Tài liệu Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế tại bệnh viện bạch mai

HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG --------------------------------------- PHẠM NGÂN SƠN XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT ( Theo định hướng ứng dụng ) HÀ NỘI - 2019 HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ BƯU CHÍNH VIỄN THÔNG --------------------------------------- PHẠM NGÂN SƠN LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI CHUYÊN NGÀNH : HỆ THỐNG THÔNG TIN MÃ SỐ : 8.48.01.04 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. NGUYỄN DUY PHƯƠNG HÀ NỘI - 2019 1 MỤC LỤC MỤC LỤC ................................................................................................................................. 1 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ........................................................................................ 2 DANH MỤC HÌNH VẼ ............................................................................................................ 3 DANH MỤC BẢNG ................................................................................................................. 4 LỜI CẢM ƠN ........................................................................................................................... 6 MỞ ĐẦU.................................................................................................................................... 7 CHƯƠNG 1. QUY TRÌNH THANH TOÁN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH............... 8 1.1: Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai ................................................................... 8 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai ................................................. 10 1.3. Qui trình xác thực và thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai............... 12 1.3.1.Thủ tục khám và điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) .......... 12 1.3.2. Thủ tục thanh toán theo chế độ bảo hiểm ............................................................ 14 1.4. Mục tiêu của đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực và thanh khoản bảo hiểm .. 16 1.4.1: Tổng quan về đề tài ............................................................................................... 16 1.4.2: Mục tiêu của đề tài ................................................................................................ 17 1.5. Kết luận chương........................................................................................................... 17 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 18 2.1. Các giai đoạn xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế ............................................. 18 2.2. Xác thực và thanh khoản bảo hiểm tại cơ sở khám chữa bệnh ............................... 19 2.2.1. Quy trình tiếp nhận khám bệnh BHYT ................................................................ 19 2.2.2. Quy trình xác nhận thanh toán bảo hiểm ............................................................ 21 2.2.3. Phương pháp tính chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm ........................................ 23 2.2.4. Các biểu mẫu danh mục dữ liệu ........................................................................... 31 2.3. Tổng hợp dữ liệu bảo hiểm liên thông với cổng giám định BHYT ......................... 37 2.3.1: Giới thiệu về dữ liệu XML: ................................................................................... 37 2.3.2. Mô hình kết nối tổng thể ....................................................................................... 38 2.4. Kết luân chương........................................................................................................... 38 CHƯƠNG 3. XÂY DỰNG HỆ THỐNG .............................................................................. 39 3.1. Lựa chọn giải pháp công nghệ .................................................................................... 39 3.1.1. Lựa chọn ngôn ngữ lập trình ............................................................................... 39 3.1.2. Cơ sở dữ liệu .......................................................................................................... 40 3.2. Mô hình dữ liệu của hệ thống ..................................................................................... 42 3.2.1. Mô hình kết nối hệ thống ...................................................................................... 42 3.2.2. Thông tin chi tiết các bảng trong DB: .................................................................. 42 3.2.3 Mô hình CSDL........................................................................................................ 44 3.3 Thử nghiệm và kết quả ................................................................................................ 45 3.3.1. Phân hệ phần mềm HIS ....................................................................................... 45 3.3.2. Phân hệ dữ liệu phần mềm xác thực:................................................................... 46 3.3.3: Xác thực dữ liệu trên cổng Bảo hiểm Việt Nam: ................................................. 48 3.4. Kết luận chương........................................................................................................... 49 KẾT LUẬN ............................................................................................................................. 50 DANH MỤC CÁC TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................... 51 PHỤ LỤC: ĐỊNH DẠNG CÁC FILE DỮ LIỆU ................................................................. 53 2 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Ý Nghĩa CNTT Công nghệ thông tin BHXH TLCS Bảo hiểm xã hội Khám chữa bệnh Tháng lương cơ sở BNTT BNCCT Bệnh nhân thanh toán Bệnh nhân cùng chi trả DVKT VTYT CSDL DB Dịch vụ kỹ thuật Vật tư y tế Cơ sở dữ liệu Database KCB 3 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Sơ đồ khám bệnh ngoại trú ............................................................................... 19 Hình 2: Sơ đồ kết nối dữ liệu bảo hiểm ......................................................................... 38 Hình 3: Mô hình kết nối dữ liều thanh toán của bệnh nhân tại BV Bạch Mai .............. 42 Hình 4 : Mô hình dữ liệu giữa các bảng ........................................................................ 44 Hình 5: Chức năng thanh toán bệnh nhân bảo hiểm ..................................................... 45 Hình 6: Chức năng xác thực và thanh khoản................................................................. 46 Hình 7 : Giao diện thông tin bệnh nhân ........................................................................ 47 Hình 8: Giao diện thông tin thuốc của bệnh nhân ......................................................... 47 Hình 9: Màn hình thông tin chỉ định của bệnh nhân ..................................................... 48 Hình 10. Giao diện đối chiếu hồ sơ XML trên cổng giám định .................................... 48 4 DANH MỤC BẢNG Bảng 1:Hồ sơ bệnh nhân ............................................................................................... 53 Bảng 2: Thuốc điều trị ................................................................................................... 58 Bảng 3: Dịch vụ kỹ thuật & vật tư y tế .......................................................................... 60 Bảng 4: Hồ sơ giám định khám chữa bệnh ................................................................... 62 Bảng 5: Hồ sơ báo cáo tổng hợp ................................................................................... 63 Bảng 6: Báo cáo giám định tổng hợp VTYT ............................................................... 67 Bảng 7: Báo cáo giám định thuốc.................................................................................. 68 Bảng 3. 1: Thông tin bệnh nhân .................................................................................... 42 Bảng 3. 2: Thông tin thẻ bảo hiểm ................................................................................ 43 Bảng 3. 3: Thông tin dữ liệu thuốc ................................................................................ 43 Bảng 3. 4: Thông tin dữ liệu vật tư y tế ......................................................................... 43 Bảng 3. 5: Dữ liệu dịch vụ ............................................................................................. 44 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu và tìm hiểu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả luận văn Phạm Ngân Sơn 6 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Duy Phương - Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn Thông, người đã trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này. Với sự hướng dẫn, cung cấp tài liệu, động viên của Thầy đã giúp tôi vượt qua nhiều khó khăn về chuyên môn trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Ban chủ nhiệm Khoa Sau Đại học và Khoa Công nghệ Thông tin, cùng các thầy, cô đã giảng dạy và quản lý đào tạo trong suốt hai năm theo học tại Học viện Công nghệ Bưu chính Viễn thông. Tôi xin chân thành cảm ơn Hội đồng chấm đề cương đã góp ý cho đề cương luận văn. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp tại nơi tôi đang công tác đã động viên, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng Học viên Phạm Ngân Sơn năm 2018 7 MỞ ĐẦU Năm 2017, công tác ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) được Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đặc biệt quan tâm. Những đột phá mạnh mẽ trong công tác cải cách thủ tục hành chính và ứng dụng CNTT trong quản lý các hoạt động nghiệp vụ đang đáp ứng tốt hơn mục tiêu phục vụ và áp lực công việc ngày càng tăng của ngành BHXH. Đồng thời, xây dựng ngành Bảo hiểm xã hội theo hướng hiện đại, chuyên nghiệp, phù hợp với chuẩn mực và thông lệ quốc tế, từng bước nâng cao chất lượng, hiệu quả phục vụ đáp ứng sự hài lòng của người dân và doanh nghiệp theo tinh thần của Chính phủ kiến tạo là nâng cao chất lượng an sinh xã hội để phục vụ người dân tốt nhất. Bắt đầu từ tháng 4/2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã kết nối với Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh để chia sẻ thông tin về tình hình sử dụng Quỹ BHYT, phát hiện, kiểm tra, ngăn ngừa những hành vi trục lợi BHYT. Đây được coi là biện pháp quan trọng để nâng cao hiệu quả của việc sử dụng quĩ bảo hiểm y tế trong chăm sóc sức khỏe cộng đồng.. Tính minh bạch, tính chính xác trong việc cấp phát, chi trả bảo hiểm y tế cấp cơ sở cũng chưa được quan tâm đúng mức. Tính liên thông trong xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế chưa được xem xét. Tất cả những điều này gây nên trở ngại rất lớn lớn cho bệnh nhân và cơ sở khám chữa bệnh. Là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt trong hệ thống khám chữa bệnh, bệnh viện Bạch Mai luôn phải tiếp nhận khám, điều trị số lượng bệnh nhân rất lớn. Doanh thu của bệnh viện trong những năm gần đây đều đạt mức trên 1 tỉ đô la, trong đó số lượng người bệnh được thanh toán bảo hiểm xấp xỉ 80%. Hoạt động xác thực, chi trả bảo hiểm y tế mất nhiều thời gian ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, cơ sở điều trị bệnh và góp phần tạo nên sự lãng phí, tốn kém, nhũng nhiễu trong hoạt động khám chữa bệnh. Chính vì lý do kể trên em lựa chọn đề tài “Xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế cho bệnh viện Bạch Mai” để thực hiện trong khuôn khổ luận văn thạc sĩ ngành Hệ Thống Thông Tin nhằm đảm bảo tính chính xác, minh bạch trong công tác xác thực bảo hiểm cho người bệnh. 8 CHƯƠNG 1. QUY TRÌNH THANH TOÁN BẢO HIỂM CHO NGƯỜI BỆNH 1.1: Giới thiệu chung về bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai nằm ở 78 Giải Phóng, Phương Mai, Đống Đa, Hà Nội. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện lớn nhất của Việt Nam. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đầu tiên trong nước được nhận danh hiệu đặc biệt. Hiện tại bệnh viện Bạch Mai có 1.400 giường bệnh, tất cả trưởng khoa, giám đốc các trung tâm đều có trình độ sau đại học. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân chỉ từ 0,8-0,9% và tỉ lệ sử dụng giường bệnh đạt 153% (so với tiêu chí đề ra là 85%). Tháng 10 năm 2009, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Quốc Triệu đã làm việc với Bệnh viện Bạch Mai về kế hoạch phát triển bệnh viện thành trung tâm y tế chuyên sâu với tất cả các chuyên ngành về nội khoa. Trong đó, bệnh viện sẽ tập trung phát triển 7 lĩnh vực: tim mạch, hồi sức - cấp cứu - chống độc, thần kinh, y học hạt nhân và ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, hoá sinh, vi sinh có trình độ khoa học - kĩ thuật ngang tầm các nước trong khu vực và quốc tế. Dưới đây là một số mốc quan trọng trong lịch sử bệnh viện Bạch Mai.  Năm 1911: Bệnh viện được thành lập, ban sơ là Nhà thương Cống Vọng nhỏ bé chuyên để thu nhận và điều trị bệnh nhân truyền nhiễm.  Năm 1935: Bệnh viện mang tên Hospital de René Robin được xây dựng quy mô hơn, là cơ sở thực hành chính của trường Đại học Y khoa Đông Dương.  Năm 1945: Bệnh viện được mang tên Bệnh viện Bạch Mai.  Giai đoạn 1945 - 1954: thời kỳ Chiến tranh Đông Dương, Bệnh viện từng được coi là pháo đài của quyết tử quân, các hoạt động chuyên môn diễn ra tronq điều kiện khó khăn về mọi mặt.  Giai đoạn 1954 - 1964: cải tạo cơ sở vật chất sau chiến tranh tàn phá, tăng số lượng cán bộ và mở rộng quy mô hoạt động chuyên môn. Bệnh viện vinh dự được đón Chủ tịch Hồ Chí Minh đến thăm hai lần: 12/1954 và 3/1960. 9  Giai đoạn 1965 - 1975: thời kỳ kháng chiến chống Mỹ, nhiều cán bộ Bệnh viện đã tình nguyện vào Nam chiến đấu. Thủ tướng Phạm Văn Đồng và các đồng chí Lãnh đạo Đảng, Nhà nước, Chính phủ đã nhiều lân đến thăm và động viên CBCC Bệnh viện. Từ 1975 đến nay: đất nước thống nhất, Bệnh viện Bạch Mai bước vào kỷ nguyên mới, đảm nhiệm trọng trách khám chữa bệnh tuyến cuối của ngành y tế.  Năm 2006: được Bộ y tế công nhận là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt đầu tiên của Việt Nam.  Năm 2011: kỷ niệm 100 năm thành lập đón nhận Huân chương Độc lập hạng nhất lần thứ 2 với mục tiêu: xây dựng Bệnh viện Bạch Mai trở thành Trung tâm Y học hàng đầu của Việt Nam ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực.  Năm 2016 đến nay: Trên chặng đường hội nhập và phát triển, Bệnh viện kỷ niệm 105 năm thành lập và đón nhân Huân chương Độc lập hạng 3 lần thứ 2; Khánh thành Trung Tâm Hội nghị Quốc tế Bạch Mai có 01 Hội trường 700 chỗ với nhiều trang thiết bị hiện đại và hệ thống hội trường mini đồng bộ; Khánh thành tòa nhà Trung tâm Tim mạch trẻ em và Trung tâm Ung bướu quy mô 800 giường; Khởi công Trung tâm Khám bệnh tại khu Trạm lao cũ và Bệnh viện Bạch Mai cơ sở 2 tại Phủ Lý (Hà Nam) cùng nhiều công trình khác. 10 1.2: Các dịch vụ bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai BHYT đúng tuyến BHYT trái tuyến BHYT chuyển tuyến Hưởng 100% đối với - Hưởng 40% chi phí điều Người tham gia bảo hiểm y các trường hợp: trị nội trú tại bệnh viện tế khi đi khám bệnh, chữa + Đối tượng quy định tuyến trung ương. bệnh chuyển tuyến điều trị, tại các điểm a, d, e, g, - Hưởng 60% chi phí điều có hồ sơ chuyển viện của cơ h và i khoản 3. trị nội trú từ 01/01/2015 sở khám bệnh, chữa bệnh + Chi phí cho một lần đến 31/12/2020; 100% chi hợp lệ thì: khám bệnh, chữa bệnh phí điều trị nội trú từ - Hưởng 100% đối với các thấp hơn mức do Chính 01/01/2021 trong phạm vi trường hợp: phủ quy định và khám cả nước tại bệnh viện tuyến + Đối tượng quy định tại các bệnh, chữa bệnh tại tỉnh; tuyến xã. - Hưởng 70% chi phí khám Khoản 3 + Người bệnh có thời bệnh, chữa bệnh từ Điểm d, e, g, h và Điểm i + Người hoạt động cách gian tham gia bảo hiểm 01/01/2015 đến mạng trước ngày 01 tháng y tế 5 năm liên tục trở 31/12/2015;100% chi phí 01 năm 1945; người hoạt lên và có số tiền cùng khám bệnh, chữa bệnh từ động cách mạng từ ngày 01 chi trả chi phí khám 01/01/2016 tại bệnh viện tháng 01 năm 1945 đến ngày bệnh, chữa bệnh trong tuyến huyện. khởi nghĩa tháng Tám năm năm lớn hơn 6 tháng Như vậy, trường hợp điều 1945; Bà mẹ Việt Nam anh lương cơ sở, trừ trường trị ngoại trú vượt tuyến sẽ hùng; thương binh, người hợp tự đi khám bệnh, KHÔNG được hưởng hưởng chính sách như chữa bệnh không đúng BHYT. thương binh, thương binh tuyến. Trường hợp cấp cứu, người loại B, bệnh binh suy giảm - Hưởng 95% đối với tham gia bảo hiểm y khả năng lao động từ 81% đối tượng quy định tại tế được khám bệnh, chữa trở lên; thương binh, người điểm a khoản 2, điểm k bệnh tại bất kỳ cơ sở khám hưởng chính sách như khoản 3 và điểm a thương binh, thương binh bệnh, chữa bệnh nào và 11 khoản 4 được hưởng BHYT như loại B, bệnh binh khi điều trị - Hưởng 80% chi phí đúng tuyến vết thương, bệnh tật tái phát; khám bệnh, chữa bệnh Người dân tộc thiểu số và trẻ em dưới 6 tuổi; đối với các đối tượng người thuộc hộ gia đình + Chi phí khám bệnh, chữa khác nghèo tham gia bảo hiểm y bệnh tại tuyến xã; tế đang sinh sống tại vùng + Chi phí cho một lần khám có điều kiện kinh tế - xã hội bệnh, chữa bệnh thấp hơn khó khăn, vùng có điều 15% mức lương cơ sở; kiện kinh tế - xã hội đặc + Người bệnh có thời gian biệt khó khăn; người tham tham gia bảo hiểm y tế 5 gia bảo hiểm y tế đang sinh năm liên tục tính từ thời sống tại xã đảo, huyện đảo điểm người đó tham gia bảo khi tự đi khám bệnh, chữa hiểm y tế đến thời điểm đi bệnh không đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh và có được quỹ bảo hiểm y tế số tiền cùng chi trả chi phí thanh toán chi phí khám khám bệnh, chữa bệnh lũy bệnh, chữa bệnh đối với kế trong năm lớn hơn 6 bệnh viện tuyến huyện, tháng lương cơ sở. điều trị nội trú đối với bệnh - Hưởng 95% chi phí khám viện tuyến tỉnh, tuyến trung bệnh, chữa bệnh đối với đối ương và có mức hưởng tượng quy định tại Điểm a theo đúng tuyến Khoản 2, Điểm k Khoản 3 - Hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 12 1.3. Qui trình xác thực và thanh toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị y tế hàng đầu tại Việt Nam. Hàng năm bệnh viện khám chữa bệnh cho 300.000 đến 400.000 đối tượng bệnh nhân bảo hiểm từ khắp các nơi trên cả nước đến khám và điều trị. Với số lượng bệnh nhân đến khám quá lớn sẽ kéo theo số lượt khám, chữa bệnh, các dịch vũ kỹ thuật, các chi phí thanh toán ngày càng tăng, áp lực quản lý ngày càng lớn. Báo cáo của bệnh viện tổng kết chi phí thanh quyết toán bảo hiểm mỗi năm lên đến hàng nghìn tỷ đồng, nằm trong năm bệnh viện có chi phí lớn nhất trong cả nước. Hiện tại, vẫn xảy ra tình trạng chỉ định rộng rãi các xét nghiệm cận lâm sàng không cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh. Vì vậy vấn đề xác thực và thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại bệnh viện Bạch Mai là vô cùng phức tạp với số lượng dữ liệu rất lớn. 1.3.1.Thủ tục khám và điều trị bệnh (KCB) theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) Khi đi khám bệnh, chữa bệnh người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng. Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân có ảnh hợp lệ trước khi ra viện. Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến. Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.  Thẻ BHYT phải có ảnh, trường hợp BHYT chưa có ảnh phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. 13  Trẻ dưới 6 tuổi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không có thẻ BHYT phải xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha mẹ hoặc người giám hộ sẽ kí xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán.  Khi thẻ BHYT trong thời gian chờ cấp lại, người bệnh tới KCB phải xuất trình giấy hẹn của tổ chức Bảo hiểm xã hội và một loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó.  Các trường hợp lưu ý: - Trường hợp bệnh nhân cấp cứu được KCB tại bất cứ cơ sở y tế nào, trước khi ra viện phải xuất trình các giấy tờ. - Khi chuyển tuyến KCB phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ y tế. - Khi đi khám lại theo giấy hẹn phải xuất trình các giấy tờ trên và giấy hẹn khám lại. - Khi đi công tác, làm việc lưu động, đi học tập trung, tạm trú thì được KCB tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kĩ thuật ghi trên thẻ BHYT, phải xuất trình các giấy tờ trên và một trong các giấy tờ : giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tạm trú. - Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến KCB phải xuất trình các giấy tờ trên. Nếu chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quền lợi nhưng thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh kí xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định. - Đối với trường hợp KCB tại cơ sở y tế không có hợp đồng KCB BHYT, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí KCB để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội. 14 1.3.2. Thủ tục thanh toán theo chế độ bảo hiểm  Mức hưởng:  Thanh toán tại các bệnh viện, cơ sở KCB BHYT: + Bệnh nhân đúng tuyến (đúng cskcb ban đầu, có giấy chuyển tuyến theo đúng quy định) Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau: - 100% chi phí KCB đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí KCB đối với trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và KCB tại tuyến xã; - 95% chi phí KCB đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn. - 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác. +. KCB không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau: - 60% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng III; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. - 40% chi phí đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB hạng II và hạng I; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn. Ngoài ra đối với bộ y tế cũng có nhiều thông tư và công văn quy định riêng cho những trường hợp đặc biệt; ví dụ: thông tư 04/2017/BYT-TT ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 15 - KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; đi KCB tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH thanh toán cho người bệnh chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC - Trường hợp đi KCB ở nước ngoài: Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo chí phí thực tế, tối đa không vượt quá mức quy định tại Phụ lục kèm theo Thông tư 09/2009/TTLTBYT-TC. - Mức tiền cụ thể thanh toán trực tiếp theo quy định tại phụ lục Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính về: + Giá dịch vụ khám chữa bệnh + Giá dịch vụ ngày giường bệnh + Giá dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm  Các trường hợp không được hưởng BHYT: Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp không được hưởng BHYT gồm: - Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả. - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. - Khám sức khỏe. - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. - Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt. 16 - Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa. - Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. - Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. - Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. 1.4. Mục tiêu của đề tài: Tự động hóa qui trình xác thực và thanh khoản bảo hiểm 1.4.1: Tổng quan về đề tài Bệnh viện Bạch Mai được cộng nhận là cơ sở khám chữa bệnh hạng đặc biệt đầu tiên trong cả nước. Năm 2016, bệnh viện tiếp đón trung bình trên 6000 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Năm 2017, ngày cao điểm bệnh viện tiếp đón đến gần 8000 lượt bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Trong năm 2017, đã có đến gần 14.000 bệnh nhân nội trú thanh toán viện phí. Số lượng bệnh nhân thanh toán viện phí bằng bảo hiểm lên đến trên 11.000 người. Doanh thu của bệnh viện phụ thuộc vào 80% kinh phí từ bảo hiểm Y tế. Điều này đã nói lên tất cả hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện phụ thuộc rất lớn vào hoạt động xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế cho người bệnh. Qui trình thanh toán bảo hiểm hiện tại vẫn thực hiện theo qui trình thủ công: Người bệnh đến khám, đóng chi phí khám chữa bệnh –> Cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận và điều trị -> Thanh toán bảo hiểm cho người bệnh. Việc làm này dẫn đến tình trạng kết quả giám định bảo hiểm không chính xác và tốn kém thời gian của bệnh viện. Để nâng cao hiệu quả hoạt động khám chữa bệnh cũng như đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đề tài đề xuất phương pháp xác thực và thanh khoản 17 tự động bảo hiểm y tế cho các hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện. Phương pháp xác thực đảm bảo tính liên thông với qui định của luật bảo hiểm y tế. Phương pháp thanh khoản làm giảm thời gian và đảm bảo tính minh bạch trong việc giám định bảo hiểm cho người bệnh đến khám chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai. 1.4.2: Mục tiêu của đề tài - Nghiên cứu qui trình xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế của các cơ sở khám chữa bệnh. - Nghiên cứu phương pháp xác thực và thanh khoản tự động giữa bảo hiểm y tế Việt Nam và bệnh viện Bạch Mai. - Triển khai thử nghiệm và áp dụng trong toàn bệnh viện. 1.5. Kết luận chương Trong chương 1 em đã trình bày khái quát về lịch sử hình thành và hiện trạng khám chữa bệnh cho người bệnh đến khám tại bệnh viện Bạch Mai – bệnh viện hạng đặc biết lớn nhất cả nước. Trong đó em đã giới thiệu quy trình đăng ký khám bệnh bảo hiểm, quy trình xác thực và thanh toán bảo hiểm cho bệnh nhân đến khám. Giới thiệu tổng quan về khó khăn của bệnh viện trong vấn đề xác thực và thanh toán bảo hiểm cho người bệnh. Từ đó đưa ra giải pháp giúp nâng cao hiệu quả và đảm bảo tính minh bạch cho người bệnh đến khám bệnh tại bệnh viện. 18 CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP XÁC THỰC VÀ THANH KHOẢN BẢO HIỂM Y TẾ 2.1. Các giai đoạn xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế Đối với mỗi bệnh nhân đến khám và chữa bệnh tại bệnh viện Bạch Mai, việc xác thực và thanh khoản bảo hiểm y tế gồm các bước: Bước 1: Dữ liệu bệnh nhân khám chữa bệnh được tính toán trên phần mềm khám chữa bệnh của bệnh viện theo các chi phí viện phí bệnh nhân sử dụng và dựa vào các chế độ bảo hiểm áp dụng đối với bệnh nhân đó. Bước 2: Sau khi bệnh nhân kết thúc đợt khám và chữa bệnh tại bệnh viện, bệnh nhân tiến hành các thanh toán các chi phí dựa trên các dữ liệu chi phí viện phí được tính toán ở bước trên. Bước 3: Các dữ liệu thanh toán được gửi về Tổ chính sách bảo hiểm y tế, tại đây các cán bộ dựa vào phần mềm kiểm tra các lỗi của việc thanh toán (bao gồm: nhập sai các thông tin bệnh nhân, chi phí tiền giường sai, áp dụng sai các mức hưởng,…). Khi có sai sót, việc quy trình quay trở lại bước 1, nếu không có sai sót quy trình tiếp theo ở bước 4 Bước 4: Dữ liệu được gửi lên cổng bảo hiểm y tế thông qua webservice, các thông tin về giao dịch được trả lại phần mềm của tổ chính sách bảo hiểm. Khi có sai sót, cán bộ tổ chính sách BH xác định nguyên nhân lỗi, phối hợp CNTT, và khoa điều trị tiến hành chỉnh sửa. Nếu không có lỗi quy trình tiến hành sang bước 5. Bước 5: Cuối tháng, Bệnh viện gửi kèm theo các biểu dữ liệu 79,80 (tổng hợp thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân), các dữ liệu này được đối chiếu với dữ liệu được gửi ở bước 4, để tiến hành tìm và xác định sai sót.