Tài liệu Xử trí ho ra máu

Xö trÝ Ho ra m¸u PGS.Ts. Ng« Qóy Ch©u Tr-ëng khoa H« HÊp BV. B¹ch Mai I. §Þnh nghÜa   Ho ra m¸u lµ m¸u tõ ®-êng h« hÊp d-íi ®-îc ho, kh¹c, trµo, éc ra ngoµi qua ®-êng miÖng mòi. Ho ra m¸u lµ mét dÊu hiÖu kh«ng ®Æc hiÖu liªn quan tíi nhiÒu bÖnh phæi - phÕ qu¶n:        NhiÔm khuÈn. Ung th-. BÖnh lý tim m¹ch. ChÊn th-¬ng. BÖnh tù miÔn. Thuèc hoÆc ®éc tè. DÞ vËt ®-êng h« hÊp d-íi. II. C¬ chÕ ho m¸u   Do vì, loÐt, thñng, r¸ch thµnh m¹ch. Rèi lo¹n chøc n¨ng tuÇn hoµn ®éng m¹ch phÕ qu¶n:         Ph× ®¹i, t¨ng sinh, t¨ng ¸p lùc ®éng m¹ch phÕ qu¶n. T¨ng sè l-îng khÈu kÝnh c¸c nh¸nh nèi ®éng m¹ch phÕ qu¶n vµ ®éng m¹ch phæi, h×nh thµnh ®¸m rèi m¹ch xung quanh phÕ qu¶n, ph×nh ®éng tÜnh m¹ch phæi gi¶ u m¹ch v.v... T¨ng tuÇn hoµn ®Õn phæi, xung huyÕt m¹ch phæi - phÕ qu¶n Rèi lo¹n vËn m¹ch phæi - phÕ qu¶n dÉn ®Õn hång cÇu tho¸t m¹ch Tæn th-¬ng m¹ch phæi T¾c m¹ch phæi, nhåi m¸u phæi T¨ng tÝnh thÊm thµnh m¹ch C¸c rèi lo¹n trªn th-êng kh«ng ®¬n ®éc mµ lu«n III. TriÖu chøng l©m sµng 1. TriÖu chøng b¸o hiÖu  Ng-êi bÖnh cã thÓ c¶m gi¸c khã chÞu, håi hép, c¶m gi¸c nãng ran sau x-¬ng øc, khã thë, khß khÌ, lîm giäng, ngøa cæ häng, cã vÞ m¸u trong miÖng, häng sau ®ã ho kh¹c, trµo, éc m¸u tõ ®-êng h« hÊp d-íi ra ngoµi. 2. Ho ra m¸u      M¸u ra lóc ®Çu th-êng mµu ®á t-¬i, cã bät, lÉn ®êm, nh÷ng ngµy sau chuyÓn sÉm mµu dÇn, gäi lµ ®u«i kh¸i huyÕt. Sè l-îng ho m¸u Ýt: cã d©y m¸u trong ®êm, vµi ml/24 giê. Sè l-îng ho m¸u trung b×nh: vµi chôc ®Õn vµi tr¨m ml/ 24 giê. Sè l-îng ho m¸u nÆng: Trªn 200 ml/ 24 giê. Trong mét sè tr-êng hîp cã thÓ khã chÈn ®o¸n: ng-êi bÖnh ló lÉn, tr¶ lêi kh«ng chÝnh x¸c, khi cã n«n m¸u ®ång thêi hoÆc 3. TriÖu chøng thùc thÓ    DÊu hiÖu suy h« hÊp cÊp: tõ nhÑ ®Õn nÆng thËm chÝ ®e do¹ tÝnh m¹ng bÖnh nh©n do c¸c côc m¸u lÊp ®Çy khÝ phÕ qu¶n DÊu hiÖu thiÕu m¸u: da xanh, niªm m¹c nhît, h¹ huyÕt ¸p thËm chÝ t×nh tr¹ng sèc gi¶m thÓ tÝch. DÊu hiÖu cña bÖnh lý nguyªn ph¸t: ung th- phæi, lao phæi, gi·n phÕ qu¶n... IV. CËn l©m sµng 1.    ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh phæi X quang tim phæi: chôp phæi th¼ng, nghiªng tr¸i nÕu l©m sµng kh«ng x¸c ®Þnh h-íng bªn tæn th-¬ng. Chôp c¾t líp vi tÝnh phæi: gióp x¸c ®Þnh mét sè bÖnh lý phÕ qu¶n phæi mµ phim X quang tim phæi kh«ng thÊy râ nh- gi·n phÕ qu¶n, u phæi nhá, c¸c tæn th-¬ng ë vÞ trÝ gÇn tim, trung thÊt… Chôp ®éng m¹ch phÕ qu¶n: x¸c ®Þnh vÞ trÝ gi·n ®éng m¹ch phÕ qu¶n vµ g©y bÝt t¾c ®éng m¹ch ®ã trong tr-êng hîp ®iÒu trÞ néi khoa kh«ng kÕt qu¶. XÐt nghiÖm kh¸c 2. XÐt nghiÖm m¸u  HuyÕt häc: Sè l-îng HC, tiÓu cÇu, xÐt nghiÖm m¸u ch¶y, m¸u ®«ng, tû lÖ prothrombin, tû lÖ INR, fibrinogen....  XÐt nghiÖm sinh ho¸: ®-êng, men gan, chøc n¨ng gan, creatinin m¸u. 3. Soi phÕ qu¶n  Soi phÕ qu¶n èng mÒm sím, nhÊt lµ khi ®ang ho ra m¸u cã thÓ x¸c ®Þnh bªn, vÞ trÝ ch¶y m¸u vµ c¨n nguyªn ch¶y m¸u, hót dÞch phÕ qu¶n, röa phÕ qu¶n phÕ nang lµm xÐt nghiÖm tÕ bµo, vi khuÈn. Trong tr-êng hîp ch¶y m¸u phÕ nang sÏ thÊy dÞch röa phÕ qu¶n phÕ nang cã m¸u. XÐt nghiÖm kh¸c 4. XÐt nghiÖm ®êm  XÐt nghiÖm trùc tiÕp, nu«i cÊy t×m vi khuÈn th«ng th-êng, nÊm vµ AFB trùc tiÕp, nu«i cÊy t×m BK ®êm.  XÐt nghiÖm ®êm t×m tÕ bµo ¸c tÝnh nh-ng tØ lÖ thÊy thÊp. 5. Ph¶n øng Mantoux  NÕu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm Mantoux d-¬ng tÝnh lµ mét yÕu tè gióp thªm cho h-íng chÈn ®o¸n cã thÓ bÖnh nh©n ho m¸u do lao. 6. XÐt nghiÖm n-íc tiÓu  Tæng ph©n tÝch n-íc tiÓu, cÆn Addis nÕu cã c¸c dÊu hiÖu nghi ngê c¸c bÖnh tù miÔn. Sè l-îng hång cÇu, trô hång cÇu cã thÓ t¨ng ë c¸c bÖnh V. ChÈn ®o¸n 1. C® x¸c ®Þnh, møc ®é nÆng 1.1. Ho ra m¸u nhÑ Ho ra m¸u Ýt, chØ thµnh tõng vÖt trong chÊt kh¹c hoÆc vµi ml m¸u ®Õn d-íi 50 ml/ 24 giê 1.2. Ho ra m¸u trung b×nh  Ho ra m¸u tõ 50 ml / 24 giê ®Õn 200 ml mét lÇn ho. 1.3. Ho ra m¸u nÆng  Ho ra m¸u >200 ml mét lÇn hoÆc >500ml/ 24 giê 1.4. Ho ra m¸u t¾c nghÏn  L-îng m¸u ho ra b»ng hoÆc nhiÒu h¬n trong ho m¸u nÆng vµ cã c¸c dÊu hiÖu suy h« hÊp cÊp tÝnh do trµn ngËp m¸u phÕ nang vµ phÕ qu¶n.  2. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt  CÇn ph©n biÖt víi ch¶y m¸u do nguyªn nh©n ë tai mòi häng (ch¶y m¸u cam, ung th- ), r¨ng hµm mÆt, n«n ra m¸u (m¸u th-êng mµu ®en kh¹c ra trong lóc n«n) tuy nhiªn khi n«n ra m¸u nhiÒu m¸u ®á cã thÓ bÞ sÆc vµo phæi råi ho kh¹c ra. 3. ChÈn ®o¸n nguyªn nh©n 3.1. C¸c bÖnh phæi-phÕ qu¶n           Lao phæi: dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng, xÐt nghiÖm t×m trùc khuÈn lao trong ®êm. BÖnh phæi kh«ng do lao: Viªm phæi. ¸p xe phæi. Bôi phæi. NÊm phæi: Aspergillus. S¸n l¸ phæi. U nang bµo s¸n. U phæi lµnh tÝnh K phæi nguyªn ph¸t, K phæi thø ph¸t. 3.1. C¸c bÖnh phæi-phÕ qu¶n        Phï phæi cÊp tæn th-¬ng. L¹c néi s¶n m¹c tö cung vµo phæi: ho ra m¸u theo chu kú kinh nguyÖt. Ch¶y m¸u phÕ nang BÖnh phÕ qu¶n Viªm phÕ qu¶n cÊp. Gi·n phÕ qu¶n. DÞ vËt phÕ qu¶n. 3.2. C¸c bÖnh tim m¹ch        T¨ng huyÕt ¸p. Vì ph×nh ®éng m¹ch chñ ngùc. T¾c nghÏn m¹ch phæi. Cßn èng ®éng m¹ch. HÑp van hai l¸. Phï phæi cÊp (huyÕt ®éng) do suy tim tr¸i. DÞ d¹ng m¹ch m¸u phæi nh- th«ng, dß ®éng tÜnh m¹ch phæi 3.3. C¸c bÖnh toµn th©n      BÖnh sinh ch¶y m¸u. ThÓ t¹ng ch¶y m¸u. Rèi lo¹n ®«ng m¸u do dïng c¸c thuèc chèng ®«ng, thuèc øc chÕ ng-ng tËp tiÓu cÇu. §«ng m¸u r¶i r¸c trong lßng m¹ch. NhiÔm khuÈn huyÕt do c¸c nhiÔm trïng nÆng nh- viªm phæi. 3.4. Nguyªn nh©n ngo¹i khoa, do thÇy thuèc   ChÊn th-¬ng, ®ông giËp lång ngùc, phæi phÕ qu¶n. C¸c thñ thuËt trªn phæi - phÕ qu¶n: sinh thiÕt phæi, néi soi phÕ qu¶n sinh thiÕt phÕ qu¶n, ch¶i phÕ qu¶n, sinh thiÕt xuyªn v¸ch phÕ qu¶n, chäc dß mµng phæi...