Tài liệu Xây dựng mô hình và bước đầu đánh giá tác dụng chống huyết khối của cao giàu saponin tam thất hoang (panax stipuleanatus h.tsai et k.m.feng) trên chuột thực nghiệm

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI dP ha rm NGUYỄN THỊ GIANG ac y, VN U KHOA Y – DƢỢC an XÂY DỰNG MÔ HÌNH VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ ine TÁC DỤNG CHỐNG HUYẾT KHỐI CỦA CAO GIÀU dic SAPONIN TAM THẤT HOANG Me (Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) ho ol of TRÊN CHUỘT THỰC NGHIỆM Co p yri gh t© Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội - 2018 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y, ha rm NGUYỄN THỊ GIANG VN U KHOA Y – DƢỢC dP XÂY DỰNG MÔ HÌNH VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ an TÁC DỤNG CHỐNG HUYẾT KHỐI CỦA CAO GIÀU ine SAPONIN TAM THẤT HOANG dic (Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) ol of Me TRÊN CHUỘT THỰC NGHIỆM Khóa : QH.2013.Y Ngƣời hƣớng dẫn : PGS.TS.DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG Co p yri gh t© Sc ho KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội – 2018 LỜI CẢM ƠN VN U Đầu tiên, em xin gửi lời cám ơn đến toàn thể Ban chủ nhiệm Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, Bộ môn Y Dược học cơ sở đã tạo điều kiện cho em được làm khóa luận tốt nghiệp. Em xin chân thành ac y, cảm ơn các thầy cô giáo trong khoa đã dìu dắt, giúp đỡ em hoàn thành chương trình học tập trong suốt 5 năm qua. rm Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PSG.TS. Dương Thị Ly Hương người đã luôn tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành khóa luận. ha Em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô ở Bộ môn Dược lí – Dược lâm sàng an dP đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa luận. Em cũng xin cảm ơn đề tài thuộc chương trình Tây Bắc: “Ứng dụng các giải pháp khoa học công nghệ để phát triển nguồn nguyên liệu và tạo sản phẩm từ hai loài cây thuốc Sâm vũ diệp (Panax dic ine bipinnatifidus Seem.) và Tam thất hoang (Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng) vùng Tây Bắc”, mã số KHCN-TB.07C/13-18 đã tài trợ kinh phí để em thực hiện nội dung nghiên cứu này. Me Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và người thân đã luôn quan tâm, động viên giúp em hoàn thành khóa luận này. ol of Dù đã rất cố gắng, nhưng lần đầu làm nghiên cứu khó tránh khỏi những thiếu sót, em rất mong nhận được ý kiến đóng góp của các thầy cô để khoá luận thêm hoàn thiện. Co p yri gh t© Sc ho Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 5 năm 2018 Sinh viên Nguyễn Thị Giang DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Giải nghĩa Bơm điện tử Cyclooxygenase 1 Dimethyl sulfoxide Heparin TLPT thấp HKTMS Heparin trọng lượng phân tử thấp IC50 κ - carrageenan Liều ức chế 50% đối tượng thử (Inhibitory Concentration 50%) Kappa – carrageenan LD50 TDD Liều gây chết 50% đối tượng thử ( Lethal Dose 50%) Tiêm dưới da ac y, VN U Ký hiệu BĐT COX – 1 DMSO Co p yri gh t© Sc ho ol of Me dic ine an dP ha rm Huyết khối tĩnh mạch sâu DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang Quá trình đông máu 4 Sơ đồ tóm tắt quá trình điều trị huyết khối tĩnh mạch 8 Tam thất hoang (Panax stipuleanatus H. T. Tsai et K. M. Feng) 14 Hình 1.4 Hình 2.1 Hình 2.2 Saponin dẫn chất acid oleanolic Sơ đồ quy trình chiết xuất cao giàu hoạt chất từ tam thất hoang Sơ đồ tiến hành mô hình gây huyết khối đuôi chuột 16 19 22 Hình 3.1 Hình 3.2 Huyết khối đuôi chuột gây bởi ĸ-carrageenan tiêm phúc mạc Phần trăm huyết khối đuôi chuột sau 24 giờ gây huyết khối (A), 23 24 Hình 3.3 48 giờ gây huyết khối (B), 72 giờ gây huyết khối (C) Phần trăm huyết khối 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau khi tiêm κ- dP ha rm ac y, VN U STT Hình 1.1 Hình 1.2 Hình 1.3 carrageenan 20mg/kg Ảnh hưởng của đường tiêm κ-carrageenan đến sự hình thành huyết khối Ảnh hưởng của sự nhúng đuôi nước đá đến sự hình thành huyết khối Ảnh hưởng của aspirin và heparin đến sự hình thành huyết khối Ảnh hưởng của tam thất hoang đến sự hình thành huyết khối ine an Hình 3.4 Hình 3.6 Hình 3.7 Me dic Hình 3.5 Co p yri gh t© Sc ho ol of đuôi chuột 25 26 27 28 30 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Các thuốc sử dụng trong dự phòng huyết khối 7 Mức độ gây huyết khối đuôi chuột sau 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ 23 Ảnh hưởng của thời gian nhúng đuôi nước đá đến phần trăm 26 Bảng 3.3 huyết khối Ảnh hưởng của aspirin và heparin đến sự hình thành huyết khối 28 Bảng 3.4 Ảnh hưởng của tam thất hoang đến sự hình thành huyết khối 29 Co p yri gh t© Sc ho ol of Me dic ine an dP ha rm ac y, VN U STT Bảng 1.1 Bảng 3.1 Bảng 3.2 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .........................................................................2 Huyết khối ....................................................................................... 2 VN U 1.1. 1.1.1. Định nghĩa ....................................................................................2 ac y, 1.1.2. Phân loại .......................................................................................2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối .........................................................3 Phòng và điều trị huyết khối ......................................................... 6 rm 1.2. ha 1.2.1. Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch ........................................6 1.3. dP 1.2.2. Phòng và điều trị huyết khối động mạch ....................................12 Tam thất hoang ............................................................................ 14 an 1.3.1. Đặc điểm thực vật .......................................................................14 ine 1.3.2. Phân bố .......................................................................................15 dic 1.3.3. Thành phần hóa học ...................................................................15 1.3.4. Tác dụng dược lý ........................................................................16 Me CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........18 Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 18 2.2. Động vật nghiên cứu .................................................................... 18 2.3. Hóa chất ........................................................................................ 18 2.4. Thiết bị và dụng cụ....................................................................... 19 ol ho Sc 2.5. of 2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................ 20 t© 2.5.1. Xây dựng mô hình huyết khối đuôi chuột bằng κ-carrageenan..20 gh 2.5.2. Đánh giá tác dụng chống huyết khối của tam thất hoang ..........21 Phƣơng pháp phân tích số liệu.................................................... 22 yri 2.6. Co p CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN .................................................23 3.1. Kết quả .......................................................................................... 23 3.1.1. Xây dựng mô hình huyết khối đuôi chuột bằng ĸ-carrageenan ..23 3.1.2. Xác định thuốc chứng dương ......................................................27 3.1.3. Tác dụng chống huyết khối của tam thất hoang .........................29 3.2. Bàn luận ........................................................................................ 30 VN U 3.2.1. Mô hình gây huyết khối bằng κ-carrageenan .............................30 3.2.2.. Thuốc chứng dương ...................................................................33 3.2.3. Tác dụng chống huyết khối của tam thất hoang .........................35 ac y, 3.2.4 Hạn chế nghiên cứu .....................................................................37 rm KẾT LUẬN ...................................................................................................38 Co p yri gh t© Sc ho ol of Me dic ine an dP ha TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tắc nghẽn mạch máu gây ra VN U tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề cho người bệnh [39]. Huyết khối có thể hình thành ở động mạch hoặc tĩnh mạch. Huyết khối động mạch có thể dẫn đến nhồi ac y, máu cơ tim, tai biến mạch máu não hoặc đột quỵ. Huyết khối tĩnh mạch thường gặp ở chi dưới gây biến chứng thuyên tắc phổi dẫn đến tử vong đột ngột hoặc hội chứng hậu huyết khối với biểu hiện loét, đau nhức và giới hạn vận động chi dưới. Theo rm Global Burden of Disease Study năm 1997, có khoảng 6,3 triệu người trên toàn thế giới tử vong do thiếu máu cơ tim và 4,4 triệu người tử vong do đột quỵ [46] và đây ha cũng là nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật ở Hoa Kỳ năm 2013 [42]. Nhóm thuốc được sử dụng chủ yếu hiện nay là thuốc chống đông và thuốc ức chế dP kết tập tiểu cầu với thời gian và liều dùng phải tuân thủ theo chế độ điều trị nghiêm dic ine an ngặt thì mới có hiệu quả. Tuy nhiên, các thuốc này thường kèm theo những tác dụng không mong muốn như: clopidogrel hoặc aspirin dùng đơn thuần hay kết hợp có liên quan đến tăng nguy cơ loét dạ dày tá tràng [7, 49], sử dụng heparin có nguy cơ gây chảy máu [7, 48] …Để hạn chế những nhược điểm nói trên Y – Dược học trong nước và thế giới có xu hướng quay trở về với liệu pháp thiên nhiên. Me Tam thất hoang có tên khoa học là Panax stipuleanatus H.Tsai et K.M.Feng, t© Sc ho ol of họ Nhân sâm - Araliaceae, phân bố chủ yếu ở Hoàng Liên Sơn. Các kết quả nghiên cứu phân tích và tách chiết thành phần hóa học trước đây của tam thất hoang chỉ ra rằng phần thân rễ của cây chứa nhiều saponin khung olean với hàm lượng tương đối cao, các báo cáo về tác dụng của loài này còn rất hạn chế, hầu hết là các nghiên cứu in vitro. Nghiên cứu của Lê Thị Tâm và Nguyễn Thị Tuyết Trinh đã chứng minh rằng phân đoạn n-butanol chứa nhiều saponin của tam thất hoang có tác dụng chống kết tập tiểu cầu ở liều 5 mg/mL [12] và tác dụng chống đông ở liều 2 – 5 mg/mL [15] trên in vitro. Mà sự hình thành huyết khối lại phụ thuộc vào quá trình đông máu và sự hoạt hóa tiểu cầu, như vậy, với tác dụng chống đông và chống kết tập yri gh tiểu cầu in vitro của phân đoạn n-butanol, liệu chúng có tác dụng chống huyết khối in vivo hay không? Để trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Xây dựng mô Co p hình và bước đầu đánh giá tác dụng chống huyết khối của cao giàu saponin tam thất hoang trên chuột thực nghiệm” với mục đích : 1. Xây dựng được mô hình gây huyết khối đuôi chuột nhắt bằng κ-carrageenan. 2. Bước đầu đánh giá tác dụng chống huyết khối của cao giàu saponin tam thất hoang trên mô hình đã xây dựng. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối 1.1.1. Định nghĩa VN U Huyết khối là tình trạng bệnh lý do sự phát động và lan rộng bất hợp lý của phản ứng đông cầm máu của cơ thể, dẫn đến hình thành cục máu đông trong lòng (tắc hoàn toàn, bán tắc hay nghẽn mạch). Trong đó, tiểu cầu và một loạt các protein ac y, đông máu (các yếu tố đông máu) góp phần hình thành cục máu đông [44]. rm 1.1.2. Phân loại Tuỳ theo loại huyết khối (tĩnh mạch, động mạch hay vi mạch) mà có sự khác dP ha nhau về thành phần huyết khối cũng như vai trò của các yếu tố khác nhau trong hình thành huyết khối.  Huyết khối động mạch ine an Thành phần chủ yếu của cục máu đông trong huyết khối động mạch là tiểu cầu, sau đó mới là fibrin và những thành phần khác [40]. Sự tổn thương thành mạch Me dic và tăng hoạt hoá tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong tăng đông, từ đó gây ra huyết khối động mạch. Các yếu tố nguy cơ thường gặp như: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid, hút thuốc …  Huyết khối tĩnh mạch. t© Sc ho ol of Thành phần chính của huyết khối tĩnh mạch là fibrin [40]. Tăng đông do giảm các chất ức chế đông máu (như giảm antithrombin III, protein C, protein S...) hoặc tăng hoạt hoá các yếu tố đông máu (như động mạch sau phẫu thuật, tai biến, sản khoa do thoái hóa các yếu tố tổ chức...) là nguyên nhân chính gây huyết khối tĩnh mạch. Tình trạng bất động, nhiễm trùng, có thai...sẽ làm tăng khả năng bị huyết khối tĩnh mạch ở những bệnh nhân này.  Huyết khối ở các vi quản. Co p yri gh Thường gặp ở bệnh nhân có hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC: Disseminated Intravasscular Coagulation), xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) … Thường do một tình trạng tăng đông gây nên bởi đa yếu tố: thành mạch, tiểu cầu, hoạt hoá các yếu tố đông máu huyết tương. 2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh huyết khối Sự cầm máu là quá trình duy trì tính toàn vẹn của hệ thống tuần hoàn khép VN U kín sau khi mạch máu bị tổn thương. Khi xảy ra một tổn thương mạch máu, các yếu tố đông máu sẽ cùng với nội mạc mạch máu nhanh chóng bắt đầu hàng loạt phản ứng để tạo nút cầm máu. Các tiểu cầu tuần hoàn sẽ di chuyển đến và bám dính vào ac y, chỗ tổn thương, nơi chúng trở thành một thành phần chính của huyết khối đang phát triển; sự đông máu bắt nguồn từ yếu tố mô, sau đó là sự hình thành thrombin và fibrin. Những sự kiện này diễn ra đồng thời, và trong điều kiện bình thường, các cơ rm chế điều chỉnh có thể tạo thành huyết khối tạm thời nhờ sự cân bằng giữa hệ thống hoạt hóa và ức chế đông máu. Khi mất cân bằng giữa hệ thống hoạt hóa và ức chế ha đông máu thì quá trình hình thành huyết khối cũng bắt đầu. dic ine an dP 1.1.3.1. Co mạch máu Ngay khi mạch máu bị tổn thương, thành mạch co lại làm hạn chế máu chảy ra khỏi thành mạch. Mạch máu bị tổn thương càng nhiều thì mức độ co mạch càng mạnh. Sự co mạch tại chỗ có thể kéo dài nhiều phút hoặc thậm chí đến vài giờ. Trong thời gian này sẽ diễn ra sự hình thành nút tiểu cầu và đông máu. 1.1.3.2. Sự hình thành nút tiểu cầu Me  Sự kết dính và hoạt hóa tiểu cầu of Bình thường, tiểu cầu lưu thông trong lòng mạch và không bám dính vào tế bào nội mạc. Thành mạch máu với lớp lót bên trong của nội mô, rất quan trọng cho gh t© Sc ho ol việc duy trì sự toàn vẹn của mạch máu. Các yếu tố nội mô tham gia điều hòa huyết khối bao gồm: oxit nitric (NO), prostacyclin và ectonucleotidase CD39 - cùng nhau tạo ra một hệ thống phòng chống sự hình thành huyết khối [41]. Collagen ở lớp dưới nội mô và yếu tố mô giúp duy trì một hệ thống tuần hoàn kín. Nhưng khi thành mạch bị tổn thương, lớp collagen nằm bên dưới tế bào nội mạc mạch máu được bộc lộ. Tiểu cầu sẽ đến kết dính vào lớp collagen này qua các thụ thể glycoprotein Ia/IIa bề mặt đặc hiệu với collagen. Sự gắn kết này sau đó được gia cố bởi yếu tố von yri Willebrand, với vai trò tạo các liên kết giữa glycoprotein Ib - V - IX tiểu cầu với các sợi collagen. Co p Sau đó tiểu cầu được hoạt hóa, phình to ra, thò các chân giả và giải phóng một lượng lớn ADP, thromboxan A2 , serotonin.... Đến lượt mình, các chất này hoạt hóa các tiểu cầu khác. Tiểu cầu thay đổi hình dạng, bộc lộ bề mặt phospholipid cần cho sự bám dính của các yếu tố đông máu. Fibrinogen kết nối các tiểu cầu gần nhau 3 bằng cách tạo ra các liên kết thông qua glycoprotein IIb/IIIa. Ngoài ra, tiểu cầu còn được hoạt hóa bởi thrombin. VN U  Kết tập tiểu cầu ADP và thromboxan A2 vừa được giải phóng ra sẽ hoạt hoá các tiểu cầu ở gần và làm chúng dính vào lớp tiểu cầu ban đầu gọi là kết tập tiểu cầu. Rồi lớp tiểu ac y, cầu đến sau này lại giải phóng các chất hoạt động làm hoạt hoá và dính thêm lớp rm tiểu cầu khác. Cứ như vậy, các lớp tiểu cầu kế tiếp nhau dính vào tổn thương càng lúc càng nhiều tạo nên nút tiểu cầu. Tuy nhiên, nút tiểu cầu là một nút cầm máu lỏng lẻo, nó chỉ hiệu quả đối với các thương tổn nhỏ của thành mạch. Nếu tổn dP ha thương mạch máu lớn hơn, cần phải có cục máu đông phối hợp để cầm máu. Quá trình kết tụ tiểu cầu có vai trò quan trọng của các glycoprotein IIb, IIIa và các yếu tố fibrinogen, fibronectin... Co p yri gh t© Sc ho ol of Me dic ine an 1.1.3.3. Quá trình đông máu Hình 1.1: Quá trình đông máu 4 Quá trình đông máu có sự tham gia của các yếu tố đông máu (của huyết tương, tiểu cầu và của tổ chức). Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là protein VN U (trừ yếu tố IV là Ca++) có vai trò như những enzym. Bình thường các yếu tố đông máu có trong huyết tương, tiểu cầu và tổ chức tồn tại ở dạng không hoạt động khi xuất hiện một yếu tố bất thường chúng được hoạt hóa một cách trình tự theo kiểu bậc thang để cuối cùng tạo thành cục máu đông. ac y, Quá trình đông máu là một chuỗi các phản ứng xảy ra theo kiểu bậc thang được chia thành 3 giai đoạn như sau: rm a) Giai đoạn hình thành prothrombinase theo con đường nội sinh và ngoại sinh [1] ha Con đường ngoại sinh: Mô bị tổn thương giải phóng yếu tố III an dP (thromboplastin tổ chức, thành phần có phospholipid và lipoprotein). Yếu tố III sẽ hoạt hoá yếu tố VII. Rồi yếu tố VII hoạt hóa (VIIa: activate) cùng với thromboplastin tổ chức và Ca2+ hoạt hoá tiếp yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với dic ine phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng với sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase. Thời gian tạo nên phức hợp prothrombinase theo con đường ngoại sinh xảy ra rất nhanh, khoảng 15 giây. Me Con đường nội sinh: xảy ra chậm hơn, khoảng 1-6 phút và được khởi phát khi bản thân thành mạch máu bị tổn thương hoặc máu tiếp xúc với collagen (được t© Sc ho ol of lộ ra do tế bào nội mạc bị tổn thương). Điều này dẫn đến sự hoạt hoá yếu tố XII và tiểu cầu hoạt hóa giải phóng phospholipid tiểu cầu. Yếu tố XIIa sẽ hoạt hoá yếu tố XI, phản ứng này cần có kininogen và kallikrein. Yếu tố XIa tiếp tục hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố VIIa trong con đường ngoại sinh cũng tham gia hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố IXa cùng với yếu tố VIIIa (được hoạt hoá bởi thrombin) và phospholipid tiểu cầu sẽ hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố Xa kết hợp với phospholipid (từ tổ chức hoặc tiểu cầu) và yếu tố Va cùng sự có mặt Ca2+ tạo nên phức hợp prothrombinase. b) Giai đoạn hình thành thrombin Co p yri gh Sau khi prothrombinase được hình thành, nó chuyển prothrombin thành thrombin chỉ sau vài giây. Trong phức hợp prothrombonase, yếu tố Xa là một enzym phân giải protein thực sự, nó chuyển prothrombin thành thrombin. Một khi thrombin được hình thành, nó sẽ hoạt hoá yếu tố V. Rồi yếu tố Va càng thúc đẩy tác dụng của yếu tố Xa tạo nên sự điều hoà ngược dương tính. Thrombin cũng là enzym phân giải protein, nó có thể tác động lên chính prothrombin để tăng tạo thrombin. Ngoài ra nó còn thúc đẩy hoạt hoá các yếu tố 5 VIII, IX, X, XI, XII, và sự kết tập tiểu cầu. Khi thrombin được hình thành, nó sẽ khởi phát sự điều hoà ngược dương tính để tạo ra nhiều thrombin hơn nữa và quá trình đông máu tiếp tục phát triển cho đến khi có một cơ chế ngăn chặn nó lại. VN U c) Giai đoạn hình thành fibrin và cục máu đông Thrombin cùng với Ca2+ chuyển fibrinogen thành phân tử fibrin đơn phân. ac y, Các fibrin đơn phân này nối với nhau tạo thành các sợi fibrin để từ đó hình thành mạng lưới của cục máu đông. Lúc đầu các cầu nối giữa các fibrin là cầu nối hydro lỏng lẻo nên cục máu đông yếu, dễ tan rã. Sau vài phút, nhờ sự có mặt của yếu tố ổn rm định fibrin (yếu tố XIII, được hoạt hoá bởi thrombin) các cầu nối đồng hoá trị thay ha thế cầu nối hydro, đồng thời có thêm các dây nối chéo giữa các sợi fibrin kế cận tạo dP nên mạng lưới fibrin bền vững. Mạng lưới này giam giữ các tế bào máu, tiểu cầu, huyết tương tạo nên cục máu đông. an Tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông đóng vai trò quan trọng trong việc Me dic ine co cục máu này, nhờ vào các protein co như thrombosthenin, actin và myosin. Tiểu cầu dính với các sợi fibrin nên khi co lại chúng làm các sợi này càng nối chặt với nhau. Các tiểu cầu này còn tiếp tục tiết yếu tố ổn định fibrin làm tăng cường các cầu nối giữa các sợi fibrin kế cận. Ngoài ra, sự co này còn được thúc đẩy bởi thrombin và bởi Ca2+ được tiết ra từ các kho dự trữ trong tiểu cầu. Cuối cùng, cục máu đông ol of trở thành một khối nhỏ hơn và đặc hơn. Sự co cục máu đông đã kéo các bờ của thương tổn mạch máu sát vào nhau nên càng làm vết thương được bít kín hơn và ổn định được sự chảy máu. ho 1.2. Phòng và điều trị huyết khối t© Sc 1.2.1. Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch Huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi, xảy ra như là kết quả của sự hình thành huyết khối trong tĩnh mạch. gh 1.2.1.1. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch Co p yri Tất cả bệnh nhân phải trải qua kiểm tra đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch khi nhập viện. Bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao bao gồm những người giảm đáng kể khả năng vận động, có bệnh béo phì, bệnh ác tính, tiền sử huyết khối tĩnh mạch hoặc bệnh nhân trên 60 tuổi. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu (ví dụ: đột quỵ cấp tính, giảm tiểu cầu, rối loạn chảy máu di truyền) chỉ nên được điều trị bằng thuốc khi nguy cơ chảy máu không vượt quá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch [40]. 6 Dự phòng huyết khối bằng thuốc trong phẫu thuật nói chung thường nên dùng liên tục trong 5-7 ngày, hoặc cho đến khi bệnh nhân có thể vận động trở lại. VN U Điều trị dự phòng bằng thuốc nên được kéo dài đến 28 ngày sau khi phẫu thuật ung thư lớn ở vùng bụng hoặc xương chậu. Phẫu thuật thay thế hông hoặc đầu gối, và phẫu thuật gãy xương hông, đòi hỏi thời gian dự phòng kéo dài, điều này tùy thuộc vào chế phẩm được sử dụng. ac y, Bảng 1.1 Các thuốc sử dụng trong dự phòng huyết khối [40] Chỉ định Thuốc dự phòng rm Heparin trọng lượng phân tử Tất cả các loại phẫu thuật tổng quát và chỉnh hình. ha thấp (TLPT thấp) Ưu tiên cho bệnh nhân suy thận. Fondaparinux natri Bệnh nhân trải qua phẫu thuật thay khớp hông hoặc đầu gối, phẫu thuật gãy xương hông, thủ thuật dạ dày-ruột, nhi khoa hoặc phẫu thuật hàng ngày. ine an dP Heparin (không phân đoạn) Điều trị huyết khối sau phẫu thuật thay khớp hông hoặc đầu gối. Me dic Apixaban, dabigatran etexilate, và rivaroxaban Dự phòng đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở những bệnh nhân rung nhĩ không van tim và ít nhất có một yếu tố nguy cơ khác. ol of Edoxaban gh t© Sc ho Bệnh nhân có nguy cơ cao về huyết khối tĩnh mạch nên được cung cấp thuốc dự phòng khi nhập viện. Bệnh nhân nên dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, heparin (không phân đoạn) (nếu bệnh nhân suy thận) hoặc natri fondaparinux. Dự phòng cơ học (ví dụ: băng chun) có thể được cung cấp cho các bệnh nhân khi dự phòng bằng thuốc không được chỉ định và được dùng cho đến khi bệnh nhân có thể vận động trở lại. Co p yri Edoxaban - một chất ức chế yếu tố Xa, uống để điều trị và dự phòng huyết khối tĩnh mạch, mặc dù nó không nên được sử dụng thay thế cho heparin không phân đoạn trong thuyên tắc phổi ở bệnh nhân mất ổn định huyết động, những người có thể bị tan huyết khối hoặc những người bị thuyên tắc phổi. Thời gian điều trị nên được xác định bằng cách cân bằng lợi ích của việc điều trị với nguy cơ chảy máu; thời gian điều trị ngắn hơn (ít nhất 3 tháng) nên dựa trên các yếu tố nguy cơ: phẫu 7 thuật gần đây, chấn thương, bất động và thời gian dài hơn nên dựa trên các yếu tố nguy cơ vĩnh viễn, huyết khối tĩnh mạch vô căn hoặc thuyên tắc phổi. ol of Me dic ine an dP ha rm ac y, VN U 1.2.1.2. Điều trị huyết khối tĩnh mạch ho Hình 1.2 Sơ đồ tóm tắt quá trình điều trị huyết khối tĩnh mạch Sc (Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của hội tim mạch học quốc gia Việt Nam) t© a) Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu [9] Heparin TLPT thấp: Hầu hết trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMS chi dưới) (trừ bệnh nhân suy thận nặng). Đặc biệt ưu tiên trong HKTMS chi dưới do ung thư, hoặc phụ nữ có thai. Co p yri - gh Giai đoạn cấp Liều dùng: Phác đồ 1: Enoxaparin 1mg/kg x 2 lần/ngày (cách nhau 12 giờ) tiêm dưới da (TDD) bụng. Phác đồ 2: Enoxaparin 1,5mg/kg x 1lần/ngày TDD bụng 8 - Fondaparinux: Thay thế cho heparin TLPT thấp (trừ phụ nữ có thai, suy thận nặng). - VN U Liều dùng: Dựa vào cân nặng: 5 mg/ngày TDD với bệnh nhân < 50 kg; 7,5 mg/ngày với bệnh nhân 50-100 kg; 10 mg/ngày với bệnh nhân > 100 kg. Heparin không phân đoạn: bệnh nhân suy thận nặng (mức lọc cầu thận < 30 ac y, ml/phút) hoặc bệnh nhân cần đảo ngược nhanh tình trạng đông máu (can thiệp, phẫu thuật…). rm Liều dùng: Phác đồ 1: Tiêm tĩnh mạch 5000 UI (80 UI/kg), sau đó truyền liên tục bơm điện tử (BĐT) 18 UI/kg/giờ, hiệu chỉnh theo aPTT. Phác đồ 2: Tiêm ha tĩnh mạch 5000 UI, sau đó TDD 17500 UI (250UI/kg) x 2 lần trong ngày đầu Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới: Chỉ định cho những trường hợp an - dP tiên, những ngày sau chỉnh theo aPTT. Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT. dic ine HKTMS chi dưới có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm. Không chỉ định cho bệnh nhân HKTMS chi dưới thể phlegmasia cerulea dolens hoặc thuyên tắc phổi cấp có rối loạn huyết động; bệnh nhân suy gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, huyết khối tĩnh mạch do di truyền. Me Liều dùng: Nhóm ức chế Xa: Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, sau đó t© Kháng vitamin K: Phối hợp với heparin TLPT thấp, heparin không phân đoạn, Fondaparinux. gh - Sc ho ol of 20 mg x 1 lần/ngày; Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 5 mg x 2 lần/ngày. Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu sau khi dùng heparin TLPT thấp (hoặc Fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên sau khi dừng mũi heparin TLPT thấp cuối cùng 6 – 12 tiếng): Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với bệnh nhân > 80 tuổi, bệnh nhân suy thận, hoặc đang điều trị verapamil). yri Liều dùng: Warfarin 3 – 5 mg/ngày; Sintrom 1 – 2 mg/ngày. Co p Giai đoạn duy trì Tất cả bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tháng. Không nên kéo dài quá 3 tháng, với những trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao. Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 9 tháng, hoặc 12 tháng đối với những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên. - VN U trong 3 tháng đầu. Fondaparinux: chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp (trừ trường hợp có thai), hoặc ở bệnh nhân có giảm tiểu cầu do heparin. ac y, - Kháng vitamin K: được chỉ định trong hầu hết trường hợp HKTMS chi dưới sau giai đoạn phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm, với INR mục tiêu từ 2 – 3. Heparin TLPT thấp: Chỉ định ưu tiên với bệnh nhân ung thư, hoặc thai phụ Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới: Trường hợp HKTMS chi dưới có chức năng thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm. Không cần theo dõi rm - dP ha xét nghiệm thường quy. Chỉ làm xét nghiệm đông máu trong một số trường hợp đặc biệt: suy thận nặng, chảy máu nặng do nghi ngờ quá liều thuốc, cần phẫu thuật cấp cứu. an Giai đoạn duy trì kéo dài dic ine Thời gian điều trị duy trì kéo dài được cá thể hóa, dựa vào đánh giá định kỳ và cân nhắc giữa nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy máu. Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông 3 tháng. - Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch không có yếu tố nguy cơ thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng. Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lần đầu, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài. Bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát, không rõ yếu tố nguy cơ thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài (không hạn định). Với bệnh nhân điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi of Sc t© ích và nguy cơ khi dùng thuốc. Bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao (thiếu hụt protein C, S, antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài, nếu nguy cơ chảy máu thấp. Bệnh nhân ung thư tiến triển, bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và có nguy cơ chảy máu thấp được khuyến cáo điều trị bằng heparin TLPT thấp trong vòng 3 – Co p - gh - yri - ho ol - Me - - 10 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi. Bệnh nhân ung thư tiến triển, bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và có nguy cơ chảy máu cao, nên được duy trì điều trị chống đông kéo dài, hơn là chỉ dùng trong 3 tháng. VN U - b) Điều trị thuyên tắc phổi [9] ac y, Điều trị thuốc tiêu sợi huyết Chỉ định: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân thuyên rm tắc phổi cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc ha phổi cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động. dP Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như: phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc phổi, có bằng chứng ine an của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi), có huyết khối di động trong buồng tim phải, có giảm oxy máu nặng, có thuyên tắc phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục. dic Điều trị thuốc chống đông Me Bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có sốc và tụt huyết áp: heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch được khuyến cáo điều trị cho ngay sau khi chẩn đoán. ol of Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông đường tiêm ngay khi nghi ngờ bệnh nhân có xác suất cao hoặc trung bình bị thuyên tắc phổi cấp, trong khi chờ chẩn đoán xác định. Sc ho Heparin TLPT thấp hoặc Fondaparinux được khuyến cáo điều trị cho hầu hết bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp huyết động ổn định. t© Kháng Vitamin K với INR mục tiêu từ 2 – 3 được khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp, phối hợp với thuốc chống đông đường tiêm. gh Thuốc chống đông thế hệ mới: Nếu không điều trị bằng heparin và kháng Co p yri vitamin K, nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban) được khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có huyết động ổn định. Nếu không điều trị kháng vitamin K, nhóm ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) được khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp có huyết động ổn định, sau 5 – 7 ngày điều trị heparin TLPT thấp. Thuốc chống đông thế hệ mới không được chỉ định trong trường hợp suy thận. 11 1.2.2. Phòng và điều trị huyết khối động mạch Tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại trong điều trị huyết khối động mạch bao gồm VN U thuốc chống đông máu và ba nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu tiểu cầu: aspirin, nhóm thienopyridin và thuốc đối kháng glycoprotein IIb-IIIa [32]. Thuốc chống đông máu được sử dụng ít hơn trong việc ngăn ngừa sự hình thành huyết khối trong ac y, động mạch, do huyết khối động mạch được cấu tạo chủ yếu là tiểu cầu với ít fibrin [40]. Huyết khối động mạch gây ra nhiều bệnh khác nhau, tuy nhiên nghiên cứu này chỉ cung cấp một cái nhìn tổng quan về quản lý ban đầu và lâu dài của cơn thiếu rm máu cục bộ thoáng qua, đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ. ha a) Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua dP Bệnh nhân nghi ngờ có cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua nên ngay lập tức sử dụng aspirin. Bệnh nhân quá mẫn với aspirin hoặc những người không dung nạp ine an aspirin, mặc dù có sử dụng chất ức chế bơm proton, nên nhận clopidogrel (sử dụng không có giấy phép) sử dụng như một phương án thay thế. Sau khi chẩn đoán xác nhận, bệnh nhân nên được điều trị dự phòng thứ phát. Me dic Sau một cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua, nên điều trị lâu dài bằng dipyridamole dạng bào chế giải phóng biến đổi kết hợp với aspirin. Nếu bệnh nhân không dung nạp aspirin hoặc aspirin không được chỉ định thì nên điều chỉnh lại ol of dipyridamole. Nếu bệnh nhân không dung nạp dipyridamole hoặc chống chỉ định thì chỉ nên sử dụng aspirin. Những bệnh nhân không dung nạp cả aspirin và dipyridamole chỉ nên dùng clopidogrel một mình (không được cấp phép sử dụng). Sc Quản lý ban đầu ho b) Đột quỵ thiếu máu cục bộ t© Alteplase được khuyến cáo trong điều trị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính nếu nó có thể được dùng trong vòng 4 - 5 giờ sau triệu chứng khởi phát. gh Điều trị bằng aspirin nên được bắt đầu 24 giờ sau khi tan huyết khối (hoặc Co p yri càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ sau khi triệu chứng khởi phát ở bệnh nhân không bị tan huyết khối). Bệnh nhân quá mẫn aspirin, hoặc những người không dung nạp aspirin, nên sử dụng clopidogrel (sử dụng không có giấy phép) như một phương án thay thế. Thuốc chống đông không được khuyến cáo thay thế cho thuốc kháng tiểu cầu trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính ở những bệnh nhân có nhịp xoang. Tuy nhiên, thuốc chống đông đường tiêm có thể được chỉ định ở những bệnh nhân 12