Tài liệu Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa nội bệnh viện quốc tế thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯƠNG THỊ MAI DUNG TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI DƯƠNG THỊ MAI DUNG TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui HÀ NỘI 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành, sâu sắc tới PGS.TS Đào Thị Vui - Trưởng bộ môn Dược lực trường Đại Học Dược Hà Nội, là người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như phương pháp luận, trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: Ban giám hiệu, các Thầy Cô phòng Đào tạo, Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi, truyền thụ cho tôi những kiến thức trong thời gian tôi học tập và rèn luyện tại trường. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám Đốc và toàn thể cán bộ viên chức khoa Nội, khoa Dược, Phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu và tài liệu liên quan, giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới bạn bè đồng nghiệp, đã nhiệt tình ủng hộ và tạo điều kiện giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn! Thái Nguyên, ngày 20 tháng 9 năm 2017 Học viên Dương Thị Mai Dung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng......................................... 3 1.1.1 Định nghĩa ...................................................................................... 3 1.1.2 Phân loại ........................................................................................ 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 4 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ........................................ 9 1.1.5 Biến chứng .................................................................................... 10 1.2 Điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng .................................................. 12 1.2.1 Điều trị viêm dạ dày ...................................................................... 12 1.2.2 Điều trị loét dạ dày tá tràng ......................................................... 12 1.2.3 Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có HP ...................................... 13 1.3 Các nhóm thuốc điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ....................... 15 1.3.1 Thuốc trung hòa acid (antacid) .................................................... 15 1.3.2 Thuốc kháng histamin H2 (H2RA) ................................................. 16 1.3.3 Thuốc ức chế bơm proton (PPI)..................................................... 19 1.3.4 Thuốc kháng tiết acid do ức chế thụ thể muscarinic .................... 21 1.3.5 Thuốc bảo vệ niêm mạc và băng bó ổ loét .................................... 22 1.3.6 Thuốc diệt trừ H.pylori ................................................................. 24 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 27 2.3 Phương pháp thu thập và xử lí số liệu ................................................... 28 2.4 Nội dung nghiên cứu .............................................................................. 28 2.5 Tiêu chuẩn đánh giá ............................................................................... 29 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 34 3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân VLDDTT theo tuổi và giới .................................. 34 3.1.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 34 3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 36 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa ............................................. 37 3.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT ... 38 3.2.1 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc ................................................. 38 3.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc ................ 41 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 49 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................ 49 4.1.1 Về tuổi, giới tính ............................................................................ 49 4.1.2 Về các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ............................. 50 4.1.3 Về tỷ lệ các nhóm bệnh VLDDTT ................................................. 50 4.1.4 Về triệu chứng lâm sàng ............................................................... 51 4.1.5 Về tỷ lệ BN gặp biến chứng xuất huyết tiêu hóa ........................... 52 4.2 Phân tích vấn đề lựa chọn và sử dụng thuốc trong điều trị VLDDTT ... 52 4.2.1 Về đặc điểm sử dụng thuốc ........................................................... 52 4.2.2 Phân tích tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng thuốc ................ 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................. 63 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BYT: Bộ y tế Cs: Cộng sự Cyt P450: Enzym cytocrom P450 DD: Dạ dày H2RA: Thuốc kháng thụ thể histamin H2 HP: Helicobacter pylori LDD: Loét dạ dày LTT: Loét tá tràng NSAID: Thuốc chống viêm không steroid PPI: Thuốc ức chế bơm proton TT: Tá tràng VDD: Viêm dạ dày VLDDTT: Viêm loét dạ dày tá tràng XHTH: Xuất huyết tiêu hóa DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày................................ 4 Bảng 1.2 Mưc độ nguy cơ loét tieu hóa khi sử dụng NSAID ..................... 7 Bảng 1.3 Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng tieu hóa do NSID 8 Bảng 1.2 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT .................. 11 Bảng 1.3 Chỉ định và liều dùng các thuốc nhóm kháng histamin H2.......... 15 Bảng 1.4 Chỉ định và liều dùng của các PPI ................................................ 17 Bảng 1.5 Một số đặc điểm của các thuốc diệt H.pylori ............................... 22 Bảng 2.1 Phác đồ điều trị vi khuẩn HP ở bệnh nhân VLDDTT…………...30 Bảng 2.2 Liều khuyến cáo các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT ............. 32 Bảng 2.3 Liều dung khuyến cáo của antacid và H2RA ................................ 32 Bảng 2.4 Liều dung khuyến cáo của các kháng sinh điều trị VLDDTT ...... 32 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính ..................................... 34 Bảng 3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng .................................. 35 Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh ........................................... 35 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 36 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trong từng nhóm ................. 38 Bảng 3.6 Tần suất sử dụng các thuốc điều trị VLDDTT theo nhóm bệnh .. 39 Bảng 3.7 Tỷ lệ từng thuốc trong nhóm điều trị VLDDTT ........................... 39 Bảng 3.8 Các nhóm thuốc hỗ trợ điều trị VLDDTT .................................... 40 Bảng 3.9 Các phác đồ sử dụng trong điều trị VLDDTT .............................. 41 Bảng 3.10 Tỷ lệ các kiểu phối hợp PPI điều trị VLDDTT .......................... 42 Bảng 3.11 Liều dùng các thuốc PPI trong điều trị VLDDTT ...................... 43 Bảng 3.12 Tỷ lệ sử dụng antacid và H2RA trong điều trị VLDDTT .......... 44 Bảng 3.13 Liều dùng của antacid và H2RA điều trị VLDDTT ................... 45 Bảng 3.14 Tỷ lệ các kiểu phối hợp kháng sinh điều trị VLDDTT .............. 45 Bảng 3.15 Liều dùng của các kháng sinh điều trị VLDDTT ....................... 46 Bảng 3.16 Tần suất gặp các tương tác thuốc................................................ 47 Bảng 3.17 Kết quả điều trị của nhóm BN nghiên cứu ................................. 48 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori.......................................................................... 5 Hình 3.1 Các triệu chứng lâm sàng theo nhóm bệnh ................................... 37 Hình 3.2 Thời gian sử dụng các PPI trong điều trị VLDDTT ..................... 44 Hình 3.3 Thời gian sử dụng các kháng sinh trong điều trị VLDDTT ......... 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là bệnh rất phổ biến với tỉ lệ mắc bệnh gia tăng thêm mỗi năm khoảng 2% trên thế giới. Bệnh không chỉ có dấu hiệu gia tăng ở Việt Nam mà cả các nước trên thế giới và trở thành căn bệnh phổ biến trong đời sống xã hội ở Việt Nam. Theo tổ chức y tế thế giới đây là bệnh có tỷ lệ mắc đứng hàng thứ nhất trong số các loại bệnh đường tiêu hóa, bệnh thường tái diễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân, bệnh có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nếu không được cấp cứu, điều trị kịp thời. Việc điều trị nội khoa ít đem lại hiệu quả, nhiều bệnh nhân cuối cùng đã phải giải quyết bằng ngoại khoa vì các biến chứng của bệnh. Hiện nay cùng với sự phát triển của y học, phương pháp chẩn đoán hiện đại và sự ra đời của các thuốc mới có hiệu quả cao, đặc biệt là sự phát hiện ra vai trò gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori đã xác định được hướng điều trị mới. Điều trị nội khoa là phương pháp chủ yếu, chỉ can thiệp ngoại khoa khi bệnh nhân có biến chứng hoặc đã điều trị nội khoa tích cực, đúng phương pháp mà không có hiệu quả. Bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên là bệnh viện hạng 3 tuyến huyện gồm 150 giường bệnh, đối tượng phục vụ gồm tất cả bệnh nhân trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh giáp ranh. Tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên, bệnh VLDDTT là một bệnh chiếm tỉ lệ cao. Tuy nhiên từ trước tới nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị VLDDTT tại bệnh viện. Với mục đích sử dụng thuốc trong điều trị được hợp lý, an toàn, hiệu quả đồng thời giảm thiểu các biến chứng của bệnh và phòng ngừa các phản ứng có hại của thuốc đang là vấn đề rất cấp thiết. 1 Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên. 2. Phân tích việc lựa chọn và sử dụng các thuốc điều trị viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên. Từ kết quả nghiên cứu, đưa ra những đề xuất, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội bệnh viện Quốc Tế Thái Nguyên. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh viêm loét dạ dày tá tràng 1.1.1 Định nghĩa Viêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) là một bệnh lý đường tiêu hóa mạn tính, diễn biến có tính chu kì. Tổn thương là những ổ viêm, vết loét từ niêm mạc dạ dày- ruột có thể xâm lấn sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc. Vị trí ổ viêm (loét) ở dạ dày thì gọi là viêm (loét) dạ dày. Vị trí ổ viêm (loét) ở tá tràng thì gọi là viêm (loét) tá tràng. 1.1.2 Phân loại Tùy theo quan điểm điều trị và nghiên cứu, hiện nay, người ta sử dụng một số cách phân loại viêm dạ dày (VDD) sau [17], [18]: - Theo tiến triển của bệnh: VDD cấp và mạn tính - Theo hình ảnh nội soi: VDD nông. VDD teo và VDD phì đại - Theo tổ chức học: VDD nông, kẽ, tiền teo, teo: VDD nông và sâu - Theo cơ chế bệnh sinh có thể chia VDD thành 3 loại: loại A, B và C + Viêm dạ dày loại A: Viêm dạ dày tự miễn + Viêm dạ dày loại B: Viêm dạ dày do vi khuẩn H. pylori + Viêm dạ dày loại C: Viêm dạ dày do thuốc hoặc do hồi lưu Dựa vào vị trí tổn thương (vết loét) có thể chia loét dạ dày tá tràng thành các loại sau [17]: - Loét tá tràng: Tá tràng là phần đầu của ruột non, đoạn nối với dạ dày. Trên 90% loét tá tràng nằm ở đoạn đầu. Tỷ lệ nhiễm H. pylori ở bệnh nhân loét tá tràng là trên 90% ngoài ra loét tá tràng do nguyên nhân khác: Các thuốc chống viêm không steroid, glucocorticoid, cà phê, rượu, thuốc lá… - Loét dạ dày: Có tỷ lệ thấp hơn so với loét tá tràng nhưng có nguy cơ gây ung thư cao hơn loét tá tràng, loét dạ dày ở vùng hang vị là 60%, vùng nối hang vị và thân vị dạ dày trên bờ cong nhỏ là 25%. Tỷ lệ loét dạ dày nhiễm H. pylori là từ 80-85%. 3 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế gây bệnh VLDDTT là do mất cân bằng giữa các yếu tố tấn công (acid, pepsin) và yếu tố bảo vệ (chất nhầy, bicarbonat, prostaglandin). Các yếu tố này được trình bày tóm tắt trong bảng 1.1 [17], [18]. Bảng 1.1 Các yếu tố bảo vệ và yếu tố tấn công dạ dày Yếu tố tấn công Yếu tố bảo vệ - Acid chlorhydric và pepsin - Natri hydrocacbonat - Vi khuẩn H. pylori - Lớp nhầy, Prostaglandin - NSAIDs, glucocorticoid - Hệ thống tưới máu niêm mạc - Cà phê, rượu, thuốc lá, gia vị… - Sự tái tạo các tế bào biểu mô Các nghiên cứu ngày nay cho rằng loét tá tràng là do các yếu tố bảo vệ không thích ứng được với sự tấn công của acid, pepsin quá mức. Loét dạ dày là do các yếu tố bảo vệ bị suy yếu không đủ khả năng chống đỡ với sự tấn công dù lượng acid vẫn bình thường thậm chí là giảm. Cả hai trường hợp đều khởi đầu với một tổn thương viêm. • Các yếu tố gây loét( tấn công)[6], [20] - Acid HCl và pepsin: Có vai trò quan trọng trong quá trình tiêu hoá thức ăn nhưng cũng là nguyên nhân tạo ra loét. HCl xúc tác để pepsinogen chuyển thành pepsin, đồng thời tạo môi trường thuận lợi cho pepsin hoạt động. Tác dụng tiêu protein và tính chất ăn mòn của HCl gây tổn hại các mô tạo điều kiện cho các ổ loét hình thành. - Thuốc chống viêm không steroid(NSAID): Kích ứng tại chỗ niêm mạc đường tiêu hóa và ức chế COX-1 làm giảm tổng hợp Prostaglandin (là chất kích thích bài tiết chất nhầy bảo vệ niêm mạc) tạo điều kiện cho ổ loét phát triển, dẫn đến giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc dạ dày. - Nhóm thuốc glucorticoid: Tăng tiết dịch vị và ức chế prostaglandin chất có vai trò quan trọng bảo vệ niêm mạc dạ dày. - Vi khuẩn Helicobacter pylori: Năm 1938 Doengar đã phát hiện ra trong dạ dày tá tràng của một tử thi có vi khuẩn như đến năm 1983 Marshall và Warren mới nuôi cấy thành công 4 và chứng minh vai trò gây bệnh của vi khuẩn sống trong dạ dày đó chính là vi khuẩn H. pylori. Vi khuẩn H. pylori, là xoắn khuẩn hiếu khí Gram (-) kích thước từ 0,35-1 micromet, dài 1,5-5 micromet có từ 4- 6 roi (lông) mảnh ở đầu. Nhờ có cấu trúc xoắn và các roi (lông) H. pylori có khả năng di chuyển luồn sâu trong lớp màng nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Khi gặp môi trường không thuận lợi, vi khuẩn có thể biến đổi thành dạng hình cầu, tạm ngừng hoạt động và ngừng tiết men urease. Khi gặp điều kiện thích hợp vi khuẩn hoạt động trở lại. Đây là những đặc tính thích nghi khá độc đáo giúp vi khuẩn tồn tại được trong môi trường acid dạ dày. H. pylori tiết ra các enzyme: Catalase, oxydase, lipase, Urease….Trong các enzyme nói trên đáng chú ý nhất là urease. Vi khuẩn H. pylori tiết ra men urease thuỷ phân ure trong dạ dày thành ammoniac gây kiềm hoá môi trường xung quanh. Sau khi bám vào thành tế bào, vi khuẩn H. pylori tiết ra các nội độc tố gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hoá, hoại tử, tạo điều kiện cho acid- pepsin thấm vào niêm mạc, tiêu huỷ lớp niêm mạc rồi tạo thành ổ loét . Hình 1.1 Vi khuẩn H.pylori • Các yếu tố bảo vệ - Chất nhầy: Độ dày lớp này khoảng 1mm bao bọc biểu mô dạ dày ở dạng gel, mang tính kiềm, ngăn cản pepsin và acid dịch vị khuyếch tán sâu qua lớp niêm mạc. 5 - Bicacbonat: Trung hòa acid dịch vị ở bề mặt niêm mạc dạ dày, ngăn cản sự khuyết tán ngược của ion H+ - Tế bào biểu mô: Niêm mạc dạ dày được hàn gắn nhờ sự tưới máu phong phú của các tế bào biểu mô và cầu nối liên bào tạo nên một hàng rào niêm mạc. Ngoài ra nó còn tiết bicarbonat trung hòa một phần H + nếu nó qua được lớp gel. - Prostaglandin: tác dụng khuyếch đại, điều chỉnh, cân bằng các yếu tố bảo vệ.  Viêm loét dạ dày tá tràng do NSAIDs: NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID có nguy cơ cao hơn. Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau: - Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao - Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và các biến chứng của nó. Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực tràng. Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm: + Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng, + Tuổi > 65 6 + Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, các NSAID khác bao gồm sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao. + Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch. + Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa. + Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H. pylori, và nếu dương tính với H. pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H. pylori. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa theo Bảng 1.2. Bảng 1.2: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID Nguy cơ Yếu tố  Cao    Trung bình (1-2 YTNC) Thấp (0 YTNC)     Đã từng bị hoặc đặc biệt gần đây bị loét tiêu hóa có biến chứng HOẶC Dùng đồng thời NSAID và Corticoid hoặc dùng thuốc chống đông) HOẶC Nhiều (>2) các yếu tố nguy cơ Tuổi > 65 năm Dùng NSAID và Corticoid liều cao Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống đông máu Không có yếu tố nào 7 Bảng 1.3: Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do NSAID Nguy cơ tim mạch Thấp Cao (dùng aspirin liều thấp) Nguy cơ tiêu hóa Thấp Trung bình Cao NSAID (chọn Sử dụng các biện pháp NSAID có ít nguy thay thế khác nếu có thể NSAID cơ loét tiêu hóa với HOẶC + PPI/Misoprostol liều thấp nhất có thuốc ức chế COXhiệu quả) 2 + PPI/Misoprostol Naproxen + PPI/ Misoprostol Tránh NSAID hoặc thuốc Naproxen + PPI/ ức chế COX-2. Dùng liệu Misoprostol pháp thay thế khác. Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng. Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID: - PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2. - Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả. - Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.Tuy nhiên, các tác dụng có lợi này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch. – Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo. 8 Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng. Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID: Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này. Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (fulldose). Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc. Naproxen là thuốc duy nhất mà không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch [41]. 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng • Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng rất đa dạng, tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh. - Thể điển hình: Đau thượng vị, có thể đau âm ỉ, đau quặn trước hoặc sau ăn. Đau có tính chất chu kỳ: Đợt đau kéo dài vài tuần, vài tháng hoặc cả năm, năm sau lại xuất hiện đợt đau tương tự. Đợt đau năm sau tăng dần và dày hơn [18], [19]. Ngoài ra bệnh nhân thường đau trước hoặc sau bữa ăn. Khi đói ăn vào đỡ đau (loét tá tràng) hoặc khi ăn no đau (loét dạ dày). Cơn đau có cường độ đau về đêm mạnh. Khi đau người bệnh có kèm theo buồn nôn, đầy bụng, ợ hơi, ợ chua, mệt mỏi, sút cân. - Thể không điển hình: Bệnh không có các triệu chứng trên, khi có các biến chứng như: Nôn ra máu, chảy máu tại ổ loét, đi ngoài ra phân đen, thủng ổ loét rồi mới phát hiện ra [18]. • Cận lâm sàng - Xét nghiệm dịch vị: Các xét nghiệm như: dịch vị đồ Kay( kích thích bằng histamin), dịch vị đồ Hollander (kích thích bằng Insulin). Xét nghiện 9 này đánh giá độ acid dịch vị, sự bất thường của dịch vị, khả năng bài tiết của dạ dày. - Chụp X- quang dạ dày: Chỉ định cho bệnh nhân uống barisulfat lúc đói có thể tìm thấy ổ loét, phương pháp này có độ chính xác không cao, dễ bỏ sót các ổ loét nhỏ mới hình thành và ổ loét lành tính hay ác tính [15], [19]. - Nội soi là phương pháp có độ tin cậy cao vì phát hiện được các ổ loét với tỉ lệ cao, kể cả những vùng mà chụp X- quang không phát hiện được, theo dõi được sự tiến triển của ổ loét, nhất là ổ loét dạ dày; soi và sinh thiết giúp chẩn đoán phân biệt chính xác ổ loét lành tính hay ác tính. Qua nội soi có thể điều trị cầm máu ổ loét, cắt polyp...[18], [19]. Ngoài việc chẩn đoán bệnh, nội soi dạ dày còn được chỉ định để lấy các dị vật trong dạ dày, điều trị xuất huyết dạ dày, khi đang chảy máu dùng nước lạnh bơm trực tiếp gây co mạch, xét nghiệm vi khuẩn H. pylori, giúp lấy các mẫu mô sinh thiết từ tổn thương niêm mạc dạ dày gửi xét nghiệm khi nghi ngờ ung thư, đánh giá tổn thương trong quá trình nội soi . - Chẩn đoán phát hiện H. pylori. Xét nghiệm xâm lấn qua nội soi (Test nhanh urease qua mảnh sinh thiết, nuôi cấy, mô học, phân tử học...); xét nghiệm không xâm lấn (huyết thanh chẩn đoán, test urease qua hơi thở, tìm H. pylori....). 1.1.5 Biến chứng Khi bệnh viêm loét dạ dày tá tràng không được phát hiện sớm hoặc điều trị tích cực có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm như XHTH, thủng, hẹp hoặc ung thư hóa dạ dày, tá tràng. Thủng chiếm khoảng 6 - 7 % trường hợp xảy ra trong loét tá tràng nhưng tỉ lệ tử vong ít hơn thủng dạ dày 3 lần. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng hẹp dạ dày, tá tràng chiếm khoảng 1 - 2%. Loét dạ dày bờ cong nhỏ có khả năng hóa ung thư 90% [21].  Xuất huyết tiêu hoá trên do loét dạ dày - tá tràng: XHTH do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu thường gặp tại các bệnh viện ở Việt Nam cũng như trên thế giới, chiếm khoảng 50 - 60% những 10 trường hợp XHTH trên. Theo nhiều nghiên cứu, XHTH do LDD chiếm 54,4% nhiều hơn so với LTT chiếm 37,1%. Bệnh nhân thường nhập viện do ói ra máu hay tiêu phân đen hoặc cả 02 triệu chứng trên. Một số trường hợp xuất huyết nặng gây ra choáng mất máu, đe dọa tính mạng [25], [27], [37]. - Lâm sàng: hội chứng thiếu máu, nôn máu tươi hoặc/và máu cục, đi ngoài phân đen. Trên hình ảnh nội soi đường tiêu hoá trên mô tả giai đoạn xuất huyết (theo phân loại Forrest). - Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, đông máu cơ bản, nội soi đường tiêu hoá trên cấp cứu ... - Điều trị: Theo khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam, ngay khi BN vào viện, cần đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân. Sau đó tiến hành các xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu và điện tâm đồ. Cần hồi sức tích cực cho BN ngay từ đầu (bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn định huyết động). PPI đường tiêm truyền liều cao được ưu tiên sử dụng, sau đó chuyển sang dạng uống. Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định không có yếu tố tiên lượng nặng có thể điều trị tại chỗ. Trường hợp BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi. Trường hợp không thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật [10].  Thủng dạ dày - tá tràng: - Lâm sàng: đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng. - Xử trí: + Phẫu thuật khâu lỗ thủng. + Cắt dạ dày khi nghi ngờ ung thư hoặc không khâu được lỗ thủng.  Rò vào các tạng xung quanh (đường mật, ruột non, tụy, đại tràng, ...) - Chẩn đoán: chụp CT có uống thuốc đối quang, nội soi - Điều trị: phẫu thuật. 11