Tài liệu Tìm hiểu kiến thức, thực hành nuôi dưỡng của các bà mẹ có con từ 6 24 tháng tuổi đến khám tại phòng khám dinh dưỡng bv nhi tw

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng trong sự phát triển toàn diện của trẻ em khi mà cơ thể đang trong giai đoạn lớn và phát triển. Trong hai năm đầu đời, trẻ phát triển qua nhiều giai đoạn và cần thay đổi về chế độ dinh dưỡng để phù hợp với sự phát triển đó. Sữa mẹ là một món quà tuyệt vời mà tạo hóa đã ban tặng cho người phụ nữ để nuôi nấng những đứa con thân yêu ngay từ khi chào đời. Nếu coi nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là giai đoạn đặt viên gạch đầu tiên, viên gạch nền tảng cho một sự khởi đầu tốt nhất trong cuộc đời của trẻ, thì đến giai đoạn ăn bổ sung sẽ là giai đoạn đặt tiếp viên gạch nền tảng thứ hai giúp cho trẻ có một sự phát triển toàn diện. Ăn bổ sung hợp lý sẽ đảm bảo cho trẻ phát triển tốt cả về thể chất lẫn tinh thần, đồng thời hạn chế mắc những bệnh nguy hiểm như suy dinh dưỡng và các bệnh nhiễm khuẩn khác. Hơn nữa, đối với trẻ dưới 2 tuổi, suy dinh dưỡng có thể đe dọa tính mạng trẻ do gây suy yếu hệ miễn dịch và làm cho trẻ dễ bị tử vong vì các bệnh thông thường như tiêu chảy, viêm phổi [1]. Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng rất đa dạng và phức tạp bao gồm các vấn đề như ô nhiễm môi trường, yếu tố bệnh tật và sự hạn chế về nhận thức, thực hành nuôi con của các bà mẹ. Trong đó việc ăn bổ sung chưa hợp lý là một trong những nguyên nhân trực tiếp [2]. Những nghiên cứu về dinh dưỡng gần đây cho thấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ tới 18 - 24 tháng tuổi và được ăn bổ sung hợp lý còn rất thấp. Nghiên cứu của Mai Thị Tâm (2010) cho thấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ tới 18 - 24 tháng tuổi còn khá thấp (34,9%) và có tới 62% số trẻ được ăn bổ sung sớm trước 6 tháng tuổi [3]. Theo báo cáo của Viện Dinh Dưỡng (2013), tỷ lệ trẻ tiếp tục được cho bú tới 24 tháng tuổi là 22,6%, bên cạnh đó tỷ lệ ăn bổ sung chưa hợp lý cũng còn khá cao với tỷ lệ 33,6% [4]. Một nghiên cứu khác của Phạm Thị 2 Thanh Thủy (2014) cũng cho thấy chỉ có 25,2% trẻ được BMHT trong 6 tháng đầu và tỷ lệ trẻ được ăn bổ sung sớm trước 6 tháng chiếm 60,6% chủ yếu là trẻ được cho ăn bổ sung lúc 4 - 5 tháng tuổi [5]. Bệnh viện Nhi Trung ương là nơi khám và điều trị cho bệnh nhi của các tỉnh trên toàn quốc. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận một số lượng lớn trẻ đến khám và tư vấn dinh dưỡng tại phòng khám dinh dưỡng. Theo số liệu thống kê, năm 2009 có 6.764 trẻ và năm 2010 là 10.771 trẻ đến khám tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương, số lượng trẻ đến khám tiếp tục tăng lên trong những năm 2013, 2014 với các vấn đề về dinh dưỡng như trẻ biếng ăn, chậm tăng cân, chậm lớn. Vậy yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ? Phải chăng do sự thiếu hiểu biết cùng với sai lầm trong thực hành nuôi dưỡng con của các bà mẹ đã dẫn đến thực trạng này. Với mong muốn sẽ góp một phần nào đó thúc đẩy chương trình NCBSM và thực hành cho trẻ ăn bổ sung được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu kiến thức, thực hành nuôi dưỡng của các bà mẹ có con từ 6 - 24 tháng tuổi đến khám tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu kiến thức, thực hành nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung của các bà mẹ có con từ 6 - 24 tháng tuổi. 2. Mô tả mối liên quan giữa kiến thức và thực hành của bà mẹ với tình trạng dinh dưỡng của trẻ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm sinh học và nhu cầu dinh dưỡng của trẻ từ 6-24 tháng tuổi 1.1.1. Đặc điểm sinh học của trẻ 1.1.1.1. Các giai đoạn phát triển của trẻ [6] Mỗi lứa tuổi có những đặc điểm sinh học riêng chi phối đến quá trình phát triển bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ. Sự phân chia các thời kỳ (giai đoạn) của trẻ em là một thực tế khách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng và có sự khác biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau. * Giai đoạn 6 - 8 tháng tuổi: Đặc điểm sinh học chủ yếu của giai đoạn này là hệ tiêu hóa của trẻ đã bắt đầu hoàn thiện về cấu trúc và chức năng do đó trẻ bắt đầu tập làm quen với thức ăn mới. * Giai đoạn 9 - 12 tháng tuổi: Đây là giai đoạn đòi hỏi nhu cầu dinh dưỡng cao nếu nuôi dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng trẻ có nguy cơ bị SDD, vì vậy mà thức ăn cho trẻ phải kết hợp cả sữa mẹ và ăn bổ sung. * Giai đoạn 12 - 24 tháng tuổi: Ở giai đoạn này trẻ phát triển chậm hơn so với các giai đoạn trước, chức năng của các bộ phận đã hoàn thiện. Đồng thời, đây cũng là giai đoạn trẻ bắt đầu đi nhà trẻ, phải tiếp xúc với môi trường xung quanh nên rất dễ mắc các bệnh như tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. 1.1.1.2. Các cửa sổ cơ hội đối với trẻ. Khoảng thời gian 1000 ngày từ thời kỳ người phụ nữ mang thai cho tới khi đứa trẻ tròn 2 tuổi được coi là giai đoạn cửa sổ then chốt. 1000 ngày vàng của bé được chia thành 3 cửa sổ cơ hội như sau: Thời kỳ mang thai (280 ngày) + Thời kỳ trẻ được bú mẹ hoàn toàn từ 0 - 6 tháng (180 ngày) + Thời kỳ trẻ ăn bổ sung và bú sữa mẹ từ 6 - 24 tháng (540 ngày) [7]. 1000 ngày 4 vàng này sẽ trở thành 1000 ngày nguy hiểm nếu như trẻ không được nuôi dưỡng tốt sẽ dẫn đến nguy cơ trẻ bị SDD. * Cửa sổ cơ hội đầu tiên (280 ngày): Đây là thời kỳ bà mẹ mang thai, nền móng sức khỏe của trẻ phụ thuộc hoàn toàn vào dinh dưỡng của bà mẹ trong giai đoạn này. * Giai đoạn cửa số thứ 2 (180 ngày): Là thời gian nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ, đây là giai đoạn các hệ thống cơ quan chưa hoàn thiện, mặt khác các globulin miễn dịch thụ động từ sữa mẹ giảm khiến trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. * Giai đoạn cửa sổ cơ hội thứ 3 (540 ngày): Hình 1.1. Tỷ lệ thấp còi theo nhóm tuổi (2007, WHO). Đây là giai đoạn mà cân nặng của trẻ tăng gấp 3 lần, chiều cao tăng gấp 1,5 lần so với lúc sinh, song song với sự tăng nhanh về thể chất thì sự phát triển về tinh thần, vận động cũng diễn ra rất nhanh. Do đó, nhu cầu dinh dưỡng đòi hỏi trong giai đoạn này rất cao, nhu cầu năng lượng cao gấp 3 lần so với người lớn. Trong khi đó từ 6 tháng tuổi, nguồn sữa mẹ không đáp ứng đủ với nhu cầu của trẻ vì thế trẻ cần được bổ sung thêm nguồn thực phẩm từ 5 bên ngoài. Tuy nhiên, trẻ mới làm quen với thức ăn mới nên thực hành cho trẻ ăn bổ sung không hợp lý sẽ là yếu tố cơ bản ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Nếu ở giai đoạn 6 - 24 tháng tuổi trẻ bị SDD thấp còi thì mọi can thiệp sau đó rất khó có thể chuyển biến tốt được. Chính vì vậy, cải thiện thực hành NCBSM và ABS hợp lý cho trẻ trong giai đoạn 6 - 24 tháng là biện pháp tốt nhất để ngăn chặn tình trạng SDD ở trẻ em [7]. 1.1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi. 1.1.2.1. Nhu cầu năng lượng của trẻ bú mẹ từ 6 - 24 tháng [8]. Đối với trẻ em từ 6 - 24 tháng tuổi, khuyến khích trẻ tiếp tục bú mẹ vì sữa mẹ vẫn là nguồn cung cấp năng lượng quan trọng. Tuỳ thuộc vào nguồn sữa mẹ mà thức ăn bổ sung cần phải cung cấp đủ năng lượng để tổng năng lượng đáp ứng được nhu cầu khuyến nghị của trẻ ở từng nhóm tháng tuổi. Bảng 1.1. Nhu cầu năng lượng cho trẻ bú mẹ dưới 24 tháng tuổi. Nhu cầu năng Năng lượng từ Năng lượng cần lượng sữa mẹ từ ABS (Kcal/ngày) (Kcal/ngày) (Kcal/ngày) 6 - 8 tháng 769 413 356 9 - 11 tháng 858 379 479 12 - 24 tháng 1118 346 772 Tuổi Từ sau 6 tháng, sữa mẹ không cung cấp đủ chất dinh dưỡng cần cho sự phát triển của trẻ, vì thế tạo ra khoảng trống giữa tổng nhu cầu dinh dưỡng của trẻ với số lượng được cung cấp từ sữa mẹ. Do đó việc cho trẻ ABS hợp lý trong thời gian này là cần thiết để có thể lấp đầy khoảng trống này. 6 Nhu cầu năng lượng theo tuổi và năng lượng từ sữa mẹ NL thiếu hụt 1000 NL từ sữa mẹ Kcal/ngµy 800 600 400 200 0 0-2 th 3-5 th 6 - 8th 9-11th 12-23th Hình 1.2. Nhu cầu năng lượng theo tuổi của trẻ và năng lượng từ sữa mẹ. 1.2. Một số khái niệm và quan niệm về NCBSM và ăn bổ sung. 1.2.1. Nuôi con bằng sữa mẹ: * Nuôi con bằng sữa mẹ: là đứa trẻ được nuôi dưỡng trực tiếp bằng bú mẹ hoặc gián tiếp do sữa mẹ vắt ra [9]. * Sữa non: vài ngày đầu tiên sau đẻ, vú mẹ tiết ra một lượng nhỏ sữa non. Sữa non có màu vàng và sánh hơn sữa về sau. Trong sữa non có rất nhiều chất đạm, vitamin A và nhiều kháng thể giúp cho trẻ chống lại hầu hết các loại vi khuẩn và siêu vi khuẩn [7]. * Bú mẹ hoàn toàn (BMHT): là trẻ chỉ bú sữa từ vú mẹ hoặc vú nuôi hoặc từ vú mẹ vắt ra. Ngoài ra không ăn bất kỳ một loại thức ăn dạng lỏng hay rắn khác trừ các dạng giọt, siro có chứa các vitamin, chất khoáng bổ sung, hoặc thuốc [10]. * Cai sữa: là ngừng không cho trẻ bú sữa mẹ, đây chính là sự chuyển giao vai trò cung cấp năng lượng và chất dinh dưỡng từ sữa mẹ (ở giai đoạn đầu) tới vai trò của các thực phẩm trong bữa ăn gia đình để kết thúc thời kỳ bú mẹ [9]. 7 1.2.2. Ăn bổ sung: * Ăn bổ sung: là cho trẻ ăn thêm những thức ăn khác bổ sung cho sữa mẹ. Những thức ăn khác là bất kỳ một loại thực phẩm dịch lỏng nào cung cấp năng lượng và chất dinh dưỡng gọi là thức ăn bổ sung [11]. * Thời điểm cho trẻ ăn bổ sung và lý do cần cho trẻ ABS: Thời gian cho ăn bổ sung bắt đầu khi trẻ được tròn 6 tháng tuổi (180 ngày), là lứa tuổi cơ nhai đã phát triển đầy đủ cho phép trẻ nhai và cắn thức ăn đồng thời cũng là lứa tuổi mà hệ tiêu hóa đã hoàn chỉnh, có thể tiêu hóa được nhiều loại thực phẩm. Hơn nữa, từ 6 tháng trẻ phát triển nhanh, nhu cầu dinh dưỡng của trẻ lớn hơn, sữa mẹ không thể đáp ứng đủ. Do đó cần thiết cho trẻ ăn bổ sung phù hợp về số lượng và chất lượng theo từng lứa tuổi của trẻ [11] . * Ăn bổ sung hợp lý: Khi trẻ được ăn các loại thức ăn cung cấp đủ năng lượng (có thể ước tính qua số bữa ăn trong ngày kết hợp với khối lượng của mỗi bữa) và đủ chất dinh dưỡng (thể hiện bằng sự kết hợp các nhóm thực phẩm bổ sung cho trẻ) [11]. Nhóm thực phẩm bổ sung Nguồn cung cấp tinh bột Thành phần Nhóm lương thực: gạo, ngô, khoai,… Nhóm hạt các loại: đậu, đỗ, vừng, lạc,… Nguồn cung cấp chất đạm Nhóm sữa và các sản phẩm từ sữa Nhóm thịt các loại, cá, tôm,…. Nhóm trứng các loại Nhóm củ, quả có màu vàng, màu da cam, Nguồn cung cấp vitamin, màu đỏ như: cà rốt, bí ngô,…hoặc rau màu chất khoáng xanh thẫm Nhóm rau, quả khác Nguồn cung cấp chất béo Nhóm dầu thực vật và mỡ động vật 8 * Số bữa ăn bổ sung: Để đáp ứng nhu cầu năng lượng của trẻ, cần cho trẻ ăn đủ số bữa cùng số lượng thích hợp của mỗi bữa: Trẻ 6 tháng: Bú mẹ + 1 bữa bột lỏng 5% (200ml/bữa) rồi ăn đặc dần + hoa quả nghiền 20ml. (Bột 5% gồm: 10g bột + 20g thịt xay nhỏ + 1 thìa canh nước rau nghiền + 2,5ml nước mắm + 5ml dầu ăn). Trẻ 7 - 8 tháng: Bú mẹ + 2 bữa bột 10% (200ml/bữa) + hoa quả nghiền 40ml. (Bột 10% gồm: 20g bột + 25-30g thịt hoặc 1 lòng đỏ trứng gà + 1 thìa canh nước rau nghiền + 5ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn). Trẻ 9 - 12 tháng: Bú mẹ + 3 bữa bột 10% (200ml/bữa) + 1 bữa phụ (hoa quả nghiền 60ml, sữa chua, nước hoa quả,…). Trẻ 12 - 24 tháng: Bú mẹ + 3 bữa cháo đặc (250ml/bữa) + hoa quả nghiền 60ml. (Bát cháo đặc gồm: 50g gạo + 30-50g thịt hoặc trứng + 1 thìa canh rau thái nhỏ + 5 ml nước mắm + 5-10ml dầu ăn). 1.3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. 1.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. WHO đã khuyến cáo có 3 chỉ tiêu nhân trắc nên dùng là cân nặng theo tuổi, cân nặng theo chiều cao và chiều cao theo tuổi: * Cân nặng theo tuổi: Là chỉ số được dùng sớm nhất và phổ biến nhất. Chỉ số này được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng. Cân nặng theo tuổi thấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡng hiện tại. Chỉ số cân nặng theo tuổi nhạy có thể quan sát trong 1 thời gian ngắn. * Chiều cao theo tuổi: Phản ánh tiền sử dinh dưỡng. Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi. * Cân nặng theo chiều cao: Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại. Chỉ số này phản ánh tình trạng SDD cấp hay còn gọi “Wasting”. Cân 9 nặng theo chiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân hay giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. 1.3.2. Cách phân loại suy dinh dưỡng [12]. WHO (2005) đã phân loại SDD chia thành 3 thể: SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và SDD gầy còm. Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới, các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nói trên thấp hơn hai độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center For Health Statistics) của Hoa Kỳ. Đây là cách phân loại đơn giản cho phép đánh giá nhanh các mức độ SDD và có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ năm 2006 WHO đưa ra “Chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [13]. WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng <2 độ lệch chuẩn (<-2SD) so với quần thể WHO (2005) để đánh giá trẻ bị SDD. Chỉ số Z- score được tính bằng: Kích thước đo được – số trung bình của quần thể tham chiếu Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu - Khi CN/T Z-score < - 2: SDD thể nhẹ cân. - Khi CC/T Z-score <- 2: SDD thể thấp còi. - Khi CN/CC Z-score <- 2: SDD thể gầy còm. 10 1.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến cách nuôi dưỡng của bà mẹ và TTDD của trẻ. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến cách nuôi dưỡng con của bà mẹ và TTDD của trẻ. Các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến một số vấn đề như: tình trạng kinh tế xã hội, chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi mang thai, tuổi bà mẹ và trình độ học vấn của bà mẹ. Trong đó, vấn đề được đề cập đến nhiều nhất chính là sự thiếu kiến thức và thực hành của bà mẹ trong nuôi dưỡng trẻ. 1.4.1. Kiến thức và thái độ của bà mẹ. Ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Vũ Phương Hà và cộng sự (2010) cho thấy 50% các bà mẹ cho rằng trẻ được ABS sớm trước 6 tháng là tốt [14]. Các bà mẹ còn cho rằng khi trẻ bị tiêu chảy thì dừng cho trẻ bú vì nghĩ rằng sữa làm “bụng trẻ óc ách” hoặc bản thân người mẹ không ăn uống gì để “sữa lành” hoặc cho rằng cần phải kiêng đồ tanh vì rất khó tiêu nên không cho con ăn dầu mỡ, tôm, cá,.. 1.4.2. Chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ khi có thai và cho con bú. Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triển và lớn lên của thai nhi. Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là TTDD kém của người mẹ, chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng hoặc thiếu các vi chất cần thiết khi có thai [15]. 1.4.3. Khu vực sinh sống của bà mẹ. Khu vực sinh sống của các bà mẹ là một rào cản rất lớn đối với vấn đề tiếp cận nguồn thông tin dinh dưỡng. Việc tiếp cận thông tin từ phía hệ thống các cơ sở y tế, từ các nguồn sách, báo, internet còn rất hạn chế đặc biệt đối với các bà mẹ ở vùng nông thôn, vùng dân tộc thiểu số. Khẩu phần ăn đa phần đều thiếu hụt một số vi chất dinh dưỡng. 11 Các bà mẹ ở thành thị không có đủ thời gian để chuẩn bị đồ ăn cho con. Do đó, họ thường sử dụng các loại thực phẩm chế biễn sẵn, các loại cháo dinh dưỡng, cháo ăn liền. Chính vì vậy, các loại cháo ăn liền hay cháo tại một số cửa hàng cháo dinh dưỡng phần lớn không được quản lý chặt chẽ về vệ sinh an toàn thực phẩm và không cung cấp đủ dinh dưỡng cho trẻ [16]. Một nghiên cứu ở Malaisia (2011) đã chỉ ra mối liên quan giữa khu vực sinh sống với tình trạng nuôi dưỡng con của các bà mẹ. Nghiên cứu đã chứng minh các bà mẹ sống ở khu vực nông thôn có tỷ lệ cho trẻ BMHT cao hơn so với các bà mẹ ở thành phố, các bà mẹ không đi làm có khả năng cho con BMHT cao gấp 3,5 lần so với các bà mẹ phải đi làm [17]. 1.4.4. Vấn đề việc làm của bà mẹ. Hầu hết điều kiện làm việc của các bà mẹ không hỗ trợ việc NCHTBSM đến 6 tháng tuổi. Trước đây, các bà mẹ chỉ được nghỉ thai sản 4 tháng nhưng đến năm 2013 - Bộ luật lao động đã sửa đổi cho các bà mẹ nghỉ chế độ thai sản trong 6 tháng. Tuy nhiên, sau thời gian nghỉ 6 tháng, việc tiếp tục cho trẻ bú mẹ sẽ bị hạn chế do điều kiện làm việc của phụ nữ không đáp ứng được cho việc tiếp tục cho trẻ bú trong thời gian đi làm, đặc biệt ở các môi trường làm việc như nhà máy, xí nghiệp hay tại các khu công nghiệp mà việc làm theo dây truyền là rất phổ biến. Đối với phụ nữ làm việc trong khu vực nông, lâm nghiệp họ không bị giới hạn về mặt thời gian trong việc cho con bú nhưng thường họ phải làm các công việc nặng rất sớm sau khi sinh, đặc biệt tại các vùng dân tộc thiểu số làm ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe bà mẹ từ đó ảnh hưởng tới dinh dưỡng trẻ nhỏ [16]. Năm 2008, một nghiên cứu ở Hàn Quốc chỉ ra rằng trình độ học vấn và tình trạng việc làm của bà mẹ cũng ảnh hưởng tới việc NCBSM và ABS [18]. 12 1.4.5. Tình trạng bệnh tật của trẻ. Các bệnh được xếp hàng đầu thường gặp ở trẻ em đó là tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Tại Việt nam, số lần mắc trung bình trong 1 năm đối với tiêu chảy là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần [19]. Nhiễm khuẩn dễ dẫn đến tình trạng SDD và ngược lại SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm. Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và các chất dinh dưỡng, giảm cảm giác thèm ăn, hấp thu kém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chất dinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD. 1.5. Tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung. 1.5.1. Tầm quan trọng của việc nuôi con bằng sữa mẹ [7]. Nuôi con bằng sữa mẹ mang lại nhiều lợi ích to lớn. Nó tác động một cách sâu sắc tới sự sống còn, tình trạng dinh dưỡng và sự phát triển của trẻ. Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) đã coi NCBSM là một trong bốn biện pháp quan trọng nhất để bảo vệ sức khỏe trẻ em vì sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh nhất, thích hợp nhất cho trẻ dưới 1 tuổi nhờ những ưu việt sau [7]: * Lợi ích đối với con: - Bảo vệ trẻ, tránh các bệnh nhiễm trùng. - Cung cấp cho trẻ nguồn dinh dưỡng cần thiết giúp trẻ chóng lớn và phòng ngừa bệnh tật: chất đạm, chất béo, bột đường, vitamin và khoáng chất. - Kích thích sự phát triển tối ưu của não bộ. - Dễ tiêu hóa, dễ hấp thu. - Sạch sẽ, luôn sẵn sàng và ở nhiệt độ phù hợp. * Lợi ích đối với bà mẹ: - Cho con bú sớm sau đẻ sẽ giúp tử cung mẹ co hồi sớm, cầm máu cho bà mẹ đề phòng thiếu máu sau đẻ và nhanh hết sản dịch. 13 - Cho con bú đúng, bú đủ làm kinh nguyệt chậm trở lại, giúp mẹ chậm có thai, thực hiện tốt kế hoạch hóa gia đình (prolactin tiết ra khi trẻ bú sẽ có tác dụng ức chế sự rụng trứng). - Cho con bú mẹ sẽ giảm được nguy cơ bị ung thư vú, ung thư tử cung. - NCBSM giúp bà mẹ sớm lấy lại vóc dáng ban đầu do sự tiêu thụ tích cực nguồn năng lượng. * Lợi ích đối với gia đình và xã hội: - NCBSM là một biện pháp tiết kiệm của tất cả các gia đình. - NCBSM giúp tiết kiệm thời gian và chi phí cho y tế, sữa mẹ đóng góp vào nguồn cung cấp lương thực quốc gia. Nếu tất cả trẻ sinh ra được bú mẹ hoàn toàn, sẽ tiết kiệm được 549 triệu Đô la Mỹ mỗi năm. - NCBSM cũng là một biện pháp bảo vệ môi trường vì giúp giảm thiểu các chất thải có hại. 1.5.2. Tầm quan trọng của việc ăn bổ sung [7]. Dinh dưỡng cần thay đổi hợp lý theo từng giai đoạn để đáp ứng với sự phát triển về thể chất và tinh thần của trẻ trong từng thời kỳ. Kết quả nghiên cứu của Tổ chức y tế Thế giới đã chứng minh rằng, sữa mẹ luôn cung cấp đủ năng lượng và dinh dưỡng cho trẻ trong 6 tháng đầu đời, nhưng từ 6 tháng (180 ngày) trở đi có sự thiếu hụt giữa nhu cầu dinh dưỡng của trẻ và lượng chất dinh dưỡng cung cấp từ sữa mẹ. Đó là sự thiếu hụt về năng lượng và các chất dinh dưỡng như sắt, vitamin A, canxi, thức ăn bổ sung sẽ cung cấp năng lượng và chất dinh dưỡng để bù đắp sự thiếu hụt này. Cho trẻ ăn bổ sung cũng giúp trẻ làm quen dần với thức ăn mới, các thực phẩm khác nhau đồng thời giúp bộ máy tiêu hóa của trẻ hoàn thiện dần thích ứng với chế độ ăn từ lỏng đến đặc và cứng. Nếu trong giai đoạn này việc thực hành ABS cho trẻ không đúng sẽ là một yếu tố cơ bản ảnh hưởng 14 nghiêm trọng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Tuy nhiên khi cho trẻ ABS vẫn tiếp tục cho trẻ bú đến khi trẻ được 24 tháng. Thời điểm bắt đầu cho trẻ ABS tốt nhất là khi tròn 6 tháng tuổi (180 ngày), cho ABS quá sớm hoặc quá muộn đều không tốt cho trẻ. Nếu ABS quá sớm trẻ sẽ bú ít đi vừa bỏ phí nguồn dinh dưỡng và kháng thể tốt nhất từ sữa mẹ lại vừa làm sữa mẹ tiết ít dần, hơn thế nữa khi cho trẻ ăn thức ăn bổ sung sớm ruột trẻ còn yếu nên dễ bị tiêu chảy. Ngược lại nếu ABS quá muộn, sữa mẹ không còn cung cấp đủ năng lượng dễ dẫn đến nguy cơ trẻ bị SDD. 1.6. Tình hình NCBSM và ăn bổ sung trên thế giới và ở Việt Nam. Nuôi con bằng sữa mẹ từ lâu đã nhận được sự quan tâm của nhiều nước trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. 1.6.1. Tình hình nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung ở trên thế giới. Trong một điều tra ở Thái Lan (2006) cho thấy tỷ lệ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng qua các năm có sự tăng đáng kể, tỷ lệ BSMHT (2002) là 13,8% và năm 2005 là 20,7% [20]. Đồng thời các nghiên cứu cho thấy, phần lớn ở các vùng nông thôn Thái Lan trẻ thường được ăn bột, ăn cháo từ rất sớm (sau khi sinh vài ngày). Nhưng các loại thức ăn giàu chất dinh dưỡng như: thịt , cá, dầu mỡ,… lại thường cho ăn rất muộn. Khi bị ốm, trẻ có thể chỉ được ăn cơm với muối vì các bà mẹ đều tin rằng thịt, trứng và các thức ăn khác làm tăng nhiệt độ cơ thể. Ở Trung Quốc, tỷ lệ NCBSM ở thành thị luôn thấp hơn so với khu vực nông thôn. Một nghiên cứu gần đây ở Thượng Hải cho thấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn ở vùng ngoại ô, nông thôn cao gần gấp 2 lần so với ở thành phố (63,4% và 61% so với 38%) [21]. Một nghiên cứu khác năm 2006 kết quả thấy rằng tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu là 25,8% cao gần gấp đôi so với năm 1990 [22]. 15 Gần đây vấn đề NCBSM vẫn được nhiều nước quan tâm nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu năm 2006 ở Australia cho thấy: tỷ lệ bắt đầu NCBSM là 93%, nhưng khi được 6 tháng thì chưa được một nửa số trẻ được nuôi bằng sữa mẹ (45,9%) [23]. Năm 2008, một nghiên cứu ở Hàn Quốc chỉ ra rằng tỷ lệ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn ngay từ đầu là 63%, ngoài ra nghiên cứu còn cho rằng trình độ học vấn và tình trạng việc làm của bà mẹ cũng ảnh hưởng tới việc NCBSM và ABS [18]. Theo báo cáo của WHO (2009) về tình hình thực hành NCBSM và ABS trên thế giới vẫn còn thấp. Ước lượng trên toàn cầu chỉ có 34,8% trẻ được bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu đời và tỷ lệ này khác nhau ở các khu vực: Châu Phi, Châu Mỹ (30%), Đông Nam Á (43,2%), Châu Âu (17,7%). Đa số trẻ được cho ABS quá sớm hoặc quá muộn và thức ăn thường không đảm bảo đủ dinh dưỡng và không an toàn [24]. 1.6.2 . Tình hình nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung ở Việt Nam. Trong những năm gần đây, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về tập quán thực hành NCBSM và ABS được triển khai ở nhiều vùng trên cả nước. Nghiên cứu của Vũ Phương Hà và CS (2010) tại Hướng Hóa, Đakrông (Quảng Trị) cho thấy: có 27% các bà mẹ khi được phỏng vấn không biết thời gian trẻ cần được BSMHT là bao lâu. Chỉ có 46,8% các bà mẹ cho rằng nên cho bú hoàn toàn tới 6 tháng tuổi. Trên 50% các bà mẹ cho rằng phải cho trẻ ABS trước 6 tháng hoặc không biết cho ăn vào thời điểm nào [14]. Theo điều tra tại 11 tỉnh thành ở Việt Nam của Alive và Thrive (20092014) cho thấy, tỷ lệ NCBSM hoàn toàn trong 1 tháng đầu sau sinh là: 41,4%, và tỷ lệ này giảm xuống còn 6,2% ở trẻ 5 tháng tuổi. Tỷ lệ ăn sữa bột là 17% (trẻ <1 tháng tuổi), 24% (trẻ 2 - 4 tháng tuổi) và 41,9% ở trẻ 5 tháng tuổi. Có 79,5% trẻ được tiếp tục bú đến 12 tháng tuổi nhưng chỉ có 18,2% trẻ được bú 16 đến 24 tháng tuổi. Nghiên cứu này còn chỉ ra rằng khi trẻ bị ốm có 23,5% các bà mẹ cho trẻ bú nhiều hơn bình thường, có 36,1% cho trẻ bú ít hơn bình thường và 5,1% các bà mẹ dừng cho trẻ ABS. Có 48,4% trẻ bị tiêu chảy được điều trị bằng dung dịch bù nước và điện giải (ORS) và chỉ có 15% trẻ được bổ sung kẽm [25]. Nghiên cứu của Mai Thị Tâm (2010) trên 500 trẻ tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu là 32% [3]. Nghiên cứu đánh giá về thực hành nuôi dưỡng trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Việt Nam (2011) cho thấy tỷ lệ trẻ được bú mẹ là khá phổ biến. Thời gian cho bú trung bình là 13-18 tháng. Tuy nhiên, tỷ lệ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu còn khá thấp (8-17%) và giảm dần theo thời gian [26]. Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng (2013), tỷ lệ trẻ được bú mẹ đến 2 tuổi là 22,6%. Tỷ lệ trẻ từ 6-23 tháng tuổi được cho ABS đúng là 66,4%. Tỷ lệ này thay đổi ở các địa phương, vùng miền khác nhau. Tỷ lệ trẻ được bú mẹ đến 2 tuổi tại Hà Nội là 22,4% thấp hơn so với vùng Tây Nguyên (47,9%), nhưng tỷ lệ trẻ được ABS đúng và đủ ở Hà Nội (82,2%) lại cao hơn so với các tỉnh khác trong cả nước. Bên cạnh đó, tại các vùng sâu, vùng xa, dân tộc thiểu số ở phía Nam như Kon Tum, Gia Lai tỷ lệ BMHT còn thấp [4]. Tương tự các nghiên cứu trên thế giới thì tỷ lệ trẻ được ABS sớm tại Việt Nam còn khá cao. Một nghiên cứu về thực hành nuôi dưỡng con của các bà mẹ ở Phú Thọ (2006) cho thấy hết tháng thứ 2 đã có 40,7% trẻ được ABS, tỷ lệ này ở trẻ hết tháng thứ 3 là 73,7% [27]. Nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Thủy (2014 ) cho thấy tỷ lệ trẻ ABS trước 6 tháng là 60,6% [5]. Kết quả này ở nghiên cứu của Trần Thị Tuyết Mai (2011) là 64,8% [28]. 17 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu. Nghiên cứu được thực hiện tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương. 2.2.Thời gian nghiên cứu. Nghiên cứu được tiến hành từ 01/10/2014 đến 01/04/2015. 2.3. Đối tượng nghiên cứu Bà mẹ và con của các bà mẹ ở độ tuổi từ 6 - 24 tháng đến khám tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương. * Tiêu chuẩn chọn đối tượng: - Bà mẹ là người trực tiếp chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ. - Trẻ không mắc các bệnh bẩm sinh. - Là trẻ bé nhất nếu bà mẹ có 2 trẻ từ 6 - 24 tháng tuổi. - Các bà mẹ đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu. 2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu. Lấy số lượng bệnh nhi từ ngày 01/10/2014 đến ngày 01/04/2015. Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các trẻ trong độ tuổi từ 6 - 24 tháng, là con của các bà mẹ đưa đến khám tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. 18 2.4.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin. 2.4.3.1. Công cụ thu thập thông tin. Bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con từ 6 - 24 tháng tuổi. Bộ câu hỏi này đã được thử nghiệm tại Phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương và chỉnh sửa hoàn chỉnh cho phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Cân trẻ: Sử dụng cân lòng máng Nhân Hòa để cân trẻ. Chiều dài: sử dụng thước đo chiều dài nằm chuyên dụng để đo trẻ. 2.4.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin. Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn phỏng vấn trực tiếp các bà mẹ có con từ 6 - 24 tháng tuổi để thu thập các thông tin về kiến thức cũng như thực hành NCBSM và ăn bổ sung của người mẹ và các đặc điểm của trẻ. * Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ: TTDD của trẻ (cân nặng, chiều cao) được đánh giá bằng phương pháp nhân trắc học. Phương pháp cân đo dựa trên kỹ thuật của WHO [29]: - Cân nặng: cân trẻ bằng cân Nhân Hòa có độ chính xác đến 0,1 kg, cân được đặt trên một mặt phẳng. Khi cân trẻ được cởi bỏ quần áo, giầy dép, mũ. Đọc và ghi kết quả với một số lẻ hàng thập phân. Hình 2.1. Hình ảnh cân Nhân Hòa cân trẻ. 19 - Chiều dài: sử dụng thước gỗ UNICEF với độ chính xác 0,1cm. Đối với những trẻ dưới 24 tháng tuổi được đo chiều dài nằm. Trẻ nằm thẳng trên thước, đỉnh đầu chạm vào eke gỗ cố định ở vị trí 0 cm, giữ đầu gối trẻ để chân duỗi thẳng, 2 gót chân sát vào nhau, kéo eke di động áp sát vào lòng bàn chân trẻ và đảm bảo eke vuông góc với mặt của thước, đảm bảo 5 điểm: chẩm, xương bả vai, mông, bắp chân, gót chân chạm vào thước đo. Đọc và ghi kết quả một số lẻ (đơn vị là cm). Hình 2.2. Hướng dẫn đo chiều dài nằm ở trẻ. - Sử dụng thang phân loại SDD của WHO, 2005 để đánh giá TTDD của trẻ: các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao. Trẻ bình thường khi các chỉ số có giá trị trong khoảng từ -2 đến +2. Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ số < -2. * Cách tính tuổi: - Tính tuổi theo tháng: tuổi của trẻ được tình bằng cách lấy ngày, tháng, năm điều tra trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ và phân loại theo WHO, 20 2005. Ví dụ: 0 tháng tuổi được tính từ khi trẻ sinh ra đến khi trẻ được 29 ngày, 1 tháng tuổi được tính khi trẻ tròn 1 tháng tuổi (tức là 30 ngày) đến khi trẻ được 1 tháng 29 ngày. - Tính tuổi theo năm: Từ sơ sinh đến trước ngày tròn đầy năm gọi là 0 tuổi hay dưới 1 tuổi. Từ ngày tròn một năm đến trước ngày sinh nhật thứ 2 gọi là 1 tuổi. 2.4.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu: TT Nhóm biến số Thông tin về bà mẹ 1 Tuổi của mẹ 2 Trình độ học vấn 3 Nghề nghiệp 4 Dân tộc 5 Số con trong GĐ Thông tin về trẻ 1 Tuổi của trẻ 2 Giới của trẻ 3 Tiền sử sản khoa 4 Tiền sử bệnh tật Tình trạng dinh dưỡng 1 Cân nặng Chỉ tiêu đánh giá Chia 3 nhóm tuổi Chia theo TĐHV Chia 2 nhóm: Làm ruộng, CVC Chia 2 nhóm chính Chia 2 nhóm: ≤ 2 con, > 2 con PP thu thập Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Phỏng vấn Theo tiêu chuẩn của WHO, 2005 Phỏng vấn Nam, nữ Phỏng vấn Cân nặng lúc sinh. Phỏng vấn Tiền sử SDD bào thai, đẻ non. - Trẻ được chẩn đoán viêm đường hô hấp khi có các dấu hiệu: sốt, ho, sổ mũi, khó thở, nhịp thở nhanh (<2 tháng tuổi ≥ 60 lần/phút, 2-12 tháng ≥ 50 lần/phút, >12 tháng đến 5 tuổi ≥ 40 lần/phút) Khai thác các - Trẻ được coi là tiêu chảy khi có đi dấu hiệu bệnh ngoài phân lỏng tóe nước ≥ 3 lần/ngày. Thời gian của đợt tiêu chảy < 14 ngày được chẩn đoán là tiêu chảy cấp Tính bằng kg, lấy 1 số thập phân sau dấu phẩy Cân