Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng
ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp
Nghiên cứu ESSENCE cho thấy enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa
phân đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong do nh i m u cơ tim hoặc đau thắt ngực
tái phát ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc nh i m u cơ tim không
sóng Q.
Dù có những lợi điểm trên, không phải việc sử dụng enoxaparin là không
có nguy hiểm. Báo cáo của chúng tôi mô tả 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất
huyết ổ bụng tự phát nguy hiểm tính mạng do sử dụng enoxaparin.
ENOXAPARIN-INDUCED SPONTANEOUS INTRA-PERITONEAL
HEMORRHAGE: CLINICAL CASE REPORT
Nguyen Ngoc Anh. MD, Le Hoang Quan. MD, Department of Anesthesiology and
Reanimation, People Hospital 115, HCMC
Abstract: Spontaneous abdominal haemorrhage is an uncommon
life-threatening complication secondary to enoxaparin use. With a high
vigilance, early diagnosis and management are attainable and a remarkable
improvement in survival is the likely outcome. At this time, we report a case of
enoxaparin induced intra-peritoneal haemorrhage. The patient was managed
successfully in our hospital with good clinical ending.
Case report: A 38-year-old woman had no special medical history, was
admitted to the hospital with left chest pain and shortness of breath. Enoxaparin
was administered for acute MI at a dose of 1mg/kg subcutaneously twice a day
for the last 4 days prior to presentation. The patient was presented with abrupt
onset of sharp pain in the epigastrium. On physical examination she was found
to have a normal pulse (92 bpm) and normal blood pressure (130/80 mmHg),
and a tender abdomen. Her hemoglobin baseline was 11.1 g/dl. Other blood
parameters were in the normal range. Abdominal computed tomographic (CT)
scan and CBC were not performed at this time. An abdominal ultrasound
documented the presence of a hematoma and bilateral hemothoraxs. A clinical
diagnosis of spontaneous intra-peritoneal haemorrhage was considered.
Enoxaparin and ASA were stopped. And a prompt transfusion of 5 units of fresh
frozen plasma and 6 units of packed red blood cells was incapable of improving
the patient's condition and a surgical drainage about 1.8 liters of blood from the
intra-peritoneal hematoma was performed. Patient's condition was improved
subsequent to the operation and the patient was discharged from the hospital
after 3 weeks.
Discussion: The prevalence of enoxaparin induced bleeding may extent
to 17% in treated patients. However, the incidence of spontaneous abdominal
haemorrhage is infrequent and only a small number of cases had been described
in the literature. Factors that increase the risk of bleeding in patients receiving
enoxaparin are the use of high doses of enoxaparin, advanced age, renal
impairment, and the concomitant use of drugs affecting hemostasis. This patient
received current recommended dose of enoxaparin 1 mg/kg subcutaneously
twice a day, was young, and had normal renal function, and received aspirin
concomitantly
1
Conclusions: Only a few cases with enoxaparin-induced spontaneous
abdominal hemorrhage were reported in the literature. The reported cases were
typically in the elderly, were the patients' age range from 58 to 83 years. This
observation will extend the physician's alertness to include the young patients
who were treated by enoxaparin.
Key words: Enoxaparin, spontaneous intra-peritoneal haemorrhage.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: XUẤT HUYẾT Ổ BỤNG TỰ PHÁT
DO ENOXAPARIN
Bs.CKII. Nguyễn Ngọc Anh, Ths.Bs.Lê Hoàng Quân. Khoa Gây Mê Hồi Sức - Bệnh Viện
Nhân Dân 115
I.
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Enoxaparin ngày càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng trong phòng
ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị hội chứng vành cấp
[3],[4],[7],[9],[17],[20].
Nghiên cứu ESSENCE cho thấy enoxaparin hiệu quả hơn heparin chưa
phân đoạn (UFH) làm giảm tỉ lệ tử vong do nh i m u cơ tim hoặc đau thắt ngực
tái phát ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định hoặc nh i m u cơ tim không
sóng Q [7].
Lợi ích này vẫn được duy trì sau 1 năm theo dõi, chỉ gây xuất huyết nhỏ
(bầm máu tại vị trí tiêm) nhiều hơn ở enoxaparin [3],[4],[7],[9],[17],[20].
Với tính chống đông vượt trội đ ng tin cậy so với UFH, enoxaparin cũng
có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó gắn với nội mô ít
hơn. Cơ chế thanh thải không phụ thuộc liều dùng và thời gian bán hủy dài hơn
giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ những bệnh nhân
có nguy cơ cao. Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn do gắn với tiểu
cầu ít hơn nên ức chế chức năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây
giảm bạch cầu do heparin thấp hơn UFH. Từ những lợi điểm này cộng thêm chỉ
2
định sử dụng dễ dàng, giảm chi phi nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết
phục cho việc sử dụng rộng rãi enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội
chứng vành cấp [3],[4],[7],[9],[15],[20].
Dù có những lợi điểm trên, không phải việc sử dụng enoxaparin là không
có nguy hiểm. Báo cáo của chúng tôi mô tả 1 bệnh nhân bị biến chứng xuất
huyết ổ bụng tự phát nguy hiểm tính mạng do sử dụng enoxaparin.
II.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ 38 tuổi nhập viện vì đau ngực trái, khó thở. Không có tiền sử
bệnh lý gì đặc biệt trước đây. Bệnh nhân vào bệnh viện tuyến trước với ECG
bất thường với blốc nút xoang hoàn toàn, nghi ngờ nh i m u cơ tim vòm hoành
và thất phải. Bệnh nhân được tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch dưới đòn
phải, và điều trị 2 ngày với Lovenox 80mg/ngày, ASA 81mg/ngày, Plavix
75mg/ngày. (Bệnh nhân được ghi nhận có tràn dịch màng phổi phải lượng ít).
Sau đó, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện 115 điều trị tiếp theo yêu cầu gia
đình. Tại đây, bệnh nhân được nhập vào khoa Tim Mạch Can Thiệp để điều trị
tiếp. Các xét nghiệm của bệnh nhân g m Creatinin = 0,74mg% (P =58 kg), CLcr
= 95ml/phút, PT = 66%, INR = 1,3, CKMB = 52,6 U/L, Troponin I = 36,152
ng/ml. ECG với nhịp bộ nối tăng tốc 66 lần/phút. ST chênh lên ở DII,III, aVF >2
mm. Q <0.04s; Q 0,04s và STchênh lên >2 mm ở V3R,V4R. Bệnh nhân được điều
trị tiếp tục Lovenox 120 mg/ngày (khoảng 1mg/kg mỗi 12giờ), ASA
81mg/ngày, Plavix 75mg/ ngày. Đến ngày thứ 2 (ngày thứ 4 điều trị enoxaparin
và ASA), bệnh nhân đột ngột đau bụng cấp vùng thượng vị, khám bụng đề
kháng thành bụng rõ. Huyết động bệnh nhân vẫn ổn định, mạch 92 lần/phút, HA
là 130/80 mmHg. Siêu âm bụng với tràn dịch màng phổi 2 bên lượng vừa, dịch
ổ bụng lượng vừa. Sau khi hội chẩn với 2 chuyên khoa Ngoại Tổng Quát và
L ng Ngực Mạch Máu, bệnh nhân được chuyển phòng mổ để mở bụng cấp cứu
và dẫn lưu màng phổi 2 bên (trong thời gian này bệnh nhân không được làm x t
nghiệm Hb và CT bụng, Hb nhập viện là 11,1 g/dl). Bệnh nhân được ngưng
3
Lovenox, ASA, Plavix. Bệnh nhân được truyền 6 đơn vị ng cầu lắng và 5 đơn
vị huyết tương tươi đông lạnh. Phẫu thuật hút ra từ ổ bụng khoảng 1,8 lít dịch
m u nhưng không tìm thấy bất kỳ tổn thương của cơ quan nào trong ổ bụng.
Dẫn lưu màng phổi 2 bên ra khoảng 800ml dịch mỗi bên, với dịch m u đỏ sậm
ở bên phổi trái (chúng tôi cho rằng đã có tổn thương sau đặt catheter tĩnh mạch
dưới đòn và việc dùng kh ng đông 2 ngày trước đó đã gây ra điều này). Đến
ngày thứ 3, bệnh nhân chuyển từ Phòng Mổ ra Khoa Gây Mê H i Sức, bệnh
nhân tiếp tục được thở máy và h i sức sau mổ. Hb =11 g/dl, Troponin I = 18,81
ng/ml. Ngày 4, rút dẫn lưu màng phổi 2 bên, rút bỏ điện cực tạo nhịp tạm thời ECG nhịp xoang 87 lần/phút, cai máy thở, troponin I = 11,97 ng/ml. Ngày 7,
tình trạng bệnh nhân ổn định và được chuyển khoa Tim Mạch Can Thiệp, bệnh
nhân được điều trị thêm 17 ngày. Sau đó, được ra viện trong tình trạng sức khỏe
tốt không có biến chứng gì, tổng thời gian nằm viện là 24 ngày.
Hình 1: X-quang phổi tại giường ngày thứ 4 sau điều trị enoxaparin với hình
ảnh tràn dịch màng phổi mũi tên)
4
III. BÀN LUẬN:
Xuất huyết ổ bụng tự ph t XHOBTP) định nghĩa là chảy máu không do
chấn thương hay do bệnh lý trong ổ bụng. XHOBTP hiếm gặp và chủ yếu được
chẩn đo n loại suy trong bệnh cảnh có dùng thuốc chống đông, rối loạn đông
máu và lọc máu ngoài thận [19].
Cơ chế của XHOBTP chưa rõ, vài giả thuyết cho rằng do căng cơ qu
mức, hoại tử động mạch nhỏ lan tỏa, bệnh vi mạch miễn dịch do heparin và
những chấn thương nhỏ không nhận ra [10],[14],[21].
So sánh với UFH, enoxaparin có khả năng chống đông vượt trội đ ng tin
cậy, enoxaparin cũng có sinh khả dụng tốt hơn ở liều thấp so với UFH bởi vì nó
gắn ít hơn với nội mô. Cơ chế thanh thải không phụ thuộc liều dung và thời gian
bán hủy dài hơn giúp không cần thiết phải theo dõi ở tất cả các bệnh nhân trừ
những bệnh nhân có nguy cơ cao [5],[22].
Hơn nữa, enoxaparin có tỉ lệ chảy máu thấp hơn do gắn với tiểu cầu ít hơn
nên ức chế chức năng tiểu cầu ít hơn. Enoxaparin cũng có tỉ lệ gây giảm bạch
cầu do heparin thấp hơn UFH. Từ những lợi điểm này cộng thêm việc sử dụng
dễ dàng tiêm dưới da ngày 2 lần so với UFH bơm tĩnh mạch liên tục ) và giảm
được chi phi nằm viện. Đó là những bằng chứng thuyết phục cho việc sử dụng
rộng rãi enoxaprin trong kiểm soát bệnh nhân bị hội chứng vành cấp
[3],[4],[7],[9],[17],[20].
Tuy nhiên, các nhà lâm sàng cần thận trọng về những biến chứng tiềm tàng
của nó. Tác dụng hợp đ ng giữa aspirin và enoxaparin cũng đã được báo cáo
bởi Noble [18]. Báo cáo về xuất huyết tủy sống sau sử dụng enoxaparin cũng đã
được mô tả [12].
XHOBTP do enoxaparin hiếm gặp, chỉ một số ít ca được mô tả trong y văn.
XHOBTP do enoxaparin thường gặp ở giới nữ nhiều hơn [6],[16].
5
Qua thống kê một số ca lâm sàng được b o c o trên y văn, trong số 16 ca
XHOBTP chúng tôi thấy phần lớn xuất huyết ổ bụng tự phát xảy ra vào ngày
thứ 4 sau sử dụng enoxaparin (50% - 8 ca), 1 ca xảy ra vào ngày thứ 2, 2 ca xảy
ra vào ngày thứ 3, 2 ca xảy ra vào ngày thứ 5, và 1 ca xảy ra vào ngày thứ 8
[2],[6],[13],[14],[16],[19].
Trường hợp báo cáo của chúng tôi XHOBTP xảy ra vào ngày thứ 4 sau sử
dụng enoxaparin (2 ngày sử dụng tại bệnh viện tuyến trước, và đang sử dụng
enoxaparin tại BV 115 ngày thứ 2).
Những trường hợp được b o c o thường ở người lớn tuổi 58 - 83 [8],[16].
Đây là cơ sở lý luận cho sự liên quan của yếu tố tuổi cao là 1 yếu tố nguy cơ
cao của XHOBTP do enoxaparin [6],[13],[16].
Ali A. và cộng sự (2006-2007) lần đầu tiên báo cáo về XHOBTP do
enoxaparin ở 3 bệnh nhân nữ trẻ tuổi (16, 26, và 29 tuổi) [2].
Trong báo cáo này của chúng tôi cũng ở một bệnh nhân nữ trẻ tuổi (38 tuổi).
Điều này cho thấy cần gia tăng sự cảnh giác với cả những bệnh nhân trẻ tuổi
điều trị bằng enoxaparin
Qua hơn 1 thập kỷ (1999-2008) và trong khoảng 20 ca được báo cáo, tỷ lệ
sống sót là khoảng 55% [6],[16]. Bệnh nhân thường chết do suy đa tạng và sốc
nhiễm trùng [11],[15].
Trong báo cáo này của chúng tôi, bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện 24
ngày và ra viện trong tình trạng sức khỏe tốt và không có biến chứng.
XHOBTP có thể chẩn đo n sớm nhờ CT scan. Đó là sự hiện diện của mức
dịch-tế bào do sự lắng xuống của các nguyên tố tế bào trong khối máu tụ còn
gọi là hematocrit sign, có độ nhạy rất cao (87%), là dấu hiệu đặc hiệu của chảy
máu do bệnh lý đông m u. Khi chụp CT với thuốc cản quang có thể phát hiện
6
thoát mạch hoạt động do bệnh lý đông m u, thường gặp ở tĩnh mạch hơn động
mạch [1].
Hình 2: Bệnh nhân nam 50 tuổi đang điều trị heparin phòng thuyên tắc tĩnh
mạch sâu với xuất huyết sau phúc mạc tự ph t: vùng tăng đậm độ ở khoang
quanh thận phải (dấu hoa thị) “
III.
ồ Alessandro F, 2009, AJR”
KẾT LUẬN:
XHOBTP hiếm gặp nhưng là một tác dụng phụ rất nguy hiểm của
enoxaparin.
Với sự thận trọng cao, thầy thuốc có thể chẩn đo n từ bệnh sử, đ nh gi
lâm sàng và CT scan.
XHOBTP cần phải được chẩn đo n phân biệt ở những bệnh nhân được sử
dụng enoxaparin khi có triệu chứng sốc giảm thể tích, hội chứng tăng p
lực ổ bụng (Abdominal Compartment Syndrome) hoặc giảm hemoglobin
không giải thích được.
7
Chẩn đo n sớm và kiểm soát tốt làm tăng tỷ lệ sống đ ng kể cho người
bệnh.
IV.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Alessandro Furlan, Saeed Fakhran, Michael P. Federle (2009).
Spontaneous Abdominal Hemorrhage: Causes, CT Findings, and Clinical
Implications. AJR:193, 1077-1087.
2. Ali A. A. Albshabshe, Hyder A. Omar, Mohammed A. Al-Zahrani,
Anwar A. Hamdi (2011). Enoxaparin induced retro and intra-peritoneal
hematoma: report of five cases and review of literature. Journal of
Medicine and Medical Science Vol. 2(6). 889-893.
3. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al. Enoxaparin prevents
death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave
myocardial infarction: Results of the thrombolysis in myocardial
infarction (TIMI) IIB trial. Circulation 1999;100:1593–1601.
4. Antman EM, Cohen M, Radley D, et al. Assessment of the treatment
effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave myocardial
infarction:
TIMI
IIB-ESSENCE
meta-analysis.
Circulation
1999;100:1602–1608.
5. Boneu B, Caranobe C, Sie P (1990). Pharmacokinetics of heparin and low
molecular weight heparin. Baillieres Clin. Haematol. 3(3): 531-544.
6. Cherfan A, Arabi Y, Al Askar A, Al Shimemeri A (2007). Recombinant
activated factor VII treatment of retroperitoneal hematoma in a patient
with renal failure receiving enoxaparin and clopidogrel. Pharmacother.
27(5):755-759.
7. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of lowmolecular- weight heparin with unfractionated heparin for unstable
coronary artery disease: Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin
8
in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Engl J Med
1997;337:447–452
8. Green B, Greenwood M, Saltissi D, Westhuyzen J, Kluver L, Rowell J,
Atherton J (2005). Dosing strategy for enoxaparin in patients with renal
impairment presenting with acute coronary syndromes. Br. J. Clin.
Pharmacol. 59(3): 281–290.)
9. Gurfinkel EP, Manos EJ, Mejail RI, et al. Low molecular weight heparin
versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and
silent ischemia. J Am Coll Cardiol 1995;26:313–318
10.Heim M, Horoszowski H, Seligsohn U, Martinowitz U, Strauss S. Iliopsoas hematoma--its detection, and treatment with special reference to
hemophilia. Arch Orthop Trauma Surg 1982;99:195-7.
11.Hunter JD, Damani Z. Intra-abdominal hypertension and the abdominal
compartment syndrome. Anaesthesia 2004;59:899-907.
12.Lumpkin
MM.
FDA
public
health
advisory.
Anesthesiology.
1998;88:27A-28A.
13.Macie C, Forbes L, Foster GA, Douketis JD (2004). Dosing practices and
risk factors for bleeding in patients receiving enoxaparin for the treatment
of an acute coronary syndrome. Chest. 125(5):1616-1621.
14.McCort JJ. Intraperitoneal and retroperitoneal hemorrhage. Radiol Clin
North Am 1976;14:391-405.)
15.Moore AF, Hargest R, Martin M, Delicata RJ. Intra-abdominal
hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg
2004;91:1102-10).
9
16.Montoya JP, Pokala N, Melde SL (1999). Retroperitoneal hematoma and
enoxaparin. Ann. Intern. Med. 131(10): 796-797.)
17.Noble S, Spencer CM. Enoxaparin: A review of its clinical potential in
the management of coronary artery disease. Drugs 1998;56:259–272.
18.Noble S, Peters DH, Goa KL. Enoxaparin: A reappraisal of its
pharmacology and clinical applications in the prevention and treatment of
thromboembolic disease. Drugs. 1995;49:388-410.
19.Pode D, Caine M. Spontaneous retroperitoneal hemorrhage. J Urol
1992;147:311-8.
20.Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIA Trial Investigators.
Dose-ranging trial of enoxaparin for unstable angina: results of TIMI IIA:
The
Thrombolysis
in
Myocardial
Infarction
(TIMI) IIA
Trial
Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1474–1482.
21.Torres GM, Cernigliaro JG, Abbitt PL, Mergo PJ, Hellein VF, Fernandez
S, et al. Iliopsoas compartment: normal anatomy and pathologic
processes. Radiographics 1995;15:1285-97.
22.Warkentin
TE,
Levine
MN,
Hirsh
J
(1995).
Heparin-induced
thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin
or unfractionated heparin. N. Engl. J. Med. 332(20): 1330–1335.
10
- Xem thêm -