Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và thiếu vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn tại khoa khám tư vấn đinh dưỡng số 2 viện dinh dưỡng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HOÀNG HẠNH NGHI T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ THIÕU VI CHÊT ë TRÎ D¦íI 5 TUæI BIÕNG ¡N T¹I KHOA KH¸M T¦ VÊN DINH D¦ìNG Sè 2 – VIÖN DINH D¦ìNG, Hµ NéI, N¡M 2015 Chuyên ngành: Dinh dưỡng Mã số: 06720303 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. TRẦN THỊ PHÚC NGUYỆT 2. TS. BS. NGUYỄN TRỌNG HƯNG HÀ NỘI – 2015 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt BMI CN/T CC/T CN/CC DSM Ý nghĩa chữ viết tắt/ Nghĩa tiếng Việt Body mass index/ Chỉ số khối cơ thể Cân nặng theo tuổi Chiều cao theo tuổi Cân nặng theo chiều cao The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders/ Cẩm FTT ICD IMFeD nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần Failure to thrive/ Không tăng trưởng International Classification of Disease/ Phân loại bệnh quốc tế Identification and Management of Feeding Difficulties/ MDI SD SDD TPHCM WHO Xác định và xử trí biếng ăn Mental Development Index/ Chỉ số phát triển tâm thần Standard deviation/ Độ lệch chuẩn Suy dinh dưỡng Thành phố Hồ Chí Minh World Health Organization/ Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1......................................................................................................3 TỔNG QUAN..................................................................................................3 1.1. TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN.....................................................................................................3 1.1.1.Khái niệm về biếng ăn.......................................................................3 1.1.2.Phân loại về biếng ăn.........................................................................3 1.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN ....................................................................9 1.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam. .9 1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn .........................................................................................................10 1.3. TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ BIẾNG ĂN .................................................................11 1.3.1. Tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam .........................................................................................................12 Trên toàn cầu, bệnh thiếu máu ảnh hưởng tới 1,62 tỉ người, tương ứng khoảng 24,8% dân số. Phổ biến nhất là ở trẻ em lứa tuổi trước khi tới trường (47,4%). Thiếu máu xảy ra ở tất cả khu vực, tỷ lệ thiếu máu chung là 76,1%. Chiếm tỷ lệ thấp nhất là khu vực Châu Âu với 26,5%, cao nhất là khu vực Tây Thái Bình Dương (90,4%), các khu vực còn lại tỷ lệ này cũng rất cao (Châu Phi 74,6%, Châu Mỹ 76,7%, Đông Nam Á 85,1% và Đông Địa Trung Hải 76,4%)[43]. 12 Tại Việt Nam, dựa vào kết quả của một số cuộc điều tra, một số tác giả đã ước tính tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi từ 30-50% tùy theo vùng và thiếu sắt là nhân tố quan trọng nhất [44],[45],[46]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự điều tra trên 1.775 trẻ em dưới 5 tuổi tại 6 tình thành đại diện của Việt Nam (2006) [47], tỷ lệ thiếu máu trung bình ở trẻ em là 36,7%, tỷ lệ thiếu máu nhiều nhất là trong nhóm 6-12 tháng tuổi (56,9%), có xu hướng giảm dần khi tuổi của trẻ tăng lên: 45% ở nhóm 12-24 tháng tuổi, 38% ở nhóm 24-36 tháng tuổi, 29% ở nhóm 36-48 tháng tuổi và 19,9% ở nhóm 48-59 tháng tuổi. Vùng nội thành có tỷ lệ thiếu máu thấp hơn ngoại thành................................................................................................12 1.3.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thiếu vi chất của trẻ biếng ăn .........................................................................................................14 Thiếu sắt làm giảm phát triển về chiều cao, cân nặng và chức năng của hệ thống miễn dịch ở trẻ. Những hậu quả ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt đối với năng suất lao động và trí tuệ được thể hiện qua các kỹ năng tinh thần – vận động, các chỉ số phát triển của trẻ em, chỉ số thông minh của trẻ trong lứa tuổi tiền học đường và học đường [52]..................................................................................................14 Điều đáng quan tâm là những đứa trẻ đã bị chậm phát triển về trí lực do thiếu máu thiếu sắt thì trí lực của chúng gần như không được phục hồi, kể cả khi đã được bổ sung sắt và các chỉ số huyết học của chúng đã về bình thường. Về sinh hôc và cấu trúc, các tổ chức của não người phát triển rất nhanh từ thời kỳ bào thai, giảm xuống tại thời điểm 2 tuổi, sau đó vẫn tiếp tục phát triển nhưng không đáng kể cho đến tuổi trưởng thành. Vì vậy, thiếu máu thiếu sắt ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có thể anh hưởng đến trí lực của trẻ em sau này [53]. .........................................................................................................14 CHƯƠNG 2....................................................................................................16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................16 2.1. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU – THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................................................16 2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................................................16 2.2.1. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................16 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................................................................16 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................16 2.3.2. Cỡ mẫu – Cách chọn mẫu...............................................................16 2.3.3. Thu thập số liệu...............................................................................17 2.3.4. Tiêu chí đánh giá.............................................................................19 2.3.5. Trình tự tiến hành nghiên cứu.........................................................21 2.4. SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC................................................................................................22 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU.......................................................................................................................22 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...........................................................................................23 CHƯƠNG 3....................................................................................................24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................24 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................................24 3.1.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi..................................................24 Nhận xét:...................................................................................................24 3.1.2. Phân bố đối tượng theo giới tính.....................................................24 3.1.3. Đặc điểm về nơi cư trú....................................................................25 3.1.4. Thứ tự con trong gia đình................................................................25 3.1.5. Thời gian biếng ăn..........................................................................26 3.1.6. Tỷ lệ các nhóm biếng ăn.................................................................26 3.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI BIẾNG ĂN ............................................27 3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn.......................27 3.2.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm tuổi..................................................................................27 3.2.3. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo giới tính...........................................................................................28 3.2.4. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nơi cư trú.........................................................................................28 28 3.2.5. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn...........................................................................28 3.2.6. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn...........................................................................29 3.2.7. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn .........................................................................29 3.2.8. Tỷ lệ thừa cân – béo phì của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn...........................................................................................30 3.3. TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI BIẾNG ĂN............................................30 3.3.1. Tình trạng thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn..........................30 31 3.3.2. Tình trạng kẽm huyết thanh của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn ..............32 33 CHƯƠNG 4....................................................................................................35 DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35 4.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI BIẾNG ĂN ............................................35 4.1.1. Tỷ lệ dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn ...............................35 4.1.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nhóm tuổi .......................................................................................35 4.1.3. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo giới tính...........................................................................................35 4.1.4. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nơi cư trú.........................................................................................35 4.1.5. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn ..........................................................................35 4.1.6. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn ..........................................................................35 4.1.7. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn ..........................................................................35 4.1.8. Tỷ lệ thừa cân – béo phì của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn ..........................................................................................35 4.2. TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT CỦA TRẺ DƯỚI 5 TUỔI BIẾNG ĂN............................................35 4.2.1. Tình trạng thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn..........................35 4.2.2. Tình trạng thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn..........................35 DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................37 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................................38 DỰ TRÙ KINH PHÍ.....................................................................................39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 : Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi ...........................................24 Bảng 3.2: Thứ tự con trong gia đình...........................................................25 Bảng 3.3: Thời gian biếng ăn........................................................................26 Bảng 3.4: Tỷ lệ các nhóm biếng ăn..............................................................26 Bảng 3.5: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn .........................................................................................................................27 theo các nhóm tuổi........................................................................................27 Bảng 3.6: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn.................................................................................28 Bảng 3.7: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể thấp còi của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn .........................................................................................................................29 theo các nhóm biếng ăn................................................................................29 Bảng 3.8: Tỷ lệ suy dinh dưỡng thể gầy còm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn.................................................................................29 Bảng 3.9: Tỷ lệ thừa cân – béo phì của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn...............30 theo các nhóm biếng ăn.................................................................................30 Bảng 3.10: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn..........................................................................................................31 Bảng 3.11: Nồng độ Hemoglobin trung bình của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn.................................................................................32 Bảng 3.12: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn..........................................................................................................33 Bảng 3.13: Nồng độ kẽm huyết thanh trung bình của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo các nhóm biếng ăn.................................................................34 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo giới tính............................................24 Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng theo nơi cư trú..........................................25 Biểu đồ 3.3: Tình trạng dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn............27 Nhận xét:........................................................................................................27 Nhận xét:........................................................................................................27 Biểu đồ 3.4: Tình trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo giới tính...................................................................................28 Biểu đồ 3.5: Tình trạng suy dinh dưỡng thể nhẹ cân của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nơi cư trú................................................................................28 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nhóm tuổi .........................................................................................................................30 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo giới tính. 31 Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ thiếu máu của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nơi cư trú .........................................................................................................................31 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nhóm tuổi .........................................................................................................................32 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo giới tính .........................................................................................................................33 Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ thiếu kẽm của trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn theo nơi cư trú .........................................................................................................................33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với hầu hết trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, nuôi ăn dường như là tiến trình tự nhiên. Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% trẻ phát triển bình thường về các mặt và lên đến 80% trẻ có vấn đề phát triển được ghi nhận liên quan đến các vấn đề nuôi ăn. Ngoài ra, người ta nhận thấy có 1% đến 2% trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ có khó khăn nuôi ăn nặng đi kèm kém tăng cân. Rối loạn nuôi ăn không chỉ dẫn đến thiếu chất dinh dưỡng, suy dinh dưỡng, làm gián đoạn phát triển của trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ mà còn liên quan đến những khiếm khuyết phát triển nhận thức, các bất thường hành vi về sau, cũng như các rối loạn lo âu và rối loạn nuôi ăn suốt trong thời kỳ thơ ấu, thanh thiếu niên, ảnh hưởng xấu đến khả năng hòa nhập xã hội của trẻ. Do đó, việc nhận ra, hiểu và điều trị sớm các rối loạn nuôi ăn là rất quan trọng [1]. Các tác giả nước ngoài dùng những thuật ngữ khó khăn trong nuôi ăn (Benny Kerzner), rối loạn nuôi ăn (Irene Chatoor) để chỉ tất cả các loại khó ăn và các vấn đề ảnh hưởng xấu đến quá trình nuôi ăn của trẻ mà cha mẹ hay người chăm sóc trẻ gặp phải. Ở đây chúng tôi dùng thuật ngữ biếng ăn để mô tả biểu hiện trẻ từ chối ăn, để gần gũi với bệnh nhân ở nước ta. Cho đến gần đây, chưa có một khung chẩn đoán nào để giúp các bác sĩ nhi khoa đánh giá và điều trị các bệnh nhi được gia đình nhận định là biếng ăn. Một chương trình mới IMFeD (Xác định và chẩn đoán biếng ăn) là một sáng kiến của Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế và các bác sĩ nhi khoa thông tin và công cụ giúp thuận tiện trong quá trình chẩn đoán các nhóm biếng ăn thường gặp, có hướng tiếp cận và điều trị thích hợp cho từng nhóm biếng ăn, giáo dục cha mẹ hay người chăm sóc trẻ những phương pháp tiếp cận và điều trị thích hợp. Tần suất biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới như ở Hoa Kỳ là 50% ở trẻ tập đi từ 4-24 tháng tuổi [2], ở Tây Ban Nha là 44% trẻ từ 1-10 tuổi [3], ở Anh là 33% trẻ dưới 5 tuổi [4], ở Philippine là 67% [2], và 39,7% trẻ từ 1-6 tuổi từ Trung Quốc [5]. Ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia, tỷ lệ biếng ăn 2 của trẻ em chiếm đến 45,9%-57,7% [6]. Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi (2005) [7] cho thấy tỷ lệ trẻ biếng ăn được gia đình nhận định là 65,5%, tỷ lệ trẻ được nhận định là có biếng ăn đồng thời có sự giảm cân nặng theo tuổi là 60,8%, tỷ lệ biếng ăn có ảnh hưởng đến thể chất trong số trẻ được gia đình nhận định là biếng ăn là 92,9%. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013) [8] cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ biếng ăn từ 12 -36 tháng tại phòng khám Dinh dưỡng bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh là 38,3%. Nghiên cứu của Trương Tuyết Mai (2013) [9] trên 112 đối tượng suy dinh dưỡng thấp còi từ 1-3 tuổi cho thấy tỷ lệ biếng ăn là 83,5%. Như vậy, biếng ăn rất phổ biến trên toàn thế giới và là một trong những mối quan tâm lớn của các bậc cha mẹ. Để phát hiện và điều trị sớm tình trạng biếng ăn là rất quan trọng. Mặt khác, nhằm cung cấp số liệu về tỷ lệ, tình trạng biếng ăn được gia đình trẻ ghi nhận và một số yếu tố liên quan đến tình trạng biếng ăn của những trẻ em đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và thiếu vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015. 2. Đánh giá tình trạng thiếu vi chất ở trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn đến khám tại Khoa khám tư vấn dinh dưỡng số 2, Viện Dinh Dưỡng, năm 2015. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BIẾNG ĂN Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, với nhiều nguyên nhân khác nhau, như yếu tố tâm lý, bệnh tật kèm theo, môi trường và xã hội. Biếng ăn làm cho trẻ chậm tăng cân, chậm tăng cao nếu không can thiệp kịp thời trẻ sẽ bị suy dinh dưỡng. Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ như kém hấp thu các chất dinh dưỡng tại đường tiêu hóa, chậm phát triển về chiều cao, cân nặng, nguy cơ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi cao hơn từ 2,5-3 lần, nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hơn so với trẻ bình thường [10],[11]. 1.1.1. Khái niệm về biếng ăn Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ăn vẫn còn đang được tranh luận. Một số định nghĩa sau đây thường được sử dụng hơn cả [12],[13],[14],[15]: - Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻ không nhận đủ lượng thức ăn theo nhu cầu. - Trẻ ăn không đủ lượng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dưới ½ lượng nhu cầu của lứa tuổi. - Thời gian ăn kéo quá dài trên 30 phút. - Thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn. - Từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trưởng. - Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu khuyến nghị. 1.1.2. Phân loại về biếng ăn 1.1.2.1. Phân loại các nhóm biếng ăn theo Hội Tâm lý Hoa Kỳ Hội Tâm lý Hoa Kỳ đã đưa ra hệ thống phân loại biếng ăn có tên là DSM-IV, gồm các tiêu chí sau [17],[16]: 4 Không thể cho ăn đủ kéo dài với không tăng cân hoặc sụt cân qua thời gian ít nhất 1 tháng. Một số trẻ bị rối loạn ăn uống có chế độ ăn cực kỳ hạn chế làm ảnh hưởng xấu đến sự phát triển thể chất và tâm lý xã hội, nhưng vẫn có thể duy trì được cân nặng hoặc tăng cân. Mặc dù những đứa trẻ này đáp ứng với phần đầu của tiêu chí (ăn không đủ dinh dưỡng), chúng tăng cân, loại trừ chẩn đoán rối loạn nuôi ăn. Những trẻ khác biểu hiện bằng việc trì trệ hoặc thiếu những kỹ năng ăn uống mà không thể giải thích bằng những bệnh lý y khoa tiềm ẩn. Những trẻ này thường sẽ được nuôi ăn bằng ống do đó việc không tăng cân hoặc sụt cân đáng kể không thể xác nhận được. Rối loạn ăn không do bệnh lý dạ dày- ruột hay các bệnh lý khác đi kèm Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM), khác với hệ thống phân loại bệnh quốc tế (ICD). Trong hệ thống ICD, những vấn đề về nuôi ăn được phân loại dưới nhiều đề mục khác nhau, phản ánh cả nguyên nhân thực thể (những rối loạn cấu trúc và chức năng ảnh hưởng đến sinh lý và các cơ quan trong cơ thể) và không thực thể (nguyên nhân xã hội, môi trường). Trong thực hành, khái niệm những rối loạn nuôi ăn do nguyên nhân thực thể hay không thực thể khó áp dụng hay chứng minh là đúng. Trẻ bị rối loạn nuôi ăn được thấy trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng, được điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa như chuyên khoa tiêu hóa, chuyên gia về ngôn ngữ và phát âm, chuyên gia sức khỏe tâm thần. Nói chung, các khó khăn nuôi ăn có thể do bệnh lý y khoa, do những khó khăn về chức năng, do cảm xúc, do hành vi, hoặc những vấn đề trong các mối quan hệ. Việc phân biệt nguyên nhân rõ ràng khó thực hiện vì trẻ em có biểu hiện đa dạng và cần nhiều cách điều trị. Rối loạn ăn không tính đến rối loạn tâm thần khác (ví dụ : Rối loạn nhai lại) hoặc do thiếu sự sẵn có của thực phẩm Tiêu chí của rối loạn nhai lại chưa rõ ảnh hưởng đến việc ăn uống của trẻ hay việc lên cân kém. Trong lý thuyết, rối loạn này biểu hiện thích ăn uống, không tính đến việc thiếu hụt thực phẩm. Thực tế cho thấy các rối loạn nuôi ăn thường gặp nhất là có nhiều nguyên nhân, đáng chú ý là yếu tố hành vi. 5 Khởi phát trước 6 tuổi Trong hệ thống DSM, trẻ khởi phát các vấn đề ăn uống sau 6 tuổi không có một chẩn đoán rối loạn nuôi ăn chính thức. Các rối loạn ăn uống có khởi phát và biểu hiện trong thời niên thiếu bị loại ra khỏi hệ thống chẩn đoán DSM và không được điều trị thích hợp. Tiêu chí DSM không giải quyết được các lý do tại sao trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ không ăn đủ số lượng yêu cầu và không phân loại được các loại biếng ăn [9],[18]. 1.1.2.2. Phân loại các nhóm biếng ăn của Irene Chatoor Biếng ăn do điều chỉnh trạng thái Tiêu chí chẩn đoán [19]: - Khó khăn ăn uống của trẻ xuất hiện trong những tháng đầu đời và kéo dài ít nhất 2 tuần. - Trẻ khó khăn trong việc đạt được và duy trì một trạng thái tỉnh táo, ổn định trong lúc ăn, trẻ hoặc quá buồn ngủ hoặc là quá kích động hoặc rất khó chịu khi ăn. - Trẻ không đạt được cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân. - Khó khăn ăn uống của trẻ không thể giải thích được do bệnh lý thực thể. Biếng ăn do thiếu đồng cảm giữa người cho ăn và trẻ Tiêu chí chẩn đoán [20]: - Dạng biếng ăn này thường quan sát thấy trong những năm đầu đời, khi trẻ nhũ nhi biểu hiện một số vấn đề y khoa cấp tính (thường gặp nhiễm trùng) phải đi khám bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc đi cấp cứu, và bác sĩ phát hiện trẻ bị suy dinh dưỡng. - Trẻ nhũ nhi thiếu các dấu hiệu phát triển về giao tiếp thích hợp (ví dụ : trao đổi ánh mắt, mỉm cười, hoặc nói bi bô) với người chăm sóc trong khi ăn. - Trẻ nhũ nhi chậm tăng trưởng đáng kể. - Người chăm sóc ban đầu thường không nhận thấy hoặc phủ nhận các vấn đề về nuôi ăn và tăng trưởng của trẻ. - Sự thiếu tăng trưởng và thiếu các mối quan hệ không phải chỉ do rối loạn thực thể hay rối loạn phát triển toàn thân. 6 Biếng ăn nhũ nhi Tiêu chí chẩn đoán [21]: - Đặc điểm của rối loạn nuôi ăn này là việc nhũ nhi trong tuổi tập đi từ chối ăn đủ khối lượng thức ăn cần thiết ít nhất trong 1 tháng. - Việc từ chối thức ăn thường bắt đầu vào giai đoạn chuyển tiếp sang ăn bằng muỗng hoặc tự ăn, điển hình từ lúc 6 tháng đến 3 tuổi. - Trẻ hiếm khi đòi ăn, không thích thức ăn và việc ăn. Thích chơi, chạy xung quanh và thích nói chuyện hơn là ăn. - Trẻ chậm tăng trưởng rõ rệt (suy dinh dưỡng cấp hay mạn tính theo tiêu chuẩn của Waterlow (1997)) hoặc trọng lượng của trẻ lệch quá 2 bách phân vị trong giai đoạn 2-6 tháng tuổi. - Việc từ chối thức ăn không khởi đầu sau một chấn thương vùng hầu họng hay ống tiêu hóa. - Việc từ chối thức ăn không do bệnh một bệnh lý nền khác. Ác cảm với thức ăn Tiêu chí chẩn đoán [22]: - Biếng ăn đặc trưng bởi từ chối một số thức ăn nhất định của trẻ do mùi, độ mịn, nhiệt độ hay khẩu vị của thức ăn trong vòng tối thiểu 1 tháng. - Khởi đầu của việc từ chối thức ăn diễn ra trong khi bắt đầu một thức ăn mới hay một loại thức ăn mà trẻ có ác cảm (ví dụ : trẻ uống được sữa nhưng từ chối sữa có mùi vị không giống, trẻ có thể ăn bột, nhưng không thích bột lợn cợn hay thức ăn cứng phải nhai, trẻ có thể nhai thức ăn nhưng lại từ chối thức ăn nghiền). - Phản ứng của trẻ đưa đến ác cảm với thức ăn xếp loại từ nhăn mặt hoặc phun thức ăn ra ngoài đến nôn khan và nôn ói. Sau phản ứng ác cảm, trẻ từ chối luôn cả những thức ăn trẻ vẫn thường dùng và từ chối luôn các thức ăn có màu sắc, hình thức hoặc mùi vị tương tự. Hậu quả là trẻ từ chối hầu hết thức ăn. - Trẻ miễn cưỡng ăn thức ăn mới nhưng khi đưa thức ăn trẻ thích thì trẻ ăn nhanh hơn. 7 - Nếu không có thực phẩm bổ sung, trẻ sẽ có biểu hiện thiếu một hoặc nhiều chất chuyên biệt (ví dụ: vitamin, sắt, kẽm hay đạm) nhưng thường trẻ vẫn cao lớn thậm chí còn có thể dư cân và/hoặc: • Chậm phát triển cơ vận động vùng miệng và chậm diễn cảm bằng lời nói và/hoặc • Bắt đầu từ mẫu giáo, trẻ đã cho thấy sự lo lắng trong giờ ăn và tránh - những kích thích nào từ chung quanh có liên quan đến việc ăn uống. Việc từ chối thức ăn không theo sau những chấn thương vùng hầu họng. Từ chối ăn một số thức ăn chuyên biệt không liên quan đến dị ứng thức ăn hay do trẻ đang bệnh. Rối loạn nuôi ăn sau chấn thương Tiêu chí chẩn đoán [23]: - Đặc trưng của rối loạn nuôi ăn này khởi đầu bằng việc trẻ đột ngột bỏ ăn hoàn toàn. - Khởi phát bỏ ăn có thể ở bất kỳ tuổi nào, từ nhũ nhi đến người lớn. - Bỏ ăn xảy ra sau một biến cố gây chấn thương hay những tổn thương lặp đi lặp lại vùng hầu họng và đường tiêu hóa (sặc, ọe, nôn, trào ngược dạ dày-thực quản, đặt nội khí quản hay ống thông mũi-dạ dày, hút, ép ăn) gây ra đau đớn dữ dội cho trẻ. Rối loạn nuôi ăn liên quan đến một bệnh nội khoa Tiêu chí chẩn đoán [24]: - Rối loạn nuôi ăn được đặc trưng bởi việc không chịu ăn và ăn không đủ ít nhất 2 tuần. - Trẻ có thể bắt đầu không chịu ăn ở bất kỳ tuổi nào, mức độ có thể tăng giảm, tùy thuộc tình trạng bệnh nội khoa. - Nhũ nhi và trẻ mới biết đi bắt đầu bữa ăn dễ dàng, nhưng sau đó biểu hiện đau đớn và không chịu ăn tiếp. - Nhũ nhi và trẻ mới biết đi đang mắc một bệnh lý thực thể làm trẻ đau đớn (ví dụ : trào ngược dạ dày-thực quản, hay mắc bệnh hô hấp, tim mạch). - Nhũ nhi và trẻ mới biết đi chậm tăng cân, thậm chí sụt cân. 8 - Điều trị bệnh nội khoa cải thiện được vấn đề nuôi ăn nhưng có thể không giảm hoàn toàn. 1.1.2.3. Công cụ IMFeD IMFeD (Xác định và xử trí biếng ăn) được giới thiệu đầu tiên vào năm 2009, do Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dựa trên sự phân loại, cách tiếp cận và phương pháp điều trị biếng ăn của Irene Chatoor. Công cụ IMFeD gồm 02 phần: hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ, hỗ trợ cha mẹ cung cấp thông tin [25],[26]: - Bảng câu hỏi dành cho cha/mẹ hoặc người chăm sóc: Bằng cách kiểm tra các câu hỏi thích hợp nhất mô tả nhận thức của họ về tình trạng của con mình, cha mẹ có thể nhanh chóng cung cấp thông tin cho bác sĩ nhi khoa khi tham vấn. - Bảng câu hỏi dành cho bác sĩ: Giúp các bác sĩ kiểm tra lại các thông tin do cha/mẹ cung cấp nhằm đảm bảo thu thập được các thông tin chính xác cho chẩn đoán. Nhận định sai của người chăm sóc (quan tâm quá mức của người chăm sóc) - Trẻ ăn phù hợp với nhu cầu dinh dưỡng theo lứa tuổi. - Trẻ thường có kích thước nhân trắc nhỏ nhưng nằm trong giới hạn bình thường theo lứa tuổi. - Sự lo lắng quá mức của người chăm sóc trẻ dẫn đến ép buộc trẻ ăn và tác động bất lợi đến trẻ. Trẻ hiếu động ít quan tâm đến ăn- trẻ ít thèm ăn - Trẻ khỏe mạnh, lanh lợi, hiếu động. - Trẻ quan tâm đến việc chơi và giao tiếp với mọi người nhưng ít khi biểu lộ hoặc quan tâm đến việc ăn uống. - Trẻ có thể chỉ ăn một vài miếng và ngừng ăn, dễ lơ đãng với việc ăn và có thể khó giữ yên tại bàn hoặc ghế trong khi ăn. Trẻ thờ ơ, lãnh đạm ít quan tâm đến ăn - Trẻ ít có cảm giác ngon miệng và ăn ít. - Trẻ có biểu hiện lãnh đạm, thờ ơ, ít giao tiếp bằng lời (cười, nói) và không lời (ánh mắt) với người cho ăn. 9 Ác cảm với thức ăn (quá kén chọn thức ăn) - Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hình thức, thành phần món ăn. - Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích. Sợ ăn - Trẻ có biểu hiện sợ hãi khi biết sắp phải ăn, trẻ chống lại việc cho ăn bằng cách khóc, co người hoặc từ chối mở miệng. - Có thể đã trải qua trước đó một sự cố đáng sợ liên quan đến ăn uống. Biếng ăn do bệnh lý thực thể - Trẻ ít thấy ngon miệng (ăn ít) hoặc từ chối ăn uống liên quan đến việc đang mắc bệnh. 1.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA TRẺ BIẾNG ĂN 1.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam 1.2.1.1. Trẻ ăn không đủ chất dinh dưỡng Nghiên cứu của Lindberg (2006) [27] trên 15 trẻ có vấn đề ăn uống được phân loại theo DSM-IV cho thấy, những trẻ rối loạn biếng ăn có khẩu phần ăn thấp hơn nhóm chứng về năng lượng cacbonhydrat, protein, kẽm, vitamin B6. Đồng thời những trẻ rối loạn ăn uống cũng có tăng trưởng chậm hơn nhóm chứng. Nghiên cứu của Dubois (2007), tiến hành nghiên cứu dọc 2103 trẻ từ lúc mới sinh từ 1998 đến 2002 cho thấy, những trẻ kén chọn thức ăn có khẩu phần ăn thấp hơn nhóm chứng về năng lượng, chất béo, protein và tỷ lệ nhẹ cân gấp hai lần nhóm chứng [28],[29]. 1.2.1.2. Chậm phát triển thể chất Theo nghiên cứu của Susanna Saarilehto và cộng sự (2004) [30] ở 494 trẻ tại thời điểm 5 tuổi cho thấy trẻ biếng ăn thấp hơn, nhẹ cân hơn so với nhóm chứng. Nghiên cứu của Wright và cộng sự (2007) [31] tại Anh ở trẻ 30 tháng tuổi cũng cho thấy 11,1% trẻ biếng ăn tăng cân ít hơn trong 2 năm đầu so với 3,5% trẻ không biếng ăn. Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi (2006) [7] cho thấy cân nặng trung bình của nhóm trẻ biếng ăn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm trẻ không biếng ăn. Trong 10 nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung (2013) [8] có 38,3% trẻ trong 366 trẻ biếng ăn từ 12-36 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng. 1.2.1.3. Chậm phát triển tâm thần vận động Chứng biếng ăn của trẻ có thể làm ảnh hưởng đến không khí gia đình, gây tâm lý căng thẳng cho mọi người trong gia đình. Các nghiên cứu cũng cho thấy người chăm sóc quá lo lắng có thể áp dụng các phương pháp cưỡng chế có thể ảnh hưởng xấu đến tương tác giữa người nuôi trẻ và trẻ. Các tác động bất lợi đó có thể ảnh hưởng xấu đến phát triển tâm thần kinh của trẻ. Nghiên cứu của Chatoor (2004) [32] cho thấy những trẻ chán ăn, ác cảm với thức ăn có điểm số phát triển tâm thần (MDI) thấp hơn đáng kể so với trẻ bình thường, đặc biệt trẻ ác cảm với thức ăn có điểm số MDI thấp hơn 14 điểm. Biếng ăn và các rối loạn về ăn uống ở độ tuổi nhỏ thường kéo dài đến tuổi trưởng thành và là tiền đề của biếng ăn ở người lớn. 1.2.1.4. Rối loạn về nội tiết và chuyển hóa Giảm tốc độ chuyển hóa của cơ thể, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp, mất nước, rối loạn thăng bằng điện giải, tóc thưa mảnh, giảm bạch cầu, loãng xương, gan nhiễm mỡ….nếu tình trạng biếng ăn kéo dài dẫn đến suy kiệt trầm trọng [33],[34]. Theo Hütter (2009) [35], thiếu máu và giảm bạch cầu nhẹ được phát hiện trong gần một phần ba của những bệnh nhân này, trong khi đó giảm tiểu cầu là khá phổ biến. Cơ chế chính xác cho những phát hiện này vẫn chưa rõ ràng, nhưng 50% bệnh nhân chán ăn tâm thần với những thay đổi về huyết học hiển thị dấu hiệu hình thái của một phần tủy xương teo. Suy dinh dưỡng, thiếu vi chất dinh dưỡng là một trong những yếu tố nguy cơ làm suy giảm miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Các yếu tố này tác động trở lại làm cho trẻ càng chán ăn và tạo ra vòng luẩn quẩn. 1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn 1.2.2.1. Số lượng thức ăn ăn vào ít hơn so với nhu cầu thực sự Trẻ biểu hiện khó khăn trong việc điều chỉnh trạng thái, ảnh hưởng xấu đến khả năng ăn uống một cách hiệu quả. Trẻ gặp khó khăn trong việc đạt được và duy trì một trạng thái tỉnh táo bình ổn cần thiết cho việc ăn uống [36],[37]. Một số thì