Tài liệu ứng dụng phẫu tích cuống glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐỨC THUẬN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC 2. PGS.TS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh vào hồi …… giờ ……, ngày …… tháng …… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ có mật độ cao nhiễm virus viêm gan B và C. Do đó, bệnh ung thư tế bào gan (UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008, UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam. Về mặt điều trị,cắt gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến. UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân UTTBG. Phẫu tích cuống Glisson ngã sau được mô tả đầu tiên bởi Takasaki 1986 tại nhật. Với nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác, hiện nay phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki (Phẫu tích cuống Glisson ngã sau) được áp dụng rộng rãi trong cắt gan. Tuy nhiên, hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất. Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu "Ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan" nhằm đánh giá vai trò của kỹ thuật cắt gan này với các mục tiêu cụ thể sau: 1. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật thông qua: - Tỷ lệ thành công của kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ngã sau. - Tỉ lệ truyền máu và lượng máu truyền trong mổ. - Số ngày nằm viện trung bình. - Tỷ lệ tai biến,biến chứng của phẫu thuật và tử vong sau mổ. 2 2. Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật thông qua: - Xác định thời gian sống còn không bệnh và thời gian sống còn toàn bộ trong thời gian nghiên cứu. - Phân tích các yếu tố nguy cơ đối với tái phát, sống còn sau mổ. 2. Tính cấp thiết của đề tài UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ cao. Đa số các nghiên cứu đều cho thấy rằng xâm nhập mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa là yếu tố liên quan tái phát. Hiện nay, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu nhằm lấy bỏ triệt để các di căn trong cùng phân thùy gan được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob), kẹp nửa bên cuống gan mà không cần mở bao Glisson, mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson ngã sau (kỹ thuật Takasaki). Phẫu tích cuống Glisson ngã sau có nhiều ưu điểm so với các kỹ thuật mổ khác như: dễ áp dụng, giúp kiểm soát máu vào gan chọn lọc, giúp phẫu thuật thực hiện cắt gan theo giải phẫu một cách chính xác… Các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây đa phần là kỹ thuật cắt gan theo Lortat Jacob hoặc Tôn Thất Tùng. Hiệu quả của kiểm soát chọn lọc cuống gan và cắt gan theo giải phẫu đối với kết quả sống còn sau cắt gan còn nhiều bàn cãi chưa thống nhất. Chính vì vậy việc nghiên cứu ứng dụng phẫu tích cuống Glisson kiểu Takasaki trong cắt gan điều trị UTTBG là vấn đề cần thiết và mang tính thời sự. 3 3. Những đóng góp mới của luận án Đây là một trong những đề tài đầu tiên nghiên cứu đánh giá vai trò phẫu thuật cắt gan với phẫu tích cuống Glisson ngã sau điều trị ung thư tế bào gan với mẫu nghiên cứu thuần nhất, đối tượng nghiên cứu chỉ bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan, được đánh giá giai đoạn bệnh theo bảng phân loại quốc tế (BCLC), phẫu thuật bằng kỹ thuật kiểm soát máu vào gan chọn lọc kiểu Takasaki hoàn toàn, có theo dõi bệnh nhân lâu dài sau mổ và đánh giá được tình trạng tái phát, thời gian sống thêm không bệnh và toàn bộ sau phẫu thuật 1, 3 và 5 năm. Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy với tiêu chuẩn chọn bệnh phù hợp, phẫu thuật viên gan mật dần hoàn thiện về kỹ thuật, việc kiểm soát cuống gan có thể được thực hiện một cách đơn giản nhanh chóng và an toàn. Với các ưu điểm của kỹ thuật, việc cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép giúp hạn chế tái phát đối với UTTBG giai đoạn sớm (BCLC A). Sau khi được đánh giá, giám định chính xác hiệu quả của cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau, việc phổ biến và ứng dụng rộng rãi kỹ thuật mổ này được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị UTTBG nhằm mang lại hiệu quả điều trị tốt nhất cho người bệnh. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 129 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên cứu 32 trang, bàn luận 31 trang, kết luận 1 trang, kiến nghị 1 trang. Có 60 bảng, 10 biểu đồ, 3 sơ đồ, 42 hình và 102 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tham khảo tiếng Việt và 94 tài liệu tham khảo tiếng Anh). 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2. Chẩn đoán ung thƣ tế bào gan Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh UTTBG. Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) đưa ra phác đồ chẩn đoán UTTBG năm 2005, sau đó điều chỉnh và đưa ra phiên bản mới năm 2010. Đây là phác đồ tương đối đơn giản có thể ứng dụng ở Việt Nam tại thời điểm nghiên cứu. U gan gganG < 1 cm AN CCLĐT động học đa lớp cắt 4 thì/ CHT động học có chất tương phản Siêu âm lại sau 3 tháng U phát triển/ thay đổi thuộc tính > 1 cm Ổn định Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn Khảo sát tùy thuộc kích thước Có HC C Phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (Cắt lớp điện toán hoặc CHT) Bắt thuốc thì động mạch VÀ thải thuốc thì tĩnh mạch hay thì muộn Có Không Sinh thiết Khôn g Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2010. "Nguồn: Bruix, 2011" 5 1.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ tế bào gan Không giống các loại ung thư khác, hầu hết UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính và xơ hóa, nên chẩn đoán giai đoạn cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức năng gan và thể trạng của BN. Thế giới có nhiều bảng phân loại giai đoạn UTTBG. Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại của Trung tâm ung thư gan Tây Ban Nha (BCLC) có nhiều ưu điểm và được sử dụng phổ biến nhất. Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BCLC. Giai đoạn PS Đặc điểm u Chức năng gan BCLC Áp lực TMC bình thường A1 0 Đơn độc ≤ 5cm Bilirubin máu bình thường Tăng áp lực TMC A2 0 Đơn độc ≤ 5cm Bilirubin máu bình A: thường Sớm Áp lực TMC bình A3 0 Đơn độc ≤ 5cm thường Tăng bilirubin máu Số u ≤ 3 và u < A4 0 Child-Pugh A-B 3cm Số u > 3 hay u ≥ B: Trung gian 0 Child-Pugh A-B 3cm Xâm lấn mạch máu C: Tiến triển 1-2 hoặc di căn ngoài Child-Pugh A-B gan U bất kỳ số lượng D: Cuối 3-4 Child-Pugh C và kích thước. “Nguồn: Llovet” 6 1.4. Vấn đề cắt gan điều trị UTTBG Phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị triệt để UTTBG, được chỉ định cho các trường hợp khối u còn có thể cắt bỏ được, chức năng gan không quá kém. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho phương pháp điều trị này cũng rất thay đổi tùy vào mỗi trung tâm. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu-Mỹ và châu Á cũng có nhiều điểm khác nhau. Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn. UNG THƢ TẾ BÀO GAN Khối u khu trú tại gan TMC nhánh chính còn nguyên vẹn Di căn ngoài gan Thuyên tắc TMC nhánh chính Có thể cắt gan Child A / B Sorafenib hay Liệu pháp toàn thân Có Không Cắt gan/ RFA (u <3cm) Khối u đơn độc ≤ 5 cm ≤ 3 u ≤ 3 cm Chưa xâm lấn tĩnh mạch Child A Hủy u tại chỗ Child B Child C Khối u > 5 cm >3u Xâm lấn tĩnh mạch gan hay TMC Child C Child A / B Ghép gan TACE Child C Điều trị nâng đỡ Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG của APASL năm 2010 "Nguồn: Omata, (2010)" 7 1.5. Điều trị ung thƣ tế bào gan bằng phẫu thuật 1.5.1. Chỉ định điều trị và chọn lựa bệnh nhân Chỉ định hay tiêu chuẩn chọn BN cho điều trị cắt gan trên thế giới hiện nay rất thay đổi. Ngay trong phác đồ hướng dẫu điều trị UTTBG của các nước châu Âu - Mỹ và châu Á cũng có phần khác nhau. Đối với thực tiễn Việt Nam, phần lớn UTTBG phát hiện trễ, bệnh ở GĐ muộn, phương pháp điều trị ghép gan chưa phổ biến nên phác đồ hướng dẫn điều trị của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương có phần phù hợp hơn. 1.5.2. Kỹ thuật cắt gan Nguyên tắc chung Đảm bảo an toàn về mặt ung thư và bảo tồn chức năng gan sau mổ. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan mang khối ung thư với mặt cắt gan an toàn về mặt ung thư học: khoảng cách ngắn nhất từ khối u đến mặt cắt phải trên hoặc bằng 1 cm. Đối với cắt gan theo giải phẫu, phẫu thuật bao gồm lấy bỏ tận gốc các nhánh mạch máu cung cấp cho phần gan đó để hạn chế tái phát. Cắt gan kiểu Takasaki Takasaki đã mô tả giải phẫu ứng dụng dựa trên cấu trúc của các cuống Glisson tại rốn gan. Theo Takasaki gan được chia thành 3 phân thùy và thùy đuôi. Phẫu tích tại rốn gan luôn luôn bộc lộ được ba cuống Glisson chính tương ứng với gan trái, phân thùy trước và phân thùy sau. Thắt các cuống Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu máu nhu mô. Như vậy các cuống Glisson được kiểm soát trước khi cắt nhu mô theo ngã sau do đó kỹ thuật này còn có tên gọi là kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngoài bao ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu. 8 Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Sự tiến bộ về gây mê, kỹ thuật mổ và hồi sức giúp giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Một nghiên cứu lớn đa trung tâm được tiến hành vào năm 1970 bởi Foster và Berman cho thấy tỉ lệ tử vong sau cắt gan lớn là 21% và 58% đối với BN xơ gan. Hiện nay tỉ lệ tử vong khoảng 5% thậm chí không tử vong tại một số trung tâm lớn trên thế giới. Tỉ lệ biến chứng thay đổi từ 25-50% Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy kết quả sống 5 năm sau mổ UTTBG vào khoảng 60 đến 80%. Tiên lượng của bệnh nhân sau điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u và GĐ bệnh. Với các trường hợp khối u nhỏ hơn 5 cm, thời gian sống còn 5 năm đạt khoảng 70%. 1.6. Kết quả của cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam trên tổng số 4062 bệnh nhân UTTBG trong 8 năm tỉ lệ mổ được chỉ 8,4%. Nguyễn Đại Bình tỉ lệ mổ được chỉ 12,5% (16/128). Các biến chứng thƣờng gặp và tỉ lệ tử vong Chảy máu trong phẫu thuật phải truyền máu là tai biến thường gặp nhất. Theo Văn Tần là 24,5%, Đoàn Hữu Nam là 27,2%. Kết quả nghiên cứu của Văn Tần cho thấy nhiễm trùng vết mổ (8,6%), báng bụng (5,3%) và suy gan (4,6%) là biến chứng thường gặp sau cắt gan. Nghiên cứu của Triệu Triều Dương (2015) các biến chứng thường gặp bao gồm: tràn dịch màng phổi 13,1 %, áp xe dưới hoành 2%, rò mật 2%, chảy máu sau mổ 1,16% và suy gan 0,29%. Bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật lại theo tác giả Văn Tần, chiếm tỉ lệ 2,6% do chảy máu và rò dịch báng sau phẫu thuật. Tử vong theo Tôn Thất Tùng trước năm 1970 là 15%, sau năm 1970 là 3,4%. 9 Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau mổ theo nghiên cứu của Văn Tần là 3%, nguyên nhân chủ yếu do suy gan, suy đa tạng và chảy máu sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam tỉ lệ tử vong là 0,6%, và Triệu Triều Dương là 0,58%. Tái phát và thời gian sống còn Mặc dù tỉ lệ tử vong trong các báo cáo không cao, nhưng kết quả sống sau mổ rất thấp. Một vài nghiên cứu theo dõi lâu dài cho thấy tỉ lệ sống 5 năm còn hạn chế. Nghiên cứu của Đoàn Hữu Nam sống còn tại thời điểm 1 năm là 25%, tại thời điểm 5 năm là 2,6%. Gần đây theo nghiên cứu của Triệu Triều Dương cho thấy kết quả sống còn rất khả quan. Tỉ lệ sống còn sau 5 năm đạt 46%. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu Những bệnh nhân ung thư tế bào gan được chỉ định cắt gan có ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 1 năm 2011 đến hết tháng 4 năm 2016. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh là các BN thỏa các tiêu chuẩn sau: - Chẩn đoán UTTBG. - Có chỉ định phẫu thuật cắt gan. - Thỏa các tiêu chuẩn chọn lựa cho cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTTBG BN được chẩn đoán UTTBG trước mổ theo phác đồ của Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010. 10 BN có chỉ định phẫu thuật cắt gan Chúng tôi chọn BN cho chỉ định cắt gan theo hướng dẫn của Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APASL), đó là các BN chưa có di căn ngoài gan, nhánh chính TMC chưa bị xâm nhiễm và còn có thể cắt được gan. Tiêu chuẩn chọn bệnh cho cho cắt gan Chúng tôi chỉ định cắt gan nếu BN thỏa các tiêu chuẩn: Về phương diện chức năng gan - Child Pugh A, Bilirubin toàn phần trong máu ≤ 2 mg% - Số lượng tiểu cầu ≥ 80.000/mm3 - Tĩnh mạch thực quản: không dãn hay dãn độ I, II. - Thể tích gan dự kiến bảo tồn ≥ 40% thể tích gan chuẩn. Về số lượng khối u U gan đơn độc hoặc nhiều khối u nhưng khu trú ở nửa gan (gan trái hoặc gan phải) hoặc các phân thùy (phân thùy trước, phân thùy sau, phân thùy giữa, phân thùy bên) hoặc nằm khu trú trong hạ phân thùy mà có thể bỏ nguyên khối được. Về vị trí khối u Nhóm 1: U nằm gần vùng rốn gan bao gồm HPT 4,5. Nhóm 2: U nằm xa vùng rốn gan bao gồm các HPT còn lại. Sự chấp thuận tham gia nghiên cứu của BN BN đồng ý tham gia nghiên cứu, chấp nhận cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson ngã sau. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Các TH không tái khám lần nào sau mổ (mất dấu ngay sau mổ). Giải phẫu bệnh sau mổ không phải UTTBG. 11 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế, cỡ mẩu và các khái niệm chính trong nghiên cứu 2.2.1.1. Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng, không nhóm chứng. 2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Dự kiến tỷ lệ thực hiện thành công của phẫu thuật là 90%. Ước lượng sai số tuyệt đối là 5%. Dựa vào công thức ước tính cỡ mẫu: Dự kiến cỡ mẫu tối thiểu là 166 trường hợp. 2.2.3. Kỹ thuật thực hiện cắt gan ứng dụng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuậ Takasaki Các thì phẫu thuật - Mở bụng và bộc lộ phẫu trường - Thám sát ổ bụng - Kiểm soát máu vào gan bằng phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật Takasaki Cắt túi mật, mở mạc nối nhỏ bộc lộ toàn bộ cuống gan. Phẫu tích tách vào chỗ chia đôi cuống Glisson bên trái và phải, khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào nhu mô gan quanh cuống Glisson để tránh rò mật và chảy máu. Phẫu tích vào mặt sau cuống gan ngay đúng vị trí giữa cuống Glisson của củ đuôi và cuống Glisson phân thùy sau. Sử dụng kẹp cong dài để luồn từ chỗ phẫu tích mặt trước qua chỗ phẫu tích mặt sau, sử dụng dây lụa để kiểm soát cuống Glisson bên phải và trái. Thắt tạm để kiểm tra ranh giới giải phẫu gan phải và trái. Tiếp tục phẫu tích vào chỗ chia cuống Glisson phân thùy trước và phân thùy sau, luồn 1 kẹp cong từ khe này qua khe mặt trước cuống gan đã phẫu tích giữa cuống Glisson trái-phải, luồn dây lụa để kiểm 12 soát cuống Glisson phân thùy trước. Tương tự cho việc kiểm soát cuống Glisson phân thùy sau. Lúc này tại rốn gan 3 cuống Glisson của gan trái, phân thùy trước, phân thùy sau đã được phẫu tích, sẵn sàng để kiểm soát chọn lọc máu vào gan. Thắt chọn lọc cuống Glisson giúp xác định ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan, cũng như vị trí u thuộc vùng gan nào, diện cắt và kiểu cắt gan. - Di động gan - Kiểm soát máu ra khỏi gan - Cắt nhu mô - Kiểm tra cầm máu, rò mật diện cắt và đóng bụng 2.2.5. Nội dung theo dõi sau mổ Giai đoạn bệnh UTTBG sau mổ được đánh giá dựa vào bảng phân loại BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). Bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ sau mổ mỗi 2 tháng. Trong những trường hợp nghi ngờ có sự tái phát nhưng chưa thể xác định chính xác vị trí (chẳng hạn: nồng độ AFP trong máu bắt đầu tăng dần hay siêu âm phát hiện sang thương mới nhưng kích thước nhỏ hơn 1cm), bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi tháng. Khi tái khám BN được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tầm soát tái phát và theo dõi tình trạng bệnh theo một bệnh án chung. Tình trạng viêm gan siêu vi B, C tiếp tục được tư vấn điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa. Các BN phát hiện tổn thương mới trong gan khi siêu âm trong quá trình tái khám sẽ được tiến hành các bước xác định chẩn đoán UTTBG (tái phát) theo phác đồ của Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2010. Phương pháp điều trị UTTBG tái phát được thực hiện theo phác đồ hướng dẫn điều trị UTTBG của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương (APSAL) năm 2010. Bệnh nhân 13 UTTBG tái phát sau điều trị tiếp tục được tái khám theo dõi định kỳ theo qui trình trước đây. Thời gian sống thêm không bệnh (chưa tái phát): tính từ lúc phẫu thuật đến khi phát hiện tái phát khi tái khám hay đến ngày tái khám cuối cùng nếu chưa phát hiện tái phát. Thời gian tính theo đơn vị tháng. Thời gian sống thêm toàn bộ: tính từ lúc phẫu thuật đến khi BN mất hay đến ngày tái khám cuối cùng (bao gồm cả những BN có hay không tái phát). Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01 - 2011 đến tháng 4 – 2016 chúng tôi chọn được 250 bệnh nhân trong tiêu chuẩn chọn bệnh. Chúng tôi thực hiện thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ. Như vậy, trong nghiên cứu này còn lại 246 bệnh nhân được cắt gan bằng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngã sau. Những bệnh nhân này được theo dõi đến ngày 01-8-2016. 3.1. Đặc điểm dân số mẫu Tuổi BN trung bình trung bình là 54,7 ± 11,4, Nhóm tuổi thường gặp nhất 41 - 60 tuổi, chiếm 56,4% Nam giới chiếm đa số, với tỷ lệ nam/nữ là 5/1. Hầu hết bệnh nhân có nhiễm viêm gan siêu vi: B (67,1). Tất cả bệnh nhân đều có chức năng gan Child-Pugh A. Giai đoạn ung thư tế bào gan theo BCLC: giai đoạn sớm A (47,6%), giai đoạn trung gian B (52,4%). Trung vị kích thước của khối u 5 cm (nhỏ nhất 1,5 cm, lớn nhất 25 cm). Giá trị trung vị của nồng độ AFP là 100ng/ml. 14 3.3. Kết quả phẫu thuật Trong hầu hết các trường hợp (98,4%) chúng tôi thực hiện thành công việc kiểm soát cuống Glisson ngã sau mà không gặp tai biến trong mổ. 4 trường hợp (1,6%) chúng tôi chuyển sang thực hiện kỹ thuật thắt toàn bộ cuống gan (Pringle) vì xảy ra tai biến trong mổ. Thời gian phẫu tich cuống gan phải-trái trung vị 120 giây ± 64 (nhanh nhất là 30 giây, chậm nhất là 300 giây). Thời gian phẫu tich cuống gan trước-sau trung vị 120 giây ± 97 (nhanh nhất là 60 giây, chậm nhất là 450 giây). Thời gian cắt nhu mô trung vị là 30 phút ± 6 (15-40), thời gian mổ trung vị là 177,5 phút ± 55,7 (90-480). Lượng máu mất trung vị là 200 ml ± 211,9 (10-2000). Tỉ lệ đạt được diện cắt tốt ≥ 1cm là 75,9%, 13,8% diện cắt sát u do phải bảo tồn các nhánh mạch máu trong gan, 1,2% bị thủng u trong khi mổ. 56,4% trưởng hợp kết quả mô bệnh học thuộc loại biệt hóa vừa. Có 2 trường hợp trong nghiên cứu diện cắt sát u và kết quả mô bệnh học cho thấy còn tế bào ác tính ở diện cắt. 3.3.6. Loại cắt gan Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ cắt gan lớn là 30,8%, tỉ lệ cắt gan nhỏ là 69,2%. Có 3 trường hợp cắt gan hạ phân thùy 1 chiếm tỉ lệ 1,2%. Bảng 3.21. Các loại cắt gan trong nghiên cứu Mức độ cắt gan Cắt gan nhỏ Loại cắt gan 1 HPT HPT 1 HPT 4 HPT 5 HPT 6 HPT 7 HPT 8 Số ca (%) 3 13 18 10 6 9 1,2 5,6 7,6 4,4 2,8 3,6 Số ca cắt gan theo giải phẫu 3 1 5 2 1 1 15 Mức độ cắt gan Cắt gan nhỏ Cắt gan lớn Loại cắt gan Số ca (%) Phân thùy sau Phân thùy trước Phân thùy trái bên 2 HPT HPT 5,6 HPT 6,8 HPT 7,8 HPT 4,8 Gan trái Cắt gan trung tâm HPT 2,7,8 3 HPT HPT 5,6,7 HPT 4,5,6 HPT 6,7,8 4 HPT Gan phải (hanging) Tổng cộng 42 40 4 17 1 4 2 30 18 2 3 2 2 20 246 16,8 16 1,6 6,8 0,4 1,6 0,8 12 7,2 0,8 1,2 0,8 0,8 8,0 100 Số ca cắt gan theo giải phẫu 30 27 4 3 0 0 0 30 18 0 1 0 1 20 147 3.4. Phân tích liên quan kỹ thuật mổ đối với các nhóm 3.4.1. Liên quan khối u nằm gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan Bảng 3.30. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phải-trái Gần rốn gan Số ca Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch phải trái trung bình (giây) chuẩn Không 209 118,5 63,1 Có 37 123,7 66,4 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian phẫu tích cuống gan của 2 nhóm này (p= 0,59). Bảng 3.31. U gần rốn gan và thời gian phẫu tích cuống gan phân thùy trước-sau Gần rốn gan Số ca Thời gian phẫu tích rốn gan Độ lệch trƣớc sau trung bình (giây) chuẩn Không 209 131,2 84,5 Có 37 204,3 132 16 Kết quả cho thấy có sự khác biệt về thời gian phẫu tích cuống gan của 2 nhóm này (p= 0,009). 3.4.2. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ Thời gian mổ Mức độ cắt gan Số ca trung bình (phút) Độ lệch chuẩn Nhỏ 170 166,9 52,8 Lớn 76 175,5 61,4 Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về thời gian mổ của 2 nhóm này (p= 0,63). 3.4.3. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất Mức độ cắt gan Số ca Máu mất trung bình (ml) Độ lệch chuẩn Nhỏ 169 211,8 159,1 Lớn 77 270,1 295,5 Kết quả cho thấy cắt gan lớn mất máu nhiều hơn cắt gan nhỏ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0,001). 3.4.6. Liên quan giữa cắt gan theo giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời gian mổ, máu mất và truyền máu Kết quả cho thấy không có sự khác biệt của 2 nhóm này. 3.5. Kết quả sớm sau mổ 3.5.1. Hồi phục sau mổ - Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ trung bình là 2,5 ngày (Ngắn nhất 2, dài nhất 4 ngày, độ lệch chuẩn 0,4). - Thời gian BN bắt đầu tự sinh hoạt sau mổ trung bình là 3 ngày (Ngắn nhất 2, dài nhất 5 ngày, độ lệch chuẩn 0,6). - Thời gian lưu ống dẫn lưu bụng là 6 ngày (Ngắn nhất 2, dài nhất 17 ngày, độ lệch chuẩn 2,6). 17 - Thời gian nằm viện: 8 ngày (Ngắn nhất 5, dài nhất 50 ngày, độ lệch chuẩn 4,8). - Không trường hợp nào tử vong trong thời gian nằm viện. 3.5.3. Biến chứng sau mổ và tử vong - Có 21 bệnh nhân gặp biến chứng sau mổ, chiếm tỷ lệ 8,5 %, bao gồm: báng bụng (4,5%), viêm phổi (1,6%), tràng dịch màng phổi (1,2%), suy thận (0,8%), suy gan (0,4%). 3.6. Thời gian sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh 3.6.1. Thời gian sống còn không bệnh Với 246 BN được theo dõi tái khám theo qui trình chung trong thời gian nghiên cứu, có 127 BN phát hiện tái phát. Thời gian sống còn không bệnh trung bình: 37 ± 1,8 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh ở các thời điểm 1,3,5 năm lần lượt là 80%, 47,8 %, Tỉ lệ sống không bệnh 30,6%. Tháng Biểu đồ 3.1. Thời gian sống còn không bệnh của BN 18 3.6.2. Thời gian sống còn toàn bộ Trong 246 BN được tái khám trong thời gian nghiên cứu có 57 trường hợp tử vong. Thời gian sống còn toàn bộ trung bình: 53,5 ± 1,5 tháng. Tỷ lệ % sống còn toàn bộ ở các thời 1,3,5 năm lần lượt là Tỉ lệ sống còn toàn bộ 96,6%, 79%, 55,5%. Tháng Biểu đồ 3.3. Thời gian sống còn toàn bộ của BN Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.3. Kết quả trong mổ 4.3.1. Thời gian mổ, máu mất và lƣợng máu truyền trong mổ Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến chứng và tử vong sau mổ. Truyền máu làm tăng nguy cơ tái phát UTTBG. Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy lượng máu mất và tỉ lệ truyền máu rất cao đặc biệt đối với cắt gan lớn. Thống kê của Lê Lộc (2010), trong báo cáo của mình tác giả cho biết tỉ lệ truyền máu trong mổ cắt gan lên tới 65,06%, số lượng máu