Tài liệu Tìm hiểu phân loại mô bệnh học u não

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ thường dùng chỉ các khối u nội sọ, u mô não chiếm khoảng 50%. Số còn lại bao gồm các khối u có nguồn gốc từ màng nào, dây thần kinh, tuyến yên. Trong đó hơn 1/2 là u thần kinh đệm (TKĐ), khoảng 3/4 u thần kinh đệm là u tế bào hình sao; và hơn 3/4 các u thần kinh đệm hình sao là u tế bào hình sao giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma) và u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme) [4]. U thần kinh đệm là các khối u xuất phát từ tế bào thần kinh đệm thuộc hệ thần kinh trung ương, đó là những u không đồng nhất phát triển từ các dòng tế bào thần kinh đệm hình sao (astrocyte), thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrocyte) và tế bào lợp ống tuỷ nguyên [15]. Theo tác giả Zulch tỷ lệ mắc u não chiếm 4,2-5,4/100.000 dân. Hiệp hội ung thư Hoa kỳ dự báo tỷ lệ mắc vào năm 2000 chiếm khoảng 12,8/100.000 dân. Thống kê tại Viện Nhi trung ương trong 8 năm (19821990) cho thấy u não chiếm tỷ lệ 12,9% các loại u ở trẻ em. Một thống kê khác của Hà Nội cho kết quả u thuộc hệ thần kinh có tỷ lệ mắc 0,3% cho các ung thư của nam giới và 1,1% cho các ung thư của nữ giới. Mô bệnh học u não là một vấn đề khá phức tạp, cho tới nay đã có nhiều bảng phân loại và các kỹ thuật được áp dụng nhưng nhiều nhà giải phẫu bệnh cũng gặp khó khăn trong chẩn đoán đặc biệt là u có nguồn gốc tế bào thần kinh đệm. Chẩn đoán chính xác kích thước, vị trí đặc biệt là tính chất mô bệnh học u não, giúp tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả. Để cung cấp thông tin cho đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay”, chúng tôi tiến hành tìm hiểu phân loại mô bệnh học u não. 2 1. PHÂN LOẠI U NÃO QUA CÁC THỜI KỲ [2] Lịch sử phân loại u não: bảng phân loại sớm nhất do Bailey và Cushing lập năm 1926 các tác giả dựa vào lý thuyết bào thai và chức năng của các tế bào chiếm ưu thế trong u. Một tác giả khác là Zulch dựa vào nguồn gốc hình thành hệ thần kinh chia u não thành 4 nhóm chính:  U có nguồn gốc từ tế bào biểu mô thần kinh  U thuộc thành phần lá thai giữa  U thuộc thành phần lá thai ngoài  Các bệnh bẩm sinh và các u thuộc thành phần bào thai. Năm 1951 Kernohan và Sayre đã đưa ra một bảng phân loại riêng kế thừa căn bản cách phân loại của các tác giả đi trước nhưng bổ xung lý thuyết mới về độ biệt hóa của tế bào thần kinh. Tác giả đã chia u thành 4 độ ác tính và xếp u sao bào lông (astrocytome pilocytique) lành tính thành nhóm riêng. Số còn lại được xếp 4 độ ác tính dựa trên tỷ lệ giữa các thành phần bình thường và bất thường (hoại tử, tăng sinh tế bào, tỷ lệ nhân chia…). Phân loại này đã trở nên phổ biến và phản ánh được xu thế chuyển dạng phân loại tính chất của nhiều loại u thần kinh đệm, sự chuyển thể sang độ ác tính cao hơn và sự khác biệt về vị trí các loại u chiếm ưu thế, một điều rất cần thiết trong thực hành lâm sàng. Năm 1977, một nỗ lực của tổ chức y tế thế giới, TCYTTG (WHO) trong việc tiêu chuẩn hóa danh pháp cho hầu hết các u thần kinh. Cuốn sách thực hành “Histological typing of tumors of central of neuvous system” Bảng phân loại u não năm 1993 dựa vào loại mô bệnh học và tế bào chiếm ưu thế trong u. Bảng phân loại này tỏ ra đơn giản, dễ áp dụng tuy nhiên 3 còn thiếu độ chính xác trong việc xác định độ mô học để quyết định phương pháp điều trị (xạ trị hay hoá trị liệu) cũng như tiên lượng. Song song với bảng phân loại của TCYTTG, Bệnh viện Saint-Anne Mayo clinic là một bệnh viện thực hành tại Pháp cũng đưa ra bảng phân loại dựa trên các bảng phân loại truyền thống về u thần kinh đệm với 4 độ ác tính nhưng dựa trên sự có hoặc không có những “tiêu chuẩn không đặc hiệu” (bất thường nhân, nhân chia, mật độ tế bào, hoại tử).  Độ I: không có các tiêu chuẩn trên  Độ II: có 1 tiêu chuẩn  Độ III: có 2 tiêu chuẩn  Độ IV: có 3 tiêu chuẩn Ví dụ: - U sao bào độ II có bất thường nhân - U sao bào độ III (giảm biệt hoá) có bất thường nhân và nhân chia. - U sao bào độ IV: (glioblastome) có bất thường nhân, nhân chia, hoại tử và tăng sinh mao mạch dạng cuộn. Phân loại của bệnh viện Saint-Anne phần nào khác với phân loại của WHO, các tác giả chính của bảng phân loại này là DUMAS-DUPORT đã chia u sao bào thành 3 độ mô học chính:  Độ 1: U sao bào lông  Độ 2: gồm u sao bào sợi (lan tỏa) và u sao bào phồng (astrocytome gemistocytique)  Độ 3: giảm biệt hóa. 4 Với các u não có nguồn gốc từ tế bào đệm ít nhánh tác giả chia 2 độ chính: A và B. Các u trên khi ở giai đoạn 4 được coi là u nguyên bào đệm ác tính (glioblastome). 2. PHÂN LOẠI U NÃO THEO TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI (WHO) NĂM 2000 2.1. U của tổ chức thần kinh biểu mô [32] 2.1.1. U sao bào - U sao bào sợi - U tế bào hạch - U sao bào nguyên sinh - Loạn sản tế bào hạch tiểu não - U sao bào phồng - U sao bào thể xơ trẻ em - U sao bào không biệt hóa - Loạn sản phôi (DNT) - U nguyên bào thần kinh đa dạng - U sao bào lông - U hỗn hợp tế bào hạch và thần kinh đệm - U sao bào vàng đa hình - U tế bào hạch không biệt hoá - U sao bào khổng lồ dưới ống tuỷ - U tế bào thần kinh trung ương. - U tế bào thần kinh biểu mô khứu - U nguyên bào thần kinh khứu giác. 2.1.2. U tế bào thần kinh đệm ít nhánh - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh - U tuyến tùng - U tế bào thần kinh đệm ít nhánh mất + U tế bào tuyến tùng biệt hóa + U nguyên bào tuyến tùng + U nhu mô và mô kẽ biệt hóa 2.1.3. U tế bào ống tuỷ - Loại tế bào Thể nhú Thể tế bào sáng Thể Tanycitic Thể không biệt hóa Thể nhú chế nhầy Thể dưới ống tuỷ - U nguồn gốc bào thai + U tế bào biểu mô tuỷ + U tế bào ống tuỷ + U nguyên bào tuỷ • Thể xơ hóa • Thể tế bào lớn • Thể nguyên bào dạng cỏ • Thể tạo sắc tố 5 2.1.4. U đám rối mạch mạc: thể nhú lành tính, thể nhú ác tính. 2.1.5. U thần kinh đệm không rõ nguồn gốc: u nguyên sao bào, u thần kinh đệm tiểu não, u thần kinh đệm nguyên sống não thất 3. 2.2. U thần kinh ngoại vi [32] 2.2.1. U tế bào vỏ sợi thần kinh Thể tế bào, thể Plexiform, thể sắc tố, thể dạng biểu mô, thể tạo sắc tố, thể cát có sắc tố. 2.2.2. Thể u xơ thần kinh (Von Recklinghausen) 2.3. U tế bào màng não [2],[32] - Thể biểu mô, thể xơ, thể chuyển tiếp, thể cát, thể mạch máu, thể nang nhỏ. - Thể chế tiết, thể giàu lymphô bào, thể tế bào sáng, thể nguyên sống - Thể không biệt hóa, thể nhú, thể dạng cơ vân, thể ác tính 2.4. Từ thành phần không phải màng não[32] - U mỡ, u mạch máu, u bạch huyết, u mỡ ác tính trong sọ, u xơ, u cơ trơn ác tính - U xơ tổ chức bào ác tính, u sụn, u xương, u xương ác tính 2.5. Tổn thương sắc tố nguyên phát[32] - Thể lan toả, thể ác tính, thể màng não 2.6. U lymphô và tổ chức tạo máu[32] - U tế bào lympho ác tính, u tương bào 2.7. U tế bào mầm[32] - U tế bào mầm, u tế bào biểu mô ác tính bào thai - U túi noãn hoàng - Ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma) - U quái 6 2.8. U vùng tầng sọ trước[2],[32] - U túi Ralth (craniopharingiome) - U men răng, nang nhày, nang bó 2.9. Các di căn vào não[2],[32] 3. ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC, TẾ BÀO HỌC U NÃO U não được chia thành 3 nhóm chính: - Các u nguyên phát - Các u thứ phát hay u di căn - Các u xương sọ Riêng u nguyên phát đã được xếp loại theo các tiêu chuẩn mô học. Trên thực tế người ta thường đưa ra hai tiêu chuẩn rất quan trọng để xác định tiên lượng và chức năng. Đó là lý do để so sánh một u lành tính hay ác tính và dựa vào hình ảnh mô bệnh học để phân loại u thuộc nhu mô não và u ngoài nhu mô não. 3.1. U nguyên phát của hệ thần kinh trung ương[2],[32] 3.1.1. U sao bào (astrocytome)[12],[14] U xuất phát từ sự tăng sinh của các tế bào đệm hình sao, có đặc trưng bởi các sợi thần kinh GFAP (Glio Fibrillar Acid Protein) trong bào tương. U sao bào là u nguyên phát hay gặp nhất của hệ thần kinh trung ương và hầu như không liên quan tới các yếu tố bệnh sinh. Đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh (neuro-fibromatose) týp 1, bệnh đa polyp đại tràng, ung thư trực tràng và HIV. U sao bào gặp ở mọi lứa tuổi, mọi vị trí nhưng vị trí hay gặp nhất là bán cầu đại não ở người trưởng thành, thân não ở trẻ em và tuổi vị thành niên. U thường ở chất trắng, ít gặp ở nhân xám và đồi thị. Trong tủy 7 sống thường gặp ở tủy cổ và tủy ngực. Phương thức xâm lấn kiểu lan toả, không có ranh giới rõ ràng. Phân loại mô bệnh học u não của Daumas Duport được tiến hành ở 2 bệnh viện Saint Anne và Mayoclinic. Daumas Duport C (1998) đã đưa ra một phân loại độ biệt hóa của u tế bào sao thành 4 độ ác tính dựa trên những tiêu chuẩn không đặc hiệu như: nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu, hoại tử. - Độ I: không có các tiêu chuẩn trên - Độ II: có 1 tiêu chuẩn - Độ III: có 2 tiêu chuẩn - Độ IV: có 3 hoặc 4 tiêu chuẩn Như vậy u tế bào hình sao có độ II không có dị dạng nhân, u tế bào hình sao độ III (giảm biệt hóa) có dị dạng nhân và nhân chia, còn u nguyên bào thần kinh đa hình (Glioblastome multiforme) ngoài dị dạng nhân và nhân chia còn có các mạch máu tân sinh và các ổ hoại tử. U sao bào lông độ I theo WHO (astrocytome pilocytique)[22],[26] U sao bào lông điển hình thường gặp ở trẻ em, tuổi vị thành niên và giai đoạn đầu của cuộc đời, được gắn với danh từ “juvenile”. U thường gặp ở tiểu não, não thất 3 (dưới đồi) dây thần kinh và giao thoa thị giác. Có thể thấy một tỷ lệ u sao bào lông ở cột sống, một đặc điểm để phân biệt là ranh giới u rõ, phát triển lồi vào não thất 4 ở vị trí cầu não. Một tỷ lệ nhất định u gặp ở bán cầu đại não, nhân xám và đồi thị. Ở giao thoa thị giác, u tạo hình ảnh giả phì đại dây thần kinh. Tỷ lệ lớn nang hóa trong u. Hình ảnh mô bệnh học: điển hình là các tế bào u 2 cực với bào tương kéo dài thành sợi mảnh (tế bào hai cực, tế bào tóc). Với cấu trúc sợi dày, các nhân tế bào hình thoi đều nhau, các sợi mảnh ở 2 cực chỉ thấy rõ khi làm phiến đồ tế bào dàn. Điều này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán u sao bào lông khi phối hợp với tiêu bản cắt lạnh. Tại vùng tạo nang, các tế bào u quay quanh 8 hoặc chìm trong các đám thoái hóa dạng nhày, có thể gặp một số sao bào nguyên sinh. Thể nhiều nang hay gặp ở tiểu não trẻ em, có thể gặp thể tế bào sáng giống u thần kinh đệm ít nhánh và thể mạch máu với những mạch cong queo, thành dày, hyalin hóa. Hai thành phần điển hình trong u sao bào lông là sợi Rosenthal và các hạt ưa toan. Các thể hạt ưa toan (eosinophilic granular bodies) là các thể hình cầu xuất phát từ lysosomes, phản ứng với Alpha 1Antitripsin, Alpha1-Anti-chymotripsin, Antiquitin và Alpha B-Crystallin. Sợi Rosenthal cũng gặp ở mô thần kinh đệm xung quanh một u sọ hầu, u máu nguyên bào (hemangioblastoma), trong khi đó các thể hạt ưa toan lại gặp nhiều ở u tế bào hạch và u sao bào vàng đa dạng (pleomorphe xanthoastrocytoma)[28]. Nhìn chung u sao bào lông là loại u lành nhất trong các loại u của biểu mô thần kinh trung ương, nếu chỉ thấy đơn độc các dấu hiệu nhân bất thường, tăng sinh tế bào, dị nhân, nhân chia thì cũng không có ý nghĩa tiên lượng. Hiếm thấy thoái hóa ác tính và không tái phát sau mổ. Hình 1: Hình thái học u sao bào lông (Pilocytic) U tế bào hình sao lan toả, độ II (Diffuse Astrocytoma)[22] U lành tính độ II, chiếm 10-15% các loại u sao bào, tuổi gặp 20- 45, 2/3 gặp trên lều, 1/3 dưới lều (50% ở thân não). U xuất hiện từ sự tăng sinh của các tế bào hình sao (astrocyte) có các sợi thần kinh trong bào tương. U tế bào hình sao lan tỏa là một u nguyên phát 9 hay gặp thuộc hệ thần kinh trung ương, đôi khi đi kèm với bệnh u xơ thần kinh týp I (neuro - fibromatose de Recklinghausen). U tế bào hình sao lan toả (độ II) trên hình ảnh mô học có tăng sinh tế bào dạng sợi, tế bào thưa thớt trên nền sợi mảnh, dày. Có khi gặp các nang nhỏ trong u, có khi kèm các ổ calci rải rác, kèm xâm nhập các lymphô bào quanh các mạch máu. U có thể chuyển thành ác tính: các tế bào u mất các nhánh bào tương, xuất hiện nhân bất thường, nhân chia, tăng sinh mạch máu rõ; đôi khi có hoại tử hoặc chảy máu trong u. Có 2 loại u tế bào hình sao lan tỏa thường gặp:  U tế bào hình sao thể sợi (Fibrilary astrocytoma) U hay gặp ở bán cầu đại não của người lớn, nhất là ở lứa tuổi 30-40 và cuống não của trẻ em. Đại thể: u chắc, ranh giới rõ, đôi khi có nang chứa dịch trong hoặc màu vàng. Vi thể: u cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao chứa nhiều sợi trong bào tương, nhân tế bào nhỏ nhưng lớn hơn nhân của tế bào hình sao bình thường. Các mạch máu có tế bào nội mạc nhỏ hoặc không rõ, đôi khi có viền lymphô bao quanh. Các chất trắng lắng đọng calci của mạch máu và các ổ calci nhỏ thấy khoảng 15% trường hợp. Hình 2: Hình thái học u sao bào sợi (fibrilary astrocytoma)  U sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma) U thường gặp ở chất xám nhiều hơn chất trắng (vỏ não và nhân xám), cũng hay gặp ở vỏ não trẻ em và người trẻ. Các tế bào u dài, dương tính với 10 kháng thể chống GFAP mạnh. U chủ yếu gồm các sao bào nguyên sinh với hình ảnh đại thể là những đám màu xám bóng, hơi nhày. Về cấu tạo mô bệnh học: tế bào u đồng dạng chìm trong mô đệm giống mạng nhện và thoái hóa dạng nhày. Nhân tế bào thường tròn hoặc bầu dục, ít thấy dị hình nhân, hầu như không có nhân chia thể hiện độ ác tính thấp. Cần phân biệt u sao bào nguyên sinh với u thần kinh đệm ít nhánh có tạo nang nhỏ. U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có chứa rất ít hoặc không chứa sợi trong bào tương. U sao bào nguyên sinh thường ít gặp, nếu gặp có thể thấy ở trẻ em hoặc người trẻ. U lan rộng ra vỏ não, trong u có chất giống gélatin. Vi thể: u gồm những tế bào hình sao nằm trong chất đệm lỏng lẻo, có khi tạo thành vi nang, nhân tế bào hình tròn, đều nhau, bào tương chứa ít hoặc không chứa sợi. Hình 3: Hình thái học u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic astrocytoma)  U sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma) U cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào hình sao có kích thước lớn, bào tương rộng toan tính, với một hoặc nhiều nhân nằm lệch về một phía. 11 Hình 4: Hình thái học u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma) U sao bào giảm biệt hóa, độ III (Anaplastic Astrocytome)[2],[3],[32] Đây là loại u tiến triển ác tính của u tế bào hình sao lan toả, tỷ lệ mắc 0,3/100.000 người/ năm, vị trí gặp chủ yếu ở hai bán cầu đại não ở người lớn; cầu não, đồi thị, tủy sống ở trẻ em. Các u tế bào đệm hình sao sau khi tái phát thường có xu hướng ác tính hóa (gặp trên 80% sau mổ xác), hay gặp nhiều ổ hoại tử chảy máu trong u. Cấu trúc vi thể của u tế bào đệm hình sao giảm biệt hóa độ III gần giống với u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Glioblastoma multiforme) (chiếm 80% số tế bào u) là sự giảm biệt hóa làm tiến triển của u tăng nhanh. Đặc biệt ở trẻ em có 60% là u thể lan tỏa. Do u thường phát triển từ một tổn thương biệt hóa có trước nên có thể thấy một số vùng của u có hình ảnh lành tính hơn. U gồm nhiều tế bào đa hình to nhỏ không đều, nhân thô, bắt màu kiềm đậm, đôi khi thấy hình nhân chia. Các tế bào u này có nhiều nhánh bào tương ngắn, có các phản ứng mạch máu nhưng không thấy hình ảnh giả hoa hồng. Vùng não lành liền kề có một số neuron kích thước nhỏ có thể bị tổn thương hay bình thường về mặt hình thái; giữa các đám tế bào u thường thấy một số điểm hoại tử nhỏ và xuất huyết. Loại u nguyên bào đệm hình sao (Astroblastoma) thường được xếp vào u nguyên bào thần kinh đệm (Gliobastoma) vì chúng có hình ảnh vi thể giống như u nguyên bào thần kinh đệm. Các tế bào u tăng sinh nhân bất thường và bắt màu kiềm đậm, có khi gặp tế bào khổng lồ, tăng sinh tế bào nội mô mạch máu và thay đổi chỉ số nhân chia. Thông thường dòng tế bào này hay có các 12 sợi của tế bào thần kinh; đặc biệt thể tế bào sao nhiều sợi hay có hình ảnh ác tính và sự biệt hóa tế bào sao có thể không thấy. Tuy nhiên vẫn cần thiết tham khảo phân độ của Kernohan và Sayre, đặc biệt khi các mẫu vật phẩm đã chắc với sự biệt hóa tạo glioblastoma. Các vùng u khác có diện khá rộng, nhiều tế bào tròn hay hình ôvan với đặc điểm bào tương rất bình thường. Trong các trường hợp này, hình ảnh tế bào đệm hình sao nguyên phát không rõ rệt và được cho rằng có thể đây là tăng sản của các tế bào ít nhánh, tuy nhiên tẩm carbonat bạc đặc hiệu với tế bào ít nhánh thường âm tính. Tuy thế, có khi các tế bào đệm hình sao lại không thể phân biệt được với nguyên bào thần kinh đệm chỉ với nhân bắt mầu đậm. Tại một số vùng thấy các tế bào u đa hình thái rất rõ rệt, sự phân bào nhiều, thường khác biệt với những vùng khác có thể hay gặp tế bào hình thoi nhiều nhánh dài mang tên “nguyên bào xốp” (Spongioblast). Các tế bào này thường là tế bào đệm hình sao tăng sản, nên nhuộm bạc sẽ thể hiện rõ các sợi (nhánh) của tế bào thần kinh đệm. Các tế bào này có xu hướng cụm xung quanh một hay nhiều tế bào hoại tử, tạo nên hình ảnh giả hàng rào (Pseudopalisades); đây là một trong các hình ảnh khá chắc chắn để nghĩ đến thể u nguyên bào thần kinh đệm đa hình (Gliosblastoma multiforme). Hình 5: Hình thái học u sao bào giảm biệt hoá (Anaplastic Astrocytoma) U nguyên bào thần kinh đệm (glioblastome)[18],[30] Đó là những u ác tính của sao bào đệm. Một số là u nguyên phát, số khác là sự chuyển dạng ác tính của u sao bào sẵn có. U gặp ở mọi lứa tuổi, 13 không phân biệt nam, nữ nhưng thường gặp ở độ tuổi 40-60. U có ở mọi vị trí trong não, nhưng phổ biến ở vùng trán, thái dương, nền sọ và chỗ nối giữa hai bán cầu. U thường một ổ, chỉ có 5% trường hợp nhiều ổ. Những u loại này có thể ranh giới khá rõ nhưng không có vỏ. Tổ chức u nâu hồng, mềm, nổi cục trên bề mặt. Vùng ngoại vi u thường là một băng mô xơ mỏng, trung tâm u thường chảy máu, hoại tử, đôi khi nang hóa. Mạch máu giãn, thấy rõ trên đại thể, có thể gặp huyết khối trong lòng mạch. U xâm lấn xung quanh nhanh, có thể xâm nhập màng não. Khả năng tái phát tại chỗ cao do khó phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ u. Hiếm gặp u di căn ra ngoài não. U nguyên bào đệm là một u đa hình thái tế bào với những bè tăng sinh, sắp xếp hỗn loạn. Tế bào u chủ yếu là sao bào có kích thước và hình dáng rất khác nhau với nhiều nhân bất thường, nhiều nhân chia, nhân quái. Hoại tử trong u thành ổ được bao quanh bởi tế bào u có nhân xếp song song với nhau tạo hình giả hàng rào. Có thể gặp nang nhỏ và chảy máu trong u. Sự tăng sinh nội mạc mạch máu dạng cuộn là hình ảnh đặc trưng. Phản ứng của mô đệm ít thấy, có thể gặp xơ hóa các vùng hoại tử hoặc tăng sinh sợi tạo keo, sợi liên võng kết hợp với tăng sinh nội mạc mạch máu. Có thể gặp u xâm lấn xung quanh dưới dạng các tế bào rời rạc. Trên phiến đồ tế bào dễ dàng nhận ra sự tăng sinh mạnh của tế bào u với những đặc điểm đặc trưng của những u ác tính như tăng sinh mạnh, tế bào kích thước không đều, nhân to, nhân quái, nhân chia, hoại tử và có xâm nhập viêm. 14 Hình 6: Hình thái học u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma) U tế bào thần kinh đệm ít nhánh (oligodendrogliome)[1],[2],[32] Các tiêu chuẩn điển hình để chẩn đoán một u sao bào ít nhánh là hình ảnh “tổ ong” (hình ảnh các tế bào u xếp thành đám nhỏ với vòng sáng quanh nhân, một số tác giả còn gọi là tế bào mắt cú), hình ảnh “trứng ếch” và “dây điện” để so sánh hình ảnh hốc sáng quanh nhân tế bào u hoặc hình ảnh mạch máu trong u nhỏ chia nhánh hình cành cây tạo hình ảnh giả tuyến nội tiết. Vôi hóa trong u là một gợi ý quan trọng với các nhà chẩn đoán hình ảnh và các nhà giải phẫu bệnh. U xâm nhập não lành và quanh các tế bào thần kinh chính thức (hình ảnh vệ tinh) là một đặc điểm hay gặp trong những u có độ ác tính cao. U chiếm khoảng 10-15 % tất cả các u thần kinh đệm, vị trí thường gặp ở bán cầu đại não, tiểu não và hiếm gặp ở thân não. Thường u ít xâm nhập hơn so với u sao bào lan tỏa nếu cùng một độ mô học, vì vậy xác định chính xác độ ác tính và týp mô học là một nhu cầu của cả bệnh nhân và các nhà phẫu thuật. Điều trị u tế bào thần kinh đệm ít nhánh đơn thuần hay loại hỗn hợp với sao bào hầu như giống nhau. Trên phiến đồ tế bào học: thường phân biệt được u sao bào ít nhánh và u sao bào với đặc điểm nhân tế bào tròn, chất nhiễm sắc mịn, lan toả (hình ảnh muối hạt tiêu), hạt nhân nhỏ, dễ phân biệt, bào tương hẹp tạo hình ảnh 15 nhân “trần”. Điều này càng thể hiện rõ trong trường hợp mật độ tế bào tăng và ít chất đệm. Với các trường hợp có độ ác tính cao thì nhân kết đặc lại, nhiều nhân chia, gần giống với nhân của di căn biểu mô nhưng kích thước của nhân vẫn khá đều. Hình 7: Hình thái học u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendrogioma) 3.1.2. U biểu mô ống nội tuỷ (Ependymome)[13],[19] U hình thành từ tế bào ống tuỷ có hình thái đa dạng, từ dạng thần kinh đệm đến dạng biểu mô. U có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ nhỏ và ở hai thập niên đầu. U xuất hiện ở mọi nơi trong hệ thống não thất, tuy nhiên ít gặp ở vùng trên lều tiểu não (40%), u gặp nhiều ở vùng dưới lều tiểu não (60%). Đặc biệt hay gặp nhất vùng não thất 4. ở người trưởng thành hay gặp ở cột sống. Một số vị trí hiếm gặp ngoài hệ thần kinh như trung thất, phổi. Khi ở não thất 4 thường gây tắc lưu thông dịch não tuỷ, nếu ở bán cầu cũng gây hội chứng choán chỗ giống các u khác. U thường có ranh giới rõ, màu đỏ nhạt, hồng dạng cục hoặc thuỳ. U thường phát triển tại chỗ hoặc tiến triển theo đường lưu thông dịch não tuỷ. Di căn xa có thể gặp trong hệ thống thần kinh. Rất hãn hữu có di căn ngoài hộp sọ. 16 Cấu trúc chung và tế bào rất khác nhau giữa từng vùng trong một u và giữa trường hợp này với trường hợp khác. U thể hiện sự tăng sinh tế bào đa diện, bào tương chia nhánh tập trung thành đám, dây hoặc hình ảnh “da báo”(các tế bào u nằm xen kẽ trong mô đệm) có thể thấy thể đáy của tế bào u bằng nhuộm màu hematoxyline phosphotungstique. Hai hình ảnh chính gợi ý chẩn đoán: + Sự hiện diện hình ảnh ống tuỷ nguyên (các tế bào tủy nguyên xếp quanh một khoảng tròn thực hoặc ảo). Tế bào u tạo một vòng quanh mạch, cực đáy của tế bào có sợi kéo dài tạo thành một khoảng sáng giữa mạch máu ở trung tâm và viền nhân tế bào xung quanh (manchons perivasculaires). + U có ranh giới rõ, hình ảnh mô bệnh học thường lành tính. Tuy nhiên vẫn có thể gặp một u biểu mô ống nội tuỷ ác tính với hình ảnh xâm lấn mạnh trên đại thể và hình ảnh vi thể. Với u ác tính, đôi khi khó phân biệt với u nguyên bào đệm trên vi thể. Hình 8: Hình thái học u màng nội tủy 3.1.3. U nhú đám rối mạch mạc (tumeur de plexus choroide)[2] U thường gặp ở trẻ em, tập trung chủ yếu ở thập niên đầu tiên và nằm trong hệ thống não thất nơi có đám rối mạch mạc với thứ tự ưu tiên hay gặp: 17 não thất 4, não thất bên, não thất 3. Hình ảnh vi thể: u thường gợi lại cấu trúc nhú của đám rối mạch mạc với trục liên kết mạch máu được bao quanh bởi một hàng biểu mô vuông. Bào tương các tế bào này chứa các hạt hoặc hốc nhỏ, thường u có hình ảnh lành tính. U có thể phát tán theo đường lưu thông dịch não tuỷ vào khoang dưới nhện. Một vài trường hợp não ung thuỷ là hậu quả của sự tăng tiết quá mức của u. U nhú đám rối mạch mạc ác tính hiếm gặp, việc chẩn đoán xác định trước mổ không phải dễ dàng. Phiến đồ tế bào: nếu lấy đúng mô u thì dễ dàng nhận được hình ảnh của u dạng nhú điển hình với tế bào lợp nhú biểu mô vuông khá đều nhau. Hình 9: Hình thái học u đám rối mạch mạc 3.1.4. U nguyên bào tuỷ (Medulloblastome)[2], [32] U nguyên bào tuỷ là một u ác tính thường gặp ở trẻ em. Vị trí u thường ở vùng hố sau, thùy giun. U có xu hướng xâm nhập bán cầu tiểu não, não thất 4 và theo đường tự nhiên (đường lưu thông dịch não tuỷ). U giàu tế bào đơn dạng, người ta chỉ phân biệt được nhân tế bào tròn hoặc hình trái xoan xẫm màu, xếp thành bè, mảng, đám, lan tỏa, đôi khi xếp song song hoặc giả hoa hồng (tế bào u xếp quanh mạch máu). Khá 18 nhiều nhân chia, không có sợi thần kinh, ít sợi liên võng, ít mạch máu. Trên phiến đồ tế bào dễ nhầm tế bào u với các tế bào lymphô. Chẩn đoán xác định bằng nhuộm hóa mô miễn dịch. Hình10: Hình thái học u nguyên tủy bào 3.1.5. Các u vùng tuyến tùng[2],[32] • U tế bào mầm (germinome)[23],[31] U tế bào mầm là u khá phổ biến ở vùng tuyến tùng hoặc trên hố yên, chiếm tỷ lệ khoảng 50% tổng số các u. Người ta cũng có thể gặp u tế bào mầm ở vùng dưới đồi (thường là lạc chỗ), tiểu não. U tế bào mầm trong sọ phổ biến trong độ tuổi giữa 20 và 40, ưu thế nam giới. Tại vùng hố yên u hoặc đơn độc hoặc một nửa trường hợp kết hợp cùng với u tuyến tùng. U thường gây đái nhạt và giảm thị lực. U có đặc điểm riêng gồm hai thành phần tế bào chính: những mảng tế bào khá lớn, đa diện hoặc tròn, bào tương có hốc. Nhân tế bào to, tròn, có hạt nhân khá sẫm màu. Các tế bào u được ngăn cách bởi các bè mô liên kết, mạch máu. Dọc theo các mô liên kết này là các đám tế bào nhỏ, tròn, rất giống lymphô bào. Các ổ, đám calci hóa nhỏ rải rác tạo hình ảnh như được khảm vào trong u. U có hình ảnh ác tính và lan rộng. Trên tiêu bản tế bào: thường thấy 2 loại tế bào gồm tế bào lớn có tính 19 chất ác tính và tế bào nhỏ là lymphô bào bình thường. Hình 11: Hình thái học u tế bào mầm • U tuyến tùng (Pinealome) U phát triển từ tế bào tuyến tùng được chia thành hai nhóm chính: - U tuyến tùng (pineocytoma, pinealocytoma): u thường hình tròn, phát triển chậm, hình ảnh vi thể gợi lại hình ảnh tuyến tùng bình thường với những tế bào nhỏ, bào tương toan tính, tập hợp thành thùy cách nhau bởi mô liên kết mạch máu. Các tế bào u đôi khi tập trung quanh một vùng hình tròn màu hồng tạo hình ảnh hoa hồng. U có hướng xâm lấn vào mạch máu. Hình 12: Hình thái học u tuyến tùng - U nguyên bào tuyến tùng (pineoblastoma hoặc pinealoblastoma): u giàu tế bào, gồm các tế bào nhỏ ít biệt hóa, nhân xẫm màu, bào tương ít hoặc không thấy. Tế bào u khá giống với tế bào trong u nguyên bào tuỷ. U thể hiện độ ác tính cao, có hướng lan toả theo màng não mềm. Một số tác giả coi u này 20 (pinealoblastoma) thực sự là u nguyên bào tuỷ của tuyến tùng. Hình 13: Hình thái học u nguyên bào tuyến tùng Ngoài hai u nêu trên còn có thể gặp một số u khác tại vùng tuyến tùng như: u thần kinh đệm, u màng não. 3.1.6. U vỏ dây thần kinh hoặc u tế bào Schwann (shwannome)[6] Các u dây thần kinh thường là những u lành tính sinh ra từ tế bào Schwann hay còn gọi là neurilemmoma. U vỏ dây thần kinh trong sọ phổ biến là dây thần kinh thính giác (Dây thần kinh số VIII) vùng góc cầu tiểu não. U chỉ gây ra một số thay đổi và triệu chứng như: rộng ống tai, mất xương tai trong (hình ảnh X-quang), căng dây thần kinh, chủ yếu dây số VIII, sau đó là dây số VII, tiếp theo là dây số V. Thường một bên, hiếm khi gặp ở trẻ em. Chèn ép tiểu não và thân não khi u đạt một khối lượng nhất định. Rất ít gặp u ở dây số V, IX, X. Hầu như không bao giờ gặp u ở dây thần kinh vận động. Tại cột sống, cũng giống như trong sọ, u thường phát triển từ dây thần kinh cảm giác ngoài màng cứng dưới dạng khối tròn hay bầu dục. Có thể gặp u vùng cùng cụt và đuôi ngựa. U có ranh giới rõ, có vỏ khá chắc, trắng ngà hoặc vàng nhạt, bóng. U nhỏ có dạng hình cầu, với u có kích thước lớn trên diện cắt thường có những ổ chảy máu, xen kẽ là các ổ vàng nhạt. Nhìn chung u chèn ép mạnh dây thần kinh nhưng không xâm lấn. U thường đơn độc, tiến triển chậm. Có thể gặp