sinh laâm saøng caùc beänh phaåm khaùc nhau Ly taâm laáy caën töø caùc beänh phaåm laø dòch röûa xoang Caùc beänh phaåm laø muû tai hay muû xoang, coù theå laáy tröïc tieáp hay cho vaøo moâi tröôøng chuyeân chôû Laøm moät pheát nhuoäm Gram D0 Caáy phaân laäp treân : · BAGe (choïn loïc PNE, STR)* · CAHI (choïn loïc HIN, BRA) · BANg (choïn loïc Gr[+] cocci)* · MC/EMB (choïn loïc Gr[-] rod) UÛ 37oC qua ñeâm · BAGe (bình neán) · CAHI (bình neán ) · BANg (bình neán) · MC/EMB (bình thöôøng) Keát quaû sô boä: KSTT * Neáu khoâng coù BANg vaø BAGe, thay baèng BA D1 Choïn khuùm vi khuaån ñích treân caùc hoäp thaïch phaân laäp choïn loïc Caáy taêng sinh baèng ñöôøng zic-zac leân maët thaïch BA hay maët thaïch thích hôïp. UÛ 37oC/CO2 trong 4-6 giôø Ñònh danh sô boä Gaët vi khuaån taêng sinh töø ñöôøng caáy zic-zac Khaùng sinh ñoà Ñònh danh D2 Keát quaû chung cuoäc Sô ñoà 7: QUI TRÌNH VI SINH LAÂM SAØNG MAÃU MUÛ TAI, MUÛ XOANG, DÒCH RÖÛA XOANG 77