hiểu biết hơn về viêm màng ngaoif tim
3/15/2010
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
(PÉRICARDITES)
BS TRẦN THÚC KHANG
BỘ MÔN NGOẠI
ĐẠI CƯƠNG
MÀNG NGOÀI TIM (MNT)
Là một túi sợi đàn hồi, gồm hai lá thành
và tạng (thượng tâm mạc) bao xung
quanh tim
Khoang MNT chứa khoảng 15
15--50ml
50ml dịch
gần giống như huyết tương
GIẢI PHẪU MNT
1
3/15/2010
VIÊM MNT = Viêm hai lá MNT
Viêm MNT cấp (péricardite aigue)
Không có tràn dịch MNT (TDMNT) (thể ‘khô’)
Có TDMNT (Epanchement)
Không gây chèn ép tim
Gây chèn ép tim cấp (Tamponnade)
Viêm MNT mạn (péricardite chronique)
Tái diễn (récidive)
Co thắt (constrictive) +/+/- tràn dịch
III. BỆNH NGUYÊN
Nhóm
VMNT
nhiễm
trùng
Nhóm tác nhân
- Virus
Tác nhân cụ thể
- Coxsakie A,B; échovirus, rubéole, viêm
gan, sida, herpès
- Lao
- Vi khuẩn
- Ký sinh trùng
- Thấp khớp cấp
- Bệnh hệ thống
VMNT -Do thuốc
tự miễn - Sau tổn thương
- Sinh mủ: streptocoque, staphylocoque,
bacille à Gr négatif, gonocoque,
méningocoque
- Candida, Actinomyces...
- Lupus, viêm đa khớp, sarcoidose
- Hydralazine, procainamide, pénicilline
- Sau nhồi máu cơ tim (hc Dressler), sau
mủ màng tim
(*) Theo Lorell, Heart disease - W.B Saunder 1992, p. 1465-1516
Nhóm
VMNT thứ phát sau
bệnh lý cơ quan kế
cận
VMNT tân sinh u
Nhóm tác nhân
Tác nhân cụ thể
- Bệnh cơ tim
- Bệnh ĐMC
- Bệnh phổi
- Bệnh thực
quản
- NCT, viêm cơ tim
- Bóc tách ĐMC, phình ĐMC
- Thuyên tắc phổi, viêm phổi
- Loét, làm xơ hoá tm trướng TQ
- Bệnh ác tính
- U màng tim nguyên phát hoặc
di căn (phổi, vú, thực quản)
- Bệnh máu ác tính (leucémie,
Hodgkin)
VMNT do RLCHoá
- Suy thận
VMNT do chấn
thương
- Sau CT
- Sau tia xạ
- CT ngực kín hoặc hở
2
3/15/2010
PLAN
VIÊM MNT CẤP KHÔNG TRÀN DỊCH
VIÊM MNT MẠN CO THẮT
TRÀN DỊCH MNT VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP
VIÊM MNT CẤP
VIÊM CẤP HAI LÁ MNT
NGUYÊN NHÂN THƯỜNG DO VIRUS
VIÊM THƯỜNG TỰ GIỚI HẠN Ở HAI LÁ
MNT
LÂM SÀNG
ĐAU NGỰC
Khởi phát đột ngột trong bối cảnh nhiễm virus gần đây
Thường đau dạng viêm màng phổi, tăng lên khi hít vào
Đau sau xương ức => phân biệt suy vành
Không liên quan đến gắng sức, không giảm khi dùng TNT
TIẾNG CỌ MNT (frottement péricardique)
=> ĐẶC HIỆU CHO BỆNH
Tiếng cọ có 3 thành phần cơ bản
bản:: bắt đầu và cuối tâm trương,
trong thì tâm thu
Nghe nông, mới xuất hiện
Không hằng định, cường độ thay đổi
Thoáng qua
SỐT VỪA (ngay lúc đầu)
ĐAU THẮT NGỰC VỚI ĐOẠN ST CHÊNH RỘNG
3
3/15/2010
Một số bối cảnh lâm sàng
định hướng nguyên nhân
Nhiễm khuẩn cấp, hội chứng cúm gần đây
K, suy giảm miễn dịch
Xạ trị
Bệnh tự miễn
Saunhồi máu cơ tim (viêm), muộn (hội
chứng Dressler)
ECG trong viêm MNT cấp
ST chênh ở tất cả các chuyển đạo
Thay đổi đoạn ST phụ thuộc vào mức độ viêm của lớp thượng tâm mạc
(lá tạng màng ngoài tim)
4
3/15/2010
PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN ECG (*)
(*)
Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th
ECG-- VIÊM MNT CẤP
ECG
CẤP-- NMCT CẤP
VIÊM MNT CẤP
NMCT CẤP
ST chênh ở tất cả các ST chênh ở vùng động
chuyển đạo, ngoại trừ aVR mạch vành bị tổn thương
+/
+/-- V1
ST chênh, bề lồi lên trên
ST chênh, dạng lõm
Đoạn PR sâu
Không thấy, ngoại trừ nhồi
máu nhĩ
Không xuất hiện sóng Q
Thường có sóng Q
T đảo ngược sau khi đoạn ST đảo
ST trở về đường đẳng điện chênh)
ngược(khi
ST
SIÊU ÂM TIM
ECHCARDIOGRAPHIE
Trong VMNT cấp thể ‘khô’, SA nói chung là
bình thường
Có thể thấy tràn dịch MNT (xem sau)
5
3/15/2010
XÉT NGHIỆM SINH HỌC
CTM, TIỂU CẦU
CRP, VS
TROPONINE
CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC TUỲ THEO
NGUYÊN NHÂN
HÌNH ẢNH X QUANG
NÓI CHUNG LÀ BÌNH THƯỜNG
CÓ THỂ TÌM THẤY BỆNH LÝ NGUYÊN
NHÂN TẠI PHỔI
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA VIÊM
MNT CẤP
NHỒI MÁU CƠ TIM
VIÊM CƠ TIM
THUYÊN TẮC PHỔI
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TRÀN KHÍ MÀNG NGOÀI TIM
6
3/15/2010
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VMNT CẤP
MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ
Giảm đau
Điều trị viêm
Ngăn ngừa biến chứng tràn dịch và chèn ép tim
BILAN TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ
Urée, créatinine máu
CTM, CT bạch cầu, tiểu cầu
CRP, VS
Bilan đông máu
Huyết thanh học virus
Tuỳ theo 1 số nguyên nhân:
nhân: TDM thx, chậu,
marquers tumoraux, TSH, IDR,…
IDR,…
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VMNT CẤP
PHẦN LỚN DO VIRUS TỰ GIỚI HẠN VÀ
LÀNH TÍNH
ĐIỀU TRỊ BAO GỒM:
GỒM:
Nghỉ ngơi tại giường +++
AINS: Aspirine liều kháng viêm (3g/j x 2 tuần
– 1.5g/j x 2 tuần)
Bảo vệ dạ dày: IPP (Oméprazone,…)
Thời gian điều trị trung bình 4 tuần.
tuần. Đối với
một số trường hợp điều trị cho đến khi VS
trở về bình thường
Stéroides:
Những trường hợp triệu chứng đau ngực nhiều
hoặc triệu chứng dai dẳng (không đáp ứng AINS
sau 48h)
Colchicine:
Điều trị VMNT tái diễn hoặc phụ thuộc stéroide
Tác dụng kháng viêm lên chức năng của
neutrophile
Liều 3mg/j -> 1mg/j x 11-27 tháng !!! (*)
Theo dõi:
Lâm sàng: đau ngực, cọ MNT
Sinh học: CT bạch cầu, VS, CRP
Siêu âm tim: tràn dịch ?
(*)
Adler Y, et al. Circulation, 1998 June 2
7
3/15/2010
ĐiỀU TRỊ THEO MỘT SỐ NGYÊN NHÂN
CỤ THỂ
VMNT do bệnh hệ thống: Corticoide
VMNT mủ
Dẫn lưu (xem sau)
Kháng sinh TM tuỳ theo tác nhân
VMNT do lao:
Điều trị kháng lao (theo phác đồ)
+/
+/-- Corticoide ??? giảm nguy cơ VMNT co
thắt
VMNT do K hoặc do xạ trị: Ngoại khoa !!!
VMNT sau NMCT:
Sớm:
Aspirine (liều AINS 3g/j) hoặc colchimax (2/j)
Bảo vệ dạ dày
Muộn (Hc Dressler)
Aspirine 3g/j hoặc colchimax 1/j
Bảo vệ dạ dày
MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG XẤU (*)
NGUYÊN NHÂN: K, lao, viêm mủ màng
tim
NGUY CƠ BIẾN CHỨNG CAO NẾU:
Sốt > 38°
38°C
Tiến triển bán cấp
Tràn dịch MNT nhiều hoặc chèn ép
Thất bại điều trị với Aspirine hoặc AINS
(*) M Imazio, Indicators of poor prognosis of acute pericarditis.
Circulation 2007; 115
8
3/15/2010
VIÊM MNT MẠN TÍNH CO THẮT
(PERICARDITE CHRONIQUE CONSTRICTIVE)
ĐẠI CƯƠNG
NGUYÊN NHÂN
SINH LÝ BỆNH
GIẢI PHẪU BỆNH
LÂM SÀNG
CẬN LÂM SÀNG
ĐIỀU TRỊ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
ĐẠI CƯƠNG
Là một quá trình viêm mạn
Tổn thương hai lá MNT (lá sợi và
thanh mạc) dày MNT chèn ép tâm
thất
Đưa đến giảm làm đầy tâm trương
vô tâm trương (adiastolie)
NGUYÊN NHÂN
Sau phẫu thuật +++ (PAC, Valve, cắt phổi)
Sau xạ trị: Hodgkin, K vú,…
Bệnh hệ thống: Lupus, …
Rối loạn chuyển hoá: suy thận cấp, mạn,.
Lao
K
Chấn thương ngực
9
3/15/2010
SINH LÝ BỆNH
Co thắt MNT luôn luôn ảnh hưởng đến 2
thất
Trong đầu kỳ tâm trương, thành tâm
thất sẽ giãn ra rất nhanh, nhưng vận
động bị hạn chế đột ngột, và sau đó là
bất động hoàn toàn vào giữa và cuối thì
tâm trương, đây là nguồn gốc của DIPDIPplateau
Về sinh lý:
lý: khi hít vào áp lực và thể
tích gia tăng trong các buồng tim (P)
giảm thể tích thất (T) : PAs ≤ 10
10mmHg
mmHg
Mạch nghịch đảo (pouls paradoxal):
paradoxal): khi
hít vào, PAs
> 20
20mmHg
mmHg (trong
tamponnade PAs > 10
10mmHg)
mmHg)..
GIẢI PHẪU BỆNH
Viêm MNT mạn tính co thắt có tràn dịch: 2020-50%
Dày lan toả hai lá MNT, có những khoang chứa dịch
Dày xơ, lắng đọng fibrine, tăng sinh tế bào
Có thể ảnh hưởng đến cơ tim kế cận
Viêm MNT co thắt không tràn dịch: 75%75%- 80%
Vôi hoá, xơ, tăng sinh dạng mô hạt
Dạng ”Bánh mì và bơ”
Các cầu sợi
10
3/15/2010
LÂM SÀNG
CƠ NĂNG
Khó thở gắng sức (dyspnée d’effort)
d’effort)::
85
85%
% cas
Suy nhược (asthénie)
(asthénie):: 20
20--50
50%
% cas
Đau vùng gan khi gắng sức (hépatalgies
d’effort)
HỘI CHỨNG PICK
DẤU HIỆU NGOẠI VI
MẠCH NGHỊCH ĐẢO (PULSUS PARADOXUS)
11
3/15/2010
HỘI CHỨNG PICK
DẤU HIỆU TẠI TIM
ECG
Điện thế thấp (micro
(micro--voltage)
voltage)::
< 5mm ở các chuyển đạp ngoại biên
< 10
10mm
mm ở các chuyển đạo trước tim
tim..
FA
Các bất thường sóng T dường như hằng
định (T âm, 2 pha,…
pha,…)
X QUANG NGỰC
Hình ảnh vôi hoá MNT (20
20-- 60
60%
%)
Bóng tim không lớn ở bệnh nhân có triệu
chứng suy tim (30
30-- 50
50%
%)
Bóng tim lớn (25
25%
% cas):
cas): khi có tràn dịch
MNT, bệnh lý van tim phối hợp
hợp..
Hình ảnh tràn dịch màng phổi, viêm dày
màng phổi,…
phổi,…
12
3/15/2010
ECHOCARDIAPHIE
THƯỜNG CHO PHÉP CHẨN ĐOÁN +++
dòng máu qua van 3 lá khi hít vào
dòng máu đi qua van hai lá khi hít vào
MNT dày lên và bất động
Các buồng nhĩ giãn lớn, các buồng thất
không giãn
VCI giãn và không thay đổi đường kính
theo hô hấp
Giãn tĩnh mạch trên gan
Dịch MNT +/
+/--
13
3/15/2010
TOMODENSITOMÉTRIE
IRM-IRM
Imagerie par résonance magnétique
14
3/15/2010
SINH THIẾT MÀNG NGOÀI TIM
(Biopsie péricardique)
Kỹ thuật này ít có lợi
Không có chỉ định nhằm chẩn đoán bệnh,
ngoại trừ
trừ::
Viêm MNT co thắt khi mà ta có cơ hội tiến hành
phẫu thuật
Trong một số trường hợp viêm MNT nghi ngờ ác
tính
Không có chỉ định trong viêm MNT cấp
THÔNG TIM –
Cathéterisme cardiaque +++
Gia tăng áp lực OD
OD,, áp lực OD không thay
đổi theo hô hấp
Gia tăng áp lực VD cuối tâm trương
(thường >/= 1/3 áp lực tâm thu VD)
Cân bằng áp lực tâm trương VG
VG--VD tạo nên
dạng DipDip-plateau
Không còn mối liên hệ giữa áp lực đỉnh tâm
thu của VD
VD--VG với hô hấp
Áp lực nhĩ phải
bình thường
Áp lực nhĩ phải trong
VMNT co thắt
15
3/15/2010
Gia tăng và cân bằng áp
lực tâm trương thất trái - thất
phải dạng Dip-plateau
Áp lực tâm thu đỉnh của
thất trái - thất phải không
thay đổi theo hô hấp
ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ DUY NHẤT ĐỐI VỚI
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM MẠN TÍNH CO
THẮT LÀ CẮT BỎ MÀNG NGOÀI TIM BẰNG
PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHỈ HỖ TRỢ
LỢI TIỂU
NGHỈ NGƠI
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
CẮT MÀNG NGOÀI TIM
CHUẨN BỊ:
BỊ:
Đường động mạch
Đường tĩnh mạch trung tâm
ĐƯỜNG MỞ NGỰC
Đường mở ngực trái
trái::
• Bộc lộ tốt để giải phóng hoàn toàn thất T, kể cả mặt
hoành
Đường mở dọc giữa xương ức
• Bộc lộ rộng rãi và dễ thực hiện đối với trường hợp vôi
hoá trầm trọng thất P
• Tốt hơn khi cần đến CEC
Lựa chọn tuỳ thuộc vào PTV !!
16
3/15/2010
PHẪU THUẬT CẮT MÀNG NGOÀI TIM
(Péricardiectomie
Péricardiectomie))
CHỈ ĐỊNH CẮT MÀNG NGOÀI TM (*)
Nói chung, khi chẩn đoán viêm MNT co thắt thì có chỉ
định điều trị phẫu thuật
Khi hậu quả co thắt là tối thiểu, đặc biệt khi bệnh nhân
có biểu hiện một bệnh lý khác nặng nề, thì chỉ định
phẫu thuật có thể trì hoãn cho đến khi triệu chứng
xuất hiện rõ
Khi bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng, nhưng
không có biểu hiện lâm sàng của viêm MNT co thắt =>
thông tim chẩn đoán => cắt màng tim => kết quả rất
tốt trong những trường hợp này
(*) Kirklin, 3 edition, 2003, 1779-1791
KẾT QUẢ
TỶ LỆ TỬ VONG TĂNG CAO THEO MỨC ĐỘ
SUY TIM (NYHA) (*)
Tử vong 1%
Tử vong 10%
Tử vong 46%
NYHA II-II
NYHA III
NYHA IV
CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG # 90% (**)
(*) Theo A. Millaire, Pericardites aigues et chroniques.
EMC - Traité de Médecine Akos, 2005: 2-0310 )
(**) Loïc Guillevin, Hôpital Cochin, Université de Paris, 55ème Congrès
de la SNFMI, Béziers-Narbonne, 9 Juin 2007
17
3/15/2010
TỶ LỆ SỐNG SAU CẮT MÀNG NGOÀI TIM
% sống sót
100
NYHA I - II
90
80
70
NYHA III - IV
60
50
0
5
10
15
20
25
Năm sau cắt
màng tim
(*) Kirklin, Barrat-Boyes, Cardiac Surgery, Vol 2, Elsevier Science, 2003
KẾT QUẢ (*)
Tử vong bệnh viện 44-14%, trung bình 10%; do (**):
75% là do suy tim cấp hay bán cấp
Chảy máu sau phẫu thuật
Suy hô hấp
Tử vong muộn => do suy tim mạn
Biến chứng phẫu thuật:
thuật:
Nhiễm trùng: 11-7%
Chảy máu: 11-7%
Tổn thương thần kinh hoành
Liệt thần kinh quặt ngược
Tỷ lệ sống
Sau 5 năm
: 70
70-- 85%
Sau 10
10-- 15 năm : 6060- 70%
(*) G. GOURMAY, E. ILLOUZ, EMC- Cardiologie 11- 016- A- 10- 1999
(**) KIRKLIN, Cardiac surgery, 2003
Theo Lieng H Ling - Constrictive pericarditis in the modern Era;
Circulation 1999, 100: 1380-6
18
3/15/2010
TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM
VÀ CHÈN ÉP TIM CẤP
(Épanchement péricardique Tamponnade cardiaque)
ĐẠI CƯƠNG
TDMNT: Dịch trong khoang MNT (bt 20
TDMNT:
20--50
50ml)
ml)
CHÈN ÉP TIM CẤP (tamponnade)
(tamponnade)::
Tích luỹ dịch đủ lớn để gây cản trở làm đầy thất
vô tâm trương (adiastolie)
Đây là một tràn dịch:
dịch:
• Hoặc hình thành rất nhanh
• Hoặc số lượng rất nhiều
Chèn ép tim cấp là một cấp cứu nội
nội-- ngoại khoa,
bởi vì nó đóng vai trò tiên lượng sống cho bệnh
nhân
3 đặc điểm
điểm:: (1) Tăng p trong các buồng tim, (2) Hạn
chế làm đầy thất, (3) Giảm cung lượng tim
NGUYÊN NHÂN
Bệnh lý ác tính: là vị trí thứ phát của K nguyên phát
là hay gặp nhất ++ (30%)
Sau phẫu thuật tim
Phình bóc tách động mạch chủ
Virus (15%)
Suy thận mạn
Lao
Hội chứng Dressler sau nhồi máu cơ tim
Sau chấn thương
Sau tia xạ
19
3/15/2010
SINH LÝ BỆNH
BÌNH THƯỜNG
ÁP LỰC KHOANG MNT < ÁP LỰC KHÍ QUYỂN
= ÁP LỰC KHOANG MÀNG PHỔI
ÁP LỰC ÂM KHI HÍT VÀO
ÁP LỰC CAO NHẤT VÀO CUỐI THÌ TÂM TRƯƠNG
MỐI LIÊN QUAN GIỮA ÁP LỰC VÀ THỂ TÍCH KHOANG
MÀNG NGOÀI TIM
Mối liên quan giữa áp lực và thể tích
P (mmHg)
120
90
60
30
0
150
Spodick D. N Engl J Med 2003;349:684-690
300
V (ml)
CHÈN ÉP TIM CẤP (TAMPONNADE)
TĂNG ÁP LỰC MÀNG
NGOÀI TIM
TĂNG ÁP LỰC
NHĨ PHẢI
GIẢM THỂ TÍCH
LÀM ĐẦY THẤT
NHỊP TIM
NHANH
GIẢM THỂ TÍCH
TỐNG MÁU
TRỤY MẠCH
Retour
20
- Xem thêm -