Tài liệu Tom tat luan an tieng viet nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại bệnh viện nhi trung ư

1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN MRI PHCN PT SD TB TKHBS AVN n TL Bệnh nhân Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Phục hồi chức năng Phẫu thuật Độ lệch chuẩn Trung bình Trật khớp háng bẩm sinh Hoại tử vô mạch Số lượng Tỷ lệ ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị trâ ̣t khớp háng bẩm sinh rất phức tạp, bao gồm nhiều giai đoạn. Nếu phát hiện sớm trước 6 tháng tuổi trẻ được nắn chỉnh đeo nẹp Parlik, trẻ 6 - 18 tháng tuổi có thể điều trị bằng nắn chỉnh kín hoặc nắn chỉnh mở kết hợp bó bột. Bệnh nhân được phát hiện, điều trị muộn có những nguy cơ va biến chứng nặng nề như: tái trâ ̣t khớp, hoại tử chom xương đui vô mạch, loạn sản tiến triển ổ cối va chom xương đui gây mất cân xứng chiều dai của chi. Trên thế giới, phẫu thuâṭ tạo hình ổ cối có ghep xương đồng loại với các kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rut ngắn thơi gian phẫu thuâ ̣t, ít xâm lấn tới mô xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao đã được áp dụng bởi một số tác giả như: Trevor (1975), Kessler (2001), Grudziak 2001, Wade (2010) va ở Việt Nam la Nguyễn Ngọc Hưng (2013). Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter thương được các phẫu thuật viên sử dụng điều trị TKHBS, cho kết quả khá tốt. Theo Nguyễn Ngọc Hưng (2004) điều trị TKHBS theo kỹ thuật Salter cho 79 khớp háng kết quả như sau: tốt 17,5%, khá 73%, kem 9,5% . Tuy nhiên, phẫu thuật nay phải lấy xương mao chậu tự thân, do đó đương mổ dai, gây khuyết lõm xương vung cánh chậu, đồng thơi cần cuộc mổ tháo bo dụng cụ kết xương. Với mục đích hạn chế những nhược điểm trên chung tôi tiến hanh cải tiến phương pháp cắt xương theo đương Ziggaz, kết hợp với sử dụng xương mác đồng loại tạo mảnh ghep thay cho việc lấy xương chậu tự thân. Để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật trên chung 2 tôi tiến hanh thực hiện đề tai: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bênh ̣ viêṇ Nhi Trung ương. Đề tai đặt ra hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ được phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter tại Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình cốii theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị trâ ̣t khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giai phâu va sư phat triên cua khơp hang, ô côi, chom xương đui 1.2. Nguyên nhân va chẩn đoan TKHBS 1.3. Tinh hinh điêu tri TKHBS 1.3.1. Trên thê giới 1.3.1.1. Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản cốii Trong thực tế góc ổ cối > 30 0 được coi la bất thương va có nguy cơ gây trật khớp. Kleinberg va Lieberman đã nghiên cứu va có kết luận tương tự. Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản ổ cối theo y văn được chia thanh các nhóm sau: - Nhóm thứ nhất bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng ổ cối, tăng độ che phủ chom xương đui. Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter, được thực hiện vao những năm giữa thập kỷ 50 thế kỷ XIX. Ưu điểm: không ảnh hưởng đến thể tích ổ cối, kỹ thuật đơn giản. Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương bằng đinh Kirshner bên trong, do đó cần PT lần thứ hai để tháo bo đinh. - Nhóm thứ hai: tạo hình ổ cối bằng cách cắt xương chậu không hoan toan trên phần sụn chữ “Y”, bao gồm kỹ thuật PT tạo hình ổ cối được mô tả bởi Pemberton va Dega. - Nhóm thứ ba: phẫu thuật tạo hình ổ cối với cách cắt xương trên 3 bao khớp, phần không che phủ chom xương đui , sau khi cắt xương chậu, chom xương đui cung ổ cối được di chuyển vao trong. Phẫu thuật nay tạo ra lớp sụn sợi để tăng khả năng che phủ cho chom xương đui, phẫu thuật được mô tả bởi Chiari. 1.3.1.2. Các phương pháp ghép xương tạo hình cốii Ghep xương tự thân: ghep xương xốp tự thân có tác dụng lớn trong việc cung cấp không chỉ cấu truc xương ba chiều ma còn cả mạng lưới những tế bao tạo xương, từ đó giup tái tạo xương mới tốt hơn. Hạn chế của phương pháp ghep tự thân la gây ra tình trạng đau, nguy cơ biến chứng như mất máu nhiều, thoát vị thanh bụng, tụ máu vung mổ hoặc gẫy xương va nguồn cung có hạn. * Đặc điểm, cơ chế liền xương của ghep xương đông khô đồng loại Miếng xương ghep lưu giữ được thanh phần quan trọng nhất la Protein tạo hình thái xương BMP (Bone Morphogenetic Protein), chất nền hữu cơ chứa collagen va các protein tạo xương. * Rủi ro của PT ghép xương - Lây nhiễm bệnh. - Rủi ro do mảnh ghep bị thải loại. 1.3.1.3. Các phương pháp PT tạo hình bao khớp * Tạo hình bao khớp theo Colonna * Tạo hình bao khớp theo Salter 1.3.1.4. Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo các lứa tu i * Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tu i Năm 1945, Pavlik điều trị thanh công TKHBS cho trẻ dưới 6 tháng tuổi với đai nẹp Pavlik. * Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tu i - Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín va bó bô ̣t cố định được chỉ định đối với những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi va những trẻ đã thất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik. - Phẫu thuật nắn chỉnh mở: chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18 tháng tuổi, khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thương xuyên, mô mềm chen vao giữa va khớp háng không vững trong tư thế giang tối đa. * Trẻ trên 18 tháng tu i đến 36 tháng tu i 4 Trong nhóm tuổi nay, ổ cối thương bị thiểu sản ở phía trước. Phẫu thuật thương được áp dụng la cắt xương vô danh theo Salter hoặc Pemberton. * Trẻ trên 3 năm tuổi, PT nắn chỉnh mở kem theo cắt ngắn xương đui la cần thiết, có thể kết hợp PT tạo hình ổ cối ngay hoặc PT tạo hình ổ cối sau đó khoảng 6 tuần, tuy thuộc vao sự ổn định khớp háng tại thơi điểm PT. 1.3.2. Tại Viêṭ Nam Năm 2001, Phan Văn Tiếp báo cáo luâ ̣n văn chuyên khoa II về yếu tố dịch tễ của trâ ̣t khớp háng bẩm sinh. Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bê ̣nh nhân trâ ̣t khớp háng bẩm sinh . Năm 2012, Hoang Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trâ ̣t khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter. Năm 2013, Nguyễn Ngọc Hưng giới thiệu kỹ thuật cắt xương chậu Zigzag kết hợp ghep xương mác đồng loại điều trị cho 73 BN TKHBS. Báo cáo đăng trên Open Journal of Orthopedics 1.4. Biên chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng * Tái trật khớp * Biến dạng c xương đùi * Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch Hoại tử chom xương đui có thể do các nguyên nhân như tổn thương mạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do áp lực tì đe tác động đến sụn đầu xương. Kalamchi va MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chom xương đui va các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau. 1.5. Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀƠ PHƯƠƠNG PHP P NGHINN CỨU 2.1. Đôi tượng, đia điêm, thời gian nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 61 bê ̣nh nhân với 73 khớp bị trâṭ khớp háng bẩm sinh được 5 điều trị tại khoa Chỉnh hình Nhi Bê ̣nh viê ̣n Nhi Trung ương. 2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN * Những BN được lựa chọn trong nghiên cứu nay phải thoa mãn các điều kiện sau: BN được chẩn đoán xác định la trâ ̣t khớp háng bẩm sinh va có chỉ định PT. BN trong độ tuổi từ ≥ 18 tháng tuổi - < 36 tháng tuổi. * Chỉ định PT: Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ Tönnis. Góc ổ cối > 350. Trong mổ, chỉ định cắt xương chậu khi nghiệm pháp Zadeh dương tính 2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những trương hợp chưa đủ điều kiện để thực hiện PT như mắc bê ̣nh toan thân. BN có dị tật bẩm sinh kem theo. Những BN đã điều trị bảo tồn, đã điều trị tại cơ sở khác thất bại. BN có độ tuổi không thuộc nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân loạn sản ổ cối nhưng không sai khớp. Những BN không đồng ý tham gia vao nghiên cứu. * Chống chỉ định PT: BN trật khớp háng kem bại não thể co cứng hai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính đa khớp . 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chỉnh hình Nhi - Bê ̣nh viê ̣n Nhi Trung ương. 2.1.3. Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện từ tháng 7/2011 đến 1/2015, gồm những BN được chuẩn đoán xác định TKHBS va được chỉ định PT. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiêt kê nghiên cứu tiên cứu Đề tai được thiết kế bằng hai phương pháp: - Nghiên cứu mô tả có phân tích. - Nghiên cứu can thiệp lâm sang theo dõi dọc. 2.2.2. Cơ mẫu và phương pháp chnn mẫu 2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Do nghiên cứu tiến hanh theo phương pháp mô tả tiến cứu, toan bô ̣ bê ̣nh nhân thoa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, được chẩn đoán va có chỉ định PT trâ ̣t khớp háng bẩm sinh tại khoa Chỉnh hình Nhi trong thơi gian nghiên cứu được đưa vao nhóm nghiên cứu 6 2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 2.2.3. Nô ̣i dung nghiên cứu, thu thâ ̣p số liêụ và đánh giá kêt quả 2.2.3.1. Khai thác tiền sử 2.2.3.2. Thu thập các chỉ sối lâm sàng, khám lâm sàng trước và sau PT 2.2.3.3. Thông tin về cuô ̣c phẫu thuâ ̣t 2.2.3.4. Thu thập các chỉ sối câ ̣n lâm sàng, xét nghiệm trước và sau PT * X quang - Bệnh nhân được đánh giá mức độ trật khớp háng theo phân độ Tönnis. - Đo góc ổ cối (Acetabular angle). - Đánh giá tình trạng độ hoại tử chom xương đui, theo phân độ Kalamchi va Mac Ewen, với bốn mức độ. - Đo góc cổ thân xương đui - Đo góc Wiberg * Chụp CT scan khớp háng va khớp gối để xác định góc nghiêng trước của cổ xương đui. * Cộng hưởng từ khớp háng xác định góc nghiêng của ổ cối. * Xét nghiệm máu: đánh giá về tình trạng lây nhiễm HbsAg, HIV. 2.2.4. Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS 2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước PT 2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ cắt xương chậu. 2.2.4.3. Chuẩn bị xương ghép: Xương mác đồng loại đông khô, nguồn gốc Labô Bảo quản mô, Bộ môn Mô - Phôi Trương Đại học Y Ha Nội. 2.2.4.4. Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng * Bước 1: Đương mổ Bikini - BN nằm ngửa, kê đô ̣n bên khớp háng bệnh. - Bộc lộ cắt nguyên ủy cơ khep dai. Đương rạch da thứ 2: dưới gai chậu trước trên 1 - 2cm, dai 4 - 6cm dọc theo nếp lằn bẹn. - Cắt bám tâ ̣n của cơ thắt lưng chậu. - Cắt nguyên ủy cơ thăng đui. Bộc lộ mặt trước khớp háng. * Bước 2: Phẫu thuật vào cốii + Cắt mở bao khớp hình chữ T theo Salter. + Cắt dây chằng tròn. 7 + Cắt dây chằng ngang ổ cối + Lấy bo tổ chức mỡ đáy ổ cối + Cắt sụn viền Limbus nếu có phì đại. Dung ngón tay đưa vao ổ cối để kiểm tra lại các thanh phần đã lấy bo; nhìn thấy rõ được sụn khớp. Tiến hanh thử nghiê ̣m nghiệm pháp Zadeh HG, nếu dương tính tiến hanh cắt xương châ ̣u. * Bước 3: Cắt xương chậu Vị trí cắt xương: ngay trên gai chậu trước dưới (trên điểm bám của nguyên ủy cơ thăng đui). Sử dụng khoan để tạo mốc cắt xương. Sau khi phác thảo đương cắt, tiến hanh dung cưa va đục nho, sắc, đục xương để nối các đương cắt xương với nhau (hình 2.12). + Đương 1: đương ngang, ngay trên gai chậu trước dưới, dai khoảng 5 - 8mm. + Đương 2: tiếp theo đương 1, cheo xuống dưới tạo góc 90 0 – 1350 với đương 1, dai khoảng 5 - 7mm. Giữa đương 1 va 2 sẽ tạo ra một cầu chặn xương me ngoai. + Đương 3: cheo tạo góc 900 – 1350 với đương 2, dai khoảng 8 10mm. Vị trí đặt mảnh ghep. + Đương 4: tiếp theo đương 3 đi xuống dưới, dai khoảng 10mm. + Đương 5: tiếp theo đương 4 cheo vao trong, dai khoảng 6 - 8mm. Giữa đương 4 va 5 sẽ tạo ra một cầu chặn xương Hình 2.12. Đường căt xương chậu BN Phạm Đỗ Minh A Mã bệnh án 14198596 8 - Thưc hiện ghép xương: Chuẩn bị mảnh ghep xương mác hình chêm: Chiều dai khoảng 11 -15mm, chiều cao 13 - 15mm, chiều rộng 8 - 10mm Mảnh xương được ghep vao giữa đương cắt số 3. * Bước 4: Đóng trương mổ 2.2.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuâ ̣t 2.2.4.6. Quy trình bó bột và tập phục hồi sau bó bột - Bó bột chậu lưng chân đui ngay sau PT tại ban mổ với tư thế khớp háng giang 40 - 450, khớp háng gấp khoảng 300, khớp háng xoay trong 100 - 200. - Kết hợp tập phục hồi chức năng. 2.2.4.7. Khám lại và đánh giá kết quả sau PT Khám định kỳ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng. Đánh giá kết quả dựa vao bảng phân loại hệ thống của Trevor va cộng sự (phân loại nay được cải biên từ McKay va Severin). Đánh giá hoại tử vô mạch chom xương đui dựa vao theo phân độ Kalamchi va Mac Ewen. * Tiêu chuẩn cải biên của Trevor và cộng sự Triệu chứng va Mức độ Điêm Dấu hiệu Tiêu chuẩn 1. - Không đau 3 Đau - Thỉnh thoảng 2 Tiêu chuẩn 2. - Thương xuyên - Hoan toan 1 5 Tầm vận động - Hạn chế ít, không có biến dạng cố định 4 - Nhiều hơn một nửa khoảng bình thương 3 - Ít hơn một nửa khoảng bình thương 2 Tiêu chuẩn 3. - Ít hoặc không có - Không có 1 1 Khập khiễng Tiêu chuẩn 4. - Có - Không hạn chế 0 3 Chức năng - Hạn chế ít 2 - Hạn chế nhiều 1 9 Tiêu chuẩn 5. Góc Wiberg - > 250 0 3 0 - 20 - 24 2 0 Tiêu chuẩn 6. - < 20 - Bình thương: 1 3 Hình dạng cổ - Cổ xương đui biến dạng một phần: to, 2 xương đui ngắn hoặc bẹt chom va cổ Tiêu chuẩn 7. - Biến dạng nặng >50% kích thước - Liên tục 1 1 Đương Shenton Tiêu chuẩn 8. - Đứt đoạn - Không hoại tử 0 1 Hoại tử chom - Có hoại tử Đánh giá dựa vao số điểm 18 - 20 điểm 0 Rất tốt Tốt 15 - 17 điểm Trung bình 12 - 14 điểm Xấu < 11 điểm 2.3. Phương phap xử lý sô liêụ nghiên cứu Các số liệu được mã hóa, nhập va xử lý số liệu thống kê theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0. 2.4. Đạo đức cua nghiên cứu Nghiên cứu đã được sự thông qua của Trương Đại học Y Ha Nội va sự chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số 220B/BVNTW- VNCSKTE ngay 11/4/2013. Chương 3 KẾT QUẢ NGHINN CỨU 3.1. Đặc điêm lâm sang va cận lâm sang TKHBS 3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - Tuổi của đối tượng nghiên cứu (tháng) Bang 3.1. Tuôi phat hiện bệnh va tuôi PT (n = 61 BN) Tuôi phat hiện bệnh va PT Tuổi phát hiện Tinh trạng TKHBS Lứa tuổi n < 12 tháng 16 Tỷ lệ (%) 26,2 10 bệnh (TKHBS) Tuổi PT 12 - < 24 tháng ≥ 24 - < 36 tháng Tổng Tuổi trung bình chung (TB±SD) 18 - < 24 tháng ≥ 24 tháng - < 36 tháng Tổng Tuổi trung bình chung (TB±SD) 42 3 61 68,9 4,9 100 14,69 ± 4.05 42 19 61 68,9 31,1 100 23,06 ± 4,9 Nhận xét: Tuổi phát hiện bệnh ở nhóm 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9% (42/61). Bệnh nhân được can thiệp PT ở thơi điểm từ 18 - 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%. 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng - Tình trạng TKHBS theo giới tính (n = 61 BN) Biểu đồ 3.2. Trật khớp háng theo giới tính Nhận xét: Trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ mắc cao nhất 88,5%, tỷ lệ BN nam mắc 11,5%. Tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1. - Mức độ chênh lệch chiều dai chi (chỉ tính riêng ở các cháu bị chênh lệch chiều dai chi dưới) Bang 3.6. Mức độ chênh lệch chiêu dai chi (n = 49) 11 Chênh lệch chiêu dai chi trươc n Tỷ lệ (%) PT 1 - ≤ 1,5cm 6 12,2 > 1,5 - ≤ 2cm 31 63,4 > 2cm 12 24,4 Tổng 49 100,0 p < 0,01 Nhận xét: BN có chênh lệch chiều dai chi từ > 1,5 - ≤ 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất 63,4%. 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng - Tình trạng trật khớp háng bên trái, bên phải, hai bên trên phim chụp X quang (n = 61 BN) Biểu đồ 3.4. Trật khơp hang bên trai, bên phai va hai bên (p < 0,05) Nhận xét: Trật khớp háng trái chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%. Có sự khác biệt về tỷ lệ trật khớp háng trái 52,4% so với trật khớp háng phải 27,9% va hai bên 19,7%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). - Đánh giá tình trạng TKHBS theo phân độ của Tönnis (n = 73 khớp) Bệnh nhân TKHBS độ 4 theo phân độ Tönnis chiếm tỷ lệ 71,2%; độ 3 la 28,8% 12 3.2. Kết qua phâu thuật 3.2.1. Kêt quả liên quan đên cuộc PT - Kích thước mảnh xương mác hình chêm (n = 73 mảnh xương): + Chiều dai trung bình (TB ± SD) = 12,3 ± 0,7mm, dai nhất 15mm, ngắn nhất 11mm. + Chiều cao trung bình (TB ± SD) = 13,5 ± 0,9mm, cao nhất 15mm, thấp nhất 13mm. + Chiều rộng trung bình (TB ± SD) = 9,2 ± 0,5mm, rộng nhất 10mm, hẹp nhất 8mm. - Các tai biến, biến chứng do PT Bang 3.12. Tông hợp cac tai biến, biến chứng do PT Tai biến trong mô Tổn thương động mạch đui Tổn thương thần kinh đui Tổn thương thần kinh đui bì ngoai Nhận xét: n 0/73 0/73 4/73 Tỷ lệ (%) 0 0 5,5 - Tổn thương liên quan đến kỹ thuật PT: trong mổ không có trương hợp nao bị tổn thương mạch máu va thần kinh. Chỉ có 4/73 trương hợp bị tổn thương dây thần kinh đui bì ngoai. 3.2.2. Kêt quả gần 3.2.3. Kêt quả xa sau PT Tất cả các BN đều được theo dõi đến thơi điểm 12 tháng sau PT. Sau đó, đến thơi điểm từ 24 tháng trở lên chung tôi kiểm tra, đánh giá được cho 48 BN với 59 khớp háng đã được PT, BN đều trên 5 tuổi. 3.2.3.1. Tình trạng tái trật khớp (n = 73 khớp) 13 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tái trật khớp Nhận xét: Có 4 trong số 73 (chiếm 5,48%) trương hợp tái trật khớp trong thơi gian sau PT 6 tháng. 3.2.3.2. Kết quả liên quan đến ghép xương (n = 73 mảnh xương): Không có trương hợp nao bị trượt mảnh ghep. Liền xương ghep (Từ 12 - 18 tuần): 73 trương hợp sau ghep đều liền xương. 3.2.3.3. Hiệu quả can thiệp giảm đau sau PT 3.2.3.4. Hiệu quả can thiệp cải thiện tầm vận động Bang 3.15. Hiệu qua can thiệp cai thiện tầm vận động theo Trevor Trươc Sau PT Sau PT Sau PT PT 6 thang 12 ≥ 24 thang thang Tầm vận động (3) (4) (1) (2) p TL TL TL TL n n n n (%) (%) (%) (%) a (1: 2; 3; 4) Vận động hoan 0 0 31 42,5 40 54,8 37 62,7 toan (a) < 0,01 Hạn chế ít, không b (1: 2; 3; 4) có biến dạng cố 66 90,4 20 27,4 22 30,1 14 23,7 < 0,01 định (b) Nhiều hơn một 7 9,6 15 20,5 9 12,3 8 13,6 c (1: 3; 4) > 0,05 nửa khoảng bình c (2: 1; 3; 4) 14 thương (c) < 0,05 Ít hơn một nửa d (2: 1; 3; 4) khoảng bình 0 0 7 9,6 2 2,8 0 0 < 0,05 thương (d) e (1: 2; 3; 4) Ít hoặc không có 0 0 0 0 0 0 0 0 (e) > 0,05 Tổng 73 100 73 100 73 100 59 100 p < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Nhận xét: Khớp háng sau PT có tầm vận động “Hoan toan” tăng từ 0% trước PT lên 42,5% sau PT 6 tháng; 54,8% sau PT 12 tháng va 62,7% sau PT ≥ 24 tháng; sự thay đổi tầm vận động có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Không có trương hợp nao tầm vận động “Ít hoặc không có” cả trước PT va sau PT 6 tháng, 12 tháng va ≥ 24 tháng. 3.2.3.5. Hiệu quả giảm tình trạng khập khiễng sau PT 3.2.3.6. Hiệu quả giảm tình trạng hạn chế chức năng 3.2.3.7. Đánh giá hiệu quả can thiệp sau PT của góc Wiberg Tiêu chuẩn nay áp dụng cho BN dưới 14 tuổi. Bang 3.18. Góc Wiberg trươc va sau PT theo Trevor Sau PT ≥ 24 thang Gia tri góc Wiberg p n Tỷ lệ (%) >25° 20 33,9 < 0,01 20°- 24° 18 30,5 < 0,01 < 20° 17 28,8 < 0,01 < 00 4 6,8 < 0,01 Tổng 59 100 Nhận xét: Sau PT độ che phủ của ổ cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ lệ 64,4%. Góc Wiberg < 20° chiếm tỷ lệ 28,8% sau PT ≥ 24 tháng. Còn 4 trương hợp góc Wiber <00 do chom xương đui nằm ngoai ổ cối. Đây la những trương hợp trật khớp tái phát. . 3.2.3.8. Đánh giá tình trạng hoại tử chỏm xương đùi Bang 3.19. Hoại tử chom xương đui trươc va sau PT theo Trevor 15 Hoại tử chom xương đui Không hoại tử (a) Hoại tử độ 1 (b) Hoại tử độ 2 (c) Hoại tử độ 3 (d) Hoại tử độ 4 (e) Tông Trươc PT (1) TL (%) 69 94,5 n 4 5,5 0 0 0 0 0 0 73 100 Sau PT 6 thang (2) TL n (%) 6 94, 9 5 4 5,5 0 0 0 0 0 0 7 3 100 Sau PT 12 thang (3) TL n (%) 6 91, 7 8 6 8,2 Sau PT ≥ 24 thang(4) TL n (%) 5 91, 4 5 1 1,7 0 0 1 1,7 0 0 2 3,4 0 0 1 1,7 7 3 100 59 100 p a (1: 2; 3; 4)>0,05 b (3: 4) < 0,05 c (1: 2; 3; 4)>0,05 d (1: 2; 3; 4)>0,05 e (1: 2; 3; 4)>0,05 b4: c4, d4, e4 >0,05 Nhận xét: Tỷ lệ hoại tử độ 1 trước PT la 5,5% so với sau PT 6 tháng la 5,5% va sau PT 12 tháng la 8,2%; không có sự thay đổi với p > 0,05. Tỷ lệ nay ở thơi điểm 12 tháng so với thơi điểm ≥ 24 tháng giảm từ 8,2% xuống 1,7%; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sau PT > 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên do hoại tử chom độ 1 chuyển sang nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. 3.2.3.9. Đánh giá hình dạng c xương đùi trước và sau PT Bang 3.20. Thay đôi hinh dạng cô xương đui trươc va sau PT theo Trevor Sau PT Sau PT ≥ Trươc Sau PT 6 12 thang 24 thang PT (1) thang (2) Hinh dạng (3) (4) p cô xương đui TL TL TL TL n n n n (%) (%) (%) (%) Bình thương (a) 68 93,2 68 91,2 66 90,4 51 86,4 > 0,05 Biến dạng một phần 5 6,8 7 9,6 8 13,6 > 0,05 5 6,8 (b) Biến dạng nặng (c) 0 0 0 0 0 0 0 0 > 0,05 Tông 73 100 73 100 73 100 59 100 16 Nhận xét: Hình dạng cổ xương đui “biến dạng một phần” trước va sau PT không có sự thay đổi đáng kể, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê 6,8% trước PT so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12 tháng va 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, với p > 0,05. Không có trương hợp nao biến dạng nặng cổ xương đui trước va sau PT. 3.2.3.10. Đánh giá hiệu quả can thiệp theo đường Shenton 3.2.3.11. Đánh giá tình trạng góc cốii trước, sau PT Bang 3.22. Góc ô côi trươc va sau PT Góc ô côi Thời điêm đanh gia n Trung binh SD Khoang Trước PT (1) 73 40,760 3,65 350-500 0 Ngay sau PT (2) 73 24,30 1,751 190-280 0 6 tháng sau PT (3) 73 22,37 1,53 190-260 12 tháng sau PT (4) 73 20,880 1,54 170-250 0 ≥ 24 tháng sau PT (5) 59 18,6 1,69 150-24,50 p (1: 2; 3; 4; 5) < 0,05; (2: 3; 4; 5) > 0,05 Nhận xét: Góc ổ cối giảm rõ rệt trước PT so với ngay sau PT, 6 tháng, 12 tháng va ≥ 24 tháng với các giá trị: 40,760 so pvới 24,300; 22,370; 20,880 va 18,60; sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 3.2.3.12. Nghiệm pháp Trendelenburg (n = 73 khớp) 3.2.3.13. Đánh giá kết quả xét nghiệm HBsAg và HIV trước và sau PT 3.2.3.14. Tổng hợp kêt quả đánh giá hiệu quả can thiệp - Đánh giá kết quả lần khám cuối, phân loại theo Trevor Bang 3.25. Kết qua tông hợp sau PT phân loại theo Trevor Thơi gian đánh giá sau PT Rất tốt (18 - 20 điểm) n % 39 66,1 Tốt (15 - 17 điểm) n % 10 16,9 Trung bình Xấu (12 - 14 (< 11 điểm) Tổng điểm) n % n % 6 10,2 4 6,8 59 ≥ 24 tháng Nhận xét: Đánh giá kết quả sau PT khi BN trên 5 tuổi; mức rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% (39/59 khớp háng); Tốt 16,9% (10/59 khớp háng); Trung bình 10,2% (6/59 khớp háng). Kết quả xấu chỉ có 6,8% (4/59 khớp háng) liên quan đến tái trật khớp háng, dáng đi, hoại tử 17 chom xương đui. 3.3. Phân tích cac yếu tô liên quan trong trật khơp hang Chương 4 BÀƠN LUẬN 4.1. Đặc điêm lâm sang va chẩn đoan hinh anh TKHBS ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương 4.1.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.1.1. Tu i phát hiện bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy: tuổi phát hiện ra bệnh ở nhóm tuổi từ 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%. Độ tuổi nay trẻ bắt đầu tập đi. Do đó, khó khăn về vận động dễ dang được cha mẹ phát hiện qua quan sát độ dai của chân, dáng đi của con với các dấu hiệu đi khập khiễng, lệch ngươi. Kết quả nay cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như: kết quả nghiên cứu của Kocer HE va cộng sự (2016), có 96% ca TKHBS được phát hiện sớm trong thơi gian 24 tháng tuổi. Samarah OQ va cộng sự (2016), thấy tỷ lệ phát hiện TKHBS dưới 12 tháng tuổi la 41,9%. 4.1.1.2. Tu i phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy, tuổi trung bình can thiệp điều trị la 23,06 ± 4,9 tháng (bảng 3.1). Kết quả nay tương đồng một số báo cáo của các tác giả trong va ngoai nước như: Ahmed E va cộng sự (2013) điều trị trật khớp háng do loạn sản ổ cối trên 20 BN, có độ tuổi trung bình 14,7 tháng. Bhatti A va cộng sự (2014) phẫu thuật một thì điều trị TKHBS cho 38 trẻ dưới 3 tuổi với 50 khớp háng có độ tuổi trung bình 24,26 ± 7,6 tháng. Kết quả nghiên cứu của các tác giả, cho thấy giới hạn về tuổi cang cao thì ngoai PT mở kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối còn phải cắt xương đui kem theo có nguy cơ hoại tử chom xương đui vô mạch, chom xương đui nhiều hơn. 4.1.2. Các yêu tố liên quan đên TKHBS 4.1.3. Đặc điểm lâm sàng TKHBS 4.1.3.1. Tình trạng trật khớp háng theo giới tính Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ chiếm 88,5% (54/61), tỷ lệ BN nam chỉ chiếm 11,5% (7/61), tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1 (biểu đồ 3.2). Kết quả nghiên cứu trên của chung tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trong va ngoai nước: Ulici A va cộng sự (2016) tỷ lệ 18 nữ/nam la 7/1. Woodacre T (2016) cho thấy tỷ lệ mắc TKHBS ở nữ cao hơn ở nam, tỷ lệ nữ /nam la 7,2/1. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng (2013), tỷ lệ nữ giới la 86,3% (63/73); 13,7% (10/73) la nam; tỷ lệ nữ/nam la 6,3/1. 4.1.3.2. Tình trạng trật khớp háng bên trái,bên phải và hai bên Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trật khớp háng trái cao nhất 52,4% (biểu đồ 3.4). Kết quả nay cũng tương tự như nhiều nghiên cứu trong va ngoai nước như: Trong nghiên cứu của Bhatti A va cộng sự (2014), có 31,57% bị cả hai bên; 28,94% khớp háng phải; 39,47% khớp háng trái. Phan Văn Tiếp (2001) cho thấy tỷ lệ trật khớp háng trái la 50,0%; bên phải la 16,7%; cả hai bên la 33,3%. 4.1.3.3. Tình trạng đau khớp háng 4.1.3.4. Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới Kết quả của chung tôi, mức chênh lệch chiều dai hai chân từ trên 1,5cm - ≤ 2cm la 63,4% va chênh lệch chiều dai chi hơn 2cm la 24,4% (bảng 3.6). Kết quả nay hoan toan phu hợp với thực tế bệnh cảnh lâm sang TKHBS. 4.1.3.5. Nghiệm pháp Galeazzi Các tác giả đều cho rằng, khi nghiệm pháp Galeazzi dương tính thì chắc chắn bị trật khớp háng 4.2. Kết qua PT cắt xương chậu Zigzag cai tiến kỹ thuật cua Salter tạo hinh ô côi có ghép xương đồng loại trong điêu tri trâ ̣t khơp hang bẩm sinh ở trẻ nho 4.2.1. Hiệu quả cải thiện tầm vận động sau PT Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN có tầm vận động “Hoan toan” trước PT la 0% (0/0); sau PT tăng lên 62,7% (37/59) (bảng 3.15). Như vậy, tầm vận động thay đổi theo hướng tốt lên, Kết quả nay hoan toan phu hợp với thực tế lâm sang của những BN va các công trình nghiên cứu của các tác giả trong va ngoai nước: Aksoy C va cộng sự (2013) nghiên cứu trên 35 BN có độ tuổi trung bình 35 tháng (từ 18 - 65 tháng), với 43 khớp háng bị trật. Kết quả thống kê cho thấy, trước PT, 100% số BN có triệu chứng đau với các mức độ khác nhau va tầm vận động bị giới hạn. Sau PT, ở lần theo dõi cuối, 100% BN không bị giới hạn tầm vận động. 4.2.2. Kêt quả thay đổi góc Wiberg và góc ổ cối Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN sau PT có góc Wiberg > 25° chiếm 33,9% (bảng 3.18). 19 Kết quả nghiên cứu cho thấy, thay đổi về góc ổ cối trước PT trung bình giảm từ 40,76 0 xuống 24,30 ngay sau PT (bảng 3.22). Kết quả khám lại sau PT trên 24 tháng, góc ổ cối trung bình la 18,60. Kết quả nghiên cứu của chung tôi cũng tương tự như nhiều nghiên cứu của các tác giả trong va ngoai nước như: Aksoy C va cộng sự (2013) nghiên cứu sự thay đổi ổ cối trên 35 BN được PT tạo hình ổ cối theo Dega điều trị loạn sản ổ cối. Kết quả cho thấy, góc ổ cối trung bình trước PT la 35°, góc ổ cối trung bình sau PT la 20°. Ở lần theo dõi cuối, góc ổ cối trung bình còn 13°. Tại Việt Nam, Nguyễn Ngọc Hưng (2013), kết quả góc ổ cối đã được cải thiện rõ rệt: trước PT la 42,95°; lần khám cuối, sau PT la 19,15°. 4.2.3. Các biên chứng sau can thiệp 4.2.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch (AVN) Kết quả nghiên cứu của chung tôi cho thấy, tỷ lệ hoại tử độ 1 trước PT la 5,5% va sau PT 6 tháng la 5,5% va sau PT 12 tháng la 8,2% với p > 0,05. Sau PT trên 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên do hoại tử chom độ 1 chuyển sang nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.19). Trước năm 1960, theo Esteve Rafael tỷ lệ hoại tử chom xương đui vô mạch la 70% sau nắn chỉnh kín, tỷ lệ thấp nhất la 5% sau khi điều trị nắn chỉnh kín va 0% sau khi phẫu thuâ ̣t nắn chỉnh mở. Aydin A va cộng sự (2012) thực hiện kỹ thuật cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Pemberton trên 86 BN loạn sản ổ cối từ 12 - 36 tháng tuổi. Kết quả, hoại tử chom xương đui độ I la 9,9%; độ II la 7,7% va độ III la 1,1%. Kết quả sau PT cho thấy biến chứng hoại tử chom xương đui trong nhóm BN của chung tôi thấp hơn của các tác giả trên. Kết quả nay có được la do chung tôi không cắt xương đui, đồng thơi dung mảnh xương ghep đồng loại tạo hình ổ cối do đó lam hạn chế mức thấp nhất tình trạng tổn thương mạch máu, mô mềm quanh khớp háng. 4.2.3.2. Biến dạng c xương đùi Kết quả nghiên cứu cho thấy, hình dạng cổ xương đui biến dạng một phần trước PT la 6,8% so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12 tháng va 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.20). Không có trương hợp nao biến dạng nặng phần chom, cổ xương đui trước va sau PT. Các tác giả Trevor D, Johns DL, Fixsen JA (1975) cho thấy, trong 20 15 khớp rất tốt có 7 khớp bị coxa magna; 44 khớp tốt có 20 khớp bị coxa magna. Chang CH va cộng sự (2011) thực hiện PT cắt xương chậu theo Salter điều trị loạn sản ổ cối cho 63 BN từ 1 - 3 tuổi, kết quả như sau: 14 trương hợp biến dạng cổ va chom xương đui; 5 khớp tồn tại loạn sản ổ cối do xương đui cong ra ngoai. Kết quả biến dạng cổ xương đui trong nhóm BN của chung tôi thấp hơn của các tác giả trên. Có thể do chung tôi không cắt xương đui đồng thơi dung mảnh xương ghep đồng loại tạo hình ổ cối do đó không lam tổn thương nhiều đến mạnh máu, mô mềm quanh khớp háng. 4.2.3.3. Tái trật khớp - Trong nhóm nghiên cứu có 4 trương hợp tái trật khớp. + Hai BN bị trật khớp háng bên (T), tuổi mổ 18 tháng va 21 tháng, sau mổ sau 3 tháng phát hiện tái trật khớp. Khi phẫu thuật lại cho 2 BN nay, chung tôi nhận thấy bao khớp xơ day, căng chắc, nắn lại khớp rất khó khăn. Sau khi mở bao khớp, trong ổ cối có tổ chức xơ dính từ phần chom xương đui vao đáy ổ cối, dây chằng ngang ổ cối còn tồn tại. + Một trương hợp bị trật khớp háng 2 bên, tuổi mổ 20 tháng, lần 1 mổ bên (T), sau 3 tháng mổ bên (P). Bên (P) tái trật khớp phát hiện sau mổ 6 tháng. Khi phẫu thuật lại chung tôi nhận thấy mô mềm trong ổ cối không được lấy hết, sụn viền ổ cối phì đại, có tình trạng bất tương xứng giữa chom xương đui với ổ cối. + Một trương hợp bán sai khớp, phát hiện sau PT 6 tháng, trương hợp nay không phẫu thuật lại. Tỷ lệ tái trật khớp của chung tôi thấp hơn một số tác giả khác như: Nghiên cứu của Trevor D va cộng sự (1975) cho thấy, có 17% tái trật khớp phần lớn la do kỹ thuật, đặc biệt la khi tạo hình ổ cối được thực hiện trên khớp háng đã điều trị nỗ lực bằng bảo tồn. Sau khi PT lại, du có đạt được kết quả khả quan nhưng kết quả nay coi như la thất bại. 4.2.3.4. T n thương thần kinh đùi bì ngoài Chúng tôi có 4/73 trường hợp tê bì mặt trước ngoài đùi, đây là do tổn thương nhánh thần kinh đùi bì ngoài. Nghiên cứu của tác giả Calver PT, khám lại cho 25 BN, phát hiện vai trương hợp bị tê bì mặt ngoai đui, vung thần kinh đui bì ngoai chi phối. Đồng thơi tác giả cũng tìm hiểu thấy trong số bệnh nhân TKHBS do Chiari (1974); Benson and Evans (1976) điều trị có đến một nửa số BN có tổn thương dây thần kinh đui bì ngoai.