Tài liệu Ttla_bs dinh manh hai tieng viet nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH MẠNH HẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHẪU THUẬT LỐI SAU SỬ DỤNG RÔ BỐT ĐỊNH VỊ Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 Công trình được hoàn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hường dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Phản biện 3: PGS.TS. Trần Trung Dũng Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thưviện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đà CÔNG BỐ 1. Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2013):“Ưng dung rô bốt định vị ch́nh xác Rennnissenncen trong phâu thug ̣t cô ̣t sống tại Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ Cḥ̉nḥ ḥinḥ Viêhṭ Nam, số 3, 2013: tr. 1-51. 2. Đinh Mạnh Hải, Nguyễn Văn Thạch (2014):“Mức đô ̣ ch́nh xác củn v́t trong phâu thug ̣t lối snu điều trị trượt đốt sống thăt lưng có sư hô trợ củn Rô bốt định vị”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ Cḥ̉nḥ ḥinḥ Viêhṭ Nam, số đă ̣c biê ̣t, 2014: tr7-512. 3. Đinh Mạnh Hải, Đinh Ngọc Sơn (2017):“Vni tro củn Rô bốt định vị trong phâu thug ̣t ́t xgm lấn lối snu điều trị trượt đốt sống thăt lưng tại Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức”. Tạp cḥi Cḥ́n tḥươnnȘ Cḥ̉nḥ ḥinḥ Viêhṭ Nam, số đă ̣c biê ̣t, 2017: tr. 246-5211. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trượt đốt sống (TĐS) là sư dịch chuyển bất thường thgn đốt sống rn ph́n trước so với đốt sốngdưới nó, chiếm tỷ lệ 1% dgn số, ggyảnh hưởng trưc tiếp tới đời sống và kinh tế củn người bệnh. TĐS ggy rn chèn ép tủy sống và rễ thần kinh, nếu không được điều trị kịp thời sẽ ggy rối loạn vận động, cảm giác hni chgn, thậm ch́ rối loạn đại tiểu tiện, liệt vận động. Có nhiều phương pháp điều trị TĐS thăt lưng tuy nhiên những trường hợp bệnh nhgn có yếu tố mất vững cột sống ggy chèn ép thần kinh thì chỉ định phâu thuật là tuyệt đối. Cho tới nny, phâu thuật lối snu cố định cột sống sử dung nẹp v́t qun cuống phối hợp giải ép, ghép xương liên thgn đốt (TLIF) là phương pháp phâu thuật hiệu quả giúp khôi phuc cấu trúc bền vững củn cột sống. Nhiều thành tưu khon học kỹ thuật đã rn đời để hô trợ giúp tăng độ ch́nh xác củn v́t băt qun cuống sống, giảm thiểu nguy cơ thương tổn thần kinh và phần mềm xung qunnh như C-5nrm, Nnvigntion…Mặc dù vậy, một số nghiên cứu vân cho thấy tỷ lệ băt v́t qun cuống chưn đúng con khá cno, có tác giả thống kê lên tới 20%. Nhằm hoàn thiện kỹ thuật phâu thuật này, khon Phâu thuật cột sống, Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành phâu thuật cột sống sử dung rôbốt Rennnissnncen từ tháng 12 năm 2012 tới nny. Đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị”được thưc hiện để đánh giá hiệu quả củn phương pháp phâu thuật này trong điều trị TĐS thăt lưngvới hni muc tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của nhóm bệnh nhân TĐS thắt lưng được phẫu thuật lối sau sử dụng rô bốt định vị. 2. Đánḥ Șiêá kết quả điêều trị TĐS tḥắt lươnȘ bằnȘ pḥẫu tḥuật lốiê sau sử dụnȘ rô bốt địnḥ vị. 2 TÍNH THỜI SỰ CỦA LUẬN ÁN: Với sư hô trợ củn rô bốt Rennnissnncen, phâu thuật viên dưn vào hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và Xq trong mổ, nhờ phần mềm xử lý để lên kế hoạch cu thể cho cn mổ. Do đó, phâu thuật viên năm rõ các bất thường giải phâu, khảo sát được ḱch thước cuống sống, lưn chọn v́t có ḱch thước phù hợp ngny trước mổ. Nhờ hệ thống rô bốt hô trợ, phâu thuật viên có thể băt v́t qun cuống sống với độ ch́nh xác lên tới xấp xỉ 1mm, đồng thời xác định được hướng tiếp cận vào diện khớp ngnng mức đĩn đệm giữn các đốt sống trượt để thưc hiện thno tác giải ép, ghép xương liên thgn đốt ́t xgm lấn. Giảm thiểu những thương tổn phần mềm, biến chứng thần kinh, giảm lượng máu mất giúp bệnh nhgn sớm phuc hồi snu mổ. NHỮNG ĐÓNG GÓP KHOA HỌC TRONG LUẬN ÁN Luận án đưn rn những thông số khảo sát về ḱch thước v́t sử dung ở tất cả các cuống sống củn CSTL. Do đó, thông tin này sẽ giúp cho việcnghiên cứugiải phâu cuống sống nhằm phát triển phâu thuật cột sống ́t xgm lấn tại Việt Nnm. Luận án khẳng định phâu thuật điều trị TĐS sử dung rô bốt cho kết quả tốt với độ ch́nh xác củn v́t băt cno, quá trình phâu thuật ́t xgm lấn giúp giảm thiểu biến chứng trong mổ, bệnh nhgn sớmhồi phuc, trở lại với cuộc sống bình thường. BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 127 trnng. Bno gồm: đặt vấn đề 2 trnng, tổng qunn 38 trnng, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trnng, kết quả nghiên cứu 26 trnng, bàn luận40 trnng, kết luận 2 trnng, kiến nghị 1 trnng, 3 tên bài báo liên qunn tới đề tài nghiên cứu, 116 tài liệu thnm khảo được sử dung tŕch dân trong luận án. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TRƯỢT ĐỐT SỐNG TĐS thăt lưng được bác sĩ sản khon người Bỉ -5 Henrbinnux mô tả năm 1782.Năm 1814, Kilinn là người đầu tiên sử dung thuật ngữ TĐS (spondyloliêstḥesiês). Năm 1930, Junghnnns công bố nghiên cứu bệnh TĐS do thoái hoá. 3 Về chẩn đoán, từ năm 1891, Roenntgenn tìm rn Xq đã tạo rn bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Sư rn đời lần lượt củn chup CLVT (Hounsfienld -5 1971) và chup CHT (Dnmndinn, Hnwlens-51978, 1979) giúp chẩn đoán ch́nh xác bệnh TĐS. Về điều trị, nhiều tác giả lưn chọn bảo tồn bằng bột và nằm bất động tại giường tuy nhiên không đenm lại hiệu quả. Nhiều phương pháp phâu thuật rn đời như PLF, PLIF. Đến năm 1998, Hnrms và Rolingenr mô tả kỹ thuật mổ TLIF cho thấy ưu điểmkhi sử dung nẹp v́t qun cuống cố định cột sống thăt lưng ph́n snu và qun lô liên hợp để giải ép thần kinh, ghép xương giúp phuc hồi vững chăc cột sống. Tại Việt Nnm, phâu thuật TLIF đã được một số tác giả nghiên cứu như: Nguyễn Văn Thạch, Võ Văn Thnnh (2012), Hà Kim Trung, Nguyễn Vũ (2011), cho kết quả khả qunn và hiện được sử dung tại các bệnh viện đầu ngành về phâu thuật cột sống. Tuy nhiên, kỹ thuật này vân là thách thức với nhiều phâu thuật viên. 1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ CỘT SỐNG THẮT LƯNG CSTL-5cùng đặc biệt là L4, L1 và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất nên nếu có bất thường về cấu trúc giải phâu rất dễ ggy tổn thương mất vững cột sống. 1.3. SINH BỆNH HỌC CỦA TRƯỢT CỘT SỐNG THẮT LƯNG Jurgenn Hnrms đã mô tả cột sống thành 2 cột tru. Dưới tác động củn lưc theno truc dọc cơ thể, cột tru snu chịu khoảng 20% và cột tru trước chịu 80% lưc. Tuy chỉ chịu 20% lưc nhưng thành phần chịu lưc chủ yếu là cấu trúc khớp và eno đốt sống. 1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BỆNH LÝ TĐS THẮT LƯNG Chẩn đoán xác định bệnh trượt đốt sống Lâm sàng - Hộiê cḥứnȘ cột sốnȘ: Đnu CSTL-5cùng, dấu hiệu bậc thnng, hạn chế vận động - Hộiê cḥứnȘcḥèn ép rễ tḥần kiênḥ: Đnu lnn chgn kiểu rễ, cách hồi thần kinh… Cận lâm sàng Xq quy ước và CHT giúp chẩn đoán xác định TĐS 4 Chẩn đoán phân biệt bệnh trượt đốt sống: Thoát vị đĩn đệm, viêm khớp cùng chậu, thoái hón khớp háng... 1.5. ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG Phẫu thuật điều trị trượt đốt sống thắt lưng Muc đ́nh là làm vững cột sống, chỉnh sửn những biến dạng đoạn thăt lưng cùng đồng thời giải phóng chèn ép rễ thần kinh giúp phuc hồi chức năng Chỉ định mổ tuyệt đối: -5 Có chèn ép thần kinh tăng dần tương ứng kết quả chẩn đoán hình ảnh TĐS. -5 Có yếu tố ggy mất vững cột sống kèm theno có TCLS ảnh hưởng tới vận động. Trượt tiến triển ở trẻ enm. Chỉ định mổ tương đối: -5 Có yếu tố ggy mất vững ảnh hưởng vận dộng, nội khon không đỡ snu 4tuần. Sử dụng phương tiện cố định cột sống kết hợp ghép xương lối sau Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘ sau bhn (PLF) -5 Ưu điểm: quy trình phâu thuật ́t bước, ́t biến chứng thần kinh trong mổ. -5 Nhược điểm: cnn xương kém. Ở bn trượt nặng phải kéo dài số đốt sống cần ghép xương nên ggy giảm chức năng vận động củn cột sống. Nẹp vit qua cuốnȘ vàȘḥép xươnnȘ liêhn tḥân đốt sốnȘ tḥắt lươnȘ đươờnȘ sau (PLIF): -5 Ưu điểm: không cần bộc lộ xn ngoài lô liên hợp, ́t thno tác so với TLIF. -5 Nhược điểm: không sử dung với TĐS nặng, hẹp đường rn. Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘliêhn tḥân sốnȘ tḥắt lươnȘ qua lỗ liêhn ḥợp (TLIF) Ưu điểm: hạn chế được các biến chứng về thần kinh so với PLIF. Nhược điểm: nhiều thno tác hơn, PTV cần được đào tạo chuyên sgu, phần mềm thương tổn nhiều do cần bộc lộ rộng ph́n snu ggy tổn thương cột tru snu. Nẹp vit qua cuốnȘ và Șḥép xươnnȘ liêhn tḥân đốt lốiê sau xâm ĺn tốiê tḥiêểu (it xâm ĺn - MIS TLIF) 5 -5 Là phâu thuật TLIF với quy trình giải ép, ghép xương và băt v́t ́t xgm lấn -5 Đường mổ: ph́n bên, cách đường giữn 2,1-53cm giúp tiếp cận trưc tiếp vị tŕ diện khớp, đĩn đệm liên thgn đốt. -5 Phâu thuật viên dùng hệ thống ống nong cơ, tách các lớp cơ, qun đó giải ép rễ thần kinh, đặt miếng ghép đĩn đệm liên thgn đốt qun lô liên hợp từ ph́n bên. -5 Băt v́t cuống sống ́t xgm lấn ph́n snu với sư hô trợ củn C-5nrm hoặc rô bốt. Ưu điểm: + Giảm thương tổn phần mềm ph́n snu do không bóc tách rộng như TLIF. + Giảm lượng máu mất trong mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng snu mổ. + Giảm đnu, bệnh nhgn phuc hồi nhnnh. + Tăng độ nn toàn, ch́nh xác củn v́t với sư hô trợ củn C-5nrm trong mổ Nhược điểm: + Thno tác kỹ thuật khó với trường mổ nhỏ đoi hỏi đào tạo chuyên sgu. + Sử dung C-5nrm trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm xạ củn PTV và BN. + Khó thưc hiện với những trường hợp hẹp ống sống nặng, + Thời ginn phâu thuật thường kéo dài hơn so với TLIF thông thường ỨnȘ dụnȘ O-arm và naviêȘatiêon tronȘ ḥỗ trợ bắt vit cột sốnȘ lốiê sau Ưu điểm khi sử dung O-5nrm kết hợp với nnvigntion: + Bn sử dung hình ảnh chup bằng O-5nrm ngny tại bàn mổ snu khi ggy mê. + O-5nrm dưng được hình cấu trúc xương cột sống rõ ở tất cả các đoạn. + Hình ảnh không ginn 3D giúp phâu thuật viên chọn được ḱch thước v́t, xác định hướng v́t và độ dài củn v́t, tăng độ ch́nh xác củn v́t băt trong mổ. + Kiểm trn được vị tŕ, thno tác băt v́t ngny trong mổ với chất lượng hình ảnh tương đương nhưng liều tin thấp hơn so với CLVT đn dãy. Nhược điểm: 6 + Phâu thuật viên bộc lộ phần mềm rộng để xác định mốc giải phâu trong mổ. + Sni số v́t băt con cno phu thuộc nhiều vào kinh nghiệm phâu thuật viên. 1.6. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS THẮT LƯNG VỚI RÔ BỐT Lịch sử phát triển của rô bốt Renaissence Rô bốt là một hệ thống cơ kh́ -5 điện tử phức tạp, hoạt động nhờ sư kết nối, lập trình và xử lý thông tin trên máy vi t́nh. Hệ thống rô bốt hô trợ phâu thuật cột sống băt đầu được đưn vào nghiên cứu trong phong th́ nghiệm tại Isrnenl từ đầu năm 1990. Năm 2004, phâu thuật cột sống sử dung rô bốt được chứng nhận độc quyền bởi FDA tại Mỹ. Năm 2011, rô bốt hô trợ định vị Rennnissnncen lần đầu tiên được giới thiệu và sử dung trên bn tại Mỹ. Từ tháng 10 năm 2012, lần đầu tiên tại Đông Nnm Á, khon Phâu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức ứng dung Rô bốt Rennnissenncen trong việc hô trợ phâu thuật cột sống lối snu điều trị bệnh lý TĐS thăt lưng. Cấu tạo của hệ thống rô bốt Renaissence: Hệ tḥốnȘ máy cḥủ (SurȘiêcal Workstatiêon) + Hệ thống máy vi t́nh với bộ vi xử lý t́ch hợp sẵn phần mềm xử lý, tái tạo hình ảnh 3D từ đĩn phim chup căt lớp 64 dãy với lát căt 0.6 -5 0.8 mm, đồng thời truyền t́n hiệu tới rô bốt thông qun dgy cáp nối để điều khiển hoạt động rô bốt. + Màn hình cảm ứng, bàn ph́m, con chuột, ổ dvd, khen căm usb, giá đặt rô bốt. + Dgy nối với hệ thống C-5nrm để tiếp nhận hình ảnh chup trong mổ. Bộ chụp tiếp nhận tín hiệu hình ảnh ban đầu, hình định vị (Iron man) chup ph́n ngoài C-5nrm để lấy hình ảnh định vị trong mổ. Bộ định vị hình ảnh 3D hai bình diện trên dưới và chếch bên Găn vào khung cố định để thu và phác họn hình ảnh 3D củn cột sống. Hê ̣thống bộ dụng cụ cố định gắn bệnh nhân với rô bốt (platform) Gồm 4 loại:Bendmount, Multi Bendmount, Houvenr T, Clnmp out cùng khung cố định găn với bàn mổ, v́t cố định vào cơ thể người bệnh, đường rny gồm nhiều vị tŕ đặt rô bốt, chgn đế rô bốt...muc đ́ch để rô bốt có thể găn chăc vào cơ thể bn trong quá trình thưc hiện thno tác băt v́t có rô bốt hô trợ. 7 Hệ tḥốnȘ cố địnḥ Clamp out Ưu điểm: lăp thẳng vào gni snu cột sống nên đường rny và rô bốt sẽ được cố định chăc chăn nhất vào bn so với các hệ thống khác. Nhược điểm: Phâu thuật viên bộc lộ gni snu qun đường mổ giữn, bóc tách cgn cơ cạnh sống chỉ định trong phâu thuật TLIF (không giải ép ́t xgm lấn) trong trường hợp hẹp ống sống nặng, cần giải ép hni bên Hệ tḥốnȘ cố địnḥ Hover T(cố định vào cơ thể bn nhờ 3 điểm găm đinh ở gni chậu snu trên 2 bên và gni snu ph́n trên đốt sống trượt); Bedmount(cố định vào cơ thể bn nhờ 1điểm găm đinh cố định ở gni snu ph́n trên đốt sống trượt, và 1 hệ thống khung găn vào 1 bên bàn phâu thuật); Multiê Bedmount (cố định vào cơ thể bn nhờ 1 điểm găm đinh cố định ở gni snu ph́n trên đốt sống trượt, và 2 hệ thống khung cố định găn vào 2 bên bàn phâu thuật) Ưu điểm:nên không cần bóc tách cgn cơ đường giữn. chỉ định MIS-5TLIF. Nhược điểm: Không chăc bằng Clnmp-5out do cố định gián tiếp qun đinh vào cơ thể bn.Khung cồng kềnh, nhiều chi tiết, chiếm không ginn phâu thuật. Rô bốt Là một hệ thống cơ kh́ nhỏ gọn, khép ḱn, snu khi đã được găn trên hệ thống đường rny cố định, rô bốt nhận t́n hiệu từ máy chủ để chuyển động, định hướng cho phâu thuật viên băt v́t ́t xgm lấn như kế hoạch trước mổ. DụnȘ cụ ḥỗ trợ rô bốt địnḥ vị bắt vit it xâm ĺn Cánh tny định hướng dài, ngăn, bộ nối hô trợ cánh tny định hướng, hệ thống v́t rông nong, nẹp dọc, ốc khón trong và hệ thống năn chỉnh v́t ́t xgm lấn. Nguyên tắc hoạt động của rô bốt Renaissence và mục tiêu hướng tới của phẫu thuật cột sống sử dụng rô bốt hỗ trợ NȘuyhn tắc ḥoạt độnȘ của rô bốt Renaiêssence Phâu thuật viên sẽ dưn trên hình ảnh CLVT cột sống trước mổ và xq trong mổ, nhờ máy vi t́nh xử lý, lập trình, lên kế hoạch cu thể cho cn mổ. Rô bốt snu khi găn vào người bệnh trên khung cố định sẽ nhận t́n hiệu truyền qun cáp nối để di chuyển tới vị tŕ cần băt v́t. Snu đó, phâu 8 thuật viên thưc hiện rạch dn, nong cgn cơ để băt v́t ́t xgm lấn với độ ch́nh xác v́t <1mm (1/21 inch). Qun đường rạch dn, phâu thuật viên đồng thời có thể tiến hành giải ép thần kinh, ghép xương liên thgn đốt sống trượt ́t xgm lấn với sư hô trợ củn ống nong. Mục tiêhu sau pḥẫu tḥuật cột sốnȘ sử dụnȘ rô bốt địnḥ vị Phâu thuật ́t xgm lấn với đường mổ nhỏ, ́t xgm lấn nhưng vân đảm bảo giải ép thần kinh hiệu quả, nn toàn, tránh những biến chứng thần kinh, tăng độ ch́nh xác củn v́t băt vào thgn đốt sống qun cuống, giảm lượng tin xạ tối thiểu. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị TĐS lối sau có sử dụng rô bốt Chỉ định phẫu thuật : + Bn được chẩn đoán là TĐS thăt lưng độ 1, độ 2 (theno phgn độ Myenrding), có dấu hiệu chèn ép thần kinh tăng dần hoặc chức năng thần kinh khu trú giảm dần. + Bn được chẩn đoán là khuyết eno đốt sống thăt lưng, có triệu chứng chèn ép thần kinh trên lgm sàng, điều trị nội khon không cải thiện. Chống chỉ định phẫu thuật : Tuyệt đối : + Bn có bệnh lý chống chỉ định với ggy mê, phâu thuật. + Bn có thương tổn yếu, liệt vận động, cảm giác hni chgn. Tương đối : + Bn có TĐS nhưng không đnu do chèn ép thần kinh trên lgm sàng. + Cột sống biến dạng, phần mềm rô bốt không nhận diện được mốc giải phâu. + TĐS nặng : từ độ 3 trở lên theno phgn độ Myenrding. + Bệnh lý loãng xương (T scoren > -52,1). CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 9 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân -5 Các bn được chẩn đoán xác định là TĐS thăt lưng. -5 Bn có chỉ định mổ: TĐS có triệu chứng thần kinh, điều trị nội khon thất bại, -5 Bn và gin đình được giải th́ch, đồng ý và đượcphâu thuật sử dung rô bốt. -5 Được theno dõi và đánh giá kết quả snu mổ và tái khám lại theno nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân -5 Bn có các bệnh lý nội khon khác ảnh hưởng tới chẩn đoán. -5 Những bn TĐS không có biểu hiện lgm sàng. -5 Những bn có loãng xương (T-5scoren bằng hoặc thấp hơn -52,1) vùngCSTL. -5 Những bn có TĐS nặng (độ 3-51 theno phgn độ Menyenrding). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu không đối chứng. Cỡ mẫu:tối thiểu 69 bệnh nhgn,t́nh theno công thức N=Z 2α / 2 p( 1−p ) E2 Trong nghiên cứu, 34 bn hồi cứutừ 12/2012-512/2013 và 37 bn tiến cứu từ 01/2014-512/2011. Thông tin được thu thập chung vào một mâu bệnh án. CÁC BƯỚC PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TĐS SỬ DỤNG RÔ BỐT Bước 1: Lên kế hoạch trước mổ Sử dung phần mềm với hình ảnh CLVT trước mổ để lên kế hoạch phâu thuật: năm được bất thường giải phâu, xác định vị tŕ rạch dn, ḱch thước v́t... Bước 2: Tiến hành phẫu thuật -5 Phương pháp vô cảm: ggy mê nội kh́ quản -5 Tư thế phâu thuật: Bn nằm sấp, có gối kê dưới ngưc và hni cánh chậu -5 Xác định vị tŕ phâu thuật và vị tŕ đặt plntform trên C.nrms. -5 Với hệ thống cố định (plntform) Clnmp-5out, sử dung phâu thuật TLIF, dành cho những bn TĐS kèm theno hẹp ống sống nặng, hẹp 10 nhiều đường rn ggy chèn ép rễ thần kinh 2 bên. Phâu thuật viên rạch dn đường giữn, giải ép, đặt miếng ghép qun qun lô liên hợp snu đó băt v́t ́t xgm lấn xuyên cơ sử dung rô bốt. -5 Với các loại hệ thống cố định con lại (hny dùng là Bendmount), sử dung phâu thuật MIS TLIF với đường mổ bên, thno tác giải ép, đặt miếng ghép, băt v́t đều được thưc hiện ́t xgm lấn với sư hô trợ củn rô bốt và hệ thống ống nong. -5 Snu khi đặt Plntform, máy chủ điều khiển rô bốt hoạt động, hướng dân phâu thuật viên thưc hiện băt v́t rông nong với độ ch́nh xác <1mm. -5 Kết thúc quy trình, phâu thuật viên sẽ đặt rod kèm năn trượt một phần hoặc không năn TĐS trước khi đặt nẹp dọc, co nẹp và siết ốc khón trong. CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ: -5 Vận động tại giường trong 1-52 ngày đầu snu mổ. -5 Sử dung kháng sinh, thuốc giảm đnu, truyền dịch. -5 Theno dõi biến chứng thứ phát như: chảy máu, thấm dịch, nhiễm trùng... -5 Snu mổ 48 tiếng, rút dân lưu, mặc áo nẹp cột sống và tập vận động nhẹ. -5 Ngày thứ 3 snu mổ: bn được hướng dân tập đứng và đi lại. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CUỘC MỔ, NGAY SAU MỔ VÀ CÁC THỜI ĐIỂM HẸN KHÁM LẠI - Đánḥ Șiêá tronȘ mổ: ghi nhận những thông tin Phương pháp phâu thuật: TLIF hny MIS-5TLIF. Loại dung cu cố định rô bốt vào cơ thể bn (Plntform): 1 trong 4 loại. Đường rạch dn: đường giữn hny đường bên Sni số củn v́t trong mổ, số lượng, ḱch thước v́t được chọn để băt qun cuống. Bất thường trong mổ, phương án xử tŕ. Lượng máu mất, lượng máu truyền trong và snu mổ, thời ginn phâu thuật. - Đánḥ Șiêá kết quả Șần nȘay sau mổ (24-48 tiêếnȘ): Khám đánh giá mức độ cải thiện đnu lưng, đnu chgn: theno VAS. 11 Khám phát hiện biến chứng thứ phát: nhiễm trùng, ro dịch, chảy máu… Hình ảnh Xq quy ước đánh giá: vị tŕ v́t, miếng ghép nhgn tạo CLVT 64 dãy: đánh giá độ ch́nh xác v́t trong cuống, nằm ngnng, trước snu. - Đánḥ Șiêá kết quả sau mổ 1 tḥánȘ: Cải thiện mức độ đnu lưng, đnu chgn: theno thnng điểm VAS Phát hiện các tổn thương thứ phát: nhiễm trùng, ro dịch, chèn ép TK… Xq quy ước: vị tŕ v́t, miếng ghép - Đánḥ Șiêá kết quả kḥám lạiê sau mổ 6 tḥánȘ và 12 tḥánȘ: Cải thiện mức độ đnu lưng, đnu chgn: theno thnng điểm VAS Mức độ phuc hồi chức năng cột sống (ODI) theno thnng điểm Owenstry Xq quy ước: Vị tŕ v́t, miếng ghép, độ liền xương theno Bridwenll. CLVT 64 dãy (nếu có): đánh giá rõ hơn hình ảnh Xq. Đánh giá kết quả chung snu mổ cải tiến dưn theno phgn độ củn Mncnnb XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU -5 Các số liệu được nhập, quản lý và phgn t́ch bằng phần mềm SPSS 20. -5 Mức ý nghĩn thống kê sử dung trong nghiên cứu này là p<0,01. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC -5 Bn và gin đình được nghen giải th́ch cu thể về phương pháp phâu thuật, chấp nhận những rủi ro không mong muốn, tư nguyện thnm gin phâu thuật, nghiên cứu. -5 Bn có quyền tư ý rời bỏ khỏi nghiên cứu này ở bất kỳ thời điểm nào. -5 Toàn bộ thông tin cá nhgn củn các đối tượng thnm gin nghiên cứu được bảo mật và chỉ sử dung cho muc đ́ch nghiên cứu. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 12 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Tuổi, giới Tỷ lệ nữ: nnm là 2,74 : 1.Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 10,93 ± 14,26 (14-577). Nghề nghiệp, tiền sử và ly do vào viêṇ của bệnh nhân Bệnh gặp nhiều nhất ở nhóm nghề nghiệp tác động xấu đến cột sống (39%). 100% bn đnu lưng, 91% bn đnu chgn kiểu rễ.Thường gặp TĐS L4L1 (12,1%). Các phương pháp điều trị trước mổ 97,2% bn điều trị Tgy y, 74,6% bn điều trị đông y và 91,8%PHCNtrước mổ. Thời gian diễn biến bệnh Chủ yếu bn đến viện khi triệu chứng trên 12 tháng, trung bình 30,97 ± 2,11 tháng. 3.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Triệu chứng lâm sàng Biêểu ḥiêện lâm sànȘ cn nănȘ kḥiê bệnḥ nḥân vào viêện 100% bn có đầy đủ cả hni hội chứng cột sống và hội chứng rễ khi vào viện. Bảng 3.3Mức độ đau đánh giá theo VAS trước mổ Mức độ đau (VAS) VAS lưng [n (%)] VAS chân [n (%)] 0-53 1 (1,41) 8 (11,27) 4-56 24 (33,80) 18 (21,31) 7-510 46 (64,79) 41 (63,38) Bảng3.4 Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống trước mổ ODI Mức 1 Mức 2 Mức 3 Mức 4 Mức 5 N n 0 2 39 27 3 71 13 % 0 2,82 54,9 38 4,23 100 ODI trung bình: 19,31± 10,31 (30-588). 97,18% bn giảm chức năng ở mức độ 3-51. Biêểu ḥiêện lâm sànȘ tḥực tḥể kḥiê bệnḥ nḥân vào viêện 14 bn (19,72%) có dấu hiệu bậc thnng,100% đnu chgn, 98,19% đnu lưng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Hinḥ ảnḥ tḥươnnȘ tổn ở nḥữnȘ bệnḥ nḥân cḥụp XquanȘ Đn số bn TĐS độ 1 với 19 bn (83,09%). 31 bn (49,3%) khuyết eno. Phát hiện thêm 2 bn khuyết eno trên CLVT, 9 bntăng độ trượt ở tư thế cột sống cúi. Hinḥ ảnḥ của pḥiêm cḥụp cộnȘ ḥươởnȘ từ 100% TVĐĐở vị tŕ trượt, 91,8% hẹp ống sống và 90,1% hẹp lô liên hợp. 3.3. NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Đặc điểm chung trong phẫu thuật Lựa cḥọn pḥươnnȘ pḥáp pḥẫu tḥuật Bảng 3.12 Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng Phương pháp phâu thuật Bệnh nhgn TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng MIS TLIF Tổng N 24 13 34 71 % 33,8 13,4 47,8 100 Bảng 3.13 Các phương tiện cố định sử dụng trong phẫu thuật với rô bốt. Loại dụng cụ Clnmp out (TLIF) L2L3 0 L3L4 7 L4L5 30 L5S1 13 Tổng 50 14 Bend mount (MIS TLIF) Multi-5bend mount (MIS TLIF) Hovenr T (MIS TLIF) N 1 0 0 1 1 0 1 9 12 7 4 13 4 2 7 26 18 9 12 89 Bảng 3.14 Thời gian mổ và mất máu trong mổ TLIF 1 tầng TLIF 2 tầng MIS TLIF Thời ginn mổ (phút) 169,2 ± 13,2 258,5 ± 233,1 ± * 56,8 72,1* ** Thể t́ch máu mất (mL) 270,8 538,5 287,3 [trung bình (min-5mnx)] (200-51000) (100-1000) (100-51400) Thể t́ch máu truyền 104,1 492,3** 114,7 (mL) [trung bình (min-5 (0-51200) (0-1000) (0-51400) mnx)] Bảng 3.15 Kích thước vít sử dụng ở các vị trí đốt sống thắt lưng Kích thước vít sử dụng 11x30 11x31 11x40 11x41 61x31 61x40 61x41 Tổng Vị trí L2 L3 L4 L5 S1 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 12 0 0 0 4 18 0 11 44 16 6 13 14 110 4 18 13 27 1 20 11 138 0 16 14 3 7 8 4 52 Tổng P 4 51 125 48 18 41 33 320 1,25 15,94 39,06 15 5,63 12,81 10,31 100 Đánh giá kết quả ngay sau mổ Bảng 3.16 Điểm VAS lưng và VAS chân trước và ngay sau mổ Điểm VAS VAS lưng  TLIF 1 tầng  TLIF 2 tầng  MIS TLIF Trước mổ Ngay sau mổ 6,79 ± 0,23 6,11 ± 0,4 6,74 ± 0,24 2,91 ± 0,1 3,23 ± 0,17 2,74 ± 0,13 p* < 0,001 < 0,001 < 0,001 15 VAS chgn  TLIF 1 tầng 6,92 ± 0,38 1,88 ± 0,14 6,67 ± 0,38 2,46 ± 0,18  TLIF 2 tầng 1,91 ± 0,43 2,06 ± 0,13  MIS TLIF Tiến triển trên chẩn đoán hình ảnh ngay sau mổ < 0,001 < 0,001 < 0,001 Bảng 3.17 Mức độ trượt trước và ngay sau mổ Độ trượt snu mổ Độ trượt trước mổ 1 2 Tổng % 0 1 18 1 63 88,74 1 7 8 11,26 Bảng 3.18 Đánh giá độ chính xác vít theo Gertzbein và Robbins Vị trí bắt vít Độ chính xác vít V́t nằm hoàn toàn trong cuống (nhóm A) V́t di lệch <2mm (nhóm B) V́t di lệch 2-5<4mm (nhóm C) V́t di lệch >4mm (nhóm D) Tổng L2 L3 L4 2 18 94 0 0 0 0 0 0 2 18 14 2 0 11 0 L5 12 6 11 1 0 13 8 S1 Tổn g (n) % 10 290 91 0 2 0 25 5 0 52 320 7,8 1,2 0 10 0 320 v́t được băt,311 v́t (98,4% ) (nhóm A+B), 1 v́t di lệch nhóm C (1,6%). Bảng 3.19 Độ chính xác của vít ở bình diện nghiêng và mặt phẳng ngang Độ chính xác vít Vị trí bắt vít L 2 L S L4 L5 3 1 Tổng (n) % V́t băt vào bờ trong cuống (2 v́t chạm nhnu hoặc vượt quá đường giữn) 0 0 2 0 0 2 0,6 V́t băt vào cuống nhưng nông trên phim nghiêng 0 0 1 0 0 1 0,3 16 V́t vượt quá bờ trước thgn đốt sống trên 0 phim nghiêng V́t băt đúng tiêu chuẩn Tổng 0 1 2 2 18 10 6 2 18 11 0 1 8 2,1 13 47 6 309 96, 6 13 52 8 320 100 309 v́t băt đúng tiêu chuẩn, chiếm 96,6%. Bảng 3.21 Điểm VAS lưng và VAS chân ngay sau mổ và sau mổ 1 tháng Ngay sau mổ Sau mổ 1 tháng p* VAS lưng  TLIF 1 tầng  TLIF 2 tầng  MIS TLIF 2,91 ± 0,1 3,23 ± 0,17 2,74 ± 0,13 1,96± 0,04 2,15± 0,15 1,94 ± 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 VAS chgn  TLIF 1 tầng  TLIF 2 tầng  MIS TLIF 1,88 ± 0,14 2,46 ± 0,18 2,06 ± 0,13 1,33± 0,14 2 ± 0,16 1,29± 0,11 < 0,001 < 0,01 < 0,001 Điểm VAS Bảng 3.22 Kết quả chung sau phẫu thuật 1 tháng Kết quả chung Tốt Khá Trung bình Kém n n 63 8 0 0 71 % 88,73 11,27 0 0 100 Bảng 3.25 Điểm VAS lưng và VAS chân sau mổ 1 tháng và sau mổ 6 tháng Điểm VAS VAS lưng  TLIF 1 tầng  TLIF 2 tầng Sau mổ 1 tháng 1,96 ± 0,04 2,11 ± 0,11 Sau mổ 6 tháng 1,54 ± 0,01 1,54 ± 0,18 p* < 0,001 < 0,001