Tài liệu Ứng dụng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ trong chẩn đoán trước sinh các lệnh bội nhiễm sắc thể thường gặp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI --------------------------------------- LÊ THỊ LIỄU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LAI HUỲNH QUANG TẠI CHỖ (FISH) TRONG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH CÁC LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG GẶP LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SINH HỌC Hà Nội - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI --------------------------------------- LÊ THỊ LIỄU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LAI HUỲNH QUANG TẠI CHỖ (FISH) TRONG CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH CÁC LỆCH BỘI NHIỄM SẮC THỂ THƯỜNG GẶP Chuyên ngành: Công nghệ Sinh học LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ SINH HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS. TS. Quản Lê Hà 2. BS. Ngô Diễm Ngọc Hà Nội - 2011 LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Phó Giáo sư Tiến sỹ Quản Lê Hà và Bác sỹ Ngô Diễm Ngọc, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đối với Ban giám hiệu trường Đại học Bách Khoa Hà Nội, các thầy cô khoa Công nghệ Sinh học, các cán bộ, nhân viên Viện Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Bách Khoa Hà Nội đã dành cho tôi sự hỗ trợ vô cùng quý báu trong quá trình học tập và làm luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các đồng nghiệp khoa Di truyền và Sinh học phân tử, Bệnh viện Nhi trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các bệnh nhi và các gia đình bệnh nhi, những người đã góp phần lớn nhất cho sự thành công trong đề tài của tôi. Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn quan tâm, động viên giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Lê Thị Liễu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu luận văn khoa học của tôi. Các số liệu được sử dụng tham khảo có nguồn trích dẫn rõ ràng, các kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực. Lê Thị Liễu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DAPI 4',6-diamidino-2-phenylindole FISH Fluorescence in situ hybridization HA Hình ảnh HC Hội chứng MDHQ Miễn dịch huỳnh quang NST Nhiễm sắc thể PAP-A Pregnancy associated plasma protein-A SSC Saline Sodium Citrate β-hCG β-human chorionic gonadotropin MỤC LỤC MỞ ĐẦU.....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.......................................................................................3 1.1. Lịch sử nghiên cứu 3 1.1.1. Thế giới: ...................................................................................................3 1.1.2. Việt Nam ..................................................................................................4 1.2. Chẩn đoán trước sinh 5 1.2.1. Khái niệm .................................................................................................5 1.2.2. Mục đích...................................................................................................5 1.2.3. Các chỉ định chẩn đoán di truyền trước sinh ............................................6 1.2.3.1. Tuổi mẹ .............................................................................................6 1.2.3.2. Tiền sử mang thai..............................................................................7 1.2.3.3. Hình ảnh siêu âm...............................................................................7 1.2.3.4. Xét nghiệm sinh hóa.........................................................................8 1.3. Một số bệnh di truyền liên quan đến lệch bội nhiễm sắc thể 9 1.3.1. Thể ba nhiễm 13 .......................................................................................9 1.3.1.1. Nguyên nhân và tần số ......................................................................9 1.3.1.2. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................9 1.3.2. Thể ba nhiễm 18 .....................................................................................10 1.3.2.1. Nguyên nhân và tần số ....................................................................10 1.3.2.2. Biểu hiện lâm sàng ..........................................................................11 1.3.3. Hội chứng Down ....................................................................................11 1.3.3.1. Nguyên nhân và tần số ....................................................................11 1.3.3.2. Biểu hiện lâm sàng ..........................................................................12 1.3.4. Hội chứng Turner ...................................................................................12 1.3.4.1. Nguyên nhân và tần số ....................................................................12 1.3.4.2. Biểu hiện lâm sàng ..........................................................................13 1.3.5. Hội chứng Kleinerfelter.........................................................................13 1.3.5.1. Nguyên nhân và tần số ....................................................................13 1.3.5.2. Biểu hiện lâm sàng ..........................................................................13 1.4. Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) 14 1.4.2. Khái niệm ...............................................................................................14 1.4.3. Nguyên lý ...............................................................................................14 1.4.4. Các loại kỹ thuật FISH ...........................................................................15 1.4.5. Các loại ADN dò ....................................................................................16 1.4.6. Ứng dụng của kỹ thuật FISH..................................................................18 1.4.6.1. Chẩn đoán trước sinh ......................................................................18 1.4.6.2. Phát hiện bất thường nhiễm sắc thể ở một số hội chứng di truyền .18 1.4.6.3. Phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể trong ung thư ...................19 1.5. Các kỹ thuật di truyền khác 20 1.5.1. Kỹ thuật nuôi cấy tế bào dịch ối.............................................................20 1.5.2. Kỹ thuật QF-PCR ...................................................................................20 1.5.3. Kỹ thuật Multiplex Ligation Dependent Probes Amplification .............21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................22 2.1. Đối tượng và địa điểm nghiên cứu 22 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ..............................................................................22 2.2. Trang thiết bị, dụng cụ và hóa chất nghiên cứu 22 2.2.1. Trang thiết bị ..........................................................................................22 2.2.2. Dụng cụ ..................................................................................................22 2.2.3. Hóa chất..................................................................................................23 2.3. Phương pháp nghiên cứu 23 2.3.1. Tư vấn trước chọc ối...............................................................................23 2.3.2. Quy trình lấy mẫu dịch ối.......................................................................23 2.3.2.1. Quy trình chọc hút dịch ối...............................................................23 2.3.2.2. Quy trình vận chuyển mẫu dịch ối .................................................24 2.3.3. Kỹ thuật FISH trên mẫu dịch ối .............................................................24 2.3.4. Phân tích kết quả ....................................................................................25 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN...............................................................29 3.1. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh 29 3.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình xử lý mẫu dịch ối .........................29 3.1.1.1. Nghiên cứu thời gian xử lý trypsin ................................................30 3.1.1.2. Nghiên cứu thời gian xử lý KCl 0,56% ..........................................30 3.1.2. Nghiên cứu xác định lượng probe thích hợp ..........................................31 3.1.3. Nghiên cứu xác định nồng độ SSC thích hợp ........................................32 3.2. Chẩn đoán trước sinh sử dụng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ 35 3.3. Đối chiếu kết quả FISH và kết quả phân tích NST từ tế bào ối 39 3.4. Đối chiếu kết quả của kỹ thuật FISH và kết quả sàng lọc ban đầu 43 KẾT LUẬN ...............................................................................................................46 KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................47 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Những hội chứng bất thường NST và tỷ lệ được phát hiện bằng kỹ thuật FISH .........................................................................................................19 Bảng 2.1. Màu tín hiệu của các đầu dò (probe) ........................................................26 Bảng 3.1. Kết quả nghiên cứu thời gian xử lý trypsin ..............................................30 Bảng 3.2. Kết quả nghiên cứu thời gian xử lý KCl 0,56% .......................................31 Bảng 3.3. Kết quả nghiên cứu lượng probe sử dụng cho mỗi vùng lai ....................32 Bảng 3.4. Kết quả nghiên cứu nồng độ SSC cho quá trình rửa sau lai.....................33 Bảng 3.5. Tuổi mẹ và tuần thai của các đối tượng nghiên cứu.................................35 Bảng 3.7. Đối chiếu kết quả FISH và kết quả phân tích NST từ tế bào ối ...............40 Bảng 3.8. Đối chiếu kết quả phân tích NST từ tế bào ối với ....................................43 Bảng 3.9. Đối chiếu kết quả FISH với kết quả sàng lọc ban đầu .............................44 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Bộ Kit probe cho NST 13, 18, 21,X, Y (AneuVysion, Vysis)....................4 Hình 1.2. Hình ảnh trẻ mắc hội chứng Patau ............................................................10 Hình 1.3. Khuôn mặt của trẻ mắc hội chứng Edward...............................................11 Hình 1.4. Khuôn mặt của trẻ mắc hội chứng Down .................................................12 Hình 1.5. Nguyên lý kỹ thuật FISH ..........................................................................15 Hình 1.6. Các loại kỹ thuật FISH..............................................................................16 Hình 1.7. Kỹ thuật FISH ...........................................................................................17 Hình 1.8. Kỹ thuật FISH phát hiện bất thường NST ................................................18 Hình 1.9. Kỹ thuật FISH ứng dụng trong chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp..................20 Hình 2.1. Thủ thuật chọc hút dịch ối.........................................................................24 Hình 2.2. Sơ đồ quy trình kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh ......................27 Hình 2.3. Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................................28 Hình 3.1. Quy trình kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh................................34 Hình 3.2. Hình ảnh kết quả kỹ thuật FISH (mẫu FAF.8)..........................................37 Hình 3.3. Hình ảnh kết quả kỹ thuật FISH (mẫu FAF.5)..........................................38 Hình 3.4. Hình ảnh kết quả kỹ thuật FISH (mẫu FAF.13)........................................39 Hình 3.5. Công thức NST (Karyotype) thai nhi bình thường ...................................42 Hình 3.6. Công thức NST (Karyotype) thai nhi bất thường số lượng NST..............42 MỞ ĐẦU Bệnh di truyền là những bệnh liên quan đến bất thường của bộ máy di truyền ở mức độ tế bào là các nhiễm sắc thể (NST) hoặc ở mức độ phân tử là các gen. Bất thường NST bao gồm bất thường về số lượng và bất thường về cấu trúc. Trong đó, bất thường về số lượng NST chiếm ưu thế, và phần lớn là những lệch bội của các NST thường (NST 13, 18, 21) và NST giới (NST X, Y). Bất thường ở mức độ phân tử chủ yếu do đột biến gen dẫn tới rối loạn về cấu trúc gen. Trẻ em sinh ra mắc các bệnh di truyền là một gánh nặng cho gia đình cũng như cho toàn xã hội. Vì vậy, việc nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật để chẩn đoán trước sinh cho những thai phụ có nguy cơ cao và cho những gia đình có tiền sử sinh con mắc bệnh di truyền đang trở thành vấn đề cấp thiết nhằm nâng cao chất lượng xã hội. Hiện nay, cùng với sự tiến bộ của siêu âm trong chẩn đoán các dị tật về hình thể của thai nhi, các kỹ thuật hiện đại về di truyền, sinh học phân tử ngày càng phát triển và được ứng dụng để sàng lọc, chẩn đoán trước sinh các bệnh di truyền một cách hiệu quả. Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence in situ hybridization), là kỹ thuật trung gian giữa di truyền tế bào và sinh học phân tử, sử dụng các đầu dò đặc hiệu lai với NST ở kỳ giữa, hoặc nhân tế bào ở gian kỳ, nhằm phát hiện các bất thường NST. Kỹ thuật FISH được sử dụng trong chẩn đoán trước sinh nhằm phát hiện các lệch bội NST thường gặp, như hội chứng Down, hội chứng Patau, hội chứng Edward, hội chứng Turner, hội chứng Kleinerfelter… Trên thế giới, kỹ thuật FISH đã được nghiên cứu và ứng dụng trong chẩn đoán trước sinh từ khá lâu. Tuy nhiên, tại Việt Nam kỹ thuật FISH vẫn chưa được phổ biến rộng rãi. Từ năm 2007, Khoa Di truyền và Sinh học phân tử - Bệnh viện Nhi trung ương là một trong các đơn vị đầu tiên ở miền Bắc đã nghiên cứu và triển khai kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh. 1 Dựa trên cở sở đó chúng tôi tiến hành đề tài “Ứng dụng kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) trong chẩn đoán trước sinh các lệch bội nhiễm sắc thể thường gặp” với các nội dung sau: 1. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) trong chẩn đoán trước sinh các lệch bội nhiễm sắc thể 13, 18, 21, X, Y. 2. Đối chiếu kết quả của kỹ thuật FISH với kết quả phân tích nhiễm sắc thể từ tế bào ối. 3. Đối chiếu kết quả của kỹ thuật FISH với kết quả sàng lọc ban đầu. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử nghiên cứu 1.1.1. Thế giới Lịch sử của di truyền người được đánh dấu bởi sự phát triển của các kỹ thuật khác nhau, và có thể chia thành ba giai đoạn chính như sau: thời kỳ tiền băng (1879 – 1970), thời kỳ băng nhiễm sắc thể (1970 – 1986), thời kỳ di truyền tế bào phân tử (từ năm 1986) [20]. Thời kỳ tiền băng được mô tả đặc điểm bằng sự hình dung về nhiễm sắc thể người vào năm 1879 (Arnold 1879), sự tạo thành thuật ngữ “chromosome” (bắt nguồn từ “chroma” = màu sắc và “soma” = cơ thể) vào năm 1888 (Waldeyer 1888), sự xác định chính xác số lượng NST người vào năm 1956 (Tijo và Levan 1956) [20]. Năm 1959, Lejeune đã khám phá ra thể ba nhiễm 21 (trysomy 21) trong hội chứng Down, Ford và cộng sự cùng Jacobs và Strong khám phá ra bộ nhiễm sắc thể XXY của người bị hội chứng Klinerfelter và bộ nhiễm sắc thể XO của người bị hội chứng Turner. Thời kỳ băng NST bắt đầu với sự phát minh ra phương pháp nhuộm băng Q (Q – banding) của bác sỹ Lore Zech vào năm 1968. Những bất thường về cấu trúc NST như chuyển đoạn, đảo đoạn, mất đoạn, thêm đoạn được phát hiện nhiều hơn kể từ đó. Sau đó, phương pháp nhuộm băng G (G – banding) ra đời và được coi là tiêu chuẩn vàng của tất cả các kỹ thuật di truyền tế bào [15], [20]. Năm 1986, thí nghiệm đầu tiên sử dụng kỹ thuật di truyền tế bào phân tử được áp dụng trên nhiễm sắc thể người đã đánh dấu sự bắt đầu của thời kỳ di truyền tế bào phân tử. Kỹ thuật chính được sử dụng là kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ (FISH) [20]. Năm 1993, Học viện di truyền Mỹ (American College of Medical Genetic) đã áp dụng kỹ thuật FISH sử dụng cho chẩn đoán trước sinh [16]. 3 Năm 1997, Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA) đã công nhận bộ Kit probe cho NST 13, 18, 21, X, Y của hãng AneuVysion (Vysis) dùng cho chẩn đoán trước sinh [16]. Hiện nay, kỹ thuật FISH được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong chẩn đoán trước sinh, chẩn đoán sau sinh một số bệnh di truyền, chẩn đoán ung thư... Hình 1.1. Bộ Kit probe cho NST 13, 18, 21,X, Y (AneuVysion, Vysis) [27] 1.1.2. Việt Nam Năm 2003, tác giả Bùi Võ Minh Hoàng [1] đã lần đầu tiên ứng dụng thành công kỹ thuật FISH để xác định bất thường NST trong chẩn đoán trước sinh . Năm 2004, bộ môn Y sinh học – di truyền, trường Đại học Y Hà Nội đã bước đầu nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh hội chứng Down [4]. 4 Cuối năm 2007, bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh một số bệnh di truyền [3]. Năm 2007, khoa Di truyền và Sinh học phân tử, bệnh viện Nhi trung ương đã nghiên cứu và áp dụng kỹ thuật FISH cho chẩn đoán trước sinh. Hiện nay, khoa Di truyền và Sinh học phân tử, bệnh viện Nhi trung ương là đơn vị đầu tiên ở miền Bắc đã triển khai thành công và sử dụng thường quy kỹ thuật FISH trong chẩn đoán trước sinh một số lệch bội NST thường gặp cho các thai phụ có nguy cơ cao [5], [6]. 1.2. Chẩn đoán trước sinh 1.2.1. Khái niệm Chẩn đoán trước sinh là chẩn đoán tình trạng của phôi thai trước khi trẻ được sinh ra. Đây là một vấn đề được đặc biệt quan tâm trong chẩn đoán di truyền. Có nhiều phương pháp chẩn đoán khác nhau. Chẩn đoán khác với sàng lọc trước sinh: chẩn đoán là xác định nguyên nhân, các bất thường của thai nhi, còn sàng lọc chỉ có giá trị xác định nguy cơ thai bị dị tật. Sau khi sàng lọc, những trường hợp có nguy cơ cao bị dị tật, cần phải tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán xác định trước khi có chỉ định [2]. 1.2.2. Mục đích Chẩn đoán trước sinh nhằm: - Khẳng định cho những gia đình có nguy cơ về nguy cơ không bị bệnh của thai nhi khi có kết quả chẩn đoán là bình thường. - Cung cấp thông tin cho các cặp vợ chồng khi có chưa có những thông tin gia đình có nguy cơ bị bệnh, giúp cho họ có sự lựa chọn khi mang thai. - Giúp các cặp vợ chồng có sự chuẩn bị về tâm lý đối với việc sinh ra trẻ bị bệnh. - Giúp các bác sỹ, các cặp vợ chồng chuẩn bị kế hoạch cho cuộc đẻ, quản lý, chăm sóc thai nhi khi đã được chẩn đoán là bị bệnh. - Cung cấp thông tin cho các cặp vợ chồng có sự lựa chọn đối với các trường hợp thai nhi bị bệnh nặng có chỉ định đình chỉ mang thai. 5 Có nhiều tranh luận xung quanh vấn đề đình chỉ thai. Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng, một tỷ lệ lớn các trường hợp chẩn đoán trước sinh cho kết quả bình thường và chỉ một số ít có chỉ định đình chỉ mang thai. Chẩn đoán trước sinh bao gồm cả các xét nghiệm sàng lọc và xét nghiệm chẩn đoán. 1.2.3. Các chỉ định chẩn đoán di truyền trước sinh 1.2.3.1. Tuổi mẹ Phụ nữ sinh con sau 35 tuổi có nguy cơ đẻ con bất thường cao hơn so với phụ nữ trẻ tuổi hơn. Nếu như nguy cơ nền (Risk background) sinh con bị Down của người phụ nữ ở độ tuổi 20 là 1/1000 thì nguy cơ của người ở tuổi 30 là 1/625 và tuổi trên 35 là 1/250. Vì vậy, các khuyến cáo kinh điển khuyên các phụ nữ có thai từ 35 tuổi trở lên nên làm xét nghiệm di truyền để chẩn đoán trước sinh [11]. Tuy nhiên, nếu chỉ tính yếu tố mẹ cao tuổi để làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh thì sẽ bỏ sót nhiều trường hợp bị Down. Thực tế chỉ có 30% trẻ bị Down sinh ra từ bà mẹ trên 35 tuổi, bởi họ chỉ chiếm 15% trong tống số các bà mẹ [11]. Do vậy, việc sàng lọc một số hội chứng di truyền phổ biến được tiến hành thông qua siêu âm thai 12 tuần và xét nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ (test sàng lọc bộ hai- Double test hay test sàng lọc bộ ba- Triple test) được phối hợp sử dụng để tính nguy cơ thực sự sinh con bất thường về nhiễm sắc thể (NST) liên quan đến tuổi của mẹ. Ví dụ, một phụ nữ 28 tuổi có thai ở tuần 15, kết quả Triple test nguy cơ cao với Down có thể xem xét để chọc ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể, trong khi một người phụ nữ 35 tuổi có cùng tuổi thai nhưng kết quả Triple test chỉ mang nguy cơ của một người phụ nữ 20 tuổi thì không cần thiết phải làm các xét nghiệm dịch ối [13]. Như vậy có thể tránh được một thủ thuật có tính xâm lấn, giảm nguy cơ cho mẹ và thai. Với các tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong lĩnh vực siêu âm và các xét nghiệm sinh hóa, tuổi mẹ đã không còn là chỉ định chính yếu trong chẩn đoán trước sinh và số trường hợp lệch bội NST đã được phát hiện nhiều và chính xác hơn. Một số trung tâm chẩn đoán trước sinh thực hiện xét nghiệm dịch ối cho những phụ nữ trẻ mang thai đôi. Một người phụ nữ 32 tuổi, mang thai đôi khác 6 trứng, có nguy cơ sinh ít nhất một đứa con mắc hội chứng Down, tương đương với nguy cơ của một người phụ nữ 35 tuổi mang một thai. Tuy nhiên, cần cân nhắc giữa nguy cơ sinh con bất thường ở người mang thai đôi và nguy cơ của quá trình chọc ối, do tai biến chọc ối cao gấp đôi so với những trường hợp thai đơn [11]. 1.2.3.2. Tiền sử mang thai Những người có tiền sử sinh con bất thường về NST cần được tư vấn làm xét nghiệm di truyền trước sinh. Đối với thai phụ có tiền sử đẻ con bị Down, nguy cơ sinh con bị Down ở lần này tăng hơn so với người sinh con bình thường khác là 0,75%. Như vậy nếu môt người 36 tuổi , có thai lần 2, lần đầu đẻ con bị Down thì nguy cơ sinh con Down sẽ được tính bằng : nguy cơ nền của tuổi 36 ( 0,5%) cộng với 0,75%, là 1,25 % (1/80) Những người có tiền sử sảy thai, thai lưu nhiều lần cũng nên tư vấn làm xét nghiệm di truyền [12]. Trường hợp mẹ có tiền sử thai lưu hoặc sinh con mang bất thường cấu trúc NST mới phát sinh (bố mẹ có công thức NST bình thường), thường không liên quan đến việc tăng tỷ lệ tái mắc ở các lần sinh sau. Tuy nhiên, các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh vẫn nên được chỉ định vì có nguy cơ bố mẹ mang các bất thường cấu trúc NST ở dạng khảm, dòng tế bào bất thường có tỷ lệ thấp. Cả vợ và chồng nên được làm công thức NST trước khi mang thai lần sau nếu cặp vợ chồng đó có tiền sử thai lưu hoặc sảy thai từ hai lần trở lên. 1.2.3.3. Hình ảnh siêu âm Siêu âm đo độ dày da gáy thai nhi ở tuần thứ 12-15 đang được Tổ chức ThaiSản quốc tế (Fetal Mathernal Foundation) khuyến cáo và tích cực chuyển giao kỹ thuật để áp dụng tại nhiều quốc gia do giá trị sàng lọc bất thường cao. Có nguy cơ thai nhi bị Down, dị tật thần kinh, dị tật tim mạch khi độ dày da gáy lớn hơn 2,5mm [12], [18]. Ở tuổi thai sớm, độ dày da gáy >2,5 mm hay nang bạch huyết vùng cổ thai (Hygroma) là những yếu tố cần được xem xét để làm xét nghiệm NST. Đối với tuổi thai lớn hơn (18-22 tuần), siêu âm hình thể thai có thể phát hiện những bất thường lớn về cấu trúc các cơ quan. Cần chỉ định làm xét nghiệm di truyền xem các dị tật này có kèm theo bất thường về NST hay không trước khi khuyên gia đình 7 đình chỉ hoặc giữ thai , bởi tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều nếu trẻ có dị tật liên quan đến bất thường về NST. Bất thường NST thường được phát hiện thấy ở những trường hợp có kết hợp nhiều dị tật bẩm sinh, bệnh lý của ống thần kinh, u nang mạch bạch huyết, dị tật tim, bất thường của chi, thoát vị ổ bụng, tắc tá tràng, giãn não thất, bộ mặt bất thường, hoặc kết hợp với thai chậm phát triển trong tử cung và sự thay đổi của khối lượng nước ối [18]. FISH cho hội chứng DiGeorge để tìm mất đoạn nhánh dài NST 22 nên được chỉ định nếu siêu âm phát hiện thấy thai nhi có bất thường về tim mạch. 1.2.3.4. Xét nghiệm sinh hóa Các chỉ số sinh hóa của huyết thanh mẹ trong ba tháng đầu hay ba tháng giữa thai kỳ có thể phản ánh nguy cơ sinh con mắc bất thường NST. Xét nghiêm hai thông số (Double test) đo trong ba tháng đầu thai kỳ gồm chỉ số PAP-A (prenancy associated plasma protein-A) và β-hCG (β-human chorionic gonadotropin). Xét nghiệm ba thông số (Triple test) được làm trong ba tháng giữa thai kỳ (từ 15 đến 18 tuần) bao gồm α-fetoprotein (MSAFP), Estradiol không kết hợp và β- hCG tự do [18]. Kết quả xét nghiệm cho biết nguy cơ sinh ra trẻ bị trisomy 21 (Hội chứng Down), trisomy 18 (Hội chứng Edward), nứt đốt sống và một số bất thường di truyền khác tương ứng với tuổi mẹ… Nhóm các thông số này có thể phát hiện được 60% các trường hợp thai mắc hội chứng Down, với tỷ lệ dương tính giả khoảng 5%. Việc đo độ dày da gáy thai nhi được khuyến cáo thực hiện thường quy ở tuổi thai 12-15 tuần, thời gian chọc ối khoảng tuần thai 16 – 18 tuần [10]. Sự phối hợp giữa độ dày da gáy và Double test hoặc Triple test giúp tăng khả năng phát hiện hội chứng Down và giảm bớt tỷ lệ dương tính giả. Nếu trong họ hàng có người mắc hội chứng Down (HC Down), không nhất thiết phải làm xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, nhưng có thể có giá trị tiên lượng. 97% trường hợp Down điển hình là có 3 NST số 21, xét nghiệm chẩn đoán trước sinh cho những lần sinh sau là không cần thiết [22]. Nếu không có công thức NST của người mắc HC Down đó và họ là anh hoặc chị ruột của cặp vợ chồng thì nên làm công thức NST của thai phụ và chồng. Nếu một cặp vợ chồng có quan hệ họ 8 hàng xa với người mắc HC Down, nguy cơ sinh con mắc HC Down của họ chỉ bằng với nguy cơ mắc HC Down trong quần thể. Nếu một cặp vợ chồng được phát hiện là người bình thường mang chuyển đoạn NST cân bằng của NST 21, cần thiết phải được làm chẩn đoán trước sinh. Nếu một người có từ hai mối quan hệ trở lên với người mắc HC Down, nên tư vấn cho họ làm xét nghiệm chẩn đoán trước sinh. 1.3. Một số bệnh di truyền liên quan đến lệch bội nhiễm sắc thể Bệnh di truyền là những bệnh liên quan đến bất thường của bộ máy di truyền ở mức độ tế bào là các nhiễm sắc thể (NST) hoặc ở mức độ phân tử là các gen, trong đó các bất thường NST chiếm khoảng 30%. Bộ NST của người bình thường có 46 NST, xếp thành 22 cặp NST tương đồng, và 1 cặp NST giới, XX ở người nữ hoặc XY ở người nam. Bất thường NST bao gồm bất thường về số lượng và bất thường về cấu trúc. Trong đó, bất thường về số lượng NST chiếm ưu thế, và phần lớn là những lệch bội của các NST thường: Trisomy 13 gặp trong hội chứng Patau, Trysomy 18 gặp trong hội chứng Edward, Trysomy 21 gặp trong hội chứng Down và của NST giới X: monosomy X gặp trong hội chứng Turner, XXY gặp trong hội chứng Kleinerfelter [14]. 1.3.1. Thể ba nhiễm 13 1.3.1.1. Nguyên nhân và tần số Thể ba nhiễm 13 (Hội chứng Patau) được Patau và cộng sự mô tả năm 1960. Khoảng 80% trường hợp mắc bệnh là thể ba nhiễm thuần: 47,XX(XY),+13; 20% trường hợp là khảm: 46,XX(XY)/ 47XX(XY),+13 hoặc chuyển đoạn 13/13 do bố mẹ truyền cho hoặc mới phát sinh. Sự xuất hiện thể ba nhiễm 13 liên quan chặt chẽ đến tuổi mẹ. Trên 95% trường hợp thai mang thể ba nhiễm bị sẩy ngẫu nhiên trong thai kỳ. Tần số chung của thể ba nhiễm là 1/5000 – 1/10000 trẻ sinh. 1.3.1.2. Biểu hiện lâm sàng Trẻ có khuôn mặt điển hình với đầu nhỏ, mắt nhỏ, tai ở vị trí thấp và biến dạng. Trẻ thường bị điếc, sứt môi hai bên, đôi khi bàn chân vẹo, 6 ngón ở bàn tay 9 hoặc bàn chân. Thường có dị tật ở tim, ở ống tiêu hóa. Tiên lượng khoảng 80% trẻ thể ba nhiễm này chết trong năm đầu. Trong các trường hợp khảm, các biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn và có thể sống lâu hơn [27]. Hình 1.2. Hình ảnh trẻ mắc hội chứng Patau. (a): Khuôn mặt; (b): Bàn tay thừa ngón sau trục 1.3.2. Thể ba nhiễm 18 1.3.2.1. Nguyên nhân và tần số Thể ba nhiễm 18 (Hội chứng Edwards) được Edwards và cộng sự mô tả năm 1960. Thể tam nhiễm 18 là loại thể tam nhiễm được gặp phổ biến vào hàng thứ hai trong số các trường hợp thể tam nhiễm của NST thường. Khoảng 80% là trường hợp thể ba nhiễm thuần: 47,XX(XY),+18. Khoảng 10% ở thể khảm: 46,XX(XY)/47,XX(XY),+18. Khoảng 10% ở thể chuyển đoạn hoặc thể ba nhiễm kép, ví dụ: 48,XXY,+18 [14]. Tuổi mẹ có ảnh hưởng rõ rệt đến tỷ lệ sinh con thể ba nhiễm 18, tuổi bố cũng có thể ảnh hưởng. Trên 95% trường hợp thai mang thể tam nhiễm 18 bị sẩy ngẫu nhiên trong thai kỳ [27]. Tần số chung của thể ba nhiễm 18 là 1/4000 – 1/8000 trẻ sinh. 10