Tài liệu Tìm hiểu sự thay đổi một số thành phần chất điện giải máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa thận tiến niệu bv bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn (STM) là vấn đề sức khoẻ có tính toàn cầu vì tần suất bệnh tăng nhanh và đòi hỏi chi phí điều trị khổng lồ. Các nhà khoa học Mỹ đã dự báo số người mắc bệnh STM phải điều trị lọc máu và ghép thận sẽ tăng lên từ 453000 vào năm 2003 lên đến 651000 vào năm 2010 [1]. Hiện nay trên thế giới có khoảng 1,5 triệu người STM giai đoạn cuối đang được điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng và ghép thận) và số lượng này ước đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020 [2]. STM là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu gây xơ hóa các nephron chức năng dẫn tới giảm sút mức lọc cầu thận (MLCT). Bệnh diễn biến qua nhiều giai đoạn và nhiều năm. Các biểu hiện lâm sàng và sinh hóa tương ứng với sự giảm số lượng nephron chức năng và mức lọc cầu thân. Thận đóng vai trò quan trong trong chức năng sống của cơ thể thông qua khả năng điều hòa hằng tính nội môi (cân bằng nước và điện giải). Thận là cơ quan chính đảm nhiệm chức năng điều hòa thăng bằng nước và điện giải, vì vậy các tổn thương tại thận sẽ ảnh hưởng tới sự cân bằng điện giải, tùy vào mức độ tổn thương của các đơn vị nephron và khả năng hoạt động bù trừ của các nephron khỏe mạnh mà sẽ dẫn tới các mức độ rối loạn điện giải khác nhau. Rối loạn điện giải là một trong những biến chứng thường gặp ở bênh nhân mắc STM. Các rối loạn điện giải có nguy cơ làm nặng thêm các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, tim mạch, suy hô hấp...), tăng nguy cơ tử vong, và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Các rối loạn điện giải có thể gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính như: - Giảm natri máu do máu bị pha loãng vì quá trình tăng giữa muối nước hoặc giảm tái hấp thu natri tại ống thận, natri mất ra ngoài theo nước tiểu. Các biểu hiện chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, hạ nhiệt độ, suy tuần hoàn cấp, hạ 2 huyết áp,vô cảm.... Nếu giảm natri máu mức độ nặng bao giờ cũng gây ra rối loạn ý thức, co giật hoặc nặng hơn bệnh nhân có thể hôn mê và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. - Tăng kali máu do giảm bài tiết kali ở ống thận. Tăng kali máu được coi là một tình trạng cấp cứu, cần can thiệp ngay. Kali máu tăng nhanh đột ngột dễ gây ra các biến chứng tim mạch như loạn nhịp, ST chênh xuống, gây nhịp tự thất, nặng hơn có thể gây rung thất và tử vong một cách nhanh chóng. - STM kéo dài nhiều năm thường kèm theo các tổn thương xương, là hậu quả của rối loạn thứ phát canxi – phospho do suy thận mạn tính. Các tổn thương xương gặp trên 50% bệnh nhân suy thận, bệnh thường không có triệu chứng lâm sàng, khi có triệu chứng như đau xương, đau khớp, biến dạng và gãy xương thì bệnh đã ở giai đoạn cuối của giai đoạn suy thận. Điều trị trong giai đoạn này cho kết quả không cao. Hiện tại đã có nhiều tác giả nước ngoài đã đề cập đến vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề rối loạn điện giải trên bênh nhân mắc STM do đó để góp phần phòng ngừa, phát hiện và điều trị sớm các rối loạn điện giải trên bệnh nhân STM chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Tìm hiểu sự thay đổi một số thành phần điện giải máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính tại khoa Thận – tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét sự thay đổi chất điện giải ở bệnh nhân mắc bệnh suy thận mạn tính. 2. Tìm hiểu mỗi liên quan giữa rối loạn điện giải và một số yếu tố liên quan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH THẬN MẠN VÀ SUY THẬN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính (BTMT) Theo KDOQI của Hội Thận học Hoa Kỳ - 2002: Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây: - Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài > 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng: - Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận - Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh. - Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73 m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận [1],[3],[4]. 1.1.2. Phân loại theo giai đoạn STM tiến triển kéo dài nhiều năm, mức độ STM tương ứng với sự giảm sút từ từ số lượng của nephron chức năng và MLCT. Theo Hội Thận học Hoa kỳ (2002), bênh thận mạn tính được phân thành 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) [1]. Giai đoạn Đánh giá MLCT ( ml/phút/1,73m2) 1 MLCT bình thường hoặc tăng 90 2 MLCT giảm nhẹ 60 – 89 3 MLCT giảm trung bình 30 – 59 4 MLCT giảm nặng 15 – 29 4 5 MLCT giảm rất nặng < 15 ( điều trị thay thế) STM tương ứng với bệnh thận mạn tính có MLCT < 60 (ml/phút/1,72m2). Nghĩa là STM gồm những bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn từ 3 đến 5. 1.1.3. Định nghĩa suy thận mạn tính (Chronic renal failure) - Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa của các cơ quan trong cơ thể. - Cần phân biệt rõ bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính. Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4, và 5 [1]. 1.1.4. Nguyên nhân gây ra suy thận mạn Có 5 nhóm nguyên nhân dẫn đến STM: - Bệnh cầu thận: VCT cấp, VCT có HCTH, VCT do bệnh hệ thống (VCT Lupus…), VCT do bệnh chuyển hóa (VCT do ĐTĐ). - Bệnh kẽ thận: VTBTM, viêm thận kẽ do uống nhiều và lâu dài thuốc (giảm đau…), do nhiễm độc, do tăng acid uric máu… - Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính (do THA kéo dài), xơ mạch thận ác tính (do THA ác tính), viêm mạch thận, huyết khối tắc động mạch thận, tắc tĩnh mạch thận. - Bệnh thận bẩn sinh hoặc di truyền: thiểu sản thận, thận đa nang… - Không rõ nguyên nhân 1.1.5. Chẩn đoán suy thân mạn Thường dựa vào các triệu chứng sau: - Tiền sử bệnh thận – tiết niệu mạn tính, tái phát nhiều lần, tiền sử Lupus, ĐTĐ. - Phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống – kẽ thận, bệnh mạch thận…) - Thiếu máu: Suy thận càng tăng, thiếu máu càng nặng. 5 - Tăng huyết áp, có thể có suy tim. - Protein niệu, trụ niệu. - MLCT giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da, ure, creatinine máu, acid uric tăng… 1.2. SINH LÝ CHỨC NĂNG THẬN Thận thực hiện 4 chức năng chính sau: - Chức năng lọc của cầu thận - Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận - Chức năng thăng bằng kiềm toan và muối nước - Chức năng nội tiết và chuyển hóa 1.2.1. Chức năng lọc của của thận Quá trình hình thành nước tiểu được thực hiện bắt đầu tại cầu thận nhờ hiện tượng siêu lọc các chất trong huyết tương qua lớp nội mạc của các mao mạch trong cầu thận. Lượng nước tiểu trong huyết tương được lọc qua màng đáy cầu thận được gọi là nước tiểu đầu. Áp lực máu ở cầu thận là cao nhất trong các mao mạch ở cơ thể. Chống lại khả năng lọc này của cầu thận là áp lực keo của huyết tương tại mao mạch cầu thận và áp lực thủy tĩnh trong nang Bowman. Trị số bình thường của áp lực của áp lực lọc 10 mmHg, khi áp lực lọc cầu thận < 10 mmHg sẽ gây ra hiện tượng thiểu niệu, nặng hơn sẽ gây ra hiện tượng vô niệu [5]. 1.2.2. Chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận Trong 24h có khoảng 170 – 180 lít huyết tương được lọc qua thận nhưng chỉ có 1,2 – 1,5 lít nước tiểu được thải ra ngoài. Như vậy có hơn 99% lượng nước và các chất được tái hấp thu ở ống thận, trong đó có những chất được hấp thu hoàn toàn, có những chất được hấp thu một phần và có những chất không được tái hấp thu. 1.2.2.1. Tái hấp thu và bài tiết ion natri Natri được tái hấp thu ở ống lượn gần bằng cơ chế phức tạp, vừa tích cực, vừa thụ động. Đầu tiên, natri được vận chuyển theo cơ chế đồng vận chuyển cùng glucose hoặc acid amin vào trong tế bào ống lượn gần. Sau đó, natri được vận chuyển qua màng đáy vào khoảng kẽ nhờ bơm Na – K – 6 ATPase. Khoảng 67% natri ở ống lượn gần được tái hấp thu theo cơ chế này, số còn lại được tái hấp thu thụ động qua khoảng kẽ giữa các tế bào ống lượn gần và vào khoảng kẽ do khuyếch tán theo bậc thang điện hóa và đi theo nước. Natri được tái hấp thu khoảng 25% tại nhánh lên của quai Henle theo cơ chế thụ động và tích cực. Sự tái hấp thu này có tác dụng làm giảm độ ưu trượng của nước tiểu. Tại ống lượn xa 5 % natri được hấp thu theo cơ chế vận chuyển tích cực, chịu tác dụng của aldosterone. Aldosteron làm tăng tái hấp thu natri đồng thời làm tăng bài tiết ion kali. Sự tái hấp thu và bài tiết tại đây phụ thuộc vào nhu cầu của cơ thể. 1.2.2.2. Tái hấp thu và bài tiết kali Ion kali được tái hấp thu hoàn toàn tại ống lượn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực và được bài tiết ở ống lượn xa dưới tác dụng của aldosterone. 1.2.2.3. Tái hấp thu glucose Glucose chỉ được tái hấp thu ở ống lượn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực thứ phát (đồng vận chuyển với natri nhờ chất mang). 1.2.2.4. Tái hấp thu protein và acid amin Những phân tử protein phân tử lượng nhỏ và acid amin được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực. 1.2.2.5. Tái hấp thu nước Tại ống lượn gần 75- 89% nước do cầu thận lọc được tái hấp thu, tái hấp thu nước là hệ quả của tái hấp thu các chất có áp lực thẩm thấu cao: Natri, kali, glucose, clo, bicarbonate…..Để duy trì cân bằng áp lực thẩm thấu. Tại ống lượn xa nước tiểu là dịch nhược trương, nước ở đây được tái hấp thu ở ống lượn xa và ống góp theo cơ chế chủ động nhờ tác dụng của hormon chống bài niệu (ADH- antidiuretic). ADH làm tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và phần đầu ống góp. Nhờ cơ chế tái hấp thu nước nên nước tiểu được cô đặc lại khi đi qua ống lượn xa và ống góp [6]. 1.2.3. Chức năng thăng bằng kiềm toan. Thận điều hòa thăng bằng acid – base bằng cách tái hấp thu bicarbonat giữa lại Na⁺ bài tiết H⁺ và đào thải các acid không bay hơi như acid lactic, thể 7 ceton, acid sulfuric sản phẩm chuyển hóa của protid, acid phosphoic sản phẩm chuyển hóa các phospholipid. Các acid này kết hợp với các cation mà chủ yếu là Na⁺. Các cation này sẽ tái hấp thu ở tế bào ống thận thế chỗ cho ion H⁺ đào thải ra ngoài. Có 3 cơ chế chính điều hòa thăng bằng acid – base nhằm duy trì lượng bicarbonat có trong khu vực ngoài tế bào là : 1.2.3.1. Thận tái hấp thu bicarbonat: Gần 90% bicarbonat được tái hấp thu tại ống lượn gần của thận cùng với Na⁺. 1.2.3.2. Thận đào thải ion H⁺ dưới dạng muối acid và acid không bay hơi 1.2.3.3. Thận đào thải ion H⁺ dưới dạng muối amon: Xảy ra ở ống lượn xa, amoniac khuyếch tán thụ động ra nước tiểu cùng với H⁺ đào thải dưới dạng muối amon [6],[7]. 1.2.4. Chức năng nội tiết và chuyển hóa Thận có vai trò điều hòa hằng định nội môi, thăng bằng nước điện giải và huyết áp thông qua hệ thống Renin- angiotensin- aldosteron. Các tế bào cận cầu thận tổng hợp và bài tiết trực tiếp vào máu Renin, là một protein enzym có tác dụng thủy phân protein. Trong máu, Renin tác dụng đặc hiệu trên protein là angiotensinogen được tổng hợp từ gan. Angiotensinogen bị renin thủy phân chặt đứt liên kết peptid giải phóng angiotensin I không có hoạt tính sinh học, sau đó angiotensin I dưới tác dụng của một enzym chuyển thành angiotensin II có tác dụng sinh học. Erythropoietien tham gia vào quá trình sinh tạo máu, được sinh ra từ tế bào quanh ống thận sẽ giúp sản sinh hồng cầu. Khi thận bị suy sẽ gây thiếu máu. Những năm gần đây người ta sử dụng Erythroprotein tái tổ hợp AND để điều trị thiếu máu trong suy thận Ngoài ra thận còn có vai trò quan trọng trong chuyển hóa vitamin D, glutamin, Insulin… [8],[9],[40]. 1.3. CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI TRONG CƠ THỂ VÀ CÁC RỐI LOẠN Nước và các chất điện giải là thành phần không thể thiếu được của mọi cơ thể .Các muối trong cơ thể khi bị ion hóa tạo ra chất điện giải. Mỗi loại 8 tham gia vào một số hoạt động cụ thể, đóng vai trò chức năng sinh lý riêng và khi bị rối loạn chúng sẽ gây ra những biểu hiện bệnh lý khác nhau. Dịch và các chất điện giải trong cơ thể được duy trì trong một giới hạn hẹp và hằng định nhờ vào hoạt động của thận. 1.3.1. Rối loạn cân bằng Natri 1.3.1.1. Sinh lý natri  Sự phân bố natri trong cơ thể. Tổng lượng natri trong cơ thể thay đổi theo giới, nam khoảng 52-60 mmol/kg, nữ khoảng 48-55 mmol/kg [25],[26]. Natri trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng: Dạng có thể trao đổi được và dạng không trao đổi được. Natri dạng trao đổi được tồn tại trong môi trường dịch của cơ thể dưới hình thức của các phân tử độc lập được gọi là các ion, chúng di chuyển tự do bằng hiện tượng khuyếch tán và góp phần tạo lên tính thẩm thấu của dịch thể đó. Natri không trao đổi được tồn tại dưới hình thái cấu trúc tinh thể của mô xương và sụn [18],[19],[47]. Natri được phân bố với tỷ lệ như sau: - 50% trong mô xương và sụn, - Hơn 7 % trong dịch nội bào - 11% trong dịch huyết tương - 32% trong dich kẽ Vì vậy, trên lâm sàng những trạng thái bệnh lý làm thay đổi tổng lượng natri trong cơ thể đồng nghĩa với sự thay đổi xảy ra ở phần natri có thể trao đổi được [27],[30].  Cân bằng Natri. Natri nhập vào cơ thể theo đường thức ăn và nước uống, hấp thu qua ruột non, trung bình một ngày natri nhập vào thay đổi trong giới hạn từ 10 mEq đến 350 mEq [28],[29]. Natri được hấp thụ vào máu, một phần được giữa lại các tổ chức cơ, xương, da, phần lớn natri ở trong huyết tương tạo lên áp lực thẩm thấu máu [10],[11]. Natri bài tiết qua phân, da (5 – 10 mmol/ngày), qua mồ hôi (25 mmol/ngày) và qua đường nước tiểu rất thay đổi > 300 mmol/ngày khi thừa, 1 9 mmol/ngày khi thiếu [12]. Lượng natri bài tiết qua nước tiểu gần như cân bằng với lượng natri thu vào, nồng độ và tổng lượng natri quyết định hằng định của nồng độ thẩm thấu và thể tích của ngăn ngoại bào nói riêng và dịch cơ thể nói chung [13],[14],[15]. 1.3.1.2. Rối loạn Natri và biểu hiện lâm sàng  Rối loạn cân bằng Natri. Ở người bình thường lượng natri máu của cơ thể giao động từ 135 – 145 mmol/l. Nó có thể tăng hoặc giảm song thực tế tăng natri máu hiếm gặp hơn. Chuyển hóa natri và nước có mỗi quan hệ mật thiết với nhau cả trong sinh lý và trong bệnh lý. Hàm lượng natri trong cơ thể phụ thuộc vào cân bằng giữa lượng natri hấp thụ vào và lượng natri được bài tiết qua thận[16]. Ở người bình thường hàm lượng natri trong cơ thể hoàn toàn được duy trì một cách ổn định mặc dù sự thu nhận natri rất dao động[17]. Natri được lọc hoàn toàn qua cầu thận và 99% lượng natri lọc được tái hấp thu tại ống thận, vì vậy chỉ một thay đổi nhỏ của thận đã có thể gây lên rối loạn thiếu hoặc thừa natri máu [12]. a) Hạ Natri máu - Định nghĩa. Hạ natri máu được định nghĩa khi nồng độ natri máu dưới 130 mmol/l ở bệnh nhân không phù và dưới 120 mmol/l ở bệnh nhân có phù [18],[19]. - Phân loại. ♦ Dựa vào thời gian và mức độ tiến triển ta có thể phân hạ natri máu thành Hạ natri máu cấp: Được định nghĩa là hạ áp lực thẩm thấu máu diễn biến trong 48h trước khi xảy ra sự điều chỉnh về thể tích tế bào [26],[43],[48]. Trên lâm sàng ta thường gặp ở những bệnh nhân sau: - Nôn, tiêu chảy hạ natri và giảm khối lượng tuần hoàn. - Ở các bệnh nhân sau mổ, các kích thích không phải do áp lực thẩm thấu máu gây ra giải phóng hormone chống bài niệu (ADH) như đau, thuốc ngủ có thể gây hạ Natri máu. 10 - Ở bệnh nhân có rối loạn tâm thần cũng có nguy cơ gây giảm natri máu cấp, bởi tình trạng sinh hóa thần kinh tâm thần gây giải phóng hormone chống bài niệu (ADH), mặt khác những thuốc điều trị hướng thần cũng kích thích giải phóng ADH - Bệnh nhân sử dụng thuốc oxytocin (một chất có hoạt tính như ADH) có thể gây hạ natri máu trầm trọng. - Do dùng thuốc lợi tiểu, đặc biệt là thiazide có thể gây hạ natri máu cấp trong vòng 24 – 48 giờ [32],[33],[34]. Hạ natri máu mạn: được định nghĩa là hạ áp lực thẩm thấu máu diễn ra trên 48h, là trạng thái sinh lý bệnh khác nhau cơ bản so với hạ natri máu cấp mặc dù không phải nhẹ hơn [31],[45],[46]. Các nguyên nhân thường gặp là. - Do sử dụng thuốc lợi tiểu gây ra bởi sự kích thích mạn tính bài tiết hormon chống bài niệu (ADH) vì giảm thể tích kết hợp vs ức chế chức năng hòa loãng của ống thận. - Những bệnh lý gây phù (suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư…) có đặc điểm là tăng thể tích dịch ngoại bào, tuy nhiên thận lại phản ứng như là tình trạng kém tưới máu, tốc độ lọc ở cầu thận, tái hấp thu muối và nước ở ống lượn gần tăng lên và natri niệu bài tiết rất thấp, hormone chống bài niệu (ADH) bài tiết nhiều hơn bình thường [35],[36],[37]. - Hội chứng tăng tiết ADH không thỏa đáng (SIADH) ♦ Phân loại hạ natri máu dựa vào khối lượng tuần hoàn Nhóm hạ natri máu có giảm khối lượng tuần hoàn: Bao gồm mất natri ngoại thận và mất natri qua thận [38],[39]. Trừ những trường hợp mất đáng kể, còn bản chất viêc loại trừ natri ra khỏi khẩu phần sẽ không gây ra sự thiếu hụt natri nếu chức năng thận bình thường, vì sự bài tiết natri niệu sẽ nhanh chóng giảm xuống mức thấp nhất. Do đó việc thiếu hụt natri luôn luôn do mất natri ngoài thận hoặc do mất natri qua thận một cách bất thường [41],[42]. Nhóm hạ natri máu có kèm tăng khối lượng tuần hoàn: Gặp trong trường hợp suy tim nặng, hội chứng thận hư, xơ gan, suy thận… Nhóm hạ natri máu có khối lượng tuần hoàn bình thường: 11 Thường gặp nhiều nhất trong nhóm này là hội chứng “tăng tiết ADH không thỏa đáng” (SIADH), nguyên nhân chính gây nên hội chứng này rất nhiều như: Bệnh hô hấp, bệnh của hệ thống thần kinh trung ương (viêm não, màng não, sau phẫu thuật…), do thuốc ( thuốc chống co giật, thuốc chống ung thư…) , do chế độ ăn uống, suy thượng thận, suy giáp trạng, sang trấn tâm lý, do ngộ độc nước ở bệnh nhân cuồng uống… ♦Ngoài ra còn có hai loại hạ natri máu ít gặp hơn là: - Hạ natri máu áp lực thẩm thấu tăng. - Hạ natri máu giả tạo. b) Lâm sàng của rối loạn natri máu ♦ Hạ natri máu (Na+ huyết thanh <130mmol/l) Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào từng mức độ giảm Na+ máu: - Chủ yếu là các rối loạn thần kinh trung ương do phù não (buồn nôn, nôn, đau đầu, đờ đẫn, lú lẫn, mê sảng…) - Trường hợp giảm Na+ nặng và nhanh có thể dẫn đến phù não, co giật, hôn mê, tổn thương não không hồi phục và tử vong. ♦ Tăng natri máu (Na+ huyết thanh >150 mmol/l) Có biểu hiện: - Khát nước nhiều - Da khô đỏ, niêm mạc khô - Sốt cao - Trạng thái khích thích, vật vã, lì bì, hôn mê. - Co giật 1.3.1.3. Giảm natri trong STM Trong STM, chức năng lọc ở cầu thận giảm, dẫn tới giảm bài tiết muối và nước tự do ở cầu thận, đồng thời do tình trạng tăng giữ nước ở khoảng kẽ gây ra tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn, tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả dẫn đến tăng tái hấp thu ion Na ở ống gần và tăng tái hấp thu nước ở ống góp (với mức độ nhiều hơn). Do đó natri bị pha loãng trong khi tổng lượng natri máu trong cơ thể vẫn tăng. Bên cạnh đó những bệnh nhân 12 STM thường có chế độ ăn giảm muối và nước vì vậy càng làm tăng tình trạng giảm natri máu. 1.3.2. Rối loạn kali 1.3.2.1. Sinh lý chuyển hóa kali trong cơ thể. K+ là một cation chính trong tế bào chiếm tới 98%, ở khu vực ngoại bào chiếm 2%. Nồng độ kali trong máu và khoảng gian bào là 3,5 – 5 mmol/l, trong tế bào là 150mmol/l. Sự chênh lệch về nồng độ ion ở trong tế bào và ngoài tế bào được duy trì bởi bơm K+ - Na+ - ATPase. Kali được đưa vào cơ thể chủ yếu qua đường ăn uống. Sau khi được hấp thu ở ruột non một phần lớn kali được vào tế bào nhờ bơm K+ - Na+ ATPase phần còn lại được bài xuất ra ngoài qua nước tiểu, một phần được tái hấp thu lại ở ống lượn gần. Nồng độ kali trong máu và tỷ lệ kali ở trong và ngoài tế bào là rất quan trọng. Tỷ lệ này cho phép sinh ra điện thế hoạt động cần thiết cho chức năng thần kinh cơ. Cân bằng kali trong máu được duy trì bởi thận [20]. 1.3.2.2. Rối loạn kali trong suy thận mạn tính. - Thận là cơ quan chính chịu trách nhiệm cho sự điều hòa kali máu, STM làm giảm số lượng các nephron máu đồng thời các tổn thương ở ống thận làm giảm bài tiết kali hậu quả là nồng độ kali máu tăng. Bên cạnh đó STM giai đoạn mất bù, có hiện tượng kali từ nội bào khuếch tán ra ngoại bào dẫn đến tăng kali máu. - Sự bài tiết kali của thận chịu sự chi phối chủ yếu của aldosterone, khi thận suy, có tình trạng tăng giữa muối và nước ở khoảng kẽ, gây giảm khối lượng tuần hoàn tới thận, tế bào cạnh cầu thận tăng tiết renin gây cường aldosteron thứ phát, hậu quả là tăng tái hấp thu natri và tăng thải kali dẫn tới hạ kali máu. 1.3.2.3. Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng và của rối loạn kali máu  Hạ kali máu (K+ huyết thanh < 3,5 mmol/l) a) Nguyên nhân gây hạ kali máu: - Do cung cấp không đủ lượng kali cần thiết qua chế độ ăn. - Do mất kali qua đường tiêu hóa: Nôn, tiêu chảy, dung thuốc nhuận tràng quá nhiều. 13 - Do dung thuốc lợi tiểu kali liều cao, không theo dõi chặt chẽ. - Do cường aldosterone - Do kiềm chuyển hóa. - Do chức năng ống thận bị tổn thương làm giảm khả năng tái hấp thu của ống thận. b) Một số triệu chứng: Hạ kali máu nhẹ triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, biểu hiện lâm sàng khi hạ kali máu mức độ nặng: - Biểu hiện tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn, nôn tiêu chảy, trướng bụng, giảm nhu động ruột. - Tim mạch: Chóng mặt, loạn nhịp tim, nhịp nhanh có thể ngừng tim. Điện tim: T dẹt thay đổi nhiều, ST hẹp. - Thần kinh cơ: Khó chịu, chóng mặt, yếu cơ, lú lẫn, phản xạ gân xương giảm, liệt cơ hô hấp.  Tăng kali máu (K+ huyết thanh > 5,0 mmol/l) a) Nguyên nhân gây tăng kali máu [6] - Do tăng cung cấp (chế độ ăn giàu kali đặc biệt trên những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận, do truyền máu và các chế phẩm của máu được lấy và bảo quản không đúng kỹ thuật gây vỡ các tế bào máu, do truyền dịch hoặc uống kali không đúng chỉ định của bác sỹ….) - Do tăng truyền kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào (do vỡ tế bào như trường hợp tăng tan máu, tiêu cơ vân, do toan chuyển hóa, tăng glucose máu nhưng thiếu hụt insulin cũng làm tăng vận chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào…) - Do giảm bài tiết ở ống thận (suy thận mạn, suy tuyến thượng thận tiên phát…) - Do dung thuốc (sử dụng thuốc lợi tiểu giữa kali, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin I, thuốc chống viêm không Steroid…). b) Một số triệu chứng lâm sàng của tăng kali máu [49] - Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, co thắt cơ thành bụng. - Tim mạch: Nhịp nhanh, có thể phân ly nhĩ thất, sau đó nhịp chậm và kết thúc bằng ngừng tim. Điện tim: Sóng T hẹp, nhọn, cao, QT ngắn lại, khoảng PR dài ra, sau đó mất sóng P, khoảng QRS kéo dài nếu kali tiếp tục tăng. 14 - Thần kinh cơ: Mệt mỏi, tăng cảm giác, cứng cơ. - Biểu hiện thận – tiết niệu: Thiểu niệu hay vô niệu. 1.3.3. Rối loạn clo máu Biểu hiện lâm sàng 1.3.3.1. Giảm clo máu - Tăng kích thích thần kinh cơ (run, máy cơ) - Thở chậm nông - Tụt huyết áp khi mất clo và dịch ngoại bào nặng 1.3.3.2. Tăng clo máu - Yếu mệt, ngủ lịm, mất ý thức. - Thở mạnh, nhanh, sâu. 1.3.4. Rối loạn canxi 1.3.4.1. Chuyển hóa canxi trong cơ thể  Sinh lý canxi Canxi là một yếu tố thiết yếu trong cơ thể con người. Có tới 99% canxi tồn tại trong xương, tại đây canxi kết hợp với các tinh thể hydroxyapatite của xương. Ở mô mềm, lượng canxi ngoại bào cao gấp 10000 lần so với nội bào. Canxi trong huyết tương tồn tại dưới ba dạng khác nhau. Khoảng 50% canxi huyết tương gắn với protein máu, chủ yếu là albumin. Khoảng 5 – 10% gắn với các anion như phosphate và sulfate. Phần còn lại khoảng 40 – 45% ở dạng tự do ion hóa [Ca2+]. Chính dạng canxi ion hóa này mới là dạng hoạt tính. Định lượng canxi toàn phần sẽ gây nên những nhầm lẫn lâm sàng. Chính [Ca2+] mới là phần canxi cần phải quan tâm trong chẩn đoán, xử trí và theo dõi hạ canxi máu. Canxi có vai trò quan trọng cấu tạo nên xương, ngoài ra còn có vai trò quan trọng trong dẫn truyền xung động thần kinh, co cơ… Cân bằng canxi phụ thuộc vào cân bằng giữa sự thu nhận canxi qua đường tiêu hóa và sự bài tiết canxi qua thận, tiêu hủy xương, nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH), và gan, thông qua việc tham gia vào quá trình 15 chuyển hóa vitamin D, cũng là cơ quan không thể thiếu trong duy trì sự cân bằng canxi [21].  Chuyển hóa canxi: Ion canxi được hấp thu tích cực qua niêm mạc ruột, nhất là ở tá tràng. Khoảng 4/5 lượng canxi ăn vào được bài xuất theo phân, số còn lại bài xuất theo nước tiểu. Tất cả ion canxi trong dịch lọc đều được tái hấp thu ở ống lượn gần và nhánh lên quai Henlé. Ở ống lượn xa và ống góp, ion canxi được tái hấp thu nhiều hay ít tuỳ thuộc vào nồng độ ion canxi trong huyết tương. Khi nồng độ canxi huyết tương thấp thì ion canxi được tái hấp thu gần như hoàn toàn và không được đào thải qua nước tiểu. Ngược lại, nếu nồng độ ion canxi huyết thanh tăng sẽ làm tăng đào thải ion canxi quan nước tiểu [56] 1.3.4.2. Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của rối loạn canxi  Giảm canxi máu a) Nguyên nhân gây hạ canxi máu Nguyên nhân thường gặp là nhiễm kiềm, truyền máu, chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thuốc (Aminoglycoside, Cimetidine, Heparin, Theophyline), tắc mạch do mỡ, hạ Magnesi máu, viêm tụy cấp, suy thận, nhiễm trùng huyết. b) Biểu hiện lâm sàng của hạ canxi máu [49] - Bồn chồn, kích thích, co cứng cơ - Máy cơ quanh mồm, tê ngón tay. - Co thắt bàn tay - Chuột rút - Cơn Tetani - Có thể loãng xương - Tim mạch: Hậu quả tim mạch của hạ canxi máu bao gồm hạ huyết áp, giảm cung lượng tim và ngoại tâm thu thất. Biểu hiện này ít rõ trong hạ canxi máu nhẹ nhưng rất nặng nề khi canxi máu giảm nặng.  Tăng canxi [6],[49] a) Nguyên nhân gây tăng canxi máu 16 Nguyên nhân gây tăng canxi máu gần như chủ yếu là do các bệnh ác tính hoặc cường cận giáp tiên phát. b) Biểu hiện lâm sàng của tăng canxi máu - Trầm cảm hoặc yếu cơ - Block tim, ngừng tim tâm thu Điện tâm đồ: ST hẹp, khoảng QT hẹp - Có thể hình thành sỏi các cơ quan, đặc biệt là sỏi thận 1.3.5. Rối loạn cân bằng Phospho 1.3.5.1. Sinh lý điều hòa phospho Phospho máu bình thường là 2,5 – 4,5 mg/dL. Nhu cầu hằng ngày là 800 – 1200 mg. Nồng độ canxi và phospho máu thay đổi ngược chiều nhau. Phần lớn phospho được dự trữ trong răng và xương. Phospho được hấp thụ hiệu quả qua ruột 80-90% [22],[23]. ● Chuyển hoá phospho: Nguồn cung cấp phosphat có nhiều trong sữa và trong thịt. Phosphat được hấp thu dễ dàng qua niêm mạc ruột và được bài xuất theo đường phân dưới dạng kết hợp với calci (lượng nhỏ), phần lớn được đào thải qua nước tiểu. 1.3.5.2. Nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng của rối loạn phospho máu  Hạ phospho máu a) Nguyên nhân: - Truyền glucose gây vận chuyển glucose và phospho vào tế bào do insulin. - Kiềm hô hấp ở bệnh nhân thở máy. - Nhiễm toan cetone do tiểu đường. Tiểu đường làm tăng thải phospho qua nước tiểu đường. Tiểu đường làm tăng thải phospho qua nước tiểu và điều trị insulin làm di chuyển phospho vào tế bào. - Thuốc kháng acid. b) Biểu hiện lâm sàng: Thường không có triệu chứng nhưng có thể có các dấu hiệu sau [6],[49]. - Giảm co bóp cơ tim. - Bệnh cơ tim. 17 - Tán huyết (hiếm gặp). - Giảm SaO2 do giảm 2,3- di-phosphoglycerate. - Yếu cơ do giảm tạo ATP.  Tăng phospho máu a) Nguyên nhân - Suy thận. - Hoại tử tế bào như hoại tử cơ vân, hội chứng tiêu u, chấn thương, toan huyết - Suy tuyến cận giáp sau mổ. b) Biểu hiên lâm sàng: Thường không có triệu chứng, nhưng có thể có các dấu hiệu sau: - Vôi hóa lạc chỗ. - Block tim. 1.3.5.3. Rối loạn canxi – phospho trên bệnh nhân STM. Ở bệnh nhân STM, sự thiếu hụt men 1α hydroxylase (của tế bào biểu mô ống thận) dẫn đến giảm tổng hợp 1,25 hydroxylase (của tế bào biểu mô ống thận) dẫn đến giảm tổng hợp 1,25 dihydroxy vitamin D, gây giảm hấp thu canxi từ ruột, hậu quả là giảm canxi trong máu. Mặc dù có đáp ứng bù trừ bằng cách tăng hấp thu canxi nhưng nồng độ huyết thanh máu vẫn giảm từ khi bệnh vẫn ở giai đoạn sớm. Canxi giảm sẽ kích thích hoạt động của tuyến cận giáp tăng tiết PTH để tăng tái hấp thu hậu quả là PTH tăng cao trong máu. Khi PTH tăng cao, dẫn tới tăng phospho máu. Phospho máu tăng kích thích hoạt động của tuyến cận giáp làm tăng PTH, đồng thời phospho máu tăng làm tăng FGF-23, yếu tố này ức chế sự tổng hợp của 1,25 dihydroxy vitamin D làm giảm canxi trong máu và tiếp tục làm tăng PTH tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Rối loạn canxiphospho là quá trình không thể tách rời ở những bệnh nhân STM. 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Ở BN STM 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới 18 - Theo tác giả Hsieh MF (2011) nghiên cứu trên 531 bệnh nhân STM cho thấy: Tăng kali và sự suy giảm chức năng thận có mối liên quan với nhau, thận càng suy thì tỷ lệ tăng kali càng cao. - A Levin và cộng sự, nghiên cứu trên 1814 bệnh nhân STM từ tháng 8 đến tháng 10/ 2004, trong nghiên cứu đánh giá bất thường nồng độ Vitamin D, PTH, Ca, P ở bệnh nhân STM nhận thấy: 60 % bệnh nhân có MLCT nằm trong khoảng 40- 60 ml/phút có nồng độ Ca, P còn ở mức bình thường cho đến khi mức lọc cầu thận nhỏ hơm 40 ml/phút thì có các biến loạn về nồng độ các chất này. 1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam Ở Việt Nam, cũng có một số nghiên cứu về các rối loạn điện giải trên các bệnh nhân suy thận mạn tính. Năm 2009, Nguyễn Hữu Sơn nghiên cứu về thực trạng rối loạn điện giải trên 78 bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân STM là 61,4% trong đó đa số là suy thận giai đoạn muộn, tăng kali máu chiếm 62,8%, hạ natri máu chiếm tỷ lệ thấp hơn là 48,7%, hạ calci máu gặp ở 50 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 64,1% [58]... Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Kiều Phương tiến hành trên 105 bệnh nhân giảm natri máu có bệnh thận mạn tính cho thấy rối loạn điện giải trên các bệnh nhân suy thận có biểu hiện lâm sàng nghéo nàn, các rối loạn thường phối hợp với nhau “ tỷ lệ bệnh nhân có tăng hoặc giảm kali máu phối hợp với hạ natri máu rất cao (26,5% và 38,9%) “ [24]. Năm 2014, Nguyễn Thị Thảo[6] tiến hành đánh giá tình trạng rối loạn điện giải dựa 584 bệnh án được chẩn đoán: Bệnh viêm thận lupus, được điều trị tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai cho thấy: Ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn tính tình trạng tăng kali, phospho máu và giảm natri, canxi máu là những rối loạn điện giải hay gặp, chiếm tỷ lệ cao. 19 20 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Hồi cứu trên 140 bệnh nhân STM được điều trị nội trú tai khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ ngày 1 tháng 1 năm 2013 đến ngày 31 tháng 12 năm 2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân 16 tuổi. - Được chẩn đoán là suy thận mạn tính. - Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm chất điện giải. - Chưa được điều trị thay thế thận suy. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân suy thận mạn tính không có xét nghiệm chất điện giải. - Bệnh nhân < 16 tuổi. - Đã điều trị thay thế thận suy. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Quy mô đề tài: Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa. 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu theo phương pháp “chùm ca bệnh ” - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu và bệnh án có sẵn. - Bệnh án được thu thập tại Phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 1 tháng 1 năm 2013 đến ngày 31 tháng 12 năm 2013. 2.2.3. Nội dung, công cụ nghiên cứu và kỹ thuật thu thập thông tin 2.2.3.1. Nội dung nghiên cứu  Đặc điểm nhóm nghiên cứu - Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ.