Tài liệu Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan

  • Số trang: 37 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 42 |
  • Lượt tải: 0
nguyetha

Đã đăng 8490 tài liệu

Mô tả:

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi liên quan tới thở máy còn gọi là viêm phổi thở máy là một nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải thường gặp nhất ở các bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản (MKQ), mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó. Tỷ lệ mắc viêm phổi thở máy khoảng 8- 20% ở tất cả các bệnh nhân tại khoa hồi sức và 27% ở bệnh nhân thở máy. Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thở máy thay đổi từ 24 tới 50% và có thể lên tới 76% [27]. Hiện nay, tỷ lệ VPTM có xu hướng gia tăng ở người bệnh (NB) có can thiệ thở chă y đ y ột th ch thức đối với các bác sỹ và điều dưỡng trực tiế điều trị, sóc người bệnh tại c c h a hồi sức t ch cực h a ấ cứu. thường có chỉ định can thiệ nhiều c c th thu t c ng tiểu ở h ặc đặt nội h uản catheter t nh thở y c đặt th ng ăn đặt th ng ạch trung t Mặc d hiện nay tr nh độ c a điều dưỡng vi n chă ột hi . V đ được n ng ca sự sóc đ được nhắc ại thường xuy n tuy nhi n tỷ ệ nhiễm khuẩn phổi vẫn còn rất ca . The nghi n cứu c a ệ nhiễ guyễn huẩn ệnh viện chiế gọc Thanh tại ệnh viện tới 12 24 Thực tế người ệnh nặng có thở uảng g i ch thấy tỷ 19]. y hi ị nhiễ huẩn ệnh viện ch t nh trạng nặng lên, kéo dài thời gian điều trị, chi phí ch điều trị tốn h n tăng tỷ lệ tử v ng ng i ra còn tăng sự kháng kháng sinh c a vi khuẩn. Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) hiện nay đ trở thành một thách thức mang tính thời đại và toàn cầu. iều dưỡng c ng cần hải suy ngh v thể hiện h nh động ằng c ch chă sóc toàn diện, hy vọng phần nào sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tr ng đó có VPTM. Việc phát hiện c n V ở người ệnh thở s ng đồng thời c ng với nh n định c c triệu chứng cách hệ thống để đ nh gi ngăn ngừa v t biện h y ch yếu dựa vào các xét nghiệ hòng hi thực hiện chă c c yếu tố i n uan g y ra sóc người ệnh 1 s ng tr n .V c c ột V để có d tr n đề t i “ Tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi thở máy và một số yếu tố liên quan” nhằ c tiêu sau: ở 1. Hồi sức tích cực B nh vi trên ại khoa TWQĐ 108. T 2. ở ếu tố ê q ến nhi m khu ở 2 Thang Long University Library CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 giải phẫu, sinh lý hệ hô hấp. 111 ề ả ẫ Hệ hô hấp gồm hệ thống dẫn khí và hệ thống tra đổi khí giữa máu và không khí. Hệ thống dẫn khí gồ thống tra đổi khí là phổi, c có: M i hầu, thanh quản, khí quản và phế quản (PQ). Hệ uan ch yếu c a hệ hô hấ n i tra đổi khí giữa máu và không khí...Phổi chiếm phần lớn hai bên lồng ngực. Hai bên phổi được ngăn c ch nhau bởi một khoang gọi là trung thất v ngăn c ch với các tạng trong ổ b ng bằng c hoành. Phổi xố nhưng rất đ n hồi để đảm nhiệm vai trò hô hấp Mỗi lá phổi chia làm nhiều thùy, phổi phải có 3 thùy: trên, giữa và trái. Phổi tr i có hai th y tr n v dưới. Các thùy riêng rẽ với nhau v được biểu thị bằng các rãnh trên bề mặt gọi là khe. Phổi có một hệ thống ống d y đặc và nhỏ. Mỗi phổi được bọc trong một thanh mạc gọi là màng phổi. Màng phổi là loại thanh mạc bao bọc lấy phổi gồm hai lá: màng phổi thành (lá thành) và màng phổi tạng (lá tạng). Giữa hai lá phổi là khoang (ổ) màng phổi [9],[24] Hình 1 : đồ phổ 3 à đ ờng dẫn khí 11 ấ u tr nh tra đổi khí liên t c giữa Hô hấ i trường v c thể. Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng th i c thể là sự điều hòa hô hấp. Vai trò CO2: ồng độ 2 hấ . Mỗi khi nồng độ CO2 tăng h hấp. Yếu tố tha nh thường tr ng u tăng u có t c d ng duy tr nhị h ch th ch trung t cảm nh n hóa học và làm gia điều hòa hô hấp bằng thể dịch quan trọng nhất là CO2, kế đến là ion H+, còn O2 h ng có t c động trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà gián tiếp qua các cảm th hóa ở ngoại vi. hi nồng độ + tăng n sẽ ch th ch Vai trò c a xy: khi PaO2 trong h ảng 60-30 h ng có t c d ng trực tiế th ở uai động ạch n trung t h hấ tăng h hấ xy chỉ có t c động ua c c nội cả M) ch v thể cảnh x ang M cảnh g y hản xạ tăng h hấ . Vai trò c a d y thần inh X PX trung t g tăng h hấ . ering- ua d y X v ức chế trung t ch đến hi ức chế h n t n trung t nang co nhỏ ại h ng reuer htv . hi t n hiệu được truyền về ng h t v htv gắng sức c ng ức chế . ch th ch d y X nữa trung t htv hi thở ra hế được giải hóng v h ạt động trở ại Vai trò c a thần inh cả hi ch th ch gi c n ng d y V : hi ch th ch nhẹ g y thở s u v ạnh g y ngừng thở n cạnh đó th n nhiệt v c c trung t thần inh h c c ng có vai trò tr ng điều hòa h hấ [7]. 1.2. Một số vấ đề về viêm phổi thở máy. ê 1. ở Viêm phổi thở máy là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnh nhân (BN) thở máy qua ống NKQ hoặc ống MKQ mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó [20],[27]. 1. ứ ở ê ở Có hai hình thức khởi phát viêm phổi đó hởi phát sớm và khởi phát muộn. 4 Thang Long University Library - Khởi phát sớm: Xảy ra tr ng vòng 4 ng y đầu thở (VK) còn nhạy cảm với h ng sinh ti n ượng tốt. V influenza, Streptococus pneum nia Myc Pseud ứng điều trị nas aerugin sa Acinet thuốc é thường gặp: Hemophilus acter catarrha is - Khởi phát muộn: Xảy ra sau 4 ngày thở kháng thuốc đ y thường gặp vi khuẩn y thường do nhiễm các ch ng VK ti n ượng xấu. Các ch ng V acter s V đường ruột gra thường gặp: V đa h ng [27] ế 1.2.3 ê ở nh thường các VK vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà không gây ra viêm phổi nhưng hi thở máy thì các tác nhân phá vỡ các hàng rào bảo vệ để xâm nh p vào nhu mô phổi gây viêm phổi. 1.2.3.1. Các hệ thống bảo vệ củ ường hô hấp:5],[10 1.2.3.1.1. Bảo vệ h ng đặc hiệu: - Hệ thống nhung mao và dịch nh y: nh thường lớp dịch nhày cùng với nhung mao c a hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanh lọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào. Chức năng n y thay đổi ở những v đang thở máy mà hệ thống làm ẩm khí thở h ng đảm bảo, sẽ tạ điều kiện thu n lợi cho vi khuẩn xâm nh p vào hệ hô hấp. - ại thực bào phế nang: Khi có VK bám ở lớp biểu đường hô hấ c c đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờ quá trình thực bào. 1.2.3.1.2. Bảo vệ ặc hiệu: - Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằ dưới lớp niêm mạc c a đường hô hấp sinh ra các IgA chống lại sự kết dính VK trên bề mặt c a niêm mạc đường hô hấp. - Miễn dịch tế bào: Ch yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tác d ng hoạt hóa đại thực 1.2.3.2. C tăng hả năng thực bào và diệt khuẩn. ơ ế gây viêm phổi th máy: Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễ phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở c c c the đường máu hoặc bạch huyết xuất uan tr ng c thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự thẩm l u VK [19] Nhiễm khuẩn phổi bắt nguồn từ ổ lây nhiễm lân c n như 5 ng hổi, trung thất, xe dưới hoành...Tuy nhi n hai c chế n y h ng đặc hiệu ch VPTM c chế quan trọng dưới đ y được ch ng t i uan t h n cả. - Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi, gây viêm phổi chính là c chế thường gặp. Những VK hít vào này có nguồn gốc ngoại sinh (môi trường, d ng c chă sóc nh n vi n y tế) hoặc nội sinh (miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa...). - VK phát triển ở miệng, họng: Các VK ở miệng, họng c a BN ch yếu gặp hai loại ái khí và kị h . au đặt ống NKQ, các VK ái khí xâm nh p và phát triển tại vùng hầu họng chiếm từ 35- 75%. Những V và t cầu. gười ta đ chứng n y thường là Gram âm, trực khuẩn m xanh inh được dịch tiết nước bọt ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử d ng xanh ethy en c ng như c c chất đồng vị phóng xạ. Khi cấy khuẩn dịch hầu họng và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về VK phân l được. Kết quả n y đưa đến kết lu n rằng nguồn V ch nh g y VPTM phát triển ở vùng hầu, họng. hư v y ống c cV đ thay đổi c chế bảo vệ c a hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết nước bọt thẩm l u qua khu vực bóng chèn ống NKQ mang theo ngược dòng c a VK từ dạ dày lên họng: Dạ dày là VK xuống khí quản. Sự xâm nh n i chứa VK, từ đ y V h t triển rồi sau đó đi ngược lên họng do dịch dạ dày trào ngược với số ượng nhỏ. VK có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở BN đặt ống NKQ nhất Lúc này ống đường như i tạo nên một nguy c ca g y vi hổi bệnh viện. ột v t dẫn đường cho VK từ các ngách c a x ang đi xuống khí phế quản, phế nang [13]. 1.2.4 T ứ ê ở Triệu chứng lâm sàng c a VPTM ph thuộc vào tác nhân gây bệnh và mức độ c a bệnh. 1.2.4.1. Triệu chứng toàn thân: - Sốt: Sốt th nh c n h ặc sốt liên t c cả ngày, kèm theo có rét run nếu tỉnh hoặc không. Nhiệt độ c thể trên 380C có thể tăng rất cao. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễ độc: M i h ưỡi bẩn, da xanh tái. - Rối loạn ý thức khi có suy hô hấp nặng: V t vã, kích thích, thở chống máy. 6 Thang Long University Library Ngoài ra, còn có các triệu chứng h c như: tăng h ặc giảm tùy thuộc v hịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy, huyết áp giai đ ạn viêm phổi 20. 1.2.4.2. Triệu chứng hô hấp: - Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như c r t c h hấp ph , rút lõm hõm ức. Trên monitor có SpO2 thấ dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao. - Dấu hiệu c a suy hô hấ : T Viêm phổi d gra i v đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh. thường có da xanh tái, vã mồ hôi. - ghe hổi có thể có ran ẩ ran nổ h ặc ran r t ran ng y. - Dịch tiết phế quản tăng iểu hiệu đặc trưng c a VPTM đờm hút qua ống NKQ có thể có màu trắng đ c hoặc xanh, vàng tùy theo tác nhân gây bệnh. ê 1.2.5 ở ố 1.2.5.1. Công thứ - Công thức máu: trong các tiêu chuẩn chẩn đ n đều có tiêu chuẩn bạch cầu trên 10 G/L hoặc dưới 4 G/L. - Tốc độ máu lắng thường tăng tr ng c c ệnh nhiễm khuẩn chung và không đặc hiệu cho VPTM. 1.2.5.2. X quang phổi thẳng: nh ảnh X uang hổi tr ng vi hổi: ảnh tổn thư ng hế uản hổi, h nh ảnh tổn thư ng nh ảnh tổn thư ng hế nang, h nh ẽ th nhiễ dạng nốt . 1.2.5.3. Khí máu: Khí máu không có vai trò trong việc chẩn đ n vi ch yếu ang hổi. Thay đổi khí máu ngh a the dõi VPTM như: T nh trạng suy hô hấp, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, hoặc quá trình thở máy. 1.2.5.4. Că ê VK ủ ê ổ Xét nghiệm VK là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đ n ch nh x c t c nhân gây VPTM. Giá trị c a xét nghiệm VK ph thuộc rất nhiều v bệnh phẩ đường hô hấp [2],[12]. Lấy bệnh phẩm bằng hút dịch khí quản ở BN thở máy: 7 hư ng h ấy sở lý lu n: gười ta thấy rằng c c V hầu, họng và khí quản. Ở Việt a thường gặp gây VPTM trùng với VK có ở Mai Xu n i n đ sử d ng hư ng h n y để lấy bệnh phẩm nuôi cấy VK nhằm m c đ ch chẩn đ n v x c định VK gây bệnh. gưỡng ≥106 V / được hầu hết các tác giả ng hộ. Hạn chế: Thường cho kết quả nhiều loại VK. Lấy dịch phế quản bằng ống hai nòng có bảo vệ đầu xa: sở lý lu n: Kỹ thu t dùng ống hút hai nòng có nút bảo vệ đầu xa được phát triển từ hư ng h rửa phế quản phế nang với số ượng nhỏ dịch v ống nhưng h ng cần định hướng bằng nội soi phế quản. Tại Việt Nam, trong những nă trung tâm Hồi sức tích cực (HSTC) như h a hư ng h T ệnh viện Bạch Mai c ng n y để lấy dịch phế quản ở những BN có chẩn đ n Kết quả dư ng t nh hi có t độ V ≥104 V / gần đ y ở các s ng d ng VPTM. . Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực hiện, phù hợp ở Việt Nam. Không cần ống soi phế quản, không gây nguy hiểm cho BN đang hải thở máy. hược điểm: Có thể mang thêm VK cho BN và làm sai lệch kết quả nếu thực hiện uy tr nh h ng đảm bảo công tác vô trùng. ê 1.2.6. ở có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất c a các tác giả h c nhau v c ng có nhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu nhược điểm c a từng tiêu chuẩn lâm sàng khác nhau. 1.2.6.1.Tiêu chuẩn Johanson:[31] Tiêu chuẩn c a Johanson W.G. và CS được trình bày nă 1988 ra đời sớm nhất v đ n giản nhất với: 1 Sự có mặt c a thâm nhiễm mới trên X-quang. 2. Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: Sốt > 38° bạch cầu, có m ở dịch hút. Fabregas N. và CS nă tăng h ặc giảm 1999 hi s s nh ti u chuẩn c a Johanson W.G. với bệnh phẩm giải phẫu bệnh cho thấy độ nhạy 69 độ đặc hiệu 75%. Khi tách từng thành phần c a tiêu chuẩn Johanson W.G. thì tác giả thấy Xquang có: độ nhạy 92 độ đặc hiệu 33%; Tăng ạch cầu: độ nhạy 77 Sốt: độ nhạy 46 độ đặc hiệu 42 ; ờm m : độ nhạy 69 độ đặc hiệu 58%; độ đặc hiệu 42%. V y X uang có độ nhạy cao nhất nhưng độ đặc hiệu lại thấp nhất 1.2.6.2. Tiêu chuẩn của Hiệp H i Lồng ngực Hoa Kỳ:[27] 8 Thang Long University Library ă 2005 iệp hội lồng ngực Hoa kỳ thông qua tiêu chuẩn chẩn đ n VPTM: 1. Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy. 2. X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài. 3. Nhiệt độ ≥ 38,5oC hoặc < 35oC. 4. Dịch phế quản có m hoặc u v ng đặc. 5. Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L. 6. Cấy dịch khí, phế quản có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+). 7. iể PI ≥ 6. Chẩn đ n x c định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong các tiêu chuẩn (3), (4), (5), (6), (7). Hiện nay người ta huyến cáo nên thêm các dấu ấn sinh học kết hợp với các tiêu chuẩn ê s ng để chẩn đ n. ở 1.2.3.1. Tình hình viêm phổi th máy trên thế giới:[27] Theo nghiên cứu c a Jean Yves Fagon, tại các bệnh viện Châu Âu có khoảng 828% VPTM. Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnh viện và th m chí ngay cả trong cùng một bệnh viện. Tỉ lệ tử vong chung c a VPTM chiếm khoảng 24-50 có n i đến 76%. Sự gia tăng nguy c g y vi hổi thì hằng định trong suốt quá trình thở máy với tốc độ trung bình 1% ngày. Mặc d nguy c VPTM tăng n the thời gian nhưng tăng ca nhất là sau 5 ngày: 3% ở ngày thứ nă vào ngày thứ ười, 1% vào ngày thứ v 2 ười ă . Tại Mỹ, tỉ lệ VPTM chiếm 28% ở các BN thở máy và là nguyên nhân hàng thứ hai c a nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 19%, gây tử vong 7087 BN và góp phần vào tử vong 22.983 BN mỗi nă Malaysia, một nghiên cứu đa trung t nhiễm khuẩn khác chiế 29 3 nă v [27]. Tại 2009 thấy VPTM chiếm 27% và các h a T tr ng đó gặp ch yếu là Klebsiella pneumonia. 1.2.3.2. Tình hình viêm phổi th máy tại Việt Nam: Tại thành phố Hồ Chí Minh, các Bệnh viện đều đ có những thống kê cho thấy các tỉ lệ VPTM khác nhau. Bệnh viện 175 nă 19 3 tr ng đó nhiễm khuẩn phổi phế quản 2007 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 64 3 nă 2009 tỉ lệ VPTM là 27,4%, tỉ lệ tử vong do VPTM là 32,7%. Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ 9 VPTM 52 5 tr ng đó VPTM hởi phát sớm 35,6%, muộn 64,4%, tỉ lệ tử vong do Văn VPTM là 52,6% [15]. Tại Bạch Mai, nghiên cứu c a Phạ iển (1996) [12] cho thấy tỉ lệ VPTM là 74,2% các nhiễm khuẩn bệnh viện, nghiên cứu c a Giang Th c Anh (2003-2004) VPTM chiếm 64,8% viêm phổi bệnh viện [2]. Tại Bệnh viện Việt ức, theo Trịnh Văn ồng (2004) tỉ lệ viêm phổi ở BN chấn thư ng sọ não phải đặt ống NKQ thở máy là 26,8%. Các nghiên cứu đều đề c như tỉ lệ VPTM, tỉ lệ tử vong, các yếu tố nguy c cứu ở c c h a T đến nhiều vấn đề c a VPTM h n ố VK tại thời điểm nghiên đ nh gi t nh h nh h ng h ng sinh c a các ch ng VK [2], [11], [16], [25]. 1.3 Đ ê ở 1.3. . . - ử d ng h ng sinh hư ng h điều trị c ản v có t nh chất uyết định tr ng điều trị VPTM. ựa chọn h ng sinh n n căn cứ v : s ng h ng sinh đồ t nh trạng ức độ tổn thư ng ở hổi t nh trạng t n th n thời gian thở máy thuốc h ng sinh đ d ng... . iều trị é d i d ng tối thiểu từ 14- 21 ngày (khi tổn thư ng đa thuỳ, suy kiệt nặng, tổn thư ng ổ, do VK Gram âm hoại tử và/ hoặc phân l được P. aeruginosa, Acinetobacter spp), thời gian điều trị ngắn là từ 7-10 ng y được khuyến c căn nguy n 1.3.1.2. ồ ứ . aureus h ặc H. Aeruginosa) [20], [27] ơ ả ấ ứ 1.3.1.3. ư ố ủ ệ ă ế ự ố ạ ứ ệ . ạ . 1.4. CSNB và các bi n pháp theo dõi, dự phòng m c và dự phòng biến chứng. 1.4 - ă ó Theo dõi BN: Tư thế: thường cho BN nằm ngửa đầu cao. Sự thích ứng c a BN với máy thở: theo máy? chống - ở y nguy c suy HH, truỵ mạch, tràn khí màng phổi)? Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, tím, vã mồ hôi, SpO2, khí máu, nghe phổi. - Phát hiện các biến chứng: Tràn khí màng phổi: BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng tr n h dưới da, lồng ngực n có tr n h căng hồng  chọc h t v đặt 10 Thang Long University Library dẫn ưu - ng hổi [30]. tắc đờ : BN suy hô hấp, áp lực đường thở tăng nghe hổi khí vào kém, triệu T chứng cải thiện sau hi h t đờm. - TD tuột, hở đường thở. - Nhiễm trùng phổi: BN sốt, dịch phế quản nhiều v đ c, cần: cấy đờm, X.Q, phòng tránh ằng c ch đảm bả v tr ng hi h t đờm, khử khuẩn tốt máy thở và dây thở. - hă sóc ống nội khí quản, mở khí quản - ảm bả đ ng vị trí: nghe phổi, số cm trên nội khí quản, X.Q phổi. - Thay dây cố định hàng ngày, kiểm tra lại vị tr - ực cuff hàng ngày (khoảng 20mmHg). - t đờ định kỳ 2 – 3 h/lần và mỗi khi thấy có đờm. Hút dịch phế quản v h t đờm dưới họng miệng bằng các ống thông hút riêng. ý - sau đó. ú Ấn n t a ar ặt FiO2 100 m, d ch phế qu n ở b nh nhân thở máy: si ence ngay trước hi h t đờm. trước khi hút 30 gi y đến vài phút, trong khi hút và 1– 3 phút sau khi hút xong. - Theo dõi tình trạng lâm sàng và SpO2 trong khi hút: Nếu BN xuất hiện tím hoặc SpO2 t t thấp < 85 – 90% phải: Tạm dừng hút, lắp lại máy thở với FiO2 100% hoặc bóp bóng oxy 100%. Sau mỗi lần hút phải cho BN thở máy lại tạm thời vài nhịp trước khi tiếp t c hút. Khi hút xong phải cho BN thở máy lại theo các thông số máy như trước. - Tuân th nguyên tắc vô trùng, kết hợp vỗ rung để h t đờ được thu n lợi. ộng Nh nh và xử lý một số - động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt PQ, tràn khí màng phổi. - động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy mất áp lực. - động oxy thấp: lắ đường oxy chưa đ ng s t áp lực nguồn oxy. - động ngừng thở: nếu suy hô hấp phải tạm tháo máy thở [1, 3]. 11 ó óng v cs - c chă sóc v the dõi h c: nu i dưỡng đ nước v chă sóc vệ sinh, chống mảng m c, chống tắc mạch: thay đổi tư thế, xoa bóp. - nh giá, ghi hồ s v c : dấu hiệu: xanh tím, hồng hào, dấu sinh tồn nước c s nếu có vấn đề bất thường [1,3]. tiểu, kịp thời 1.4.2. Phòng ngừa b viêm ph i b nh vi n: Phải đảm bả đ ng nguy n tắc vô khuẩn khi CSNB, phòng ngừa viêm phổi hít phải ở BN sau phẫu thu t, hôn mê, tai biến mạch u nă điều dưỡng phải có kế hoạch thay đổi tư thế, vỗ rung dẫn ưu đờm và dịch tiết phế quản (PQ) (nếu BN không bị bệnh tim), có kết hoạch hút dịch P lý chất thải bỏ, d ng c cho BN the đờ dăi để tránh ứ đọng ở BN có thở máy. Xử uy định. - Giải thích cho BN v n động luyện t p theo mức độ tăng dần. - Khuyến khích BN t p thở sâu, t p ho, t p làm giãn nở phổi, làm sạch phổi và ph c hồi chức năng h hấp. - Khuyến khích BN n n đến khám lại sau 4-6 tuần kể từ khi ra viện. - Giải thích tác hại c a c a hút thuốc, khuyên BN bỏ thuốc. - Khuyên BN duy trì sự đề kháng tự nhiên c a c thể bằng: ăn uống tốt, nghỉ ng i đầy đ , hợp lý vì sau khi bị viêm phổi bệnh nhân rất dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trở lại. - ướng dẫn BN để tránh quá bị kiệt sức, bị ảnh hưởng do lạnh u đột ngột, tránh uống rượu vì những tình trạng này làm giảm sức đề kháng c a c thể. CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu v Khoa Hồi sức tích cực tại ệnh viện Trung ư ng u n đội 108. T êu c uẩ c ọ - Có chỉ định thở máy và thở máy liên t c trên 48 giờ hưa bị nhiễm khuẩn BV 12 Thang Long University Library Không có nhiễm khuẩn hổi nhiễm khuẩn đường tiết niệu đường ti u hóa da - ắt từ trước hi v 2. .3. T ê ẩ ạ viện ừ y dưới 48 giờ, thở máy không liên t c - Thời gian thở - Cấy đờ - Có nhiễm khuẩn phổi, tiêu hóa,tiết niệu, da, mắt ần đầu có VK gây nhiễm khuẩn đường h hấ từ trước vào viện 2.1.4. Th i gian nghiên cứu: từ 01/01/2012 – 1/10/2012. 2.2. Phương pháp nghiên cứu T ết kế g ê cứu M tả cắt ngang chọn ngẫu nhi n ệnh nh n tại h a Hồi sức tích cực c a ệnh viện 2. T 108 c h ng h n iệt tuổi giới có chỉ định đặt ế g ê cứu ư ự ế - ố ng y nằ ươ : Tuổi giới nghề nghiệ điều trị (số ng y thở ế ố hiệt độ + ạnh ẩ : BN nằ + a: vết ứ ư hòng đặc iệt h ặc uồng ệnh thường có iểu hiện: số ượng đờ ạch nhanh sự tiết đờ ặt đỏ hốc h c da nóng da số ần h t đờ /ng y . ổ sưng đỏ đau thấm dịch h ặc h +Mức độ người bệnh sau đợt chă ế ố da trợt đỏ v ng ch n ống th ng, sóc: Tốt trung : Xét nghiệ Xét nghiệ t u u - T êu c uẩ c ẩ nh é . u (bạch cầu máu) vi sinh: cấy đờ k uẩ v k uẩ ê hị thở nhanh 13 t u v + Sốt ≥ 3805 + y số y. số lần vệ sinh cá nhân/ngày - ấ. y: < 4 ng y. > 4 ng y) chẩn đ n y h a nhó ốt ≥ 3805 nhị thở nhanh u sắc đờ ê tr nh độ học vấn địa dư ng y thở ệnh tình trạng trước, tr ng v sau thở - y thở tr n 48 giờ. vi huẩn c c + Mạch nhanh + Mặt đỏ da nóng hốc h c ờ + + đ c v ng tiết nhiều Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 ấy đờ + có vi huẩn g y vi m khu n da: da - Tiêu chu n dịch vết ổ nhiễ - Phân loại mứ hă hổi tr ng đờ tr ng vết ộ ă 2]. ất sự t n vẹn ét ch n ống th ng dẫn ưu ổ. ó N sóc tốt: BN khỏi bệnh đảm bả dinh dưỡng không sút cân, vệ sinh răng miệng thân thể sạch, không trợt loét và không mắc các nhiễm khuẩn khác. hă sóc trung nh: hỏi bệnh, vệ sinh răng iệng, vệ sinh thân thể đảm bảo tuy nhiên có gầy sút cân, và có thể có trợt loét. hă sóc é : gầy sút cân, vệ sinh răng iệng, vệ sinh thân thể h ng đảm bảo, có trợt loét, có mắc NKBV. g t ut u Thu th p thông tin từ hồ trạng ệnh nhân sau gia the nh án: thu th an đầu giờ th ng tin ua nh n định t nh việc thực hiện chă sóc bệnh nhân thở y ui tr nh điều dưỡng đ được học tại trường. Tất cả số liệu được ghi chép vào bảng the dõi bệnh nhân the đ ng mẫu thiết kế đ thiết Lấy b nh ph m làm xét nghi m: lấy mẫu s n the u đờ r t c . nước tiểu theo y lệnh và thực hiện the đ ng ui tr nh đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. ờ * Lấ ể làm xét nghiệm nuôi cấy tìm vi khuẩn: Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản, lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ. ả ậ ấ ệ ấy b nh ph ẩ đờ ấ lấy mẫu đờ tại hế uản the đ ng ui tr nh ỹ thu t đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn. thở Kỹ thu t lấy d ch phế qu n: Tất cả thời điểm T1. Lấy bệnh phẩm dịch phế quản the y đều được lấy dịch phế quản vào hư ng h sử d ng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa. 14 Thang Long University Library Chuẩn bị :+ gười lấy bệnh phẩ đội đe hẩu trang, rửa tay đi găng v tr ng. + Trải săng v s t tr ng ống NKQ, MKQ. + huẩn ị ống polyethylen glycol c a hãng Vygon- Pháp. ưa ống thông hai nòng qua ống Tiến hành: thư ng tr n hi n đối diện. X uang ằng c ch hướng ống th ng v ộ dài ống thông cần phải đưa v thêm 10cm nữa rồi tiến h nh h t đờ ti ắ v Chuyển bệnh phẩ n đó v uay đầu BN về hế quản bằng chiều dài ống NKQ ra, hi ống th ng ra hỏi c thể đầu ống h t đờ rồi dùng số dịch đ hút vào ống nghiệm vô khuẩn. đến h a vi sinh học tr ng vòng 30 h t. 1 Dụng cụ A à ậ ấy bệnh phẩm dịch phế quả đề Nuôi cấ hướng vào bên phổi nghi ngờ tổn đị à đị ị ng vi khuẩn: - Dịch rửa phế quản được lấy với số ượng từ 2- 5 đựng trong ống nghiệm vô khuẩn để ở nhiệt độ phòng 18- 250C. - c i trường nuôi cấy: Bao gồm thạch máu, thạch chocolate và MacConkey được bảo quản ở 2- 80C trong giấy bọc v tr ng. ể ở nhiệt độ phòng 15 phút trước khi sử d ng. 2.2.6. g u Tiêu chu n ch u VPTM VPTM: Bệnh nh n được đặt biểu hiện: - Sốt >3805 15 y thở x nh p sau 48 giờ có hị thở nhanh - Mạch nhanh - Mặt đỏ da nóng hốc h c - Bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 - Xét nghiệ : cấy đờ - Xquang phổi xuất hiện hình ảnh tổn thư ng nhu ờ - có vi huẩn tr ng đờ ới. đ c v ng tiết nhiều Các định nghĩa - VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2 – 4 ngày sau thở máy - VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy c ước thực hiện 2.3. Theo dõi lâm sàng: theo dõi hàng ngày các triệu chứng lâm sàng c a bệnh nh n có thở y hi nằm viện điều trị. - Tri gi c g assg w - Nhiệt độ thường quy c a BN: ngày 2 lần vào các buổi sáng, chiều. có kết quả bất thường sẽ lấy nhiệt độ the chỉ định c a c s hi người bệnh 30 h t/ ần. 1h/ ần - Các dấu hiệu: sốt đờ hốc h c t nh trạng - The dõi đờ : đờ - đ c có u v ng ạch nhanh 2 giả ặt đỏ da nóng ồh i u sắc? số ượng để phát hiện sớm nhiễm khuẩn hổi ắc hải đ c v ng tiết nhiều.. Chiều ca c n nặng h ng ng y ố ượng ca /ng y - Loét chân ống (mở khí quản - Số lần chă - Vệ sinh th n thể thay uần sóc răng th ng ăn th ng tiểu iệng/ng y ga trải giường/ng y Theo dõi xét nghi m - Công thức máu (bạch cầu trong máu > 10.000 hoặc < 4.000/mm3 - Cấy đờ u ắng 16 Thang Long University Library 2.4. Xử lý số liệu Sau khi thu th p số liệu, các kết quả được thống y học ằng phần mề P sạch hóa v xử 16.0 để t nh tỷ ệ hần tră the thu t t n trung nh v ối liên quan giữa các biến. - c đặc điể s ng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ và số trung bình. Ph n t ch đ n iến các yếu tố có nguy c gia tăng iến chứng, khác biệt có ngh a thống kê khi p < 0,05. 2.5. Đạo đức nghiên cứu c đối tượng khi tham gia nghiên cứu đ được giải thích rõ về m c đ ch v tự nguyện tham gia vào nghiên cứu (giải thích với BN hoặc người nhà bệnh nhân – nếu BN hôn mê). Vì bất cứ lý do gì BN không tham gia nghiên cứu đều được tôn trọng và không bị é uộc. CHƯƠNG 3 T QU NGHIÊN CỨU u ủa ố tượng nghiên cứu. m giới của ố tượng nghiên cứu. ặc điểm giới của bệnh nhân thở máy. Bệnh nhân thở máy G N % Nam 79 80,6 Nữ 19 19,4 98 100,0 Tổng Nh n xét : Bảng 3.1 cho biết, tỉ lệ na 31 Đ đ ổ à B ng 3.2. Phân bố ố ca h n nữ (80,6% so với 19,4%) ố ợng nghiên cứu theo tu i, chi u cao, cân n ng, BMI. 17 N Gi i ời) ời) Nữ (N=79) (N=19) X ± SD X ± SD Tuổi nă 69,7  18,9 67,8  14,5 Chiều cao (cm) 165,3 ± 9,0 154,9 ± 4,6 Cân nặng (kg) 61,8 ± 9,0 55,6 ± 7,4 BMI 22,5 ± 2,4 21,3 ± 2,5 C ố Nh n xét: Bảng 3.2 chỉ ra rằng, tuổi trung bình c a đối tượng nghiên cứu là 69,7 ± 18,9 (cao nhất là 93, thấp nhất là 22. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là >65 tuổi chiế %). Tuổi trung bình c a na ca h n nữ, chiều cao, cân nặng và BMI c a na 68,4 ca h n nữ. Nơ s sống của ố tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Nơi si h sống củ đối tượng nghiên cứu ở Bệ Địa danh N N Tỉ lệ % Nông thôn 57 58,2 Thành thị 41 41,8 98 100,0 Tổng Nh n xét : Bảng 3.3 cho thấy, tỉ lệ thở y v ng n ng th n ca h n hẳn vùng thành thị (58,2 % so với 41,8 %.). 4 Trì ộ học vấn của ố tượng nghiên cứu Bả Học vấn 4 Trì h độ học vấn củ đối tượng nghiên cứu Bệ N ở N Tỉ lệ % 18 Thang Long University Library ại học sau đại học 10 10,2 a đẳng-Trung cấp 29 29,6 h c 59 60,2 Tổng 98 100,0 Nh n xét : Bảng 3.4 chỉ ra rằng đối tượng ại học sau đại học chiếm tỉ lệ thở y thấp nhất (10,2 %), tỉ lệ cao nhất thuộc nhóm khác (60,2 %). 3.1.5 Nghề ủa ố tượng nghiên cứu Bảng 3. 5: Nghề nghiệp củ đối tượng nghiên cứu N Bệ Nghề nghiệp N Tỷ lệ % 80 81,6 Công nhân, viên chức 18 18,4 Tổng 98 100,0 ưu tr nội trợ Nh n xét : Bảng 3.5 cho thấy, hưu tr nội trợ chiểm tỉ lệ cao nhất ( 81,6 %), 3.1.6 m nhóm b nh của ối tượng nghiên cứu. Bảng 3.6 T Đ đ c c h ệnh lý ở bệnh nhân thở máy. Bệnh nhân thở máy ệ N Tỷ lệ % Bệnh hô hấp 42 42,9 Bệnh thần kinh 19 19,4 Bệnh tim mạch 12 12,2 Sau mổ 25 25,5 98 100,0 Tổng Nh n xét : Bảng 3.6 cho biết, bệnh hô hấp mắc nhiều nhất (42,9%) tiếp theo là sau mổ (25,5%) và bệnh thần kinh (19,4%) và bệnh tim mạch chiếm tỉ lệ thấp nhất (12,2%). 19 3.1.7. Th i gian xuất hi n viêm ph i. B ng 3.7. Th i gian xuất hi n viêm ph T ờ à ời) Số < 4 VPTM sớ ở Tỷ lệ (%) 5 19,2 5-10 (VPTM uộn 15 57,7 > 10 VPTM uộn 6 23,1 Tổng 26 100,0 8,74  6 38 ng y X ± SD Nh n xét: Bảng 3.7 cho ta thấy rằng, VPTM khởi phát muộn chiếm tỉ lệ cao 80,8%. Tỉ lệ khởi phát VPTM sớm chiếm 19,2 %. Thời gian trung bình xuất hiện VPTM là: 8,74  6 38 ng y v ng y thứ 8 v thứ 9 sau thở y nguy c VPTM ca nhất). 3.1.8. Tỷ l VPTM và các dấu hi u lâm sàng khi bị VPTM. Bảng 3.8. VPTM và các dấu hiệu lâm sàng khi bị VPTM. ệ Lâm sàng N các dấu hiệu lâm sàng c a VPTM VPTMMP h ng đầy đ ở các dấu hiệu lâm sàng Không VPTMMP Tổng 21 Tý lệ % 21.4 26.5 5 5.1 72 73.5 98 73.5 100,0 20 Thang Long University Library
- Xem thêm -