Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng, khẩu phần ăn thực tế và kiến thức - thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ tại bệnh viện bạch mai

  • Số trang: 85 |
  • Loại file: DOC |
  • Lượt xem: 120 |
  • Lượt tải: 0
nhattuvisu

Đã đăng 27127 tài liệu

Mô tả:

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK), thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn, xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim…), hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương [2]. Trong đó biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên cứu tại Pháp, Mỹ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng chiếm từ 20% - 50% [30], [33], [43], tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu kỳ [55] [64] [58]. Theo nghiên cứu của Lowrie & Lew [58] 1990 trên 12.000 bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Mỹ cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp 2 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL. Trong một nghiên cứu khác của Owen và cộng sự năm 1993 [65], cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh dưỡng khác với nguy cơ tử vong, ví dụ urê máu thấp – biểu hiện của sự thiếu hụt protein (Pr) và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp – biểu hiện của tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể. Theo nghiên cứu của Mitch WE năm 2002 công bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ [62]: có tới 50% số bệnh nhân LMCK có những dấu hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của suy dinh dưỡng. Theo Campbell và CS [36] tại Australia năm 2007 cho thấy 48% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn có lọc máu chu kỳ. Dinh dưỡng và thể lực kém là do không được tư vấn hoặc tư vấn không đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu Protein năng lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mãn tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, 2 bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu, tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên suy dinh dưỡng Protein năng lượng. Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân STMT được điều trị bằng LMCK, Hiện nay có khoảng hơn 2.000 bệnh nhân đang được lọc máu tại các trung tâm thận nhân tạo trên cả nước [6], [9], [17]. Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urê máu cao, kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [16], [29], [27], [28]. Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp, do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục sức khỏe. Hiện nay ở trong nước ta có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cách toàn diện về vấn đề này. Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, điều tra khẩu phần ăn thực tế và thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính – lọc máu chu kỳ từ đó xây dựng hoặc điều chỉnh chế độ ăn phù hợp cho bệnh nhân là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai. 2. Mô tả khẩu phần ăn thực tế ở thời điểm sau khi lọc máu của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai 3. Mô tả kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai. Chương 1 3 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu.... Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút dần số lượng các nephron chức năng [6], [29], [27] . 1.1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau. Chỉ định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – Theo bảng phân loại của cố giáo sư Nguyễn Văn Xang, hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [27]. Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị Mức độ MLCT suy thận mL/phút Creatinin máu mg/dL Mmol/L G.đoạn I 60 - 41 1,2 – 1,49 106 – 129 G.đoạn II 40 – 21 1,5 – 3,4 130 – 229 20 – 11 3,5 – 2,9 300 – 499 10 – 5 6,0 – 10 500 – 900 <5 > 10 > 900 G.đoạn IIIa G.đoạn IIIb G.đoạn IV Lâm sàng Gần như bình thường Gần như bình thường, thiếu máu nhẹ. Chán ăn, thiếu máu, tăng HA. Hội chứng ure máu cao Điều trị Bảo tồn Bảo tồn Bảo tồn, ăn giảm đạm Bắt đầu lọc máu Lọc máu bắt buộc, ghép thận 4 Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đoán, giai đoạn III, IV có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp. Bệnh nhân thường được điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn không có điều kiện bổ xung các acid amin cần thiết như: Ketosteril, nephrosteril... dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng. Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [13]. Bảng 1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính Giai Mô tả đoạn MLCT (ml/phút/1,73m2) Hậu quả chuyển hóa Bình thường hoặc 1 tăng ở người có nguy > 90 cơ cao hoặc tổn thương thận sớm 2 Suy thận sớm Nồng độ hormon cận giáp 60 – 89 bắt đầu tăng Giảm hấp thu calci Rối loạn lipoprotein 3 Suy thận vừa 30 – 59 Suy dinh dưỡng Rối loạn chức năng thất trái Thiếu máu Nồng độ triglyceride bắt đầu tăng 4 Suy thận nặng 15 – 29 Tăng phospho máu Toan chuyển hóa Tăng kali máu < 15 5 Suy thận giai đoạn Hội chứng cuối máu cao urê 5 Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất hiện ngay từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với việc điều trị các rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng cần được đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh. 1.2. VẤN ĐỀ LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH 1.2.1. Thận nhân tạo [9], [17]. 1.2.1.1. Khái niệm về thận nhân tạo Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút. 1.2.1.2. Nguyên lý của thận nhân tạo Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý sau: - Khuếch tán do chênh lệch nồng độ. - Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp lực xuyên màng). - Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc. 1.2.1.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu [9], [17] - Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm. Màng bán thấm có 3 loại chính: + Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính. + Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetat. 6 + Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN) Polyamid…. Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt tiền. Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả năng hấp thụ một số imunoglobulin và bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử dụng màng lọc cellulose. - Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện các biến chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin không phải chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc tinh lọc nước có vai trò quan trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu như sốt, rét run. - Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu: + Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong trường hợp sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m 2), và lưu lượng máu cao (250 - 300ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs – Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonat của gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở,… + Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới cho phép sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc. Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g glucose cho 1 lít dịch lọc. 7 - Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc. Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải thiện được tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cải thiện do các yếu tố sau: + Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [30], [50]. + Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [9] + Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi cuộc lọc với thời gian 4 giờ [45]. Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêm đường [9], [17]. 1.2.2. Lọc máu đầy đủ [18], [22] 1.2.2.1. Khái niệm Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ. 1.2.2.2. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ - Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt. - Huyết áp bình thường. - Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng. - Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan. - Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát. - Không có biến chứng ure huyết cao. 8 - Duy trì được hoạt động gắng sức. - Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường. - Giữ được chất lượng cuộc sống. 1.2.2.3. Các điều kiện để lọc máu đầy đủ - Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút. - Dịch lọc bicarbonate. - Kiểm soát được siêu lọc. - Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả năng dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc. - Liều lọc: + Kt/v ≥ 1,2 Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể). Kt/V= LnC0/Ct công thức của Gotch 1998 [18] Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc T : thời gian lọc V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ) C0: nồng độ urê trước buổi lọc. Ct : nồng độ urê cuối buổi lọc. Cách làm: - Nồng độ urê trước buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay khi bắt đầu lắp đặt vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, máu lấy ra đến bầu động mạch. - Nồng độ urê sau buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay thời điểm kết thúc buổi lọc, sau khi giảm lưu lượng xuống 100ml/phút. 9 Kết quả: - Kt/V < 1: Lọc chưa đầy đủ - Kt/V ≥1 : Lọc đủ - Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ. + Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65% - Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi. - Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng từ 30-35kcal/kg/ngày. Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK. 1.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT LMCK 1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng * Phương pháp nhân trắc: Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể. Thuận lợi của phương pháp này là: - Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi. - Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng. - Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một cách tin cậy. - Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian. 10 - Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy dinh dưỡng. Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như: không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp. 11 * Phương pháp hoá sinh Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằng phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein creatinin, transferrin, Ca, Phospho, .... Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết thanh, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin. Albumin được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần [35]. Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng khác được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên thế giới. Do vậy có những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất qua các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác. Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơ thể. Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCK được coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho transferrin giảm độ tin cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng. 12 Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán hủy 1-2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng. * Phương pháp điều tra khẩu phần: Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [1]. 1.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (Subject Global Assessment). SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan. SGA có 2 phần đánh giá. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng), Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng. * Cách tính điểm SGA: - Phương pháp SGA không phải tính điểm bằng số. - Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ. 13 - Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn cụ thể. * Hầu hết tính điểm từ Phần 1: - Sụt cân. - Khẩu phần ăn. Phần 2: - Giảm khối cơ. - Giảm dự trữ mỡ. * Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng • Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại. • Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn. • Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất. • Không giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu. * Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng • Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%). • Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%). • Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa. 14 * Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng • Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường). • Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%). • Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng. * Mức đánh giá SGA • Mức A: không có nguy cơ suy dinh dưỡng. • Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ. • Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng. Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B , chọn B. Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B. 1.4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK 1.4.1. Nhu cầu protein Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày. Đối với bệnh nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ protein động vật chiếm ≥ 60% nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu. Như vậy nhu cầu protein của bệnh nhân STMT – LMCK cao hơn so với cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh [5]. 15 1.4.2. Nhu cầu năng lượng Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT-LMCK vẫn còn nhiều điểm tranh luận. Nhu cầu này phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng, vào hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho rằng nhu cầu này cũng tương tự như quần thể bình thường không bị bệnh, một số khác cho rằng nhu cầu của bệnh nhân cần cao hơn so với quần thể bình thường, ngay cả trong những ngày không lọc máu, trong những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cao hơn khoảng 10 – 20% do tình trạng dị hoá, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu.[28]. Khuyến nghị năng lượng tối thiểu 30 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sử dụng cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định. Nhu cầu này tăng cao hơn trong những ngày lọc máu, khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp [55], [5]. 1.4.3. Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày. Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với bệnh nhân STMT- LMCK cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể mục đích là tránh giữ nước trong cơ thể gây phù, tăng cân, tăng huyết áp… làm ảnh hưởng đến kết quả cuộc lọc. Chính vì những lý do đó bệnh nhân nên hạn chế natri, cụ thể chỉ ăn sodium 2000mg/ngày, kali 2000-3000mg/ngày. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì ở mức bình thường không được tăng cao. Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần phải theo dõi lượng dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức [5]. 16 Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml (800ml cho bệnh nhân lọc màng bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uống thêm 150ml) Nếu bệnh nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu. (chú ý: công thức này không áp dụng cho bệnh nhân vô niệu) [5]. 1.4.4. Nhu cầu lipid: Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng trong đó acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu lipid từ 20-25%, nhu cầu acid béo no và chưa no cũng như người bình thường [5]. 1.4.5. Nhu cầu Glucid: Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần ăn, nhưng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [5] 1.4.6. Nhu cầu vitamin: Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý. Nhu cầu vitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúp chuyển hóa trong cơ thể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếu máu…Đối với bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamin tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mất qua quá trình lọc và chế độ ăn của bệnh nhân lại cung cấp không đủ. Chính vì thế cần phải cung cấp 2 nhóm vitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2, vitamin PP, vitamin B12, vitamin C. Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A., vitamin D. Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75 17 mg/ngày, vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày, vitamin PP: 14.5 – 19.8 mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày. Nhóm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600 μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [5]. 1.4.7. Nhu cầu muối khoáng: Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia quá trình tạo máu, chống loãng xương, tham gia quá trình miễn dịch, chuyển hóa các chất dinh dưỡng… chính vì thế cần phải bổ sung đầy đủ các chất khoáng cho cơ thể bình thường và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 – 24mg/ngày [5]. 1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK 1.5.1. Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu. Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về thành phần acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng. Trọng lượng phân tử của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000, albumin là 69.000, ure:60, creatinin:113. Trọng lượng phân tử của các vitamin rất nhỏ như vitamin D2: 396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69, vitamin E: 430.69, vitamin B1: 300.81, vitamin B2: 376.36, vitamin B3: 123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin B6: 169.18, vitamin B7: 244.31, vitamin B12: 1355, vitamin C: 176.13 [3]. Như vậy một chất có trọng lượng phân tử bằng hoặc nhỏ hơn 5.200 sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%. Các vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin ở bệnh nhân cần phải cung cấp đầy đủ như người bình thường. 18 Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT-LMCK, trừ selen, kẽm có xu hướng giảm. tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quả của việc sử dụng các vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định. 1.5.2. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nó còn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp thu. Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [65]. Giảm thời gian lọc Hiệu quả lọc máu kém Urê máu trước lọc thấp Chán ăn, lượng protein ăn vào giảm Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT-LMCK. Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết 19 quả là urê máu trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.1. Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein. Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [66], [51]. 1.6. KIẾN THỨC - THỰC HÀNH DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK. Dinh dưỡng đủ đóng vai trò rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh nhân nằm viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốc nhiều trong cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến hiệu quả điều trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao. Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là thuốc. Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh dưỡng Glucid, Protid, Lipid, vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị, đối với bệnh nhân cần phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, tùy từng bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tình trạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ít gây thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng làm bệnh nặng lên. Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cần thiết bởi: - Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của bệnh nhân về vấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòng bệnh tái phát. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Xang và CS [27], đối với bệnh nhân suy thận mãn nếu không có chế độ ăn uống hợp lý thì bệnh nhân sẽ suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất lượng cuộc sống bị giảm sút ở bệnh nhân 20 lọc máu chu kỳ thì chế độ ăn uống cần được nâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm không đúng cho rằng lọc máu ngoài thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý. Theo Nguyễn Thị Thu Hà và CS [13] về bệnh nhân lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần bệnh nhân tập trung vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp do vậy đã ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi sức khoẻ của bệnh nhân. - Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bản thân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện. Nghiên cứu của Doãn Thị Tường Vi và CS năm 2001 [23] cho thấy tư vấn CĐĂ kết hợp luyện tập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì. BN giảm sử dụng thực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270 kcal xuống 1531 kcal, năng lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%, thời gian tập luyện đi bộ và tập luyện thể dục thể thao tăng lên... Kết quả là cân nặng giảm trung bình 3,5 kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bình thường. - Yếu tố thực hiện đúng chế độ dinh dưỡng theo bệnh cũng rất quan trọng vì bệnh nhân sau khi đã được tư vấn dinh dưỡng nếu thực hiện đúng thì sức khoẻ của bệnh nhân sẽ cải thiện, bệnh sẽ nhẹ đi, chậm xuất hiện những biến chứng làm giảm được chi phí nằm viện.
- Xem thêm -